Psoriasis

DEFINITION/GENERALITES
• Dermatose érythémateux-squameuse chronique
Fréquence: 1 à 2% population mondiale.
• Tout âge, rare chez l’enfant.
• Touche les deux sexes.
• Préjudice esthétique dans les formes légères à
modérées mais existe des formes graves
(pronostic fonctionnel et même vital quand les
lésions sont étendues ou modifiées ou associées à
des arthropathies).
 pathogénie
• Accélération du renouvellement épidermique (nle 30j, pso 07j
donc on aura l’hyperkératose parakératosique qui est un
épaississement de la couche cornée avec présence de cellules
immatures contenant des nucléoles).
• Troubles immunitaires (présence de pnn dans l’épiderme).
• Affection multifactorielle:
-caractère génétique (groupe HLA CW6 freq; existence de familles
de psoriasiques; ce n’est pas contagieux)
-facteurs de l’environnement: soit en le déclenchant chez un
prédisposé; soit en provoquant une poussée lors d’une rémission:
infection streptococcique (surtout pour les enfants), stress (quelque
soit sa nature; psychique ou physique), médicaments (cortico par
voie générale; IEC; antipaludéens), climat (rémission estivale )
 CLINIQUE
• TTD: PSORIASIS VULGAIRE (pas dans le sens péjoratif;
mais perse qu’il est le plus rependu)
1. Lésion Elémentaire: macule érythémato-squameuse
bien limitée
❖ Squame: blanche ou micacée, épaisse et sèche
Le grattage méthodique de BROCQ: blanchiment de la lésion
(après grattage on trouve une sorte de poudre sur la lésion,
tâche de bougie, pellicule décollable, rosée sanglante en
grattant les papilles dermiques.
❖ Erythème: rose à rouge foncé, VP+ s’efface à la vitro
pression, souple càd a la même consistance que la peau
saine; y’a pas d’infiltration, sous-jacent aux squames qui
peuvent le recouvrir totalement ou parteillement .
 • 2 Topographie:
bastions (les zones touchées de façon électives par les lésions de psoriasis:
sont les zones d’extension des articulations ; coudes, genoux, région
lombo-sacrée et cuir chevelu)
mais il peut toucher tout le tégument localisé (au niveau des membres par
exemple) ou généralisé
Un phénomène de KOEBNER très caractéristique mais pas spécifique
normalement (apparition de lésions de pso sur des zones traumatisées ou de
micro traumatismes; c pour ca il ne faut pas faire un décapage mécanique des
squames avec les ongles ou une brosse psq ca va entretenir les lésions en
créant un phénomène de KOEBNER; le décapage se fait avec des produits
décapants comme la vaseline salicylée)
3 Signes Associés: peu ou pas de prurit parfois c’est lié à l’état psychologique
du patient
douleur ( tension douloureuse si squames très épaisses)
EG conservé
 Des lésions bien limitées; bien
dessinées; érythémato
squameuses; siègent au niveau
des bastions (coudes et régions
lombo sacrées); déclenchées par
un traumatisme (chirurgie)

Effet de
koebner;
prédomin
ance au
niveau de
la zone
d’amputat
ion
Lésions moins
érythémateuses
Lésions squameuses adhérentes;
recouvrant partiellement la lésion
érythémateuse
Apparition des lésions
psoriasiques sur une cicatrice
de suture avec des lésions de
part et d’autre
 • FORMES CLINIQUES
▪ F. morphologiques:
pso punctata (lésions punctiformes disséminées)
pso spinulosique (plaque faites de lésions
punctiformes; aspect de chaire de poule)
Ces deux dernières formes se voient surtout chez
l’enfant et l’adolescent
pso guttata ( en gouttes)
pso nummulaire (en pièce de monnaie)
pso annulaire ( anneaux)
pso en plaque et nappe
pso universalis (généralisé avec des espaces de peau
saine)
Ici c’est
punctata

Ici c’est guttata

 Guttata (lésions en
gouttes coalescentes)

punctata
 En pièce de monnaie

En goutte
Lésions décapées (pas trop de
squames)
Napkin pso ou le pso inversé des plis ou le
pso des langes; des lésions qui sont bien
limitées aux endroits ou on met des langes
• F TOPOGRAPHIQUES:

Pso des plis: pso inversé des plis, grands et petits plis, prédominance de l’érythème (c
du à la macération qui se trouve au niveau des plis et les squames ne vont pas
s’accumulées).

