LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

OBJECTIFS : EPIDEMIOLOGIE:
- Démarche diagnostic devant une polyarthrite récente. - 4 fois plus chez la femme.
- Diagnostiquer une PR à la phase de début. - Début à tout âge (max : 35 – 55 ans).
- Diagnostiquer une PR à la phase d’état. - Au Maroc : 10 ans plus tôt. < 15 ans : AJI.
- Évaluer une PR. - Prévalence : 1% de la population.
- Comprendre la physiopathologie de la PR. - Partout dans le monde mais avec une
- Prescrire un traitement de la PR. fréquence différente.

I. DIAGNOSTIQUER UNE PR A LA PHASE DE DEBUT :

Présentation clinique :
- Mme Radi Leila, 40 ans présente depuis 3 mois une douleur des petites
articulations des mains, douleur fixe bilatérale et symétrique qui la réveille la nuit et
qui s’accompagne d’une raideur matinale. Elle a remarqué aussi qu’elle ne pouvait
plus mettre ses bagues.
- Elle va consulter un médecin qui la met sous AINS et corticoïdes.
Quels sont vos diagnostics?
- Polyarthrite rhumatoïde. - Lupus. - Dermatopolymyosite. - Syndrome sec. - Spondylarthropathie.
→ Donc au stade de début je dois éliminer les diagnostics différentiels.
Quels sont les signes cliniques qui orientent vers une polyarthrite rhumatoïde?
Mme Radi Leila, 40 ans présente depuis 3 mois une douleur des petites articulations des mains, douleur fixe
bilatérale et symétrique qui la réveille la nuit et qui s’accompagne d’une raideur matinale. Elle a remarqué aussi
qu’elle ne pouvait plus mettre ses bagues.

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE : PRESENTATION CLINIQUE STADE DE DEBUT

- Chef de file des rhumatismes inflammatoires chroniques.
- Arthrites des membres chroniques, destructrices et déformantes.
- Maladie systémique.
- Période de début : Début progressif et insidieux. Absence de particularités des examens complémentaires.
CLINIQUE +++
1. La maladie débute au niveau des mains (80%) :
- Douleurs et enraidissement matinal. - Gonflement en fuseau des articulations des doigts (srt 2ème et 3ème MCP).
- Douleur à la pression des doigts. - Diminution de la mobilité articulaire. - Caractère inflammatoire des douleurs.
- Topographie des arthrites : POIGNETS - MCP II et III - IPP. Respect des IPD +++
- Arthrites fixes, bilatérales et grossièrement symétriques.
2. Parfois le début peut se faire au niveau d’une grosse articulation (genou...) et rester pendant un certain
temps mono-articulaire.
Recommandations de l’ACR :
Il est conseillé d’adresser les malades suspects de PR à un rhumatologue devant l’un des signes suivants :
- Nombre d’articulations gonflées ≥ 3.
- Atteintes des MCP et MTP : Pression douloureuse de l’ensemble des MTP ou MCP : Squeeze test positif.
- Durée de la raideur matinale > 30 min.
Au stade de début, l’essentiel : éliminer un autre rhumatisme inflammatoire défini (connectivite, rhum pso, SPA,
arthrite virale….). Si on élimine les principaux RI, et même en l’absence de confirmation de PR: considérer
Polyarthrite récente et traiter.

Une « PR possible » peut correspondre soit

à une polyarthrite rhumatoïde avérée, soit à
un rhumatisme inflammatoire indifférencié.
Certaines études ont estimé que 40 % des
polyarthrites débutantes sont des
rhumatismes inflammatoires indifférenciés.
Parmi eux, environ 30 % évolueront vers
une authentique polyarthrite rhumatoïde.
Comment éliminer à ce stade les autres RI? (diagnostic différentiel)
En cherchant d’abord les signes cliniques en faveur de ces RI → Biologie:
- Connectivites: AAN, Ac Anti DNAn, Ac Anti ECT.
- Spondylarthropathie: Radio, HLA B27 éventuellement.
- Sérologie HB, HC, Parvovirus.

Existe-t-il à ce stade une signature biologique ou radiologique de la PR?

- Syndrome inflammatoire : VS et CRP
→ non spécifique et peut se voir dans tous les RI.
- Ac anti CCP : Si ces Ac sont présents, ils peuvent confirmer
le diagnostic (Dc précoce), mais leur absence n’élimine pas
le diagnostic.
- Facteur rhumatoïde : positivité tardive, non spécifique.

Examens complémentaires : peu contributifs.

