SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU

NOURRISSON (3)

Dr LORROT Mathie
Service de Pédiatrie Générale
Hôpital Robert Debré

Référence :A.Bourrillon- G.Benoist

Abrégé de Pédiatrie - Masson
5 édition) –Septembre 2011
 CHAPITRES ABORDES (2)

 Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1)

 Triangle d’évaluation pédiatrique

 Fièvre

 Méningite du nourrisson et de l’enfant

 Otite moyenne aiguë

 Détresse respiratoire du nourrisson et de l’enfant

 Relation triangulaire
PARTICULARITES
Parents- Enfant -Médecin
DE LA CLINIQUE EN
PEDIATRIE
 Démarche diagnostique

1. Examen clinique comprend:

Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/
ses parents
Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des
signes ? Circonstances de survenue ? Evolution ?
Puis examen physique

2. Aboutissement à une synthèse

 Démarche diagnostique
On ne trouve que ce qu’on cherche
On ne cherche que ce que l’on connait……

Intérêt (nécessité) :
1) De connaître la normale et les pathologies
2) Examen clinique
 Interrogatoire: anamnèse et ATCD
 Examen physique: inspection et auscultation
 Initialement orienté sur les données de l’interrogatoire
et de l’inspection
 Puis examen physique complet
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions
 Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements
cardiaques par minute
 Bradycardie: cœur trop lent
 Tachycardie: cœur trop rapide

 Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

 Hypotension: tension artérielle trop basse
 Hyper tension: tension artérielle trop élevée

 Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par

minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)
 Dyspnée: difficulté à respirer

 Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire augmentée

 Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie
Constantes physiologiques de l’enfant
Définitions

 Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

 Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

 Fréquence respiratoire (FR)

Poids et constantes physiologiques de l’enfant
Nourrisson Enfant Enfant
1 mois-2 ans 2- 4 ans > 10 ans

Poids 4kg (1 mois) 12kg (2 ans) 30kg (10 ans)

12 kg (2 ans) 16 kg (4 ans)
FC/min 100-160 (1 mois) 80 à 140 70-120
à 90-150 (2 ans)
FR/mn (My) 30 20 15

TA moy mmHg 65 à 80 70 à 85 80 à 95

Diurèse 2-3 2 1-2

(ml/kg/h)
 Evaluation de l’enfant(1)

Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et

fébrile depuis 48 heures, dans les bras de son
père. L’enfant est conscient, bien orienté.
Sa fréquence respiratoire est à 30/mn.
Il n’a pas d’augmentation du travail respiratoire.
Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement

malade ?
«  C’est grave Docteur ? »

Première évaluation de l’enfant

= Triangle d’évaluation pédiatrique
 Première évaluation d’un enfant
= triangle d’évaluation pédiatrique

• Première impression faite à distance de l’enfant

• Pas plus de 60 secondes
• Aucun appareillage (pas de monitoring, de stéthoscope ni
de brassard à tension…)
• Détermine gravité de l’état de l’enfant
• Classe le patient selon les troubles physiopathologiques
principaux:
- troubles neurologiques (Aspect)
- troubles respiratoires (Breath)
- troubles hémodynamiques (Circulation)
 Première évaluation d’un enfant
= triangle d’évaluation pédiatrique

A
Aspect général
Etat de conscience B
Tonus musculaire Respiration
Reflète le caractère
Témoigne du
fonctionnel des
caractère
voies respiratoires,
inapproprié de
de l’hématose et de
l’oxygénation, de la
la ventilation
ventilation, de la
perfusion cérébrale
et des fonctions C
supérieures
Circulation
Hémodynamique
Couleur des téguments

Reflète le débit
cardiaque et la
perfusion tissulaire
 (1) Triangle d’évaluation pédiatrique:
pas de situation de détresse

B
A
Respiration
Aspect général
L
1) Etat de conscience:
- Interactivité: éveillé, apathique ?
Position spontanée
Mouvements des parois
thoraciques et abdo
- Consolabilité ? Travail respiratoire
- Regard: suit-il des yeux, regard fixe ? (FR, signes de lutte)
- Langage: crie-t-il, parle-t-il avec vigueur? Bruits respiratoires
2) Tonus musculaire:
- bouge-t-il avec vigueur ? C
- est-il hypotonique, sans énergie ? Circulation
(Hémodynamique)
Couleur des téguments

