Psoriasis

I/ Introduction :
-Le psoriasis est une dermatose érythémato-squameuse, de cause inconnue et d'évolution chronique.
-Il touche les 2-3% de l'ensemble de la population (fréquente).
-Sur le plan histologique caractérisé par :
*Composante épidermique proliférative (accélération du renouvellement et trouble de la différentiation des
kératinocyte)
*Composante dermique inflammatoire (vasodilatation, afflux de PNN et de lymphocytes).

II/ Etiopathogénie :
-Plusieurs facteurs sont incriminés :
1. L’hérédité :
-Le caractère familial est retrouvé dans 30 à 40 % des cas.
-Des gènes de prédisposition ont été identifiés : PSOR S1 situé sur le chromosome 6p, PSOR S2 situé sur le
chromosome 17q, PSORS S3 situé sur le chromosome 4. &

2. Rôle des infections :

-Infections bactériennes :
*La survenue d'une infection pharyngée peut provoquer une nouvelle poussée du psoriasis.
*Le streptocoque parait le plus souvent en cause.
-Infections virales : l'incidence est augmentée chez les sujets infectés par le VIH.
3. Traumatisme psychique : le choc émotif pourrait déclencher une poussée.
4. Les médicaments inducteurs : les bêtabloquantsQ++, les IEC, les antipaludéens de synthèse, l'interféron alpha, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'arrêt brutal des corticoïdes généraux.

5. L'obésité : expliquée par l'association fréquente avec le syndrome métabolique.

6. l'existence d'anomalies cellulaires au niveau de l'épiderme et du derme :
-Des kératinocytes : une production d'innombrables cytokines, marqueurs de surface anormaux, gènes anormalement
exprimés contribuent à des anomalies de la kératinisation et une hyperactivité cellulaire.
-Des fibroblastes, des polynucléaires qui sécrètent des protéases : stimulent la mitose des cellules épidermiques.
-Anomalies des cellules de Langerhans et des cellules endothéliales .
-Rôle des lymphocytes et des phénomènes immunitaires : l'activation des lymphocytes CD4+ par des antigènes
exogènes (superantigènes : germes bactériens, virus, médicament...) ou des autoantigènes (antigènes classiques),
aboutirait à la production de nombreuses cytokines par les lymphocytes CD4+ activés et par d'autres cellules en
particulier la production du TNF alpha qui stimulerait la prolifération des kératinocytes et la sécrétion des cytokines
proinflammatoires.

III/ Histologie :
-Le renouvellement épidermique est anormalement rapide, met 2 à 7 jours au lieu de 28 jours.
1. Anomalies épidermiques : on retrouve
-Un épiderme épaissi.
-Une hyperkératose parakératosique : épaississement de la couche cornée faite de cellules anormalement nuclées.
-Une agranulose : absence de la couche granuleuse.
-Une acanthose : épaississement du corps muqueux avec allongement des papilles dermiques en "doigts de gants" qui
sont élargies à leur base en "battant de cloche",
-Microabcès intraépidermïques formés de quelques polynucléaires neutrophiles (microabcès de Munro-Sabouraud).
2. Anomalies dermiques : état inflammatoire,
-Œdème papillaire.
-Vasodilatation.
-Infiltrat périvasculaire à lymphocytes et à polynucléaires neutrophiles.

Nb : En cas de psoriasis pustuleux : pustule spongiforme multiloculaire de Kogoj-Lapière dans l'épiderme.

IV/ Etude clinique :

A. Forme classique du psoriasis : Psoriasis vulgaire
-Généralement le psoriasis est peu ou non prurigineux.
-Un prurit sévère peut être rencontré chez des malades dépressifs ou être engendrés par des thérapeutiques externes
irritantes.

1. Lésion élémentaire : est une tache érythémato-squameuse arrondie ou ovalaire bordure bien limitéeQ.
a) La couche squameuse superficielle :
-Le plus souvent blanchâtre et terne, parfois nacrée ou micacée, faite de squames sèches petites et fines ou larges et
épaisses.
-Le grattage méthodique : mise en évidence à l'aide de plusieurs coups de curette de 4 signes pathognomoniques du
psoriasis :
*Signe de blanchiment de la lésion.
*Signe de la tache de bougie : les squames se détachent en abondance.
*Signe de la dernière pellicule décollable.
*Signe de la rosée sanglante ou signe d'Auspitz : piqueté hémorragique traduisant la mise à nu les papilles dermiques.

b) La tache érythémateuse : située sous la couche squameuse bien limitée, lisse, sèche disparaît à la vitropression.
2. Groupement et topographie des lésions :
-Nombre : variable, parfois il s'agit d'une lésion isolée, le plus souvent ce sont des lésions multiples.
-Dimension : elle permet de séparer les psoriasis :
*En points : psoriasis Punctata.
*En gouttes : psoriasis Guttata.
*Numrnulaire : éléments arrondis, de quelques centimètres de diamètre en pièce de monnaie.
*Psoriasis érythrodermique : psoriasis généralisé ou "universalis", c'est l'atteinte de tout le tégument.