RADIOLOGIE
- Gonflement des parties molles.
- Déminéralisation en bandes des épiphyses.
ECHOGRAPHIE ARTICULAIRE
Dans une étude comparant l’examen clinique, l’échographie
et l’IRM des mains de 60 polyarthrites (840 articulations), les
synovites étaient retrouvées :
- Dans 22%, 53%, et 41% lorsqu’il n’existait pas de lésion Rx.
- Dans 22%, 51%, et 50% lorsqu’il existait des lésions Rx.
Ainsi dans cette étude l’examen clinique ne permettait de
découvrir que moins de la moitié des synovites.

Nouveaux critères ACR/EULAR :

Devant une polyarthrite débutante avec des radiographies normales et en
l’absence d’un diagnostic d’une autre maladie :

* 1 à 3 x normal ; ** > 3 x normal Score  6 : PR définie.

Résumé :
Devant une polyarthrite récente :
Il faut penser à une polyarthrite rhumatoïde devant une arthrite bilatérale fixe et symétrique, une atteinte de plus
de 4 articulations, un squeeze test positif.
La CAT diagnostic :
- Éliminer les autres rhumatismes inflammatoires (diagnostic différentiel clinique et biologique).
- Demander des examens biologiques pour confirmer le diagnostic de PR: Ac Anti CCP, radio standard, échographie
et/ou IRM dédiée.
 II. DIAGNOSTIQUER UNE PR A LA PHASE D’ETAT :
Et l’histoire continue :
- Mme Leila a été d’abord soulagée par la prise de 20mg de corticoïdes, elle a continué à les prendre tous les jours.
Elle a actuellement une atteinte des autres articulations et augmente d’elle-même la dose de corticoïdes quand la
raideur et les gonflements sont importants.
- 2 ans plus tard elle remarque que ses doigts se déforment, qu’elle n’arrive plus à utiliser ses mains, qu’elle n’arrive
plus à marcher normalement à cause de ses pieds qui se déforment, ses genoux trop gonflés et ses hanches qui lui
font très mal. Elle a en plus pris beaucoup de poids à cause de la corticothérapie, a des vergetures au niveau du
ventre, s’est fracturé le poignet après une chute et a développé un diabète.

Pied plat triangulaire

CLINIQUE :
1. SIGNES ARTICULAIRES :
Mains Pieds
- L’atteinte des mains : - Avant-pieds : hallux valgus et quintus varus
très caractéristique. avec durillons d’appui : avant pied rond
- Aspect en « dos de triangulaire.
chameau ». - Affaissement de la voute plantaire avec valgus
- « Coup de vent de l’arriere-pied.
cubital ». - Sub-luxations des MTP : orteils en mateau.
- Déformations des Grosses articulations
doigts. Hanches, genoux, coudes, épaules : sièges
fréquents d’hydarthrose.
→ 2 articulations ont une importance capitale pour le pronostic :
- La hanche : 10-30% (Pc fonctionnel).
- Le rachis cervical : (Pc vital) luxation atloïdo-axoïdienne (C1-C2) par destruction du ligament transverse par le
pannus péri-odontoïdien.
+ Espace atloïdo-odontoïdien > 4mm. + Risque : compression médullaire (Pc vital). + Cliché R cervical en flexion++

2. MANIFESTATIONS EXTRA ARTICULAIRES :

Signes généraux Nodosités sous-cutanées Hyperplasie lymphoïde
Asthénie, amaigrissement. Face d’extension des membres - ADP superficielles.
(avant-bras, coudes). - Splénomégalie discrète.
Manifestations hématologiques Syndrome de GOUGEROT-SJÖGREN: Manifestations neurologiques
(SD de FELTY) syndrome sec +++ - Formes avec multinévrite et troubles
PR - Xérophtalmie : sécheresse oculaire. ischémiques (PR maligne).
+ - Xérostomie : sécheresse buccale. - Compressions de certains nerfs : SD du
Splénomégalie - Doit être recherché canal carpien (n. médian).
+ systématiquement. - Compression médullaire due à une LAA
Leuconeutropénie. - Risque d’évolution vers un (risque d'aggravation lors d'une
lymphome. mobilisation sous anesthésie générale).
Atteinte cardiaque Atteinte pulmonaire Amylose: complication tardive et grave
Péricardites, lésions valvulaires, Poumon rhumatoïde : - Secondaire faite d’une protéine AA.
troubles de la conduction, images réticulées, infiltrats - Reins +++ : protéinurie, syndrome néphrotique.
vascularite rhumatoïde. péri-hilaires et opacités - Biopsie des glandes salivaires accessoires, de la
nodulaires graisse sous-cutanée ou rectale).
A ce stade le bilan biologique montre :
- Signes biologiques de l’inflammation: toujours non spécifiques.
- Liquide synovial : inflammatoire, PN non altérés.
- Facteur rhumatoïde :
Traduisent l’existence de perturbations immunitaires+++ :
Réaction d’hémagglutination de WAALER-ROSE Réaction d’agglutination au Latex
Positive au taux de 1/32 ou > 30 UI/ml. Positive au taux de 1/80 ou > 40 UI/ml.
Ces 2 réactions sont : positives dans 85% des cas → F. séro-positives.
négatives ou dissociées dans 15% des cas → F. séro-négatives, F. séro-dissociées.
- Anticorps anti-CCP: ELISA (sensibilité 50 %; spécificité: 98 %).
- Anticorps anti-nucléaires : non spécifiques, présents dans 30% à taux faibles.

