POLYARTHRITE

RHUMATOIDE
- Nizar Kaddioui

Maladie inflammatoire de l ’ensemble du tissu conjonctif à prédominance synoviale.

Maladie auto-immune
Maladie à deux visages :
• Rhumatisme inflammatoire chronique évoluant par poussées
 Destruction et déformation articulaires
➔ INVALIDITE
• Maladie systémique : ( = connectivite) Manifestations extra-articulaires.
Plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques : 0,5 à 1%.
Age de survenue : > 15 ans. Maximum : 30 à 50 ans.
SEXE : 3 femmes / 1 homme
PRONOSTIC : Fonctionnel
PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE

EPIDEMIO
→ 4 fois plus chez la femme.
→ Début à tout âge (max : 30 – 50 ans)
→ Au Maroc : 10 ans plus tôt
→ Prévalence : 1% de la population
→ Partout dans le monde avec une fréquence différente

ETIOLOGIE
✓ Inconnue
✓ Facteurs dysimmunitaires : Perturbations de l’immunité humorale et cellulaire : Ly Th1 et leurs cytokines
✓ Facteurs génétiques : HLA DR1 et DR4 ; allèles : DRB01 et 04
✓ Facteurs déclenchants : Chocs émotionnels, ménopause, froid et humidité, facteurs d’environnement
P.R. : Maladie de cause inconnue
Terrain génétique prédisposant (HLA DR4 et DR1)
Facteurs déclenchants : infectieux et hormonaux.

Activation du lymphocyte B.
La production de cytokines pro-inflammatoires.
La présentation d’antigènes au lymphocyte T, avec le maintien de son activation
+ : Cytokines pro inflammatoires
- : Cytokines anti inflammatoires
PR: déséquilibre de la balance cytokines pro-inflammatoires / anti-inflammatoires en faveur des cytokines pro-
inflammatoires.

PHYSIOPATH
MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
FORME TYPE :
 Polyarthrite chez une femme à la ménopause.
 Polyarthrite chronique bilatérale symétrique, fixe, additive avec respect des inter-phalangiennes distales.
PERIODE DE DEBUT : Progressif et insidieux
Caractère inflammatoire :
→ Douleur de rythme inflammatoire : survient au repos, la nuit (2ème partie).
→ Raideur matinale avec dérouillage ( 30 minutes)

Clinique

Topographie de l ’atteinte articulaire :

→ Pluri-articulaire ( 4), bilatérale, symétrique, fixe.
→ Mains : Métatarso-phalangiennes, interpha-langiennes proximales, poignets.
→ Pieds : Métatarso-phalgiennes
Examen clinique pauvre.

Non spécifique

Syndrome inflammatoire : VS augmentée, CRP élevée, hyperfibrinémie, hyper 2 et

gammaglobulinémie, anémie, thrombocytose.
Biologie Facteur rhumatoïde : négatif
Autres examens d ’appoint : HLA DR1 ou DR4

Anticorps anti-peptides citrullinés (auto-anticorps de type IgG dirigés contre une protéine
filamenteuse (filagrine) des couches superficielles de l’épiderme : ELISA).

Souvent normale
Encoches et géodes : tête du Ve métatarsien
Radio Déminéralisation en bande épiphysaire au niveau des mains.
Echographie ou IRM articulaire : érosions infra-articulaires

Recommandations de l’ACR
Il est conseillé d’adresser les malades suspects de PR à un rhumatologue ou un interniste devant l’un des signes suivants :
✓ Nombre d’articulations gonflées ≥3.
✓ Atteintes des MCP et MTP : Pression douloureuse de l’ensemble des MTP ou MCP : Squeeze test positif
✓ Durée de la raideur matinale supérieure à 30 min

Au stade de début
→ L’essentiel : éliminer un autre rhumatisme inflammatoire défini (connectivite, rhum pso, spa, arthrite virale….)
→ Si on élimine les principaux RI, et même en l’absence de confirmation de PR : considérer Polyarthrite récente et traiter
Comment éliminer à ce stade les autres RI?
✓ En cherchant d’abord les signes cliniques en faveur de ces RI
✓ Biologie:
 Connectivites: AAN, Ac Anti DNAn, Ac Anti ECT
 Spondylarthropathie: Radio, HLA B27 éventuellement
 Sérologie HB, HC, Parvovirus
 PHASE D ’ETAT :
1) Caractères généraux :
Polyarthrite chronique déformante, destructrice, enraidissante évoluant par poussées.
Bilatérale, symétrique, fixe additive, prédominant aux extrémités et intéressant secondairement
les racines et le rachis cervical.
Le rachis dorso-lombaire est respecté.

