PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES

PIEGES DIAGNOSTIQUES
DU SUJET AGE

Dr AJILI Faida
Pr Ag en médecine interne- Hôpital militaire de Tunis
 INTRODUCTION

Les atypies sémiologiques et les pièges

diagnostiques en médecine gériatrique rendant
compte des particularités dans :

 le recueil des données anamnestiques et de l’examen physique,

 l’interprétation de certaines anomalies (dont la valeur doit être
discutée par rapport à ce qu’il en ait chez l’adulte jeune),
 liées à l’expression des maladies,
 D’ordre thérapeutiques.
 PARTICULARITES et PIEGES
DIAGNOSTIQUES EN GERIATRIE

• Interrogatoire et examen physique

• Interprétation des anomalies cliniques
• Interprétation des anomalies para-cliniques
• Expression des maladies
• Particularités thérapeutiques
 INTERROGATOIRE

• Etat du patient

• Climat de confiance

 Entourage du patient
 THM 1

Distinguer une urgence

médicale d’une urgence
sociale
 ERREUR PAR OMISSION DANS LE RECUEIL DES
DONNEES ANAMNESTIQUES

1-De la part du malade: involontaire, volontaire

Obscurcissement du tableau :
-Non sélectif : bavard, volubile, plaintes multiples…
-Sélectif : tabou, mauvais souvenir, sentiment
d’invulnérabilité…)

  « Pour qui cache sa maladie, il n’y a pas de

médicaments »
 ERREUR PAR OMISSION DANS LE RECUEIL DES DONNEES
ANAMNESTIQUES
2-De la part du médecin: Défaut d’interrogatoire

2-De la part du malade :

Savoir entendre une demande indirecte (ex: dysfonction érectile…)

 INTERROGATOIRE

EXAMEN PHYSIQUE

• IL NE FAUT PAS RATTACHER DES SYMT. A L’AGE

« La gériatrie est une médecine lente »
Quelques conseils pratiques
facilitant
l'examen du malade âgé
 Déficit auditif
Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans
résonance.

Quand le malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le
dispositif fonctionne.

Une seule personne doit parler à la fois.

Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en lisant

au moins partiellement sur les lèvres.

Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent

bilatérale, mais asymétrique).

Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies sont
caractérisées par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au malade la
même impression de cri que celle que nous percevons. C'est désagréable pour
tout le monde et le malade se vexe !

Un stéthoscope peut rendre de grands services en le mettant sur les oreilles

du malade et en parlant dans le pavillon.
 Déficit visuel

Rechercher les lunettes si elles existent.

Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge.

Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage

pour que le malade puisse distinguer le visage du
médecin.

Eviter de se placer à contre-jour car les sujets

porteurs d'une cataracte sont invariablement éblouis.
 Troubles mnésiques et troubles cognitifs

Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains

éléments du récit peuvent être bien conservés.

Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches

Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements

obtenus ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer
provisoirement à l'interrogatoire, et de questionner
l'entourage.

Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son

propre récit.
 Troubles du langage

Employer un langage simple, et répéter la

question sous différentes formes

Ne pas insister pour ne pas décourager le

malade

Poser un maximum de questions dont la

réponse peut être donnée par oui ou par non
 Déshabillage et habillage

Ils peuvent être gênés par les déficits physiques

(enraidissements articulaires en particulier)

Déshabillage et habillage font néanmoins partie de l'examen

clinique

La pudeur existe à tout âge…

Ne pas "faire à la place" trop tôt : observer d'abord

Aider dans un second temps : c'est un acte relationnel qui

facilite la suite de l'entretien.
 PARTICULARITES et PIEGES
DIAGNOSTIQUES EN GERIATRIE

• Interrogatoire et examen physique

• Interprétation des anomalies cliniques
• Interprétation des anomalies para-cliniques
• Expression des maladies
• Particularités thérapeutiques
 Cardiovasculaire

-Fréquence cardiaque (cœur)

– Pression artérielle (PAS élevée))
– Artères indurées, sinueuses
– Fausse turgescence des jugulaires.
 Atypies sémiologiques: angor

• Dyspnée
– + fréquente que l’angor chez le malade âgé
– souvent liée à un élément d’angor de diagnostic
difficile
– intrication avec les pathologies respiratoires dont
l’exploration est difficile
• Douleur dorsale ou de l’épaule
– intrication avec les affections rhumatologiques
• Douleur épigastrique
– intrication aux douleurs digestives
 Respiratoire

– Déformation de la cage
thoracique

- Râles crépitants ++

– Hypotonie du
diaphragme et des
muscles respiratoires
 Abdominal

- La paroi abdominale
est souvent
distendue et atone

– Ptose hépatique ++
– hernies
– Aorte pulsatile
– Touchers pelviens
 ERREUR PAR OMISSION DANS L’EXAMEN PHYSIQUE

