PSORIASIS

Item 117 (ex-114)

Épidémiologie
Dermatose érythémato-squameuse chronique : 2 à 3% de la population - Incidence = 2 à 6 / 100 000
Âge : 30-55 ans - Sexe ratio = 1
Physiopathologie
= Renouvellement épidermique accéléré avec hyperprolifération et trouble de Mécanismes lésionnels : Renouvellement accéléré de
la différenciation des kératinocytes, par activation du système immunitaire.
- Biopsies : (souvent inutile)
• HYPERKÉRATOSE - PARAKÉRATOSE - ACANTHOSE
= Prolifération excessive des kératinocytes de l’épiderme.
• Epiderme : Micro-abcès à PNN
• Derme & épiderme : Infiltrat lymphocytaire à LT CD4 & CD8
à Développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
Facteurs favorisants du psoriasis
ENVIRONNEM - Expression du psoriasis chez les sujets génétiquement
ENT prédisposés
- Psoriasis de l’enfant suite à une infection rhino-
INFECTION pharyngée par streptocoque ou VIH
à Induisant ou aggravant (rôle débattu) : « BIP LIT »
- Sels de lithium - Béta-bloquant (y compris collyre) - IEC
MÉDICAMENT - Interféron/anti-TNF - Antipaludéen de synthèse
- Cycline - Ampicilline - Macrolide - Sels d’or - Iode…
NB : Arrêt de corticothérapie à Rebond du psoriasis ou
formes graves
PSYCHOLOGIQ - Par sécrétion accrue de neuromédiateurs de
UE l’inflammation
Facteurs de gravité et résistance thérapeutique
Gravité : Alcool - Tabac & Résistance : Surpoids
l’épiderme sous la dépendance d’une activation
anormale du système immunitaire cutané :
- Activation du système immunitaire :
• Activation des LT CD4 par des cellules dendritiques
dermiques produisant IL-12, IL-23 & TNF.
• Différenciation des LT CD4 en Th1 & Th17
• Afflux de cytokines, chimiokynes et cellules
inflammatoires (lymphocytes, PNN) à Plaque
psoriasique avec hyper-prolifération
kératinocytaire
• Réaction INFLAMMATOIRE : auto-entretenue par
lésions de grattage ou infections à streptocoque
(enfant)…
- Gènes de susceptibilité : maladie multigénique (> 30
gènes)
• Cas familiaux : 30%
• Jumeaux monozygotes : 60%
• Gènes dans le système immunitaire
Gène de prédisposition majeure : HLA
Cw*0602
Gène IL-12, 23, IL-36RN
Gène CARD14
Gène de la différenciation épidermique

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Formes communes de psoriasis

- MACULE ou PAPULE érythémato-squameuse bien limitée,
arrondie
LÉSIONS - Taille :
ÉLÉMENTAIRES • Psoriasis en plaque (= vulgaire)
Multiples & • Psoriasis en goutte (petite taille sur tout le corps)
Symétriques • Psoriasis nummulaire
(parfois diffus) - Signe de la « tâche de bougie » = blanchiment au grattage
- Signe de la « rosée sanglante » = gouttelettes hémorragiques si
Psoriasis en plaque
desquamation
è Zones exposées aux frottements « bastions »
LOCALISATION • Coudes (bord cubital de l’avant-bras)
Zones bastions • Genoux - Jambes - Région lombo-sacrée
• Cuir chevelu - Ongles - Paumes et plantes
- Pas d’altération de l’état général (sauf si érythrodermie)
- Non contagieux
CARACTÉRISTIQUES - Prurit : 30 à 60%
- Régression sans cicatrice
- +/- Lésions douloureuses (paumes ou plantes) où des fissures
peuvent apparaître. Psoriasis du cuir chevelu

