PARRAINAGE DES CLINIQUES EN

RHUMATOLOGIE

DR TAZI SARAH
 OBSERVATION MÉDICALE
IDENTITÉ
• NOM PRENOM DU MALADE /AGE/ STATUT/ ADRESSE / MUTUALISTE/RAMÉDISTE
MOTIF D’HOSPITALISATION :
• MONOARTHRITE AIGUE /CHRONIQUE
• OLIGOARTHRITE AIGUE/CHRONIQUE
• POLYARTHRITE AIGUE/CHRONIQUE
• POLYARTHTRALGIES MÉCANIQUES/INFLAMMATOIRES
• OSTÉALGIES AIGUE/MÉCANIQUE
• RACHIALGIES MÉCANIQUES/INFLAMMATOIRES
• HYPERCALCÉMIE
 RAPPELS
Douleur inflammatoire Douleur mécanique
Douleur permanente, y compris au Douleur liée à l’activité
repos Soulagée au repos
Non soulagée par le repos Réveils au changement de position
Réveils nocturnes Dérouillage matinal < 15 minutes
Dérouillage matinal > 15 minutes Prédomine après l’activité de la
Maximale la nuit et le matin au réveil journée

Aigu Subaigu Chronique

< 6 semaines 6 semaines à 3 mois > 3 mois

ANTÉCÉDENTS :
PERSONNELS :
• MÉDICAUX : diabète, HTA , cardiopathie, nephropathie , hépatopathie, notion de
psoriasis , MICI, contage tuberculeux , ATCD de fausse couche , notion de
traumatisme…
FAMILIAUX :
• Notion de rhumatisme dans la famille ou autre maladie de système
• Notion de psoriasis familial
• Notion de MICI dans la famille
• Notion de néo dans la famille
HISTOIRE DE LA MALADIE :
• Durée d’évolution des symptômes
• Principaux symptômes articulaire avec leur caractère, leur siège
• Signes extra articulaire associés : Sd sec oculaire/ buccal/cutanée /génitale ,
signes digestifs ( diarrhées/ constipation), signes oculaires ( uvéite , sclérite,
épisclérite?) , signes cutanées (psoriasis , érythème malaire , lupus discoïde,
érythème noueux, pseudo folliculite ( behcet) , aphtes buccaux/génitaux,
phénomène de raynaud, sclérodactylie…) , signes neurologiques , signes
pulmonaires ( dyspnée/toux)
• Etat général : altéré/conservé
• Traitements reçus ( durée/posologies) avec évolution des symptômes sous traitement
EXAMEN CLINIQUE :
• Examen général :
Peau/ conjonctives , FC , FR , PA, Température, IMC
• Examen ostéo articulaire :
Membre supérieur :
Ø Mains : douleur à la mobilisation , Déformations ( coup de vent cubital, boutonnière, col de signe ,
nodosités de bouchard /heberden…) synovite ( MCP/IPP) , amyotrophie musculaire, squeeze test
, doigts boudinés , ulcérations digitales…
Ø Poignets : douleur à la mobilisation ,Ténosynovite, synovite , limitations articulaire ?
Ø Coudes : douleur à la mobilisation , synovite, Flessum, Amplitudes articulaires
Ø Épaules : douleur à la mobilisation , limitation active ou passive des mouvements, Manœuvres de
conflits et manœuvres tendineuses.
Manœuvres de conflits sous acromial
Squeeze test des MCP Squeeze test des MTP
Membre inférieur :
ØHanches: douleur, flessum , amplitudes articulaires de la hanches
ØGenoux : douleur , flessum, limitation de la flexion ? Avec calcul de la
distance talon fesse, rabot , choc rotulien, manoeuvre de Zohlen..
ØChevilles : douleur, amplitudes articulaires
ØAvants pieds : déformation ( pied triangulaire/en marteau/ orteils en
griffe, halux valgus..) , squeeze test
Amplitudes articulaire de la hanche
Signe du RABOT Choc rotulien
 Pieds
triangulaire

HALUX VALGUS
Orteils en griffe
Examen du squelette axial
• Inspection : courbures rachidiennes , hypercyphose , hyperlordose, délordose
• Palpation : douleur à la pression des épineuses , contracture musculaire
paravertébral, points douloureux
• Percussion : signe de la sonnette
• Rechercher la raideur : Mobilité rachidienne des 3 étages ( flexion/ extension/
rotation du RC, Ampliation thoracique/ indice de Shober)
• Signes de lasègue/ Signe de Leri ( hernie discale)
• Toujours finir par un examen neurologique
CONCLUSION CLINIQUE :
• Nom du malade / Âge
• Motif d’hospitalisation
• Signes fonctionnels
• Examen clinique :
• Syndrome articulaire périphérique : IA= Nombre d’articulations douloureuses IS=
nombres d’articulations gonflées
• Sd rachidien complet/ incomplet : douleur/ raideur/contracture
• Sd radiculaire
• Autre Syndrome.
 EXEMPLE OBSERVATION MÉDICALE

