PHYSIOTHÉ RAPIE TERAMED

LES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

INTERROGATION

1. FICHE D'IDENTIFICATION
NOM : AGE : SEXE :
NATIONALITÉ : ÉTAT CIVIL : OCCUPATION
:
LE LIEU LE LIEU DE
D'ORIGINE : RÉSIDENCE :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE : RELIGION :
PERSONNE DE TÉLÉPHONE :
CONTACT :
LA DATE D'ÉLABORATION :

2. CONTEXTE

a) Héritage familial
* Cochez toutes les o La tuberculose, o Enf. endocrinienne,
cases correspondantes
et précisez qui en a o Diabète sucré, o Enf. Mental,
souffert.
o Hypertension, o L'épilepsie,
o Carcinomes, o L'asthme,
o Les cardiopathies, o Enf. Hématologique.
o Hépatopathies,
o Néphropathies,

b) Personnalités pathologiques
o Maladies infectieuses de l'enfance, o Enf. Allergique,
*Cochez toutes les o La tuberculose, o Enf. Articulaire,
cases qui
s'appliquent et o Enf. Vénérienne, o Interventions chirurgicales,
précisez o Fièvre typhoïde, o Hospitalisation,
o Salmonellose, o Traumatisme,
o pneumonie, o Perte de conscience,
o Le paludisme, o Intolérance aux médicaments,
o Parasitose, o Transfusions.

c) Personnels non pathologiques

Toilette (bain) ___________ défécation ___________ brossage des dents ___________ , Tabagisme (cig/jour/année)
_________________________________,
Alcoolisme (boisson/fréq) ___________________________Drogues (type/jour/année) _______________________
Alimentation (fréquence/type) _______________________________ Sports (act. Physique/rec) _________________
Scolarité __________________ Vaccinations ________________Hypersensibilité/allergies
_______________________________ Pasatiempos_______________________________

d) Gynéco-obstétrique

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

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Ménarche __________________ Rythme menstruel _______________FUM _______________ Vie sexuelle
______________
FUP ________________ Menp _______________ Clim _______________ Accouchement __________ Avortements
____________ Césariennes ______________Méthode contraceptive _______________

3. EXPÉRIENCE EN MATIÈRE DE SPORT/ENTRAÎNEMENT

Avez-vous pratiqué un sport officiel ?

Est-il/elle considéré(e) comme un(e) athlète ?

Quel(s) sport(s) avez-vous pratiqué jusqu'à présent ?

Depuis combien de temps pratiquez-vous ce sport ?

À quel âge avez-vous commencé à pratiquer ce sport ?

Comment vous souvenez-vous du processus d'initiation au sport ?

Quelles sont les blessures que vous avez subies ?

Au cours de quelle période les blessures se sont-elles produites (avant la compétition, pendant

la compétition, après la compétition) ?

Comment ces blessures ont-elles été prises en charge ? (médical, rééducation, médicaments,

remèdes, etc.)

4. CONDITION ACTUELLE (début, développement, état actuel)

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

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5. SYMPTÔMES GÉNÉRAUX
1. asthénie
2. Adynamie
3. l'anorexie
4. Fièvre
5. Perte de poids

6. L'EXPLORATION PAR DES APPAREILS ET DES SYSTÈMES

Système digestif. o Pas de données pathologiques

Halitose, sécheresse de la bouche,
mastication, dysphagie, brûlures
d'estomac, nausées, vomissements,
douleurs abdominales. Météorisme
et flatulences, constipation,
diarrhée, rectorragies, mictions et
ténesme, ictère, cholurie et acholie,
prurit cutané, hémorragies.
Système cardiovasculaire. o Pas de données pathologiques
Dyspnée, toux (sèche. ), hémoptysie,
douleur précordiale, palpitations,
cyanose, œdème et manifestations
périphériques (acouphènes,
phosphènes, syncope, lipothymie,
céphalées, etc.)
Système respiratoire. o Pas de données pathologiques
Toux, dyspnée, douleur thoracique,
hémoptysie, cyanose, vomissements,
troubles de la voix
Système urinaire. o Pas de données pathologiques
Troubles urinaires (polyurie, anurie,
pollakiurie, oligurie, nycturie,
opsiurie, dysurie, urgence, jet,
énurésie, incontinence),
caractéristiques de l'urine (volume,
odeur, couleur, aspect), douleur
lombaire, œdème rénal, hyperurie,
incontinence urinaire (volume,
odeur, couleur, aspect), incontinence
urinaire (volume, odeur, couleur,
aspect), incontinence urinaire
(volume, odeur, couleur, aspect),
incontinence urinaire (volume,

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odeur, couleur, aspect), incontinence
urinaire (volume, odeur, couleur,
aspect).
Appareil génital. o Pas de données pathologiques
Cryptorchidie, phimosis, fonction
sexuelle. Saignements, pertes ou
leucorrhées génitales, douleurs
gynécologiques, démangeaisons
vulvaires.
Appareil hématologique. o Pas de données pathologiques
Signes cliniques d'anémie (pâleur,
asthénie, adynamie et autres),
hémorragies, lymphadénopathie,
splénomégalie.
Système endocrinien. o Pas de données pathologiques
Goitre, léthargie, bradypsychie
(lalia), intolérance. chaleur/froid,
nervosité, hyperkinésie, carac.
troubles sexuels, galactorrhée,
aménorrhée, gynécomastie, obésité,
bouffées vasomotrices.
Système musculo-squelettique. o Pas de données pathologiques
ganglions lymphatiques,
xérophtalmie, xérostomie,
photosensibilité,
arthralgies/myalgies, maladie de
Raynaud.
Système nerveux. o Pas de données pathologiques
céphalées, syncope, convulsions,
déficits transitoires, vertige,
confusion et somnolence,
éveil/sommeil, paralysie et M,
démarche et équilibre, sensibilité.
Système sensoriel. o Pas de données pathologiques
vision, acuité, diplopie floue,
phosgène, douleur oculaire,
photophobie, xérophobie,
xérophtalmie, amaurose, otalgie,
otorrhée et otorrhagie, hypoacousie,
acouphènes, olfaction, épistaxis,
écoulement, Geusis, gorge (douleur)
Phonation.
Psychosomatique. o Pas de données pathologiques
Personnalité, anxiété, dépression,
affectivité, émotivité, amnésie,
volonté, pensée, attention, idées
suicidaires, délires

7. DIAGNOSTICS ANTÉRIEURS

F.T. Cynthia Belén Campos Angel

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8. THÉRAPEUTIQUES ANTÉRIEURES

L'EXPLORATION PHYSIQUE

1. SIGNES VITAUX
1. FC : 5. Poids actuel :
2. L'AT : 6. Poids précédent :
3. FR : 7. Poids idéal :
4. La température :

2. EXPLORATION GÉNÉRALE
Edo. Conscience : Orientée Désorientée
Hydratation : Bonne Déshydratée
Coloration : Adéquate Pâleur Ictérique
Normal Alt. Mars ________________ Autres perturbations :

3. EXPLORATION PAR REGION (inspection, palpation, auscultation, percussion)

1. la tête Normocéphales / pupilles isochoriques anisochoriques

Pharynx : Normal Hyperémique Exsudat purulent / Amygdales : Normal 
Hypertrophique Exsudat purulent
Nez : Fosse perméable Obstruée Altérée / Adénomégalies : Non palpable 
submandibulaire Rétroauriculaire

2.col Cylindrique Trachée centrale Croissance de la thyroïde / Adénomégalie : Non

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palpable Postérieur antérieur supraclaviculaire supraclaviculaire
Palpable pulsessymétrique Altéré

3.le thorax Normolinear Tonel Excavé / Mov. Resp. symétrique asymétrique / Champs
pulmonaires Bien ventilé Altéré
Bruits cardiaques : Fréquence adéquate Rythmique Perturbé
Adénomégalies axillaires Non palpables Présentes (décrire)

4.l'abdomen Plat Globuleux / Souple et dépressible Résistance Abdomen en bois

Douleur à la palpation : Non Oui (décrire)
Viscéréomégalie Non palpable Hépatomégalie Splénomégalie Péristaltisme 
Normal Altéré (décrire)

5.membres Supérieur Intact symétrique pouls palpable Altéré

Inférieure Intacte symétrique pouls palpable Altérée

6.les
organes
génitaux

IMPRESSION
DIAGNOSTIQU
E

PRÉVISIONS

TRAITEMENT

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ANALYSE POSTURALE

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GONIOMÉTRIE

NOM : ÉVALUATEU

R:

AGE : DATE :

SEXE : TEMPS :

ARTICULATION

GAUCHE LOI
ANKLE
OBTENU NORMALITÉ NORMALITÉ OBTENU

0° a 45° -50° PLANTIFLEXION 0° a 45° -50°

0° a 25° -30° DORSIFLEXION 0° a 25° -30°

60° INVESTISSEMENT 60°

30° EVERSION 30°

COMMENTAIRES

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TEST MUSCULAIRE MANUEL

NOM : ÉVALUATEU

R:

AGE : DATE :

SEXE : TEMPS :

ARTICULATION

GAUCHE LOI
ANKLE
SCORE SCORE

PLANTIFLEXION

DORSIFLEXION

INVESTISSEMENT

EVERSION

COMMENTAIRES

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ESSAIS SPÉCIFIQUES

LES TESTS DE RÉSISTANCE, RÉSULTAT REMARQUES

POUR ÉVALUER LA STABILITÉ
DES ARTICULATIONS
Tiroir frontal

Inversion forcée (inclinaison

du talus)
Eversion forcée (inclinaison du
talus)
TESTS DE MOBILITÉ DES
ARTICULATIONS
Mouvement de l'articulation

sous-talienne

Test du coton

mouvement articulaire tibio-

péronier distal
Test de rotation externe

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