GÈNE DE SUSCEPTIBILITÉ
(transversalité)
- CARD 14 : Psoriasis
- CARD 15 : Maladie de Crohn
 Formes cliniques
- Plaques circonscrites de taille variable, arrondies, bien limitées
à Localisation occipitale ou région antérieure (liseré du cuir chevelu très inflammatoire)
CUIR CHEVELU - Couverts de squames traversés par les cheveux ou carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
= Casque squameux
- Absence d’alopécie sauf si engainement des follicules pileux
UNGUÉAL
- Dépressions ponctuées cupuliformes : « ongle en dé à coudre »
- Épaississement de la tablette unguéale
- Onycholyse avec décollement distal et zone proximale cuivrée
- Hyperkératose sous-unguéale
- Paronychie,
- Leuconychie : Perte de transparence de l’ongle.
Plis interfessiers
INVERSÉ (grand plis) - Plis interfessiers - Axillaires - Sous-mammaire - Ombilical - Rétro-auriculaire
- Kératodermie en îlot ou diffuse
- Syndrome SAPHO :
PALMO-PLANTAIRE • Synovite - Acné - Psoriasis pustuleux NON FOLLICULAIRE, palmo-plantaire (Idem Behçet)
• Hyperostose - Ostéite inflammatoire, Atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire
GLAND - Lésions MUQUEUSES érythémateuses non squameuse aggravées par les rapports sexuels
« SÉBO-PSORIASIS » - Visage (rare) : Érythème et fines squames des sourcils, plis nasogéniens, conque de l’oreille et CAE
Formes GRAVES de psoriasis
- Psoriasis généralisé > 90% de la surface cutanée
PSORIASIS - Desquamation abondante +/- Provoquée par un arrêt de corticothérapie générale
ÉRYTHRODERMIQUE - Complications : Surinfection - Carence vitaminique - Trouble de la température - Déshydratation - Trouble
hémodynamique…
à Un rhumatisme psoriasique est à rechercher dans tous les cas, le plus souvent présent en cas d’atteinte
cutanée :
UNGUÉALE
CUIR CHEVELU
RHUMATISME Psoriasis INVERSÉ : Sillon inter-fessier - Ombilic - Axillaire - Rétro-auriculaire
PSORIASIQUE - Oligo- ou monoarthrite : MCP, IPP « doigts ou orteils boudinés »
20 à 25% - Polyarthrite : IPD, peu destructrice
- Rhumatisme axiale (HLA B27) : atteinte vertébrale et sacro-iliaque
- Entésopathie
NB : Rechercher un rhumatisme psoriasique ou maladie digestive inflammatoire lors que le découverte d’un
psoriasis : douleurs articulaires & diarrhées glairo-sanglantes.
à Pustule spongiforme NON FOLLICULAIRE & ASPETIQUE
- Psoriasis pustuleux palmo-plantaire
• Pustules jaûnatres évoluant par poussées +/- atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire
PSORIASIS GÉNÉRALISÉ • Handicap fonctionnel important
PUSTULEUX - Psoriasis pustuleux généralisé « Psoriasis de Von Zumbusch » (rare) :
• Début brutal avec AEG & fièvre
• Placards rouges vifs avec pustules superficiels non folliculaires pouvant confluer en nappes (tronc)
- Grave et réfractaire aux traitements conventionnels
VIH - Psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique
Psoriasis de l’enfant
- Aigu en gouttes +/- déclenché par une infection rhino-pharyngée streptococcique
- Topographie : siège « nakin psoriasis »
- Visage plus souvent atteint que chez l’adulte
 RHUMATISME PSORIASIQUE
Spondylarthrite
90 % ont un psoriasis : Préexistant dans environ 75 % des cas - Synchrone à des manifestations cutanés dans 5 à 15 % des cas
Chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés
Tableaux cliniques Radiologie
Atteinte articulaire hétérogène & évolue par « poussées » non corrélé à la sévérité de Lésions Lésions
l’atteinte cutanée destructrices reconstructrices
SPONDYLARTHRITE - Atteinte sacro-iliaque peu symptomatique et Hyperostose
PSORIASIQUE asymétrique Appositions
Forme axiale - Rachialgies inflammatoires : cervico-dorsales Erosions marginale périostées « pseudo-
20% - 50% : associée à une atteinte périphérique Ostéolyse épines »
MONO- ou OLIGOARTHRITE - Aspect des doigts ou orteil en « saucisse » Périostites
ASYMÉTRIQUE - Dactylite : Arthrite IPD, IPP et ténosynovite des Enthésophytes
15 à 40% fléchisseurs exubérantes
ATTEINTE - Localisation : Doigts - Orteils Ankylose
INTER-PHALANGIENNE DISTALE - Asymétrique & inflammatoire
8 à 16%
POLYARTHRITE SÉRONÉGATIVE - Atteinte diffuse très destructrice prédominant sur les IPD sans facteur rhumatoïde
+/- SYMÉTRIQUE • +/- Atteinte « tripolaire » d’un ou plusieurs doigts.
20%
ARTHRITES MUTILANTES DES - Ostéolyse des phalanges, MMP, MCP +/- aspect « en LORGNETTE »
MAINS & PIEDS • Aspect rétracté du doigt ou orteil reprenant sa taille habituelle si on l’étire
Forme sévère : 5%
- Onycho-pachydermo-périostite = Pathognomonique
