Prise en charge de la

douleur post-opératoire

Brouh Yapo
Département d’Anesthésie-Réanimation,
Université De Bouaké
 Introduction
• DPO = douleur aiguë = douleur/excès de
nociception
• DPO ≠ douleur chronique = défaut de nociception =
atteinte fibre nerveuse
• DPO: toujours présente
• DPO = Prise en charge souvent insuffisante 
souffrance inutile, angoisse + réelles complications
et surcoût
Généralités
 Physiopathologie-1-
Prostaglandine
Modification Substances Substance P
humorale inflammation
locale bradykinines

Trauma
chirurgical
Activation
Périphérique spontanée
1 des fibres A

3 Niveau supérieur 2
Arrivée influx
perception douloureuse corne dorsale Niveau
consciente de moelle médullaire
 Physiopathologie-2-
Évolution de l’influx nociceptif et
réponses
Réactions
Périphérique FN Corne nociceptives
dorsale de la segmentaires
lésion moelle

Substance réticulée du TC
Hypothalamus
Système limbique Centre Réactions
Thalamus nociceptives
supérieur Supra-
Cortex
segmentaires
 Physiopathologie-3-
Réactions à la douleur
 tonus musculaire
Réactions Vasodilatation cutanée
nociceptives Vasoconstriction musc viscérale
segmentaires  motricité intestinale
Distension tube digestif
Réaction d’éveil
Modification resp. et cardio-vasc
Réactions supra- Réactions neuro-endocriniennes
segmentaires (Libération d’ACTH, d’endorphine,
d’ADH ) 6
 Physiopathologie-4-
Réponse globale à la DPO
•  hormonales du •  des hormones de
catabolisme l’anabolisme
– Catécholamines – Insuline
– Cortisol – Testostérone
– ACTH, ADH • Avec
– Glucagon – Hyperglycémie
– Aldostérone – Augmentation AMPC
– Augmentation des lactates
– Augmentation corps
cétoniques
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Facteurs influençant l’intensité de la
DPO (interconnexions)

Peur

Douleur

Perte de
Anxiété
sommeil

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 Notion d’hyperalgésie
• L'hyperalgésie correspond à une perception
douloureuse anormalement intense à un stimulus
normalement douloureux
• Elle est associée à une allodynie (douleur
produite par un stimulus non nociceptif)
• Effet néfaste des morphiniques à forte dose
(Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55).
 Hyperalgésie
Facteurs de variabilité
• Individuels (génotype?).
• Sexe (F>M)?, âge (< 60 ans)?
• Préopératoires: hyperalgésie
préopératoire, douleur (durée, intensité),
morphinique.
• Peropératoires: type de chirurgie, dose
de morphinique. Seuils nociceptif
 Caractéristiques de la douleur
post-opératoire
Prévisible et transitoire
Score D’emblée maximale elle
100 va décroître en 2 à 4 jours

Durée (J)
0 1 2 3 4

11
Conséquences de la douleur aiguë
Psychologique Neuro-hormonal
-Refus de soins -Activation ACTH
-Angoisse -Cortisol ADH
-Résistance à insuline
Respiratoire Douleur
-CV  40-60 % aiguë
-Atélectasie Cardio-vasculaire
-Hypoxie -Activation 
-FC, PA, QC et MVO2
Agitation et mouvements
-Déplacement fracture Estomac
-Risque thrombo-embolique
 DESAR
-COURS motilité gastrique
-PIC  06/06/2013 12
Prise en charge
Obligation morale et légale
Evaluation
 Intensité DPO/intervention = 1ère
évaluation
Intensité Durée < 48 h Durée > 48 h
Hystérectomie haute Chir. abdominale
Forte Césarienne Chir. Cancérolog.
Adénomectomie prost. Thoracotomie
Amygdalectomie
Cœlio. gynécologique Chirurgie ORL
Modérée Appendicectomie (larynx, Pharynx)
Thyroïdectomie
cœlio-diagnostique
Faible IVG/ curetage
Circoncision
 Évaluation et surveillance
• Indispensable
• Pour objectiver la sensation douloureuse
• Pour mesurer son intensité et la noter
• Pour mesurer l’efficacité du traitement
• Pour s’assurer de l’absence d’effet secondaire
• Évaluer avant, pendant et après le début
traitement
06/06/2013 COURS DESAR 16
 Moyens d’évaluation

Nombreuses échelles
 Auto-évaluation (au-delà de 5 ans)
 EVA = outil de référence (cf)
 EVS/ 5 mots: nul, faible, modérée, forte et très
forte.

06/06/2013 COURS DESAR 17

 Moyens d’évaluation
Nombreuses échelles
 Hétéro évaluation chez ‘’tout petit’’
 Basée sur l’évaluation comportementale du
patient par un observateur

 Score d’Amiel-Tison (0-3 mois)

 Echelle CHEOPS (1-5 ans)

 Score de Broadman et Hannallah (tout âge)

06/06/2013 COURS DESAR 18

 Échelle visuelle analogique

06/06/2013 COURS DESAR 19

Évaluer la douleur de l ’enfant

Q°: Montre moi le visage qui a autant mal que toi

- Echelle CHEOPS
(Children’s Hospital Eastern
0ntario Pain Scale)
- Score OPS
(Objective Pain Scale)
- Score Amiel-Tison

