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114 : PSORIASIS

Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse d’évolution chronique : touche 2% de la population
= Renouvellement épidermique accéléré, avec hyperprolifération et troubles de la différenciation des kératinocytes
- Lésion histologique : hyperkératose avec parakératose et acanthose de l’épiderme, liée à une prolifération excessive
des kératinocytes, avec micro-abcès à PNN, infiltrat lymphocytaire T CD4 et CD8 du derme et de l’épiderme et grand
développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
- Activation du système immunitaire : activation des LT CD4 par des cellules dendritiques dermiques ’
production d’IL12, IL23, TNF ’ différenciation lymphocytaire Th1-Th17, afflux de cytokines, chimiokines,
Mécanisme
cellules inflammatoires (lymphocytes, PNN) ’ plaque psoriasique, hyperprolifération kératinocytaire
lésionnel
Physiopathologie

- Réaction inflammatoire auto-entretenue, accentuée par le grattage, les frottements et les infections
(notamment à streptocoque)
= Maladie multigénique : taux de concordance de 60% chez les jumeaux monozygotes
Gènes de - 30 gènes de susceptibilité, intervenant dans le contrôle du système immunitaire ou dans la
susceptibilité différenciation épidermique, dont HLA Cw6 (gène de prédisposition majeur), IL12, récepteur à l’IL23…
- Forme pustuleuse : gène de la réponse immunitaire innée (IL-36RN, CARD14…)
- Facteurs environnementaux : amélioré par l’exposition solaire
- Facteurs infectieux : début ou aggravation d’un psoriasis à la suite d’épisodes infectieux
Facteurs rhinopharyngés (notamment à streptocoque), infection VIH
étiologiques - Médicaments : lithium, β-bloquant, IEC, interféron, antipaludéens de synthèse, AINS
- Facteurs psychologiques : chocs émotifs, traumatismes affectifs, stress psychologique
- Facteur de gravité/résistance au traitement : alcool, tabac, surcharge pondérale
’ Diagnostic clinique : biopsie indiquée seulement en cas de doute diagnostique
- Tache érythémato-squameuse bien limitée, arrondie, ovalaire ou polycyclique
- Couche squameuse superficielle très épaisse ou partiellement décapée par le
Lésion
traitement, laissant apparaître l’érythème sous-jacent
élémentaire
- Lésions multiples et symétriques, parfois diffuses
- Taille variable : psoriasis en goutte, psoriasis nummulaire ou en plaques
= Zones exposées aux frottements et traumatismes physiques
Forme
Localisations - Coudes et bord cubital de l’avant bras - Cuir chevelu
commune habituelles - Genoux, jambes - Ongles
- Région lombosacrée - Paumes et plantes
- Etat général non altéré
Signes - Prurit lors des poussées dans 30-60% des cas
associés - Possiblement douloureux (surtout en cas de crevasses aux paumes et aux plantes)
- Régression sans cicatrice
- Plaques circonscrites, de taille variable, arrondies, bien limitées, couvertes de larges squames
Diagnostic

traversées par les cheveux, ou véritable carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
Psoriasis - Rarement la cause d’une chute de cheveux, sauf en cas de plaques épaisses engainant les
du cuir follicules pileux
chevelu - Localisation occipitale fréquente
- En région antérieure, à la lisière du cuir chevelu : lésions souvent très inflammatoires, réalisant
Formes topographiques

une couronne rouge discrètement squameuse

- Dépressions ponctuées cupuliformes (ongles en « dé à coudre »)
Psoriasis - Onycholyse avec décollement distal et zone proximale de couleur cuivrée
unguéal - Autres manifestations : hyperkératose sous-unguéale, paronychie, perte de transparence de
l’ongle, zones leuconychiques, psoriasis de Hallopeau (forme pustuleuse : pseudo-panaris)
- Psoriasis inversé : atteinte des plis, en particulier inter-fessier, axillaires, sous-mammaires,
ombilical, inguinal, peu squameuse
- Psoriasis palmo-plantaire : kératodermie en îlots ou diffuse, pouvant rendre la marche ou les
Autres
activités manuelles difficiles
localisations
- Psoriasis du gland : lésion érythémateuse non squameuse, augmentée lors de rapports sexuels
plus rares
- Psoriasis du visage = sébo-psoriasis (rare) : aspect de dermatite séborrhéique, avec érythème et
fines squames des sourcils et du pli naso-génien, parfois localisé à la conque de l’oreille et au
conduit auditif externe
 Psoriasis = Psoriasis généralisé à > 90% de la surface cutanée, avec desquamation abondante
érythro- - Souvent provoquée par un rebond après l’arrêt de certains traitements (corticothérapie…)
dermique - Complication : surinfection, carence vitaminique, trouble de thermorégulation, déshydratation