Pso du cuir chevelu: Lésions Erythémato Squameuses localisées ou généralisées (

casque psoriasiforme) , déborde sur la lisière du cuir chevelu sous la forme d’un liseré
ES), squames sèches ou grasses; svt prurit (au niveau de CC et saignement suite au
grattage psq c’est une zone très vascularisée); les cheveux traversent les squames (ce
qui diffère d’une parakératose infectieuse); jamais source d’alopécie

Pso palmo-plantaire: LES localisées (clou psoriasique) ou généralisées: kératodermie

palmo-plantaire (peut touchée une seule paume ou les deux ou ,,,)

Pso unguéal: ponctuation en dé à coudre (quand on expose l’ongle à la lumière on a

l’impression que la tablette ungéale est trouée vu la présence des dépressions à ce
niveau); o peut avoire d’autres lésions comme des stries comme l’hyperkératose sous
ungéale ou péri ungéale

Pso des muqueuses (soit congénitale qui va persister; soit acquis qui va disparaitre) :
langue géographique ( c acquis); et langue fissuraire (aspect congénitale; fissure au
milieu de la langue; ou complètement hachurée ou scrotale)
Kérato dermie palmaire localisée
Kérato dermie plantaire avec un léseré
érythémato squameux bien dessiné
avec des lésions punctiformes et en
gouttes d’orientation plus haut
Psoriasis inversé des plis avec des lésions
psoriasiformes d’orientation
Kérato dermie palmaire bilatérale
Napkin pso
Au niveau de cuir chevelu; dont
les cheveux sont libres et ne
sont pas englués à la racine
 4

1 hyper kératose sous ungéale

1 2 kérato dermie péri ungéale
3 ponctuations en dé à coudre
4 lésios typiques à distance
 Formes Graves
Pso pustuleux:
modification de la lésion élémentaire érythémato squameuse qui devient pustuleuse
(amicrobienne et non folliculaire);
Image histologique particulière: pustule spongiforme multiloculaire de siège sous
corné
Localisé (doigts, orteils, Faces palmo plantaire réalisant un préjudice esthétique)
Généralisé (poussée de f° suivie d’un cemi pustuleux qui touche tout le tégument, suivi
d’une desquamation; et ca se répète occasionnant une déperdition hydro
électrolytique et AEG, mise en jeu pronostic vital)

Pso érythrodermique:
pronostic vital mis en jeu par déperdition hydro-électrolytique vue les desquamations
énormes; survient chez des sujets âgés qui ont reçus une corticothérapie générale ce
qui a donné une poussée grave sous cette forme

Pso arthropathique:
soit association cutanée et articulaire d’emblée; soit commence par les lésions
dermatologiques suivies par l’articulaires ou l’inverse; 25% des psoriasiques; soit att
axiale (SPA) soit att périphérique (PR; inter phalanges distales)
Le rhumatisme psoriasique et le psoriasis évoluent de façon indépendante
Kératolyse des ongles qui sont
complètement grignotés
• Evolution – Complications:
Chronique par poussées/rémissions (qui sont estivales;
avec disparition spontanée sans laisser de traces) et
récidivante.

Pas de traitement curatif de la maladie mais oui pour la

poussée

Préjudice esthétique avec répercussion

socio-professionnelle

Poussées déclenchées par prise médicamenteuse (CTC,

APS,IEC et Bétabloquants, les sels de lithium, iode, dérivés
pyrazolés); infection streptococcique chez l’enfant

Complications mineures: surinfection, eczématisation

• DGC du pso:
Dgc positif: clinique facile sur l’aspect des lésions, leur
siège et l’évolution

En cas de doute une BC: aspect anapath spécifique:

épiderme: HK para-kératosique
disparition de la couche granuleuse
bourgeons épidermiques épaissis à leur base
infiltrat de PN réalisant des micro-abcès (par
rapport à la forme pustulée)

derme: épaississement et allongement des papilles

dermiques
infiltrat inflammatoire polymorphe et Hplasie
vasculaire
• Dgc différentiel:

eczéma: évolution en 4 phases (érythème; vésicules;

desquamation; cicatrisation)
bordures émiettées des plaques
prurit cst et intense (peut précéder la survenue des LE)
en cas de doute: BC

épidermomycoses: (lésions des plis et la forme annulaire)

bordure circinée (cercle) avec guérison centrale
évolution centrifuge
pas de guérison spontanée
en cas de doute: ex mycologique des squames

teignes du cuir chevelu: (pso du CC)

alopécie squameuse
pfs suppuration
dgc apporté par l’ex mycologique
Traitement du psoriasis
 Traitement du psoriasis
• Nombreux moyens thérapeutiques .

• Tous aboutissent à des rémissions de durée

variable.

• Il n’existe pas actuellement de traitement

curatif définitif
 TRT Locaux
• Kératolytiques:
Essentiellement l’acide salicylique
L’excipient le plus fréquent est la vaseline
Concentrations variables 0,5 à 15%
Prudence chez l’enfant (intoxication salicylée)
Bains à l’eau claire, ou salée ou additionnée d’
émollients (huiles corporelles)
Faut pas gratter
• Réducteurs:
Goudrons végétaux (huile de cade) dans des
shampooings, lotions et pommades
Salissants et odeur désagréable
• Dermocorticoides (CTC par voie générale sont CI): action anti-inflammatoire
Classés en 4 niveaux d’action:
classe 1: action anti-infla très puissante
adultes seulement
sur lésions résistantes
petite surface
durée max de 15j
ex: diprolène , béthaméthasone 0,1
Classe 2: action AI puissante
la plus utilisée chez l’adulte
pfs associé à l’acide salicylique
ex: diprosone , béthaméthasone 0,05, diprosalic
Classe 3: action AI modérée
en relais ou d’emblé chez l’enfant
ex: locapred