• Topographie : Hallux
AUTRES • Onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
- Orteil de Bauer : atteinte unguéale + arthrite de l’IPD
- Entésopathie pure : Sujet jeune avec épicondylite, tendinite ou calcanéites
Diagnostics différentiels
- Origine : VIRALE Faire sérologie VIH et syphilis
- Médaillon isolé x 10 à 15 J
PITYRIASIS ROSÉ de GILBERT - Puis Taches rosées finements squameuses et médaillons de plus grande surface, arrondis et ovalaires
dont le centre plus clair paraît en voie de guérison
- Topographie : tronc (disposition en « sapin ») & racine des membres
- Guérison spontanée en 6 à 8 semaines
DERMATITE SÉBORRHÉIQUE - Topographie : plis nasogéniens, cuir chevelu et région médiothoracique
- Erythème & œdème, micro-vésicules et suintement - Peu de squame
ECZÉMA CHRONIQUE - Topographie : visage & plis
LYMPHOMES CUTANÉS T - Mycosis fongoïde à Si doute : Biopsies
DERMITE de STASE - Eczéma variqueux
- Psoriasis des plis : Intertrigos d’origine bactérienne
- Psoriasis palmoplantaire : Eczéma - Lichen - Dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : Toxidermie
FORMES PARTICUCLIÈRES - Psoriasis pustuleux généralisé : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde & SPA
- Pemphigus superficiel (Lésions érythémato-squameuses)
Évolution Complications
- Âge du diagnostic : - Poussées de goutte articulaire (favorisées par un
• Adolescent & jeune adulte à gène de prédisposition & sévère psoriasis actif)
• Sujet > 50 ans - Surinfection des plis :
- Handicap social à Prurit • Bactérienne : rare - Fongique (Candida)
• Douloureux & formation de crevasse - Eczématisation (via suintement de prurit intense) :
• Squames, saignement & suintement mauvaise tolérance à certains médicaments locaux
- Evolution chronique : - Anémie macrocytaire par carence en folates (B9)
• Continue dans les formes sévères - Conduites addictives (OH & tabac) - Dépression
• « Poussées » avec rémission pendant lesquelles les lésions sont minimes - Syndrome métabolique & Obésité (formes sévères)
ü Rémission : Estivale (Facteur protecteur : UV) - Diabète de type II (formes sévères)
ü « Poussées imprévisible » : facteurs y, médicaments ou infection ORL - Dyslipidémie (formes sévères)
- Aggravation = Phénomène de Koebner : traumatisme cutanée par - Maladies CV : HTA - Infarctus du myocarde - AVC
libération de cytokines inflammatoire par les kératinocytes - Mortalité précoce
 Traitements
Règles générales Gravité du psoriasis
Relation patient-soignant - Évaluation de la qualité de vie « DLQI » à Psoriasis sévère DLQI > 10
- Objectif : Diminution de l’intensité des lésions & - Surface corporelle atteinte (paume = 1%) àPsoriasis modéré à sévère > 10%
amélioration de la qualité de vie (¹ guérison) avec - Score PASI : 0 à 72 « psoriasis maximal » à Psoriasis modéré à sévère > 10
soutien psychologique • SIDE : Erythème - Infiltration - Desquamation - Surface cutanée atteinte
- Prise en compte des effets indésirables des
traitements
Traitements locaux
- Dermocorticoïdes d’activité forte (Æ lésions du visage) : 1 application / jour
• Pommade (jamais dans les plis) - Crème - Mousse - Lotions (si dermatose des plis) - Shampooings (psoriasis
DERMOCORTICOÏDES du cuir chevelu)
- Propionate de fluticasone : Flixovateâ - Dipropionate de Bétaméthasone : Diprosoneâ
- Shampoing : Propionate de clobetasol : Clobexâ - Mousse : Propionate de clobetasol : Clareluxâ
- Durée : 1 à 3 semaines EN CONTINU +/- Traitement d’entretien : 2 /semaines
- Optimisation de l’efficacité (paume & plante) : Occlusion par un pansement - Hydrocolloïde
- Calcipotriol : Daivonexâ ou Calcitriol : Silkisâ: 2 applications /J - Association synergique :
Tacalcitolâ : 1 applications /J Dermocorticoïdes + calcipotriol
à Posologie < 100g /semaine - Ne pas utiliser sur une grande étendue Pommade & gel pour le corps :
ANALOGUE VITAMINE cutanée. Daivobetâ
D - Analogue vit. D vs. dermocorticoïdes : Gel pour le cuir chevelu : Xamiolâ
• Activité globale comparable mais PLUS LENTE Durée < 4 semaines +/-
• Absence d’effet atrophiant du derme, ni de l’épiderme Traitement d’entretien : 2
• IRRITATION CUTANÉE (visage & plis) /semaines
BAINS & ÉMOLLIENTS - Décaper les lésions et soulager le patient
- Préalable aux traitements locaux ou PUVA-thérapie
PRÉPARATION À - Décaper les lésions très squameuses
L’ACIDE SALICYLIQUE - Contre-indication : Enfant à Risque d’intoxication salicylée
Vaselineâ - Posologie < 10% (sauf si localisée aux paumes & plantes : < 20%)