2) Aspects particuliers :
 : Mains :Carte de visite de la PR
- Déviation cubitale des doigts « coup de vent cubital »
- Déformation en « dos de chameau »; tuméfaction dorsale du carpe et des MCP et amyotrophie
des interosseux.
- Tête cubitale mobile : « touche du piano ».
- Les inter-phalangiennes proximales sont tuméfiées.
- Doigts : Déformés en « col de cygne »; déformés en « boutonnière »; déformés en « maillet »
- Pouce en « Z »
Clinique
  : Autres articulations :
Pied : Affaissement de la voûte plantaire, hallux valgus, orteils en marteau.
Aux membres : Genoux, hanches, coudes,
Epaules : tuméfiées, douloureux, instables, enraidies avec risque d ’ankylose en position vicieux.
Autres articulations :
Articulations : temporo-maxillaire : gêne à la mastication.
Atloïdo-axoïdienne : risque de luxation avec compression médullaire.

 : Syndrome inflammatoire non spécifique.

 : Détection des facteurs rhumatoïdes (FR) :
Les FR sont des Ig dirigés contre la fraction Fc des IgG.
Ces facteurs rhumatoïdes sont de 3 types : Souvent IgM; Rarement IgG ou IgA.
Les FR sont détectés classiquement par :
✓ Réaction au Waaler Rose (hémagglutination) : Plus spécifique moins sensible. Elle utilise
des GR de mouton sensibilisés (+) à partir de 1/32e ou > 30 UI/ml
✓ Réaction au Latex : Plus sensible moins spécifique. Elle utilise des particules de latex
sensibilisées (+) à partir de 1/80e ou > 40 UI/ml
→ Ces 2 réactions ne détectent que les FR de type IgM.
Biologie
L ’intérêt pratique de ces réactions est limité :
- Ne se positivent qu ’après plusieurs mois d ’évolution.
- Elles restent parfois négatives dans d ’authentique PR (25%).
- Elles sont parfois positives chez certains individus indemnes de toute polyarthrite (sujet âgé).
- Elle ne sont pas spécifiques et peuvent se positiver à l ’occasion de nombreuses maladies :
connectivites, maladies infectieuses, hépatho…
- Elles n ’ont aucun intérêt pour la surveillance de la maladie.
  : Etude du liquide synovial : genou : liquide citrin fluide.
Richement cellulaire (10 000 à 30 000 éléments/mm3).
50% PN : ragocytes : vacuoles cytoplasmiques.
Complément effondré.

 Biopsie synoviale : genou

Augmentation du nombre et hypertrophies des franges synoviales.
Histologie Pluri-stratification de la couche bordante des synoviocytes.
Infiltrat inflammatoire
Hypervascularisation
Plages de nécrose fibrinoïde

 : Biopsie d ’un nodule rhumatoïde :

Granulome inflammatoire nodulaire avec nécrose centrale, entouré par une couche de
fibroblastes en palissade, l’ensemble est cerné par un infiltrat lympho-plasmocytaire
périphérique.

Radiologie  : Caractères généraux :

Gonflement des parties molles ;
Déminéralisation ;
Pincement ;
Géodes sous chondrales et destructions ;
Déformations, subluxations et luxations.

 : Aspects particuliers :
- Au niveau des poignets : « CARPITE RHUMATODE »
* Géodes et encoches des différents os
* Pincement voire disparition des interlignes articulaires
* Fusion de tous les os  magma osseux ostéoporotique siège de géodes.
- Au niveau du rachis cervical : risque de luxation atloïdo-axoïdienne.
EVOLUTION ET PRONOSTIC GENERAL
TOUTE LA VIE
POUSSEES ENTRECOUPEES DE REMISSIONS DE DUREE IMPREVISIBLE
FORMES EVOLUTIVES
→ F. BENIGNES (qui s ’éteignent après quelques années d ’évolution) : rares
→ F. ACTIVES +++
× GRAVITE DE LA MALADIE
× COMPLICATIONS DE DECUBITUS
× COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS
POURQUOI EVALUER ?
L’avènement des biothérapies :
→ Cout des nouveaux TTT
→ Iatrogènicité
→ Nécessité de critères de suivi rigoureux
Développement des dossiers partagés dans le cadre des réseaux des comités thérapeutiques régionaux
Nécessité d’un langage commun
QUE FAUT IL EVALUER ? Activité Clinique, biologique, structurale, réponse au TTT
QUELS OUTILS ?
ACR :
→ ACR 20, 50, 70
→ ACR-N
DAS :
→ DAS 44/ DAS 28