Classe 4: action AI faible

pour le visage et les nss
ex: hydrocortisone (cortiderme)
• Présentation galénique: pommade, crème , gel
et lotion
Éviter la pommade sur les zones pileuses (mieux d’utiliser une crème ou une lotion) et
les plis; à risque de macération

• Règles d’utilisation:
décapage préalable si squ épaisses
pas plus de 2 app quotidiennes
arrêt progressif (pr éviter les effets rebonds)
(risque de tachyphylaxie qui est la perte d’efficacité; quand on les utilise plus de 03 fois
par jour à chaque fois)

• Effets secondaires:
localement: atrophie cutanée, vergetures, purpura, hypertrichose (excès de poils),
risque infectieux
systémique: plus freq chez l’enfant ( hypercorticisme)

• Contre-indications:
dermatoses infectieuses : bact , fongique, virale ou parasitaire
acné
érythème fessier des nss
• Dérivés de la vit D:
calcipotriol (Daivonex): pde, crème et lotion
inhibe la prolifération kératinocytaire
action Anti inflammatoire
2app/j pd 6à8 sem
Peut-être associé à un DCTC (s’appelle le
daivobet)
Ne pas app sur visage et plis
• Antimitotiques locaux:
Caryolysine topique à usage hospitalier
 TRT Généraux
• Photothérapie: UVB et PUVA
PUVA: psoralène+UVA
Psoralène: 8MOP (1cp/20kg de poids)
1à3j/cm2 augmenter toute les sems
3 séances /sem
Cure de 20 séances

Précautions: hydratation de la peau

port de lunettes filtrant les UV ( les 12h suivant la prise de psoralène)
protéger les OGE avec un cache opaque et les yeux avec des lunettes
protectrices pdt la séance (risque de tumeur maligne cutanée normalement)

Pour les CI:

Biologie: Ins hépa, hépatite
Bilan ophtal (cataracte)
Effets secondaires: hépatotoxicité et photosensibilité des psoralènes
intolérance digestive (laitage)
à long terme: héliodermie (vieillissement de la peau du aux
UV)
Kc cutanés
Dose cumulée pour la vie: 1500j/cm2 (si on la dépasse y’a un risque accrue du
tumeur néo maligne de la peau)
contre-indications: ATCD de mélanome ou Kc cutané
mdies auto-immunes
cataracte
Gss, IR et IH : CI de prudence
• UVB: pour l’enfant
si contre-indication aux UVA
• Rétinoïdes:
dérivés de synthèse de la vit A
freinent le turn-over accéléré du pso
Acitrétine (Soriatane) gel à 10 et 25mg
Posologie: 0,1mg/Kg/j augmenté progressivement à 0,5mg/Kg/j
Efficacité nette après 1 à 2 mois (plus 02 mois et pas de réponse faut
arrêter)
Effets second: chéilite (obligatoire cd si absents; soit il ne prend pas
son traitement soit il est sous les doses efficaces)
sécheresse muq et cutanée
tératogénicité (faut une contraception efficace 01 mois
avant traitement et 02 mois après arret du traitement)
hépato-toxicité
Hyper choles, Hyper TG (réversibles à l’arret du
traitement)
CI : Gss ( malformations fœtale du SNC, peau et gros Vx)
Précautions: bilan biologique Hépat et Lipid avant et pdt TRT
Test de Gss, Contraception efficace
• Méthotrexate: cp 2,5 mg; amp inj 25 et 50 mg
Immunosuppresseur svt efficace à de faibles doses ds les f
sévères et résistantes, dès les 1er sem
Poso: 20mg/sem sans dépasser 30mg/sem
Per os, fractionner les prises en 3 à 12h d’intervalle
Effets second: toxicité hépatique ( fibrose)
pancytopénie
surinfections
tératogénicité
• Ciclosporine dans les f sévères et résistantes
• Biothérapies: (anticorps monoclonaux; protéines de fusion)
ont un effet immunosuppresseur et donc il faut évaluer les
risques néoplasiques et infectieux
L’éfalizumab; l’étanercept; l’infliximab….
Pour des pso en plaque modéré à sévère ou avec un
retentissement psychosocial important
• Psychothérapie :
poussée provoquée par un stress
préjudice esthétique avec retentissement
psychosocial
 Stratégie thérapeutique
• Pso vulgaire peu étendu: TRT local
kératolytique puis DCTC ou
calcipotriol

Pso vulgaire étendu: PUVAthérapie ou UVB

Rétinoides + PUVA ou rétipuvathérapie
Si échec ou résistance: ciclo ou métho

Pso érythrodermique: H indispensable

TRT local
MTX, Acitrétine ou Ciclo

Pso pustuleux: Rétinoïdes

Pso arthropathique: MTX

Chez l’enfant: TRT ATB voir amygdalectomie pourraient donner un bon résultat