Aspect général normal Hémodynamique normale Respiration normale

Enfant éveillé, calme ou consolable Enfant rose Enfant calme
Répond à son nom (> 6-8 mois) Corps chaud Respiration silencieuse
Tonus musculaire normal pour l’âge FR dans les limites de la
normale pour son âge
 (2) Triangle d’évaluation pédiatrique
= situation de détresse
(URGENCE THERAPEUTIQUE)
A
Aspect général C
B
Etat de conscience Circulation
Respiration
Tonus musculaire Hémodynamique
Reflète le caractère
Témoigne du Couleur des téguments fonctionnel des
caractère voies respiratoires,
inapproprié de Reflète le débit
de l’hématose et de
l’oxygénation, de la cardiaque et la
la ventilation
ventilation, de la perfusion tissulaire
perfusion cérébrale
et des fonctions
supérieures
 Evaluation de l’enfant(1)

Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile

depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant
est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire
est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail
respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement

malade ?
 Le patient est un garçon de 4 ans, grognon et fébrile
depuis 48 heures, dans les bras de son père. L’enfant
est conscient, bien orienté. Sa fréquence respiratoire
est à 40/mn. Il n’a pas d’augmentation du travail
respiratoire. Il présente une rhinite et un exanthème.

Au vu de ces constatations, l’enfant est –il gravement

malade ?

Non l’enfant ne parait pas gravement malade car:

A: tonique, conscience normale
B: respiration normale
C: coloration normale
 Sémiologie des situations cliniques pathologiques pédiatriques

Objectifs

1) Gravité ? Urgence ?
Connaître les critères de gravité des situations cliniques pathologiques
(ABC)
Connaître certains facteurs de risque de maladie sévère (terrain=
pathologie chronique sous jacente)

2) Diagnostic ?
Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques

3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines)

Traitement
Surveillance
 1) Gravité ? Urgence ?

Inspection: Première évaluation pédiatrique A, B, C

A aspect, tonus, conscience
B respiration
C circulation

Interrogatoire, examen du carnet de santé: Terrains à risque ?

- Passé médical: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,
pulmonaire, neurologique, immunodépression..).

- Environnement (enfant = être vulnérable)

contexte socio économique défavorisé,
mauvaise compréhension des parents

Angoisse des parents à écouter ++ (vérifier avant de rassurer)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie

2) Diagnostic ?: Premier examen clinique

1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire détaillée de la maladie).

- Préciser et vérifier les signes
Motif de consultation ? (premier symptôme ?): fièvre, difficulté à
respirer, diarrhée, convulsion…
- Début des signes, mode de survenue, Prise de médicaments ?
Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée: FR
mesurée, diarrhée si selles > 3/24 heures

2) Constantes vitales
Mesures des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension
artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR).

3) Examen physique complet (= auscultation)

La fièvre
La fièvre
 Définition: température ≥38°C
 Causes médicales souvent infectieuses
 Infections virales le + souvent bénignes
 Infections bactériennes parfois très graves
 Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite,
purpura fulminans.
 Graves: pneumonies, gastroentérites aigues, infections
urinaires (pyélonéphrite), infections ostéo-articulaires
 Moins graves: otite moyenne aigue..
 Causes chirurgicales possibles
 Appendicite, péritonite..
 La fièvre
1) Diagnostic d’une infection
- Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement comportement
ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie
Pulmonaire: toux, dyspnée
Digestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée,
vomissements (quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau
Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur,
gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
 La fièvre
Signes et symptômes faisant craindre une infection
bactérienne sévère (1):

Première évaluation pédiatrique (à l’inspection)

A: trouble de conscience, du tonus, apathie, cri
geignard, enfant inconsolable
B: trouble de la respiration, battement des ailes du
nez, FR trop rapide ou trop lente
C: Pâleur, cyanose, teint gris
 La fièvre
Signes et symptômes faisant craindre une
infection bactérienne sévère (2):

 Interrogatoire:
 La fièvre
 1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?
 Depuis quand ?
 Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)
 Symptômes associés ?
Toux, diarrhée, trouble du comportement de l’alimentation, douleur ????