• IDENTITÉ : Il s’agit de Mme F.D agée de 58 ans mariée , mère de 3 enfants, O/R
à Marakesh ramédiste
• MOTIF D’HOSPITALISATION : mise au point diagnostic et thérapeutique d’une
polyarthrite chronique déformante.
• ATCD : Diabètique type 2 sous insuline , zona oculaire hospitalisée en dermato il y
a 15 jours.
HISTOIRE DE LA MALADIE :

• Remonte à 20 ans par l'installations de polyarthralgies inflammatoires avec RN + et

DM=1h avec notion de gonflement ayant débuté par les membres supérieurs ( mains
et épaules) puis ayant interessées les avants pieds et les genoux avec comme signe
extra articulaire un sd sec oculo-buccal subjectif et cutanée sans autre signe extra
articulaire associé notamment pas de psoriasis ni de signe digestif.
• Le tout évoluant dans un contexte de conservations de l'état général. La malade était
suivie au CHU de Marrakesh ou elle a reçu différents traitements ( sans documents ) et
notamment du cortancyl depuis 10 ans
• Actuellement la patiente présente des polyarthralgies mixtes des Moyennes et petites
articulations sans notion de gonflement associées des douleurs oculaire et frontales
droites en rapport avec son Zona avec comme signe extra articulaire un sd sec et une
dyspnée stade 2 avec un EVA= 5
• EXAMEN CLINIQUE:
Membres supérieurs :
Ø Mains : pouces en Z , déviation cubitale bilatéral du carpe
Amyotrophie des interosseux
Doigt en boutonnière du 4.5 droit et 5em gauche
Doigt en maillet du 2.3 à droite et 2.3.4 gauche
Pas de synovite , douleur à la pression des MCP 2,3 en bilatéral
Ø Poignets : ankylosés , pas de synovite, pas de ténosynovite , indolores
Ø Coudes : Flessum de 5 degré du coude droit , coude gauche libre et indolore
Ø Epaules limitées en actif et en passif : en rotation interne et en actif en abduction et
antépulsion avec toutes les manœuvres qui sont ( conflits/des tendons de la coiffe)
positives.
Membres inférieur :
Ø Hanches libres et indolore, toutes les amplitudes articulaires sont conservées
Ø Genoux craquants non limités avec choc négatif
Ø Chevilles libres et indolore
Ø Avants pieds : pieds triangulaire avec orteils en griffe
Squeeze test négatif
SQUELETTE AXIAL
Ø SCOLIOSE À CONVEXITÉ DROITE AVEC HYPERCYPHOSE DORSALE
Ø DÉLORDOSE LOMBAIRE
Ø PAS DE DOULEUR À LA PRESSION DES ÉPINEUSE
Ø PAS DE RAIDEUR
Ø PAS DE CONTRACTURE MUSCULAIRE
Distance menton-sternum (cm) 0
Distance occiput-mur (cm) 0
Distance tragus-acromion à droite (cm) 3 cm
Distance tragus-acromion à gauche (cm) 3 cm
Ampliation thoracique (cm) +5
Distance doigts-sol (cm) 0
Test de Schober (cm) +4
Test de Patrick à droite Négatif
Test de Patrick à gauche Négatif
• CONCLUSION CLINIQUE:
Patiente âgée de 58 ans diabétique sous insuline, hospitalisée il y a 13 j
pour zona ophtalmique , suivie depuis 20 ans pour polyarthralgies
inflammatoires des G.M.P articulations avec notion de gonflement avec
comme signe extra articulaire une dyspnée stade 2 et un sd sec
oculobuccal subjectif et cutanée ayant reçu comme traitement 10 ans de
corticothérapie de 10 mg/j sans ttt de fond et chez qui l'examen clinique
retrouve un sd articulaire périphérique avec IA= 04 IS=0 avec déformation
des mains, des poignets et des avants pieds, une hypercyphose avec
scoliose dorso lombaire sans sd rachidien .
DIAGNOSTICS À ÉVOQUER:
Ø POLYARTHRITE RHUMATOIDE
+ Age de début( 38ans) + sexe féminin
+ Polyarthralgies chroniques inflammatoires ayant débuté par le MS bilatéral et symétrique
+ Déformations typiques de PR de caractère distale et symetrique
+ Dyspnée dans le cadre d'une PID ( atteinte pulmonaire de la PR)
Ø Associé à un Sd de Sjogren secondaire:
+ Sd sec oculo buccal subjectif et cutanée
+ Dyspnée pouvant rentrer dans le cadre d’une PID ( atteinte pulmonaire du sd sjogren)
Ø Scoliose avec hypercyphose dorsale en rapport avec une FV ostéoporotique devant
+ La prise de corticothérapie au long cours
+ L'âge et la ménopause
+ La notion de perte de taille
+ Caractère indolore
• CAT chez cette patiente:
Ø BILAN INFLAMMATOIRE : NFS, VS, CRP , EPP
Ø Bilan immunologique : FR, Anti CCP, AAN ( SSA, SSB)
Ø Bilan radiologique ( Rx des mains , Rx des avants pieds, Rx thorax)
• Bilan viscéral ( explorer les atteintes systémiques de la PR/Sjogren)
Ø Bilan hépatique ( ASAT,ALAT, GGT)
Ø Bilan rénal( Urée /creatinine/proteinurie des 24h) : risque d’amylose
Ø Scanner thoracique pour dépister une PID pouvant rentrer soit dans le cadre d’une PR ou d’un sd de
sjogren
Ø ECG/Echocoeur
Ø Consultation ophtalmo( pour objectiver le sd sec oculaire/ voir si complication de la corticotherapie au
long cours( cataracte/glaucome)
• TRAITEMENTS :
Ø Traitement symptomatique : Antalgique/AINS
Ø Traitement de fond : méthotrexate en 1er intention , si échec Leflunomide
Ø Dégression de la corticothérapie jusqu’à l’arrêt
 AUTRES DIAGNOSTICS
• SPA:
ØAGE< 45 ans, Sexe masculin
ØRachialgies inflammatoires
ØFessialgies inflammatoires
ØOligoarthrite asymetrique surtout des membres inférieurs
ØDactylite
ØNotion psoriasis/ MICI
ØUvéite
ØBonne réponse aux AINS
Bilan : Rx bassin face , Rx charniere dorso lombaire face profil, Rx des talons profil
Rx bassin face : Sacro ileite stade 3 bilatéral

