OBSERVATION MEDICALE

Les données de l’état civil :

Il s’agit de …………………………..….,né ( e ) le ………………….., âgé ( e ) de……...

originaire de…………………. , demeurant à ……………….,marié ( e ) / célibataire,
père/mère de …………………Enfants, travail ( lle) à ………………., hospitalisé ( e ) le ……

…………, au service de………………………… pour………………………………………...

(Symptôme majeur).

Histoire de la maladie :

La symptomatologie remonte à …………………., marquée par l’apparition de …….

……….. :

 Date d’apparition
 Nature du symptôme
 Mode de début
 Facteurs déclenchants/ sédatifs
 Symptômes associés

Antécédents :

 Personnels :
 Vaccinations : B.C.G , DTP , IDR
 Allergie
 Maladies/hospitalisations
 Habitudes toxiques
 Familiaux :
 Etat des parents
 Maladies familiales :HTA, diabète,……..
 Gynéco-obstétricaux :
 Ménarche, ménopause
 Caractère des cycles sous contraception (douleurs, nausées, poids, phanères)
 Anomalies du cycle menstruel (spanioménorrhée, oligoménorrhée, aménorrhée,
ménorragie, métrorragie)

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 Nombre de grossesse, d’accouchements (le mode)

Contexte épidémiologique :

 Vaccinations
 Mode de vie
 Niveau socio-économique/actuelle
 Notion de comptage tuberculeux
 Source d’eau
 Notion d’animaux
1. Etat général du patient :
 Patient conscient/inconscient
 Coopératif / non
 Bonne orientation temporo-spatiale
 Bonne coloration cutnéo-muqueuse
 La posture
 Peau : lésions, état d’hydratation
 Examen des phanères
 Notion d’asthénie, d’angoisse, anxiété, paleur
 Pouls, FR, P.A, T°, poids
2. Examen pleuro-pulmonaire :
 Signes fonctionnels :
 Dyspnée
 Douleurs thoracique :
 Spontanée / provoquée
 Siège et irradiation
 Type et intensité
 La durée
 Signes accompagnateurs
 Evolution dans le temps (permanante/paroxystique)
 Facteurs sédatifs
 Toux : sèche / productive
 Expectoration : abondance, couleur, densité, horaire, type
 Hémoptysie

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 Vomique
 Signes physiques :
 Inspection :
 C.V.C , cicatrices, œdèmes, un tirage, espace intercostal
 Forme du thorax :
 Normale
 Thorax en entonnoir (le sternum enfoncé)
 Thorax en tonneau (emphysème)
 Thorax en brèchet
 Cypho-scoliose
 Recherche d’une asymétrie thoracique : voussure, rétraction, distension
 Mouvements respiratoires :
 Type de respiration : costale (F), diaphragmatique (H)
 Mobilisation des deux hémi-thorax.
 Les signes extra-thoracique : Cyanose, hippocratisme digital
 Palpation :
 Recherche de zones douloureuses
 F.R.
 Transmission des vibrations vocales
 Recherche d’adénopathies
 Percussion : Sonorité thoracique.
 Auscultation :
 Murmure vésiculaire
 Souffles / râles / frottement.
3. Examen cardio-vasculaire :
 Signes fonctionnels :
 Dyspnée (classification).
 Douleurs précordiales :
 Spontanée / provoquée
 Siège et irritation
 Type et intensité
 La durée
 Signes accompagnateurs
 Evolution dans le temps (permanente / paroxystique)
 Facteurs sédatifs
 Palpitation
 Syncope
 Lipothymie

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 Hémoptysie et toux
 Signes physiques :
 Inspection :
 Région précordiale :
 Déformation squelettique
 Voussure
 C.V.C
 Signes périphérique :
 Cyanose / hippocratisme digital
 Turgescence des jugulaires / varices
 Palpation :
 Choc de poitrine
 Signe de Harzer
 Frémissement (siège-temps)
 Foyer de battement ectopique
 Signes périphériques :
o Œdème (signe de godet)
o Hépatomégalie
o Reflux hépato-jugulaire
o Le pouls
 Auscultation :
 B1 et B2 au niveau des 4 foyers
 Apprécier le rythme ( régulier, F.R)
 Dédoublement / éclat / diminution de l’intensité / assourdissement
 Bruits surajoutés : bruit de galop / vibrance péricardique / claquement
d’ouverture de la mitrale
 Les souffles : le temps, siège et irradiation, timbre, intensité
 Frottement
4. Examen digestif :
 Signes fonctionnels :
 Troubles de l’appétit :
 Anorexie (globale/élective)
 Polyphagie
 Dysphagie :
 Date de début
 Mode de début (progressif / brutal)
 Le degré (minime, important , aphagie)
 Le siège
 Signes accompagnateurs : régurgitation / douleur
 Œsophagique / hypersialorrhée / éructation douloureuse
 Evolution : permanente / intermittente
 Vomissement :
o Circonstance d’apparition