= Chez 20 à 25% des malades

- Oligo-/monoarthrite : atteinte des MCP et IPP, hanches et/ou genoux
- Polyarthrite distale : atteinte des IPD, peu destructrice, séronégative (FR et anti-CCP-), poussée
Rhumatisme volontiers coïncidentes avec les poussées cutanées
psoriasique - Rhumatisme axial : atteinte vertébrale et sacro-iliaque (≈ spondylarthrite ankylosante),
association significative à HLA B27, poussée indépendante des poussées cutanées
- Acro-ostéolytique (psoriasis pustuleux) : atteinte des dernières phalanges, très douloureuse
Formes graves

- Possiblement associé à une atteinte inflammatoire des insertions tendineuses : enthésopathie

= Présence d’une pustule spongiforme, non folliculaire et aseptique
Diagnostic

- D’emblée, compliquant un psoriasis en plaques, ou déclenchée par divers médicaments

Psoriasis pustuleux - Pustules jaunâtres évoluant par poussées
Psoriasis localisé palmo- - Handicap fonctionnel souvent important (travail manuel, marche)
plantaire - Possible atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire
pustuleux
= Psoriasis de von Zumbusch : très rare
Psoriasis pustuleux - Début brutal avec AEG, fièvre, et placards rouge vif avec pustules
généralisé superficielles non folliculaires, confluant en nappes, au tronc surtout
- Evolution parfois grave, mettant en jeu le pronostic vital
- Psoriasis souvent grave, réfractaire aux traitements conventionnels, de localisations atypiques
Au cours de
- Aspect de psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermiques
l’infection VIH
- Difficile à distinguer d’une dermite séborrhéique diffuse
- Nourrisson : psoriasis souvent localisé à la zone du siège (« psoriasis des langes »)
Chez l’enfant - Enfant : début souvent aigu, en gouttes, pouvant succéder à une infection rhino-pharyngée
streptococcique, atteinte du visage plus fréquente que chez l’adulte
= D’origine probablement virale : taches rosées finement squameuses et médaillons de plus
grande surface, arrondis ou ovalaires, dont le centre plus clair paraît en voie de guérison
Pityriasis rosé de
- Un médaillon isolé précède l’éruption pendant 10-15 jours
Gibert - Eruption généralement limitée au tronc, disposé « en sapin », et à la racine des membres
- Evolution spontanée vers la guérison en 6 à 8 semaines
Dermatite - Habituellement localisée au visage (plis naso-géniens), au cuir chevelu et à la région médio-
séborrhéique thoracique, parfois de diagnostic plus délicat en cas de forme frontière avec un psoriasis
DD

- Erythème et œdème, microvésicules et suintement, peu de squames

Eczéma chronique
- Topographie : visage et plis
Lymphome cutané ’ Biopsie cutanée en cas de doute
- Psoriasis des plis : intertrigo bactérien ou mycosique
- Psoriasis palmo-plantaire : eczéma, lichen, dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : toxidermie, lymphome, eczéma
- Psoriasis pustuleux généralisé : toxidermie pustuleuse (pustulose exanthématique aiguë généralisée)
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
- Début le plus souvent chez l’adolescent et le jeune adulte, parfois plus tardivement > 50 ans (de meilleur pronostic)
- Evolution chronique de manière continue (surtout en cas de forme sévère) ou par poussées, entrecoupées de
rémissions avec lésions minimes (plus fréquentes en été : effet bénéfique des UV)
- Poussées souvent imprévisibles, parfois déclenchées par des facteurs psychologiques, médicaments ou infections ORL
Traumatisme = Griffure, vaccination, chirurgie, coup de soleil… : aggrave le psoriasis en libérant des cytokines
Evolution