3 -De la part du médecin

Calmez vous, ce n’est qu’un

toucher rectal
 ERREUR PAR OMISSION
Examen physique

Défaut à l’examen clinique :

TR, OGE, palpation et auscultation
des artères,
Inspection du dos…
Examen cutané
• La peau : fine, atrophique,
aisément plissée

• Tronc : verrues séborrhéiques,

taches rubis

• Ephilides séniles: pigmentation

brune non infiltré

• Purpuras vasculaires
Ephélides séniles
Purpura de Bateman
Purpura des vasculopathies
ou par fragilité vasculaire
•Sénile
•Corticothérapie
•Amylose
•Carence en vitamine C
•Effort
•Insuffisance veineuse
3
3
 PARTICULARITES et PIEGES
DIAGNOSTIQUES EN GERIATRIE

• Interrogatoire et examen physique

• Interprétation des anomalies cliniques
• Interprétation des anomalies para-
cliniques
• Expression des maladies
• Particularités thérapeutiques
•Radio de thorax
 Particularités paracliniques

•Radio de thorax
 Emphysème des bases et des sommets,
 Calcifications chondrocostales,
 Déroulement de l'aorte et du tronc
brachiocéphalique

 Saillie du tronc des artères pulmonaires.

 Densification des mamelons
 Pseudo élargissement du médiastin
Broncho-pneumopathies silencieuses ++
 Sémiologie clinique de la pneumonie
sujets âgée
• Très différente des malades plus jeunes..
• La fièvre est absente dans 15 % des csa
• Les signes extra pulmonaires peuvent
prédominer, : fatigue, troubles du
comportement variés.
• le retard au diagnostic qui souvent n'a
pas été évoqué avant l'hospitalisation.
  ECG

 Fréquence des pathologies cardio-vasculaires

 Interprétation difficile : 54 % d’ECG « anormaux »

- BAV 1er degré 9%
- Déviation axiale gauche 36 %
- Anomalies ondes T / segment ST 9%
(Ann J Emerg Med 1990 ; 8 : 240 – 245)

 Intérêt d’un tracé antérieur

 Diagnostic d’infarctus du myocarde

 Sensibilité 44 %
 Spécificité 94,9 %

 50 % ECG « typiques »
ECG «raterait» 15-20 % des infarctus

 Pertinence du dosage de la troponine ?

(Geriatrics 2000 ; 55 : 32 – 40)
La créatininémie
 Ionogramme (natrémie, kaliémie, calcémie,
protidémie)

Fréquence des perturbations hydro-électrolytiques +++

 61 – 70 ans 18 %
 71 – 80 ans 23 %
 81 – 90 ans 32 %

(Ann Emerg Med 1987 ; 16 : 260 – 269)

Particularités paracliniques (2)

• TDM
- Sillons de la convexité
plus creusés
- Dilatation des
ventricules latéraux
 PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES
DU SUJET AGE

• Interrogatoire et examen physique

• Interprétation des anomalies cliniques
• Interprétation des anomalies para-cliniques
• Expression des maladies
• Particularités thérapeutiques
 Présentation clinique atypique et trompeuse

L’âge imprime souvent aux maladies de nombreuses particularités en pratique

quotidienne :

Monosymptomatique : hyperthyroidie

Tableau atypique : sepsis sans fièvre

Si un symptôme chez l’adulte jeune peut orienter vers

2 ou 3 diagnostics, chez le sujet âgé ce même symptôme nécessite
de passer en revue un plus large panel de possibilités diagnostiques.
Dans d’autres cas, non seulement la pathologie est mono
symptomatique mais le symptôme est en plus atypique :
Symptomatologie d ’emprunt : piège ++
La sympt. en soi a peu de relation directe avec l’organe intéressé.

Trois signes d’emprunt sont particulièrement

fréquents en pratique gériatrique :

•Chute
•Confusion mentale
•Incontinence urinaire.

Exemple: une confusion mentale, seul symptôme d’une

rétention d’urines.
 Particularité liées à l ’expression des
maladies (2):
la difficulté Phénomène de cascade :
affection aigue Décompensations sévères
Pneumopathie
Cardiopathie
AC/FA
I.Card
Alitement
Phlébite
Fécalome
Occlusion
Confusion
 « Rater » un ou plusieurs signes
 Douleur à la mobilisation (fracture)
 Tachypnée (embolie pulmonaire)
 Escarre …

3 pièges Interpréter comme nouveau signe un signe ancien

 AC/FA

Méconnaître quelques particularités gériatriques

 Erreurs diagnostiques

Défaut de traitement +++ Excès de traitement

Iatrogénie
 CONCLUSION
 Fréquence de l’erreur médicale en gériatrie

Caractère plurifactoriel (temps, expression

atypique…)

Nuancer l ’atypie sémiologique

Apprendre à prendre en charge les sujets âgés
malades, et non pas des maladies chez les sujets
âgés
L ’action du médecin demeure « guérir quelque
fois, soulager souvent, réconforter toujours »