1.

Informations Générales :
 Nom de l'enfant :
 Âge :
 Sexe :
 Adresse :
2. Motif de la Consultation :
 Principal symptôme ou problème :
 Durée :
3. Histoire de la Maladie Actuelle :
 Début des symptômes (date, circonstances) :
 Évolution (chronologie, amélioration/détérioration) :
 Symptômes associés :
 Mesures prises pour soulager les symptômes :
4. Antécédents Médicaux :
 Maladies précédentes :
 Hospitalisations antérieures (raison, date) :
 Interventions chirurgicales :
 Allergies :
 Médicaments actuels :
5. Antécédents Familiaux :
 Maladies héréditaires ou familiales :
 Maladies chroniques chez les membres de la famille :
6. Développement de l'Enfant :
 Jalons du développement (physique, social, cognitif) :
 Performance scolaire :
7. Conditions de Vie et Environnementales :
 Situation familiale :
 Conditions de logement :
 Alimentation :
 Exposition à des facteurs environnementaux nocifs :
8. Vaccinations :
 Vaccinations reçues et dates :
9. Examen Physique :
 Observations générales (comportement, état de nutrition) :
 Observations spécifiques (par système - cardiovasculaire, respiratoire,
etc.) :
10. Synthèse et Hypothèses :
 Liste des problèmes :
 Hypothèses diagnostiques :
Antécédents Médicaux :

 Maladies infectieuses (ex: varicelle, rougeole, oreillons)

 Maladies chroniques (ex: asthme, diabète)
 Hospitalisations antérieures (raison, date)
 Interventions chirurgicales (ex: chirurgie cardiaque, chirurgie de l'oreille)
 Maladies auto-immunes (ex: lupus, polyarthrite rhumatoïde)
 Troubles neurologiques (ex: épilepsie, paralysie cérébrale)
 Allergies (ex: allergies alimentaires, allergies médicamenteuses)
 Traumatismes importants (ex: fractures, commotions cérébrales)
 Problèmes psychiatriques (ex: troubles de l'humeur, TDAH)

Antécédents Familiaux :

 Maladies génétiques (ex: mucoviscidose, hémophilie)

 Maladies héréditaires (ex: drépanocytose, maladie de Huntington)
 Maladies cardiaques
 Cancers
 Maladies neurologiques (ex: Alzheimer, Parkinson)
 Diabète
 Hypertension

Développement Physique :

 Taille et poids : L'enfant suit-il une courbe de croissance normale ?

 Développement moteur : À quel âge l'enfant a-t-il commencé à ramper,
marcher, courir ?
  Coordination et habiletés motrices : L'enfant est-il capable d'accomplir des
tâches qui sont appropriées pour son âge, comme attacher ses chaussures,
tenir un crayon, etc. ?

Développement Cognitif :

 Capacités d'apprentissage : Comment l'enfant se comporte-t-il à l'école ?

Quels sont ses points forts et ses points faibles ?
 Résolution de problèmes : Comment l'enfant aborde-t-il les défis ou les
problèmes ?
 Mémoire : L'enfant a-t-il des difficultés à se souvenir des choses ?

Développement Social et Émotionnel :

 Interaction sociale : Comment l'enfant interagit-il avec les autres ? A-t-il des
amis ? Comment se comporte-t-il en groupe ?
 Comportement émotionnel : L'enfant montre-t-il des signes de stress ou
d'anxiété ? Comment gère-t-il les émotions ?
 Autonomie : À quel point l'enfant est-il indépendant ? Peut-il faire certaines
choses par lui-même, comme se laver, s'habiller, etc. ?

Développement du Langage :

 Parole : À quel âge l'enfant a-t-il commencé à babiller, à dire ses premiers
mots, à former des phrases ?
 Compréhension : Est-ce que l'enfant comprend bien les instructions qui lui
sont données ?
 Expression : Comment l'enfant communique-t-il ses pensées et ses sentiments
?


Vaccinations :

1. BCG (contre la tuberculose) :

 Date de vaccination :
2. DTaP (Diphtérie, Tétanos, Coqueluche acellulaire) :
 1ère dose :
 2ème dose :
 3ème dose :
 4ème dose :
3. Hib (Haemophilus Influenzae type b) :
 1ère dose :
 2ème dose :
  3ème dose :
 4ème dose :
4. Polio (IPV) :
 1ère dose :
 2ème dose :
 3ème dose :
 4ème dose :
5. PCV (Pneumocoque) :
 1ère dose :
 2ème dose :
 3ème dose :
 4ème dose :
6. ROR (Rougeole, Oreillons, Rubéole) :
 1ère dose :
 2ème dose :
7. Varicelle :
 1ère dose :
 2ème dose :
8. Hépatite B :
 1ère dose :
 2ème dose :
 3ème dose :
9. Hépatite A :
 1ère dose :
 2ème dose :
10. HPV (Papillomavirus Humain) :
 1ère dose :
 2ème dose :
11. Meningocoque :
 1ère dose :
 2ème dose :
12. Grippe :
 Dernière vaccination :
 Inspection Palpation Percussion Auscultation

- État général<br>-
Posture<br>- - Aires
Comport<br>- ganglionnaires<br>-
Respiration<br>- Température - Bruits
Couleur de la corporelle<br>- Zones cardiaques<br>-
Examen Général peau<br>-Hy de douleur N/A Bruits respiratoires

- Rythme
respiratoire<br>-
Symétrie
thoracique<br>- - Sonorité - Bruits respiratoires
Tirage ou normale<br>- normaux<br>- Râles
cyanose<br>- -Masses<br>- Matité (ex : (ex : pneumonie)<br>-
Utilisation de l’accès Déviations de la épanchement Sibilances (ex:
musculaire<br>- trachée<br>- pleural)<br>- asthme)<br>- Ronchi
Examen Déformation Crépitements<br>- Tympan (ex : (ex: bronchite)<br>-
Pulmonaire thoracique Douleur à la palpe pneumothorax) Crépitements

- Couleur de la - Bruits cardiaques

peau<br>- - Pouls (fréquence, normaux (B1,
Cyanose<br>- régularité, B2)<br>- Soufflés (ex :
Mouvements du amplitude)<br>- sténose,
thorax<br>- Veines Frémissements<br>- - Taille du régurgitation)<br>-
jugulaires Déplacement du point cœur<br>- Carte Bruits ajoutés (ex:
Examen distendues<br>- d’apex<br<br>- Reflux Élargissement claquements,
Cardiovasculaire Œdèmes périphériques hépatojugulaire des limites frottements)

- Sensibilité<br>- - Sonorité
Masses<br>- normale<br>- - Norme Bruits
- Forme de Hépatomégalie<br>- Matité (ex : intestinaux<br>-
Examen Digestif l’abdomen<br<br>- Spl<br>-Signe masse, Bruits intestinaux
Mouvements épanchement) diminués (ex:
respiratoires<br>- <<br>- Tympan iléus)<br>- Bruits
 Inspection Palpation Percussion Auscultation

Veines superficielles (ex : distension vasculaires (ex: souffle

dilatées<br>-Cic gazeuse) d’anévrisme de l’aorte)