cutané inflammatoires = phénomène de Koebner

Surinfection = Candida albicans (notamment aux plis), plus rarement bactérienne : entretien/aggrave les lésions
= A évoquer devant la survenue d’un suintement et/ou d’un prurit intense
Eczématisation
- Rechercher une sensibilisation ou une irritation due à un topique médicamenteux
- Retentissement psychologique : surtout si lésions affichantes ou gênantes pour un travail manuel
Autres - Comorbidités fréquentes : obésité, diabète, dyslipidémie, maladie cardiovasculaire, dépression
- Psoriasis sévère : risque accru de mortalité précoce
 - Non curatif : ( l’intensité des lésions et améliore la qualité de vie, mais sans guérison définitive
Règles
- Arrêt des traitements aggravants
générales
- Soutien psychologique si besoin
= Pommade (lésions sèches), crème (surtout dans les plis), ou lotions, mousses (propionate de
clobetazol Clarelux®), shampoing (propionate de clobetasol Clobex®) pour le cuir chevelu
- Utiliser au moins 1 dermocorticoïdes d’activité forte (classe 3), en dehors des lésions du
visage : propionate de fluticasone (Flixovate®), dipropionate de bétaméthasone (Diprosone®)
Dermo-
- 1 seule application/jour
corticoïdes - Durée du traitement = 4 à 8 semaines en continu, en décroissance de dose
- Traitement intermittent (2 fois/semaine) : proposé en entretien
- Optimisation de l’efficacité : occlusion avec un pansement ou un hydrocolloïde (notamment
Traitements locaux

sur les paumes et les plantes)

= Tacalcitol (Apsor®), calcipotriol (Daivonex®), calcitriol (Skilis®) : activité comparable aux
dermocorticoïdes, plus lente, sans effet atrophiant, mais avec une irritation cutanée (surtout
Analogue de sur le visage et dans les plis)
la vitamine D - 2 applications/jour (calcipotriol, calcitriol) ou 1 application/jour (tacalcitol)
- Isolée ou en association possible avec les dermocorticoïdes
- Ne pas dépasser 100 g de topique/semaine
- Association dermocorticoïde + calcipotriol = pommade ou gel pour le corps (Daivobet®) ou le
cuir chevelu (Xamiol®) : association synergique, 1 application/j sur une durée < 4 semaines
- Bains et émollients : décapage des lésions, soulagement du prurit
Autres topiques
- Préparation à base d’acide salicylique = effet kératolytique : utile pour décaper les lésions
très squameuses avant un traitement local ou une PUVAthérapie, sans dépasser 10% de
concentration (20% si paumes/plantes) pendant 4 à 5 jours, contre-indiqué chez l’enfant
- PUVAthérapie : psoralène photo-sensibilisant (Méladinine® ou Psoraderm®) et irradiation UVA en 20
séances (2 à 3 séances/semaine)
- Photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) : effet comparable à la PUVAthérapie, moins cancérigène,
sans photo-sensibilisateur, en 20 à 30 séances (2 à 3 séances/semaine)
- rePUVA = association rétinoïde (acitretine) et PUVAthérapie, ou possiblement acide rétinoïque + UVB
TTT

- Balnéo-PUVA-thérapie : psoralène administré par voie cutanée au cours d’un bain avant les UVA
Photo-
thérapie Contre-indication Précautions Effet indésirable
- Antécédent de cancer cutané - Protection des OGE - A court terme : érythème,
- Enfant < 14 ans - Tenir compte de la dose troubles digestifs (PUVA)
- Dermatose photosensible cumulée délivrée : < 200 séances - A long terme : vieillissement
- Médicament photo-sensibilisant et < 1500 J prématuré de la peau, risque
- PUVA : - Intoxication alcoolique - Surveillance cutanée prolongée de cancer cutané (surtout
- Grossesse (risque de carcinome tardif) carcinome)
= Administration orale de 0,5 mg/kg/j en 1 prise/j, augmentation de posologie progressive
Rétinoïde - CI : grossesse, allaitement, femme sans contraception efficace, anomalie du bilan hépatique,
= anomalie du bilan lipidique
Acitrétine - EI : chéilite, sécheresse cutanéo-muqueuse, desquamation, chute capillaire, prurit,
dyslipidémie, & transaminases, interaction avec les tétracyclines (HTIC)
Soriatane® - Risque tératogène chez la femme : - β-hCG avant et pendant traitement
Traitements généraux classiques