 Terrain médical fragile < 3 mois, immunodéprimé

 Mais aussi inquiétude parentale (à écouter++)
 La fièvre: gravité-urgence ?
Signes et symptômes faisant craindre une
infection bactérienne sévère (3):

Examen physique complet (enfant nu +++)

Signes de choc septique:
Constantes hémodynamiques +++
- hypotension ( TA)
- tachycardie ( pouls)
- temps de recoloration cutanée (TRC normal
immédiat < 3 secondes)
- extrémités froides
- marbrures des genoux
Purpura
 Définition purpura
 Extravasation des hématies dans la peau.
 Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression
 Purpura pétéchial
 Purpura punctiforme (tête d’épingle)
 Purpura ecchymotiques (plaques)
 Pupura nécrotique
 Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression

 2 étiologies principalement:
 Manque de plaquettes (= thrombopénie)
 Atteintes des capillaires (Infection +++)
La fièvre: gravité-urgence
Le purpura

Purpura fulminans
= Septicémie à ménigocoque
Fièvre
Choc septique
Purpura
Taille > 3 mm
ou Eléments nécrotiques

Extrême gravité
Mortalité élevée
La fièvre: gravité-urgence Fièvre
Choc septique
Hypotension
Troubles de conscience
Extrémités froides
Tachycardie

Marbrures (genoux)
Temps de recoloration
cutanée allongé (TRC)
> 4 s (abdomen)
Sémiologie neurologique

Application aux méningites de l’enfant

Un diagnostic …
Facile chez le grand enfant

 Syndrome infectieux : fièvre

+
Syndrome méningé :
 Céphalées
 Vomissements
 Photophobie
Examen :
 Raideur de la nuque

douloureuse et limitée

 Signe de Kernig :
1: Flexion cuisses/tronc
 Malade en décubitus dorsal
 L’examinateur fléchit les 2: Entraine
cuisses sur le tronc flexion
genoux
 Ceci provoque la flexion des
genoux et une douleur
lombaire
 Signe de Brudzinski :
 Malade en décubitus
dorsal
 L’examinateur fléchit
la nuque
 Ceci provoque la
flexion des genoux et
une douleur lombaire
Facile chez le nouveau-né

Il ne va pas bien !
 DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON

 Geignard
 Somnolence
 Cris non calmés dans les bras de la mère
 Convulsions
 Hypotonie
Sémiologie neurologique du nourrisson
Cris +++
 Geignard  méningite

 Grognon
 Apaisement (câlins)

Méningite (bombée)
Fontanelle antérieure
Déshydratation (creuse)
 2) La fièvre: gravité-urgence ?
Fièvre « bien tolérée »

 Cri tonique
 Comportement normal (joue, mange)
 Conscience normale
 Enfant rose , rouge,
 Bonne hémodynamique
 Respiration normale
 La fièvre
Diagnostic d’une infection
- Signes et symptômes associés ?
Neuro: trouble de conscience, changement comportement
ORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie
Pulmonaire: toux, dyspnée
Digestifs: douleur abdominale, diarrhée, vomissements
(quantifier)?
Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peau
Os et articulation, rougeur, gonflements: douleur, rougeur,
gonflement , impotence fonctionnelle d’un membre.
 Examen des tympans
(avec otoscope)

Systématique chez enfant

fébrile < 2 ou 3 ans
 Otite moyenne aiguë

Inflammation du tympan:
-origine virale, associée à
rhinopharyngite
- origine bactérienne

Argument en faveur otite moyenne

aigue bactérienne:
- Otalgie
- Bombement du tympan
- Pus derrière le tympan
- Perforation du tympan
Séméiologie respiratoire
 Détresse respiratoire

Objectifs :
 Diagnostic positif d’une détresse

respiratoire
 Analyse
- du mécanisme et de la topographie (haute
ou basse)
- pour évaluer la cause
 Recherche des signes de gravité
OBJECTIF N°1: diagnostic d’une
détresse respiratoire

RECONNAITRE LA DETRESSE
RESPIRATOIRE

= INSPECTION
(enfant déshabillé)
Sémiologie respiratoire de
l ’enfant normal
Nouveau né Nourrisson Enfant > 2-3
ans

Fréquence 40-50 20-40 18-20

(c/mn)