PHOTOTHÉRAPIE

Méthodes Précaution
Rémission : 70% après 20-30 séances
- PUVA-thérapie : Psoralène photosensibilisant + Irradiation UVA à 20 séances - 2 à 3 séances - Protection des OGE
/semaines - Dose cumulée délivrée < 200
- Photothérapie UVB à spectre étroit : Moins carcinogène que PUVA-thérapie à 20 séances - 2 à 3 séances
séances /semaines - Surveillance cutanée prolongée
- Re-PUVA ou Re-PUVB : Rétinoïde (acitretine) + PUVA/B-thérapie (carcinomes tardifs)
- Photothérapie localisée (paumes & mains)
- Balnéo-PUVA-thérapie : Psoralène (en bain) + irradiation UVA
- ATCD de cancer cutané
- Dermatose photosensible
- Médicaments photosensibilisants IL N’Y A PAS DE PHÉNOMÈNE
CONTRE-INDICATIONS
- Intoxication alcoolique : PUVA REBOND À L’ARRÊT
- Grossesse
- Phototype clair
- Trouble digestifs : PUVA
COURT TERME - Erythème actinique avec sensation de cuisson
EFFETS INDÉSIRABLES - Ne favorise pas les brûlures cutanées
LONG TERME - Vieillissement prématuré de la peau
- Cancers cutanés : carcinomes
 Traitement généraux