Nulle
Faible Modérée Intense
 Objective pain scale
Observations Critères Points
±10% 0
Pression Artérielle 10-20 % 1
20-30% 2
Pas de cris 0
Cris Consolable 1
inconsolable 2
Aucun 0
Mouvements Remuant 1
Battements des pieds 2
Endormi ou calme 0
Agitation Moyenne 1
Hystérique 2
Expression Verbale Pas de plainte 0
Ou Corporelle Douleur non localisée 1
Douleur localisée 2
Neonatal Facial Coding System (NFCS)

Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates : facial action and cry. Pain 1987, 28 :
395-410
Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonate. Pain 1998, 76 :
277-286.
Traitement
 Principes généraux du traitement

• Anticiper : commencer l’analgésie peu avant la

fin de l’intervention
• Associer les antalgiques et méthodes
• Administrer régulièrement les antalgiques
durant la période présumée de DPO
• Stratégie de l’escalade thérapeutique

06/06/2013 COURS DESAR 24

Moyens du traitement
 Moyens non médicamenteux
• Une écoute : attitude calme, écoute empathique
(explication de la démarche diagnostique)
• Une bonne préparation du patient,
• Une assistance psychologique
• Une expression verbale rassurante est
indispensable afin de créer un climat de confiance.
• Une chirurgie de qualité: dissection, pansement,
plâtre
 Moyens médicamenteux
Sites d’action des analgésiques

(Paracétamol)
(Paracétamol) (Paracétamol?)
 Les moyens médicamenteux
(paliers de l’OMS)
Puissance EVA EVS Médicaments
analgésique
Palier 1 < 40 1 Paracétamol
A.I.N.S, Néfopan
Aspirine

Palier 2 < 70 2 Codéine

Tramadol, Nalbuphine

Palier 3 >70 3 Morphiniques agonistes

 Les moyens médicamenteux
Morphine
• Agoniste pur
– Analgésique central de référence
• Largement utilisé en post-opératoire
–IM, SC, IV (titration), rachidienne, PCA.
– Antagonisable / naloxone
– Effets secondaires:
• dépression respiratoire, nausée, vomissements,
prurit, rétention d’urine
• Intérêt dans l’analgésie balancée +++
 Moyens médicamenteux
AINS
• Utilisation logique en postopératoire
– >> rôle majeur dans analgésie postopératoire

– (action sur l’origine des stimuli nociceptifs / inhibition

de la production périphérique de prostaglandines)

• Amélioration des scores douloureux surtout en

mouvement
 Les moyens médicamenteux
AINS
• Réduction des besoins morphiniques (30-50%)
• Réduction des effets secondaires des
morphiniques
• Effet anti-hyperalgésique?
• Raccourcissement de l’iléus postopératoire
• Effet synergique avec opiacé, paracétamol et
Néfopam
• Mais effets secondaires possibles
(Forrest J et coll., BJA 2003)
 Les moyens médicamenteux
AINS
• Effets secondaires
– Saignement postopératoire: 1.5%
– Réaction allergique: 0.3%
– Brûlures et hémorragies gastro-intestinales: 0.2%
– Insuffisance rénale: 0.1% (0.04%)
Incidence des effets secondaires faible
quand durée traitement court ( 4 jours) et doses réduites
 Les moyens médicamenteux.
Paracétamol
• Agent plus utilisé en péri-opératoire
• Mécanisme d’action est incomplètement élucidé.
– Action périphérique et centrale
• (spinal et tronc cérébral/sérotonine (stimulation
indirect du récepteur 5-HT3) et effet anti-NMDA)
– Action inhibitrice de cyclo-oxygénase 3 (Cox 3)
• Plus efficace par IV que par voie orale
• En dehors de la chirurgie dentaire: efficacité  AINS
 Les moyens médicamenteux.
Paracétamol

• Généralement associé à un AINS ou un morphinique

• paracétamol + morphine analgésie efficace selon un

mécanisme additif

• Effets IIaires indésirables hépatiques exceptionnels

• Pas dépresseur resp. pas d’interférence avec l’hémostase

 Les moyens médicamenteux
Paracétamol
• Pas d’interaction médicamenteuse connue
• Bonne tolérance locale (Moller p. BMS, Dossier AMM)
• Effet épargne morphinique (30 -46 % )
• Moins efficace en cas de douleurs sévères
• Effet anti-hyperalgésique faible
• Effet additif avec AINS
Gray A. et coll, BJA 2005; Remy C. et coll, BJA 2005
 Les moyens médicamenteux
Néfopam
• Analgésique puissant
• Épargne morphinique: 30-50 % en post op
• Pas d’effet dépresseur respiratoire
• Pas d’interférence sur l’hémostase
• Existence de quelques effets secondaires
indésirables
 Les moyens médicamenteux
Néfopam
• Mécanisme d’action
– Inhibe la recapture: sérotonine, noradrénaline dopamine
– Diminution de la libération intracellulaire du glutamate
– Action au niveau supra-spinal et au niveau spinal
– Effet principalement sur les voies sérotoninergiques
descendantes
– Action indépendante des récepteurs opioïdes
– Inhibe les frissons post-opératoires
– Effet anti-hyperalgésique
 Les moyens médicamenteux
Néfopam
– les principaux effets secondaires
• Administré seul
– Sueurs, Nausées ± Vomissements, Somnolence,
Malaises, Sécheresse buccale, Tachycardie,
Palpitation, Vertiges, Rétention d’urine…
• Dans l’analgésie balancée (+ morphine, +
paracétamol + AINS):
–Baisse fréquence des NVPO
 Les moyens médicamenteux
autres analgésiques
• utilisation