Type de la Nasale Bucconasale

respiration Abdominale Thoracoabdominale
irrégulière régulière
 IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE

1) Mesurer la fréquence respiratoire

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

  (50 cycles / minute)

 POLYPNEE

 EXCEPTIONNELLEMENT 
(< 15 cycles / minute)
 BRADYPNEE = EPUISEMENT
 IDENTIFIER LA DETRESSE
RESPIRATOIRE :
2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE
 TIRAGE (épuisement du diaphragme)
 intensité (gravité)
 topographie (sus-sternale, intercostale, sous-
costale)

 BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL
 Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson

Attention: Score de Silverman

- réservé au nouveau né en salle de naissance
- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans
nommer « score de Silverman » dans une question
d’examen !!!

Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement

thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme
et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
51
 Signes de lutte respiratoire
S note: 0 note: 1 note: 2
Balancement thoraco- absent thorax immobile seul respiration
abdominal l'abdomen se soulève paradoxale
(respiration abdominale
Signes de lutte respiratoire
paradoxale) Epuisement du diaphragme et
Tirage intercostal à mise en jeu
absent des muscles
intercostal discret intercostal sus
l'inspiration respiratoires accessoires et sous sternal

Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense

  
Battement des ailes du absent modéré intense
nez Gravité +++
Geignement expiratoire absent perçu au stéthoscope et audible et
Hôpital Robert DEBRE
discontinu continu
52 52
52
Anatomie voies respiratoires
OBJECTIF N° 2 :
MECANISME
ET TOPOGRAPHIE

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

tem ps prédom inant

inspiratoire 2 tem ps expiratoire

obstruction nasale obstruction trachéale obstruction bronchiolaire
pharyngée bronchique
laryngée
 1) Dyspnée bruyante
= Dyspnée obstructive
 Dyspnée inspiratoire :
- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né
- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée
ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien
- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage ex:
laryngites

 Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger

 Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire

ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique
 2) Dyspnée non bruyante
= Dyspnée non-obstructive

= pathologie respiratoire alvéolaire

(pneumopathie)
= ou insuffisance cardiaque (myocardite
aiguë, décompensation cardiopathie
congénitale)

3) Dyspnée sine materia

(cause neurologique, acidose…)
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité
OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoire
reconnaître les signes de gravité

 Transport de l’oxygène:
1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que
nous respirons aux alvéoles pulmonaire


2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la

membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les
capillaires pulmonaires


3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au

cœur


4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux

mitochondries dans les cellules


5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de

l’énergie
 Hypoxie
 Diminution de la quantité d’oxygène
distribuée aux tissus par le sang par unité de
temps
 Saturation du sang en oxygène:
 Sang artériel:
 PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 %

 Hypoxie si saturation transcutanée en O2 < 94

% (chez enfant) (adulte < 90%)

 Cyanose
 Aspect bleu-violacé de la peau et des muqueuses :
présence dans les capillaires d’une quantité
d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5
g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)
 Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez
l’individu de couleur blanche (apparaît pour des
désaturations plus importante chez l’individu de peau
plus foncée)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (1)

 INTENSITE
 DE LA POLYPNEE : FR > 60 c/mn

Des SIGNES DE LUTTE respiratoire

 DIMINUTION
 DES SIGNES DE LUTTE
 BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)

 IRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE

(apnées)
OBJECTIF N°3 :
reconnaître les signes de gravité (2)

 Signes d’hypoxie:
 Pâleur, tachycardie
 Anxiété, agitation, troubles de conscience
 CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée autour
de la bouche puis généralisée

 Signes d’hypercapnie
 Agitation
 SUEURS
 HTA
 Examen cardio-vasculaire 

Palpation des pouls périphériques :

Membres supérieurs
Membres inférieurs: pouls fémoraux++

Recherche abolition ou diminution des pouls

fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte
(anomalie congénitale)
L’auscultation cardiaque
 FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson
 Souffles :
 Le plus souvent systémiques :
anorganiques
 Parfois organiques (svt > 3/6):
Communication Inter Ventricualire (CIV),
Communiction Inter Auricutaire (CIA):
malformation congénitale
 Continu (canal artériel)
Des remarques,
des critiques,
des questions ?

mathie.lorrot@rdb.aphp.fr