Médicaments Rétinoïdes : ACITRÉTINE MÉTHOTREXATE CICLOSPORINE

Soriataneâ Novatrexâ, Imethâ, Metojectâ Néoralâ
Amélioration à 3 30% 50% 60%
mois
PO : 0,5 mg/kg/J SC ou PO : 7,5 à 25 mg /semaine PO : 2,5 à 5 mg/kg/J
Posologie Dose à atteindre + Acide folique 5 à 10mg /semaine 48h après MTX Durée limitée < 2 ans
progressivement
- Contraception pendant le traitement et 1
Tératogène mois après l’arrêt chez la femme et 3 mois
- b-hCG chez l’homme
Prescription et - Contraception pendant le - Radiographie pulmonaire PRESCRIPTION INITIALE
surveillance traitement et 2/3 ans après - Biologie /semaine x 1 mois : HOSPITALIÈRE
l’arrêt • NFS - Transaminase - Pro-collagène III - TA + créatinine /mois
- Surveillance transaminase Urée/Créat POSSIBLE CHEZ LA FEMME
& lipide - Surveillance du risque de fibrose : ENCEINTE
• FibroScan ou FibroTest
- Grossesse - Grossesse & Allaitement - HTA incontrôlée
Contre- - Allaitement - Anomalie de l’hémogramme - Insuffisance rénale
indications - Anomalies du bilan - Insuffisance rénale & hépatique - ATCD de néoplasie
hépatique - Infections évolutives - Infection chronique
- Anomalies du bilan
lipidique
Bénins & dose-dépendants - Cytopénie, macrocytose - Alopécie
- Chéilite - Troubles digestifs - HTA
- Sécheresse cutanéo- - Fibrose pulmonaire (rare) - Hypertrichose
muqueuse - PNP d’hypersensibilité ou immuno-allergique - Hyperplasie gingivale
Effets - Desquamation - Fibrose hépatique si traitement au long cours - Interaction médicamenteuse
indésirables - Chute capillaire et si FdR (OH, diabète, hépatite) (CYP450 3A4)
- Prurit - Interactions médicamenteuses : à Traitement au long cours :
- Hyperlipidémie • Aspirine à forte dose - Néphrotoxicité
- Cytolyse • Bactrim - Lymphomes ou carcinomes
- Interaction • Béta-bloquant
médicamenteuse : cyclines
(HTIC)
Biothérapies
Indications Prescription initiale hospitalière
Agent anti-TNF :
- Psoriasis modéré à sévère avec retentissement - Etanercept (Enbrelâ) : protéine de fusion mimant le R. soluble du TNF
sur la qualité de vie - Infliximab (Remicadeâ) : Ac anti-TNF chimérique
- Intolérance OU contre-indication ou essai ³ 2 - Adalimumab (Humiraâ) : Ac anti-TNF humain
agents systémiques dont MTX, ciclosporine et Agents ciblant IL-12 & IL-23 : Ustekinumab (Stelaraâ) : Ac monoconal humain cible de
photothérapie la sous-unité p40
Anti-IL17 : Sécukinumab - Ixekizumab
Indications
FORMES LÉGÈRES A MODÉRÉES - Traitement local si < 10% de la surface corporelle
- Photothérapie +/- rétinoïde CONTRE-INDICATIONS CHEZ LA
FORMES MODERÉES A SÉVÈRES
- Rétinoïde FEMME ENCEINTE
RETENTISSANT DE MANIÈRE
- MTX - PUVA-thérapie
IMPORTANTE SUR LA QUALITÉ
- Ciclosporine - Méthotrexate
DE VIE
- Si échec supra : biothérapie : Aprémilast puis biothérapie - Acitrétine
- Psoriasis pustuleux : rétinoïde, MTX ou ciclosporine - Infliximab
FORMES CLINIQUES
- Kératodermie palmo-plantaire invalidante : rétinoïde, MTX
PARTICULIÈRES
- Rhumatisme psoriasique invalidant : MTX ou anti-TNF

AMPRÉMILAST PO (Otelza)
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 4
- Indication en 2nd intention (remboursé à 30%) ou si contre-indication aux traitements généraux
• Psoriasis en plaque chronique modéré à sévère
• Rhumatisme psoriasique actif, seul ou en association
 « L’ASTUCE du PU » - SOLEIL

DERMATOSE AMÉLIORÉE PAR LE SOLEIL DERMATOSE AGRAVÉE PAR LE SOLEIL

- Acné - Rosacée
- Dermite séborrhéique - Lupus cutané
- Psoriasis - Herpès cutanéo-muqueux

« L’ASTUCE du PU » - RÉFLEXE QCM : ÉRYTHRODERMIE SÉVÈRE

TOUJOURS penser à une POUSSÉE SÉVÈRE de PSORIASIS chez un patient AYANT ARRÊTÉ BRUTALEMENT une CORTICOTHÉRAPIE =
Érythrodermie psoriasique
à NE PAS PRESCRIRE DE CORTICOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE chez un psoriasique car SUR-RISQUE DE PSORIASIS GRAVE (érythrodermie).

Objectifs R2C item 117 (ex-114)

RANG A RANG B
- Savoir diagnostiquer un psoriasis en plaques classique
- Principales pathologies associées au psoriasis
- Fréquence du psoriasis dans la population française
- Physiopathologie du psoriasis
- Connaître les 3 formes graves de psoriasis
- Connaître les principaux diagnostics différentiels du psoriasis
- Savoir diagnostiquer les formes cliniques articulaires du psoriasis
- Savoir reconnaître un psoriasis chez l'enfant
- Principes de la prise en charge thérapeutique du psoriasis