- Contraception efficace jusqu’à 2 ans après arrêt

’ Efficacité surtout dans les formes articulaire, unguéale et pustuleuse de psoriasis
= 7,5 à 25 mg/semaine SC ou oral, avec acide folique 5 à 10 mg/semaine 48h après
- CI : grossesse, allaitement, femme sans contraception efficace, anomalie de la NFS, anomalie
Méthotrexate du bilan hépatique, insuffisance rénale, infection évolutive
- EI : cytopénie, macrocytose, troubles digestifs, fibrose pulmonaire (rare), pneumopathie
Novatrex® d’hypersensibilité, fibrose hépatique au long cours
Imeth® - Bilan pré-thérapeutique : β-hCG, RP, NFS, bilan hépatique, EFR
Metoject® - Surveillance (1/semaine pendant 1 mois puis 1/mois) : NFS, transaminases ± surveillance de
fibrose hépatique selon les autres FdR par FibroScan®, FibroTest® ou dosage procollagène III
- Contraception chez la femme : pendant toute la durée du traitement et 1 mois après l’arrêt
- Risque tératogène chez l’homme : attendre 3 mois après arrêt (1 cycle de spermatogenèse)
= 2,5 à 5 mg/kg/j oral, sur une durée limitée < 2 ans : prescription initiale hospitalière
Ciclosporine - CI : HTA incontrôlée, insuffisance rénale, antécédent de néoplasie, infection chronique

Néoral® - EI : néphrotoxique, HTA, hypertrichose, hyperplasie gingivale, lymphome, carcinome

- Surveillance 1/mois : TA, créatininémie
 = En cas de psoriasis modéré/sévère avec retentissement important sur la qualité de vie et intolérance
ou contre-indication à ≥ 2 agents systémiques (dont le méthotrexate, ciclosporine et la photothérapie)
- Agents anti-TNF : - Etanercept (Enbrel®) : analogue des récepteurs solubles aux TNFα
- Infliximab (Remicade®) : Ac anti-TNFα chimérique
TTT

Biothérapie
- Adalimumab (Humira®) : Ac anti-TNFα humanisé
- Ac anti-IL12 et IL23 : ustekinumab (Stelara®) 1 injection/mois
- Ac anti-IL17 (en évaluation)
’ Prescription initiale hospitalière, réservée aux spécialistes
= Selon : - Surface corporelle atteinte : 1 paume = 1% ou règles des 9
- Score PASI (/72) : selon l’importance de l’érythème, de l’infiltration et de la desquamation des
Sévérité
plaques et la surface cutanée atteinte
- Psoriasis sévère : surface corporelle atteinte ≥ 10% et/ou score de PASI ≥ 10
Stratégie thérapeutique

Forme légère/modérée - Traitement local (kératolytique + dermocorticoïdes) généralement suffisant

- Photothérapie avec ou sans rétinoïdes
- Rétinoïdes : amélioration en 2 à 4 mois dans 30% des cas
Forme modérée/sévère
- Méthotrexate ou ciclosporine : amélioration en 2 à 4 mois dans 50-60% des cas
nd
- En 2 intention si échec de traitement systémique : biothérapie
- Psoriasis pustuleux : rétinoïde, méthotrexate ou ciclosporine d’emblée
Forme particulière - Kératodermie palmo-plantaire invalidante : rétinoïde ou méthotrexate d’emblée
- Rhumatisme psoriasique invalidant : rétinoïde, anti-TNFα
’ Aucune indication de corticothérapie systémique (hors rhumatisme psoriasique ou atteinte pulmonaire)