3. Topographique :
-Ce psoriasis siège de façon symétrique sur les surfaces exposées aux contacts extérieurs : coudes et bord cubital de
l'avant-bras, genoux, régions prétibiales, région lombosacrée, cuir chevelu.
-Phénomène de Kôbner : efflorescence de lésions psoriasiques sur un traumatisme cutané,

4. Formes topographiques :
a) Psoriasis des plis : "psoriasis inversé" touche les grands plis, réalise une plaque de couleur rouge vif, brillante, lisse
parfois discrètement squameuse, bien limitée.
b) Psoriasis du cuir chevelu : réalise des plaques circonscrites de taille variable ou une véritable carapace recourant la
totalité du cuir chevelu. Les cheveux sont intègres et traversent les squames (il n’y a jamais d’alopécie Q).
c) Psoriasis du visageQ : caractérisé par des squames grasse d'aspect séborrhéique.
d) Psoriasis du conduit auditif externe et des conques de l'oreille.
e) Psoriasis palmoplantaire : réalise l'aspect de kératodermie bilatérale.
*Aspect de cors (clous) psoriasiques ou aspect d'une kératodermie diffuse.
*Pulpites sèches (palmaires ou plantaires) : atteinte des pulpes digitales.
f) Psoriasis des onglesQ :
Triade = Onycholyse distale + hyperkératose sous unguéale + dépréssion punctiforme en dé à coudre++
g) Psoriasis des muqueuses : fréquent dans le psoriasis pustuleux.
*Atteinte du gland : taches roses légèrement ou non squameuses.
*Atteinte de la langue : aspect de "langue géographique" ou glossite marginale exfoliée.

B. Psoriasis graves :
1. Psoriasis pustuleux : c'est une pustuloseQ amicrobienne.
a) Psoriasis pustuleux localisé :
-Psoriasis pustuleux palmoplantaire de Barber,
-Psoriasis pustuleux acral (acrodermatite d'Hallopeau).
-Le psoriasis pustuleux localisé engendre un handicap fonctionnel à savoir des difficultés du travail manuel et de la
marche.

b) Psoriasis pustuleux généralisé grave de Zumbusch :

-Caractérisé par un début brutal avec une altération de l'état généra, une fièvre à 40°C suivi d'une apparition de larges
placards érythémateux qui se recouvrent de nombreuses petites pustules plates.
-Evoluent en quelques jours vers une desquamation
-S'accompagne d'une sensation de cuisson et d'un prurit.

2. Erythrodermie psoriasique :
-Le plus souvent post médicamenteux associe un risque de troubles hydro-électrolytique et métabolique
(hypoprotidémie).

3. Rhumatisme psoriasiqueQ :
-7 % des Psoriasis quelque soit la gravité de l’atteinte Q
-Dans 20 % des cas l’atteinte articulaire précède l’apparition des signes cutanées.
-Les formes pustuleuses sont plus fréquement associées au rhumatisme psoriasique Q
a) Rhumatisme psoriasique périphérique :
-Surtout féminine, non lié au HLA B27.
-Arthralgies.
-Oligoarthrite ou monoarthrite : touche les articulations des doigts ou des orteils ou les grosses articulations.
-polyarthrite psoriasique : la plus fréquente, c'est l'atteinte des interphalangiennes distales, entraine des déformations
des doigts et des orteils.

b) Rhumatisme psoriasique axial (spondyloarthrite psoriasique):

-Surtout masculineQ, lié au HLA B27Q prôche de la SPA.
-Atteinte vertébrale, sacro-iléite.

C. Psoriasis selon le terrain :

1. Psoriasis de l'enfant :
a) "Napkin psoriasis" : psoriasis des langes, touche le siège du nourrisson.
b) Psoriasis aigu en gouttes : éruption en gouttes fébrile, succède à une infection rhinopharyngée parfois à une
vaccination.

2. psoriasis et infection par le VIH :

-Les localisations faciales (avec atteinte du cuir chevelu), palmoplantaire, axillaire, inguinale et articulaire sont très
fréquentes dans cette association (VIH-Psoriasis).
-Evolution fréquente vers une forme sévère.
-L'immunodépression contre-indique de nombreux traitements immunosuppresseurs.