Signes radiologiques : Radiographie de la main

- Pincement des MCP, IPP. gauche. Pincement
- Érosions. articulaire scaphoïde-
- Géodes. trapèze-capitum et
A ce stade la radiographie est spécifique de la PR. rotation radiale du carpe
qui amène la styloïde
radiale au contact du pied
du scaphoïde. Au niveau
des doigts, dégradation
articulaire typique avec
déformation débutante
pour l’index en coup de
vent cubital.

III. ÉVOLUTION ET CONSEQUENCE DE LA PR :

Evolution et pronostic général :
- Toute la vie.
- Poussées entrecoupées de rémissions de durée imprévisible.
- Formes évolutives:
+ F. bénignes (qui s’éteignent après quelques années d’évolution) : rares.
+ F. actives +++ : gravité de la maladie, complications de décubitus, complications des traitements.

Après le diagnostic, il faut faire une évaluation : Activité de la maladie : DAS. Sévérité de la maladie.
Pourquoi évaluer ?
- L’avènement des biothérapies : coût des nouveaux TTT, iatrogénique, nécessité de critères de suivi rigoureux.
- Développement des dossiers partagés dans le cadre des réseaux, des comités thérapeutiques régionaux… :
nécessité d’un langage commun.
1. EVALUATION DE L’ACTIVITE DE LA MALADIE :
- IS: indice synovial; nbre d’articulations tuméfiées. - IA: indice articulaire, nbre d’articulations douloureuses.
- EVA global: évaluation de l’état de santé général par le patient. - VS: vitesse de sédimentation.

→ En fonction du DAS :
 2. EVALUATION DE LA SEVERITE DE LA MALADIE :
Facteurs de mauvais pronostic : - Nombre d’articulations gonflées.
- Persistance de synovite à 3 mois de TTT.
- Présence de taux élevé de facteur rhumatoïde.
- Importance du SD inflammatoire biologique.
- Erosions précoces.
- Manifestations extra-articulaires.
- Score HAQ ≥ 0,5.

IV. PHYSIOPATHOLOGIE :
Pourquoi Mme Radi a-t-elle eu une PR? Etiologie inconnue mais :
- Facteurs dysimmunitaires : perturbation de l’immunité humorale et cellulaire lymphocytes Th1 et leurs cytokines.
- Facteurs génétiques : Ag HLA DR1 et DR4 et plus particulièrement les sous-types alléliques de DR4 : DRB01 et 04.
- Facteurs déclenchants : chocs émotionnels, ménopause, froid et humidité, facteurs d’environnement.

Les molécules de l’inflammation :

- L’inflammation est une réaction naturelle de l’organisme face à une attaque extérieure.
- Dans la PR, les cellules de défenses continuent (après
exposition à un agent infectieux bactérien ou viral), dans la
membrane synoviale, à synthétiser de nombreuses cytokines
favorisant l’inflammation, entrainant sans que l’on sache
pourquoi, l’attaque du cartilage par les globules blancs.
- La membrane synoviale prolifère et sécrète anormalement du
liquide qui s’accumule dans l’articulation. Celle-ci est alors
gonflée et douloureuse. La persistance de l’inflammation
entraine des lésions des éléments du voisinage à savoir le cartilage, les ligaments, les tendons et même l’os.
- Cette maladie auto immune est auto entretenue par un terrain génétique particulier.

Comment expliquer l’évolution sur le plan physiopathologique de l’état de Mme Radi?