Rx dorso lombaire :
syndesmophytes/mise en carré
 Rx RC: Ankylose des Rx dorsale face : colone en
interapophysaires postérieure bambou
• RHUMATISME PSORIASIQUE :
ØNotion de psoriasis personnel ou familial ( pas un critère obligatoire)
ØPolyarthrite déformante ( ressemble à la PR) mais avec atteinte
possible des IPD
ØArthralgies inflammatoires
ØDactylite
ØSignes axiaux possibles( rachialgies, fessialgies)
ØUvéite possible
ØSur le plan radiologique( signes d’érosion et de construction au niveau
des mains et des avants pieds)
ØSignes radiologique de SPA possible au niveau axial avec sacro iléite.
LUPUS:
• Femme jeune
• Polyarthralgies inflammatoires
• Polyarthrite non déformante
• Signes généraux ++
• Signes cutanéo-mucqueux( érythème malaire, photosensibilité, alopécie, phénomène de
raynaud..)
• Signes pulmonaire : dyspnée
• Signes neurologiques..
• Bilan : NFS, AAN, Ac anti ADN, Anti Sm, proteinurie des 24h, complèment : C3 C4,
echocoeur..
• Radio des mains et des avants pieds normales.
SARCOÏDOSE:
• Polyarthralgies inflammatoires non déformantes
• Oligoarthrite des membres inférieurs (genoux/chevilles) ++
• Signes oculaires : uvéite
• Erythème noueux, autre signes cutanées
• Signes pulmonaire : dyspnée/ toux

• Bilan à demander: ECA, calcémie, calciurie, Rx thorax

• MALADIE DE BEHCET:
+ Oligarthrite des membres inférieurs++ (genoux/chevilles) ou polyarthralgies
inflammatoires
+ Aphtose bipolaire
+ Pseudofolliculite
+ Signes oculaires: uvéite
+ Signes thromboemboliques

Bilan : pathergy test, HLA B51..

• CHONDROCALCINOSE:
+ Sujet âgé > 65 ans
+ Sd métabolique( diabète, dyslipidémie, obésité..)
+ Polyarthalgies inflammatoires++ /mécaniques / rachialgies
+ Polyarthrite possible
+ Siège: Poignets, épaules, genoux, rachis

Bilan : ponction avec recherche de cristaux++, Rx : liseré calcique/ dépôts calciques,

échographie à la recherche de dépôt calcique
 DEVANT DES RACHIALGIES MÉCANIQUES :
• DG à évoquer devant des lombalgies mécanique sans signe d’alarme ( Lombalgies
communes)
+ Lombarthrose
+ Discarthrose
+ Arthrose interapophysaire postérieure
+ Hernie discale
+ Spondylolisthésis
+ Canal lombaire rétréci
SIGNES D’ALARME EN FAVEUR DE RACHIALGIES
SYMPTOMATIQUES
• DG À ÉVOQUER DEVANT DES LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES:
ØOrigine néoplasique :
Métastase d’un néo ostéophyle/ tumeur vertébrale/myélome multiple
Neurimome/méningiome/ shwanome…
ØOrigine infectieuse
• Spondylodiscite / spondylite infectieuse
ØOrigine inflammatoire
• Spondyloarthrite ankylosante (SPA)
ØFracture vertébrale ostéoporotique