→ DAS 3v / DAS 4v
SDAI
TEMPS NECESSAIRE ? environ 2 minutes..
INTERPRETATION

FACTEURS PRONOSTIQUES
× Age jeune de début.
× Atteinte polyarticulaire
× Début aigu.
× Erosions précoces.
× Nodules rhumatoïdes et manifestations extra articulaires.
× Syndrome inflammatoire (VS, CRP).
× Titre élevé du facteur rhumatoïde.
× Niveau d’instruction et socio-économique bas.
× Génes HLA DRB1 04 et 01.

MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES
SIGNES AEG
GENERAUX Fièvre : 38 - 38°,5

MANIFESTATIONS Nodules rhumatoïdes : nodules sous-cutanées fermes, indolore, de taille variable, non
CUTANEES adhérants aux tissus de voisinage, situés en face d ’extension des avants-bras,
volontairement dans la région olécranienne.

Vascularite cutanée, syndrome de Raynaud.

MANIFESTATIONS Syndromes canalaires : Sd du canal carpien, souffrance du nerf médian par synovite ou
NEUROLOGIQUES dépôts amyloïdes ou subluxation du semi-lunaire.
Compression médullaire par subluxation atloïdo-axoïdienne.
Multinévrite : vascularite : P.R. maligne
 MANIFESTATIONS Néphropathie iatrogène : AINS
RENALES Amylose rénale
Glomérulopathie : rare

MANIFESTATIONS Péricardite
CARDIAQUES BAV par nodule rhumatoïde

MANIFESTATIONS Pleurésie
PLEURO- Syndrome interstitiel
PULMONAIRES Nodule rhumatoïde

ADP ET SPM ADP : toutes les chaînes ganglionnaires.

SPM : Syndrome de Felty: SPM et neutropénie.

ATTEINTE OCULAIRE Sclérite

FORMES CLINIQUES
FORMES DE DEBUT A début mono ou oligo-articulaire
A début aigu ou subaigu

PR ET GROSSESSE La PR connaît en général une amélioration spectaculaire au cours de la grossesse.

AUTRES FORMES CLINIQUES Sd de Caplan-Collinet : PR + Silicose

Sd de Felty : PR+ SPM + Neutropénie
PR maligne : vascularite sévère, multinévrite, vascularite cutanée (purpura,
micro-infarctus), atteinte rénale et cardiaque.
Forme associée au Sd de Gougerot-Sjögren.

DIAGNOSTIC POSITIF CRITERES ARC 1987 :

Raideur matinale Raideur articulaire un péri-articulaire > 30 min

Arthrite d’au moins
3 articulations
Gonflement simultané d ’au moins trois articulations constaté par un médecin et dû à une
hypertrophie des tissus mous ou à un épanchement articulaire (et non à une saillie osseuse).
14 articulations ou groupes articulaires sont à prendre en compte : IPP, MCP, poignets,
coudes, genoux, chevilles, MTP.
Les épaules, les hanches et le rachis cervical ne sont pas pris en compte.

Arthrite touchant la main Gonflement d ’au moins un des groupes articulaires suivants : MCP, IPP.

Arthrite symétrique Atteinte simultanée et bilatérale des articulations ou groupes d ’articulations définis en 2.
L ’atteinte bilatérale des IPP, MCP et MTP est acceptable même en l ’absence de symétrie
parfaite.

Nodules rhumatoïdes Nodosités sous-cutanées constatées par un médecin sur des crêtes osseuses, surface
d ’extension ou en situation péri-articulaire (avant-bras).

Présence de facteur rhumatoïde

Signes radiologiques Anomalies radiologiques typiques de polyarthrite rhumatoïde sur des clichés des mains et des
poignets avec érosions osseuses et déminéralisation en bande.

Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaine

Pour retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

Il faut un minimum de 4 critères.
Il n ’y a pas de critères d ’exclusion.
CRITERES ACR/EULAR(2010)
1 grosse articulation 0 Point

2-10 grosse articulations 1 Point

1-3 petites articulations 2 Points

Atteinte articulaire
4-10 petites articulations 3 Points

>10 articulations 5 Points

Sérologie Absence de facteur rhumatoide (FR) ou d’Ac anti-CCP 0 Point

Faible taux de FR et/ou anti-CCP (moins de trois fois la limite supérieure de la 2 Points
normale en vigueur pour le laboratoire et la technique de dosage)

Forte positivité du FR et/ou des anticorps anti-CCP 3 Points

(plus de trois fois la limite supérieure de la normale en vigueur pour le
laboratoire et la technique de dosage )

Durée des < 6 semaines 0 Point

symptôme de
synovite ≥ 6 semaines 1 Point

Biologie CRP et VS normales 0 Point

inflammatoire
CRP et/ou VS élevée 1 Point

Les critères de l’ACR/EULAR ont été considérés comme positifs chez les patients ne présentant pas d’autre
diagnostic expliquant les symptômes et ayant soit des érosions typiques de PR, soit un score ≥ 6/10

DIAG DIFF
Lupus érythémateux disséminé Arguments en faveur du LED
(LED) ✓ Age jeune et sexe féminin
✓ Leucopénie et / ou lymphopénie
✓ L ’absence de signes radiologiques après un certain temps d ’évolution.
✓ Atteinte polyviscérale : cutanée et rénale
✓ La présence d ’anticorps anti-nucléaires à un taux élevé et surtout la
présence d ’anticorps anti-DNA.
✓ Le pronostic dans le lupus est grave

Périarterite noueuse Altération profonde de l ’état général,

Sd de vascularite cutané,
Neuropathie périphérique,
Atteinte rénale.

Rhumatisme psoriasique Psoriasis s’accompagne dans 5% de manifestations articulaires.

Dans 80%, l ’atteinte articulaire survient après l ’atteinte cutanée.
Arguments en faveur du psoriasis :
✓ Atteinte cutanée
✓ Asymétrie de la polyarthrite
✓ Atteinte des IPD et des sacro-iliaques
✓ Absence de facteur rhumatoïde.
 Spondylarthropathie Sexe masculin
Syndrome pelvi-rachidien
Atteinte lombaire, sacro-iliite radiologique, HLA B27

Pseudo-polyarthrite Age avancé

Rhizomélique Atteinte des ceintures : scapulaire pelvienne (2 épaules), (2 hanches)
VS très accélérée
Absence d ’érosion osseuse
Cette PPR peut être associée à une maladie de HORTON :
✓ Asymétrie voire abolition d ’un pouls temporal, fièvre, amaigrissement
✓ VS très accélérée (> 100)
✓ Signes oculaires avec risque de cécité
✓ Biopsie artère temporale : artérite segmentaire à « cellules géantes ».

Formes Atypiques → Polyarthrite aigue: RAA, LES, A.reactionnelle.

→ Polyarthrite subaigue: Infections virales (Hépatite B,C, Parvovirus
B19,….), Maladie de Lyme.
→ Monoarhrite aigue: Arthrite infectieuse ou métabolique

TTT

TTT Symptomatique

Les orthèses & règles d’économie articulaire Ergothérapie : Attelles posturales : surtout orthèses dite de repos, portées la nuit
Physiothérapie & rééducation
→ Réduction des phénomènes inflammatoires locaux
→ Kinésithérapie active assistée
TTT Chirurgicaux
→ Ablation de la membrane synoviale (synovectomie)
→ Arthrodèses, arthroplasties totales
TTT DE FOND : Méthotrexate : traitement de référence
7,5 à 25 mg/ semaine IM ou VO (moyenne 15 mg/s)
Bilan préthérapeutique :
NFS plaquette, transaminases, créatinine, radio thorax, séro hepatite B et C (± hypoalbuminémie).
En cas d’ATCD ou symptome respiratoire : EFR avec DLCO
Suivi :
NFS, transaminases, créatinine tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois.
ATTENTION : Tératogène arrêt au moins 3 mois avant la conception
Sulfasalazine(Salazopyrine*) : 2 à3 g/j Surveillance : NFS –Transaminases
Anti-paludéens de synthèse : chloroquine (Nivaquine*) et hydroxychloroquine (Plaquénil*) Contrôle
ophtalmologique : 2 fois /an
Immunomodulateurs: léflunomide (Arava*) Surveillance : NFS, créatinine, transaminases, TA
Sels d’or: allochrysine

ِّ ‫اَللَّ ُه َّْم ي‬
ِّ ‫َسرْ َْو َْل ت ُ َع‬
ْ‫سر‬