V/ Evolution :
-Début à tout âgeQ
-L’évolution est imprévisible :
*Le psoriasis est une maladie chronique évolue par des poussées hivernales et des rémissions estivales (effet
bénéfique du soleil).
 *Les poussées sont parfois secondaires à un stress, à une prise de médicaments inducteurs et/ou à une infection ORL.
*Le tabac et l'alcool sont des facteurs de gravité et de résistance thérapeutique
-Les complications sont à type de : surinfection, eczématisation et l'évolution vers une forme grave où le pronostic
vital ou fonctionnel serait mis en jeu.
-Le psoriasis cause un préjudice esthétique et moral vu le caractère affichant des lésions.
-Pronostic le plus souvent bénin.
VI/ Traitement :
A. Traitement local :
1. Les dermocorticoïdes :
-Utilisés en pommade sur les lésions sèches, en crème au niveau des plis et en lotion au niveau du cuir chevelu,
pendant une durée limitée avec un arrêt progressif.
-Corticoïdes généraux proscritsQ
2. Le calcipotriol : dérivé de la vitamine D3
-Produits : Daïvonex®, Apsor®, en pommade, en crème et en lotion.
-Action antiproliférative.
-L'association calcipotriol et dermocoticoïde est très efficace.
-Effet secondaire : risque d’hypercalcémie si on dépasse la dose de 100 grammes de produit appliqué par semaine.
3. Les kératolytiques : utiles dans les lésions épaisses,
-Acide salicylique à la concentration de 2 à 5 %.
-Préparations associant de l'acide salicylique et un dermocorticoïde (Diprosalic® en pommade et en lotion, Bétacyl®
en pommade).
-Urée à 10 % ou 20 %.
4. Les dérivés aromatiques de la vitamine A : le tazarotène (Zorac®).
5. Les corps gras et les émollients : produits à base de glycérine, d'huile d'amande douce, de vaseline, goudron Q de
houille (Coaltar) avec effet cytostatique, goudrons végétaux (huile de cade) … 

B. Traitement physique :
1. Photothérapie par ultraviolets B (TL-01).

2. PUVAthérapie( photochimiothérapie) :
-Administration 2 heures avant l'irradiation par UVA, du 8 méthoxypsoralène (Méladinine*) ou du 5 méthoxypsoralène
(Psoraderm*) à raison de 3 séances / semaine.
-Effets secondaires : effet carcinogène
C. Traitement général :
1. Dérivés de la vitamine A acide ( famille des rétinoïdes)  :
-Dose : 30-50mg/j (0.5 à 1 mg/kg/j Q), mais dans le psoriasis pustuleux ou érythrodermique on utilise : 10-20 mg/jour.
-Produits : AcitrétineQ+++ (Soriatane®Q+++, Néotigason®).
-Effets secondaires :
*Dominés par le risque tératogène d'où son contre-indication pendant la grossesse => contraception débutée avant
le traitement et poursuivie durant 2 ans après son arrêt.
*Dyslipidémie
*Cytolyse hépatique (nécessité d'une surveillance biologique) => contre indiqués si insuffisance hépatique.
-Association rétinoïdes PUVAQ = re PUVA Q = augmentation l'efficacité.
-Très efficace dans le psoriasis pustuleux Q, rhumatisme psoriasique et les formes sévères du sujet jeunes.
2. Méthotrexate :
-Effet immunosuppresseur et antimitotique.
-Dose : 15-20 mg/semaine en per os, en intramusculaire ou en sous cutané.
-Le MTX agit sur l'atteinte cutanée et articulaire.
-Une ponction-biopsie du foie doit être réalisée à 1,5g de dose cumulée.
-Surveillance : NFS, transaminases + contraception efficace
3. La ciclosporine (Néoral®) :
-Immunosuppresseur sur les lymphocytes CD4+.
-Réservée aux formes étendues et sévères après échec des autres thérapeutiques
-Dose : 5 mg/ kg/ j

4. Les antiTNF alpha (la biothérapie):

-Actifs sur l'atteinte cutanée et articulaire.
-Indiqués en cas d'échec ou d'intolérance aux traitements généraux sus cités.
-Produits :
*Etanercept : protéine de fusion.
*Infliximab : anticorps monoclonal.
*Ustekinumab : anticorps monoclonal.
-Contre-indications : immunodépression, infections sévères, notion d'une tuberculose (réactivation du BK).

D. Indications :
1. Psoriasis peu étendu : traitement local, calcipotriol seul ou de préférence avec un dermocorticoïde.

2. Psoriasis étendu : traitement physique, rétinoïdes per os.

3. Psoriasis grave ou échec aux traitements précédents : méthotrexate ou ciclosporine

4. Psoriasis en gouttes : antibiothérapie.

5. Psoriasis pustuleux ou érythrodermique : acitrétine à faible dose (inférieure à 20 mg/j) ou le méthotrexate à faible
dose (10 mg/semaine).

6. kératodermie palmoplantaire psoriasique : traitement local (dermocorticoïdes, kératolytiques, calcipotriol, crèmes

cicatrisantes pour les fissures telles que les crèmes à base d'oxyde de zinc...)

7. Psoriasis du cuir chevelu : dermocorticoïdes en lotion, calcipotriol lotion, shampoings à base d'acide salicylique ou
d'huile de cade.

8. Rhumatisme psoriasique :
*Anti-inflammatoires pour soulager le malade ;
*Le méthotrexate reste le traitement de choix.
*La biothérapie en cas d'échec ou d'effets secondaires au méthotrexate.