 V. PRISE EN CHARGE DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE :
Nouveaux concepts :
Avant Maintenant
- Traitement après confirmation du diagnostic. - Traitement PR probable.
- But du traitement: arrêter les douleurs et prévenir les déformations. - But du traitement: rémission.
- Traitements: classiques. - Biothérapies.
- Stratégies : step-up. - Stratégies : TTT intensif et tight control.
Traitements :
- Commencer d’emblée un traitement de fond.
- Associé à un traitement symptomatique si nécessaire
- TRAITEMENT PRECOCE +++ : ‘‘Tout retard ne se rattrape jamais.’’
+ L’introduction d’un TTT de fond efficace et précoce permet de réduire l’évolution structurale et le handicap.
+ Facteur prédictif principal de réponse TTT = durée d’évolution avant TTT.
Traitements de fond : DMARDS Biothérapie
1. Méthotrexate: chef de fil des DMARDs. 1. Anti-TNF: disponibles au Maroc.
- 0,3 mg/kg sans dépasser 25mg/semaine (globalement - Ac monoclonal :
15mg/s). + chimérique : Infliximab (Remicade*).
- Prise hebdomadaire : VO (non dispo Maroc) ou IM ou SC. + humanisé : Adalumimab (Humira*),
- Principale surveillance: transaminase (toxicité hépatique), Golimumab: Simponi.
NFS (pancytopénie, leucopénie), et atteinte respiratoire (Rx - Récepteur soluble : Etanercept (Enbrel*).
pulmonaire avant de commencer le TTT), créatinine, 2. Anti-CD20 : Rituximab (Mabthera*):
contraception efficace. disponible au Maroc
2. Sulfasalasine : salazopyrine 500 mg 4cp/j soit 2g/j. 3. Anti-IL6 : Tocilizumab: disponible au Maroc.
- Principale toxicité: hématologique et allergie cutanée. 4. Anti-IL1: Anakinra : disponible au Maroc.
3. Leflunomide: ARAVA 20mg: 1cp/j 5. Autres: Abatacept, inhibiteurs des voies de
- Principale toxicité: hépatique, HTA. signalisation….
4. Antipaludéens de synthèse :
- Nivaquine 100 mg 2cp/j, Plaquenil 200mg : 2cp/j. Principaux risques des biothérapies :
- Principale toxicité: rétinienne: examen ophtalmo, test des - Infections: surtout tuberculose.
couleurs et champs visuel. - Affection maligne: CI en cas d’ATCD de tumeurs.
- Les APS ne sont plus donnés chez une PR seul comme TTT - Nécessité d’un bilan avant les biothérapies
de fond : ne préviennent pas la destruction articulaire. (recherche infection, quantiféron TB gold
- Généralement donnés dans associations de TTT de fond. (tuberculose), sérologie HB, HC, HIV, NFS, VS et CRP).
Traitement symptomatique Traitement physique
Général : - Kinésithérapie : lutte contre
- Antalgiques (paracétamol 3 à 4 g/j). + l’amyotrophie,
- AINS classiques, privilégier Anti cox2 (Attention toxicité digestive association avec + les attitudes vicieuses
corticoïdes). (attelles de posture).
- Corticoïdes : - Ergothérapie,
+ En bolus : methylprednisolone (Solumedrol*) : 250 mg à 500mg/jx3j physiothérapie…
si poussée importante. Chirurgie
+ À dose minimale efficace: VO : globalement on ne dépasse pas 7,5 mg/j. - Synovectomie.
Local : - Infiltrations de corticoïdes. - Arthrodèse.
- Synoviorthèses - chimiques : héxacétonide de triamcinolone (Héxatrione*). - Arthroplastie +++
Stratégie thérapeutique :

Au Maroc, le rituximab peut être donné après échec du MTX (au même plan que les Anti TNF).

PEC globale :
Surveillance rapprochée et changement de la stratégie en fonction de l’activité : tight control
- Surveillance de l’activité de la maladie : DAS (IS/IA/AVA/VS), CRP.
- Surveillance des effets secondaires des DMARDs : NFS/transaminase.
- Tous les 3 mois.

Que faut-il faire en cas de rémission: Recommandation EULAR

- En cas de mise en rémission complète, l’arrêt d’un traitement de fond ne s’accompagne d’une rémission
persistante que dans un tiers des cas. Les 2/3 des patients rechutent et la remise en rémission est plus difficile.
- La première mesure à faire est de stopper les corticoïdes. Ensuite les traitements biologiques peuvent être
diminués progressivement, en espaçant les injections ou en réduisant les doses, tout en poursuivant les
traitements de fond synthétiques.
- Au-delà de 12 mois, la rémission peut être qualifiée de persistante.

CONCLUSION :
3 messages-clés :
- Le pronostic de la PR se joue dès les premiers mois ou années d’évolution de la maladie.
- Une prise en charge précoce et adaptée permet d’améliorer le pronostic.
- Certains traitements de fond sont actuellement capables de limiter voire d’arrêter la progression de la maladie.

L.M.