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o Horaire :matinal / post-prandial (précoce, tardif)

o Nombre et abondance
o Nature : alimentaire / bilieux / aqueux / hématique / fécaloide / corps
étrangers
 Trouble du transit intestinal :
1. diarrhée :
 Date de début (aigue/chronique).
 Nombre/24h
 Horaire (matinal/postpondiale/nocturne)
 Couleurs , consistance , éléments anormaux
 Signes accompagnateurs : douleurs abdominales, vomissement.
2. constipation :
 date début
 caractères des selles : dures, sèches
 espace entre les selles
 signes accompagnateurs (ballonnement abdominal)
 Hémorragies digestives
 Douleurs abdominale :
 Siège et irradiation : ascendante, descendante, postérieure, suivant le cadre colique.
 Type : crampe, brulure, colique, déchirante en coup de poignard, pesanteur,
battante.
 Intensité .
 Evolution : - Rythmicité avec le repas.
- Périodicité
 Facteurs déclenchant
 Facteurs sédatifs
 Signes accompagnateurs (troubles digestifs / autres signes)
 Signes physiques :
1. Examen de la bouche :
 Les dents :
o Nombre de caries
o Etat des gencives (ulcération, gingivite, gingivorragie)
 La langue :
o Recouverte de papille, rose, humide
o Sèche, rotie => déshydratation
o Lisse, dépapillée => glossite
o Blanche => maladie infectieuse
o Epaisse => macroglossie
 Planche de la bouche : recherche de sub-ictère
 La muqueuse buccale : humide et rosée / sèche
 La gorge : voir le voile du palais.

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2. Examen de l’abdomen :

1) Inspection :
 Cicatrices, vergetures, C.V.C.
 Forme de l’abdomen :
o Etalé : de BATRACIEN ( ascite de moyenne abondance)
o Distendu (météorisme)
 Voussure
 Pulsation épigastrique (aorte battante)
 Hernie
 Des ondulations péristaltiques
 Mobilité de l’abdomen
2) Palpation :
 Paroi souple indolore
 Défense pariétale (diminution de la souplesse => foyer inflammatoire)
 Contracture abdominale (rigide) => irritation du péritoine
 HPM :
o Globale / localisée
o Aspect de la surface (régulière / non )
o Consistance : molle / ferme / dure
o Mobilité avec les mouvements respiratoires
o Sensibilité à la palpation
o Aspect u bord inférieur : mousse (arrondie) / tranchant
o Expansion systolique du foie
o Souffle hépatique
o Signes accompagnateurs : Ictère, C.V.C , ascite, SPM, angiome stellaire, I.C.D
ou globale
 Vésicule biliaire palpable
 Masse tumorale : siège, taille, forme, surface, mobilité, sensibilité.
 Douleurs provoquées
o Point de Mc Burney
o Manœuvre de Murphy
o Recherche d’une hernie

3. Percussion :

 F.H = 10-12 cm
 Sonorité colique
 Disparition de matité hépatique => perforation
 Existence de matité => d’ascite

4.Auscultation :

 Gargouillement
 Silence auscultatoire => O.I.A

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 Souffle : Tumeur hypervasculaire / rétrécissement artériel anévrisme abdominal

3. Examen ano-rectal :

a. marge anale :

 Hémorroides externes
 Fissure
 fistule

b.Toucher rectal (T.R) :

 tonus du sphincter anal

 examen de l’ampoule rectale (hémorroides internes, tumeur)
 examen de la prostate

5. Examen urinaire :

 signes fonctionnels :
 Douleurs lombaires
 Brulures mictionnelles
 Dysurie
 Pollakiurie
 Oligurie
 Incontinence urinaire
 Hématurie
 Pyurie
 Examen physique :
1. Examen des fosses lombaires :
 Inspection :
 Cicatrice
 Coloration de la peau
 Voussures
 C.V.C
 Palpation :
 Contacte lombaire
 Ballonnement rénal
 Douleur provoquée à la palpation
 Percussion :Signe de GIORDANO (+) => inflammation rénale
 Auscultation : Souffle de l’artère rénale => sténose rénale

2. Examen des uretères :

 Recherche de points urétéraux douloureux

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3. Examen de la vessie :

 Région hypogastrique souple et non sensible

4. Urètre :

 Hypospadias (face ventrale) : antérieure / postérieur

 Epispadias (face dorsale)
 Phimosis
 Paraphimosis

5. Testicules :

 Apprécier : Taille, consistance, sensibilité des testicules.

 Anomalies : Ectopie testiculaire, hydrocèle, varicocèle, hématocèle, torsion du
cordon spermatique, orchi-épidydimite aigue

6. Toucher rectal (T.R) :

 Inspection de la marge anale (hémorroïdes, fistule, fissure anale)

 Tonus du sphincter
 Ampoule rectale (TM rectal, hémorroïdes internes)
 Prostate :
 Plate, indolore => N
 Augmentée de volume, lisse, régulière , indolore, mole, élastique
 Effacement du sillon médian => adénome de prostate
 T. sensible et tuméfiée => prostatite chronique ou cancer
 Palpation du plancher vésical : recherche d’infiltration tumorale, gros calcul
vésical

6. Examen neurologique :

 Signes fonctionnels :
1. Algies crânio-faciales :
 Type : pulsative , constructive, sensation de tension, sensation de décharge
électrique.
 Intensité
 Facteurs déclenchant :
* Mécaniques : toux, effort, variation thermique, attenttion visuelle
* Digestif
* Psychologique (émotion)
 Facteurs sédatifs
 Signes accompagnateurs
 Notion de traumatisme crânien

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2. Troubles subjectifs sensitifs (douleur, paresthésie)

3. Troubles sphinctériens

4. Troubles génitaux

 Etat mental :
1. Etat de conscience :
 Obnubilation (réponses retardées)
 Confusion mentale
 Délire
 Coma

2. Orientation dans le temps / dans l’espace / vis – à – vis des personnes

3. Troubles de l’humeur et du comportement

4. Trouble de la mémoire (récente / éloignée)

5. Les performances intellectuelles

 Trouble de langage :
 Examen physique :
Posture :
o Signe de Romberg (+) => atteinte de la sensibilité proprio-septive.
o Pseudo-Romberg => atteinte cérébelleuse.
o Polygone de soustraction élargie => atteinte cérébelleuse

Démarche :

o Démarche talonnante => atteinte de la sensibilité proprioceptive

o Démarche ébrieuse => atteinte cérébelleuse
o Démarche en fauchant (courbé) => hémiplégie ancienne
 Examen des nerfs crâniens :
Motricité :
 Force musculaire :
* Motricité spontanée (activité gestuelle, la mimique, la parole)
* Motricité volontaire
 Tonus musculaire :
* Normal
* Hypertonie : Pyramidale / Extrapyramidale
* Hypotonie

La coordination :

 Epreuve talon-genou
 Epreuve doigt sur le nez
 Epreuve de marionnette

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Les réflexes :

 Ostéo-tendineux : 1. Stylo-radial
2. Bicipital
3. Tricipital
4. Rtulien
5. Achilléen
 Cutanés et muqueux : 1. Cutané planter (signe de BABINSKI)
2. Crémastérien
3. Cornéen

Sensibilité :

 Troubles subjectifs : douleurs, paresthésie

 Troubles objectifs (yeux fermés) :
1.Sensibilité superficielle : Tactile / douloureuse / thermique.
2. Sensibilité profonde :
* Sensibilité vibratoire au diapason
* Le sens des positions segmentaires
* Le sens stéréognosique (identifier les objets)

Enveloppes méningées :

 Notion de céphalée, vomissement, constipation.

 Raideur de la nuque
 Signe de Brudzinski
 Signe de Kerning

7. Examen hématologique :

 Examen fonctionnels :
- Syndrome anémique : asthénie, vertige, bourdonnement d’oreille , céphalée,
dyspnée d’effort, tachycardie, lipothymie, palpitation ,précordialgie.
- Hémorragies extériorisées : rectorragie, gingivorragie, métrorragie, épistaxis,
hématémèse, hématurie
- Scotome traduisant une hémorragie rétinienne
 Signes physiques :
Inspection :
 Pâleur (au niveau des muqueuses, des angles, de la paume, des lèvres)
 Purpura pétéchie, ecchymose, vibices
 Ictère ou sub-ictère conjonctival
 Erythrose (sur le visage et le voile du palais)
 Longue dépapillée, glossite
 Déformation des téguments

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Examen des aires ganglionnaires superficielles :

 Aires cervicales :
 Jugulo-carotidien
 Sous maxillaire et sous mentale
 Spinale etoccipitale
 Déformation des téguments
 Aires axillaires
 Aires inguinales

Caractères des adénopathies :

 Nombres
 La taille
 Leurs aspect : Forme, consistance, sensibilité, mobilité sur le plan profond et la peau,
aspect de la peau, aspect de la peau en regard

Adénopathies profondes :

 Médiastinale
 Abdominale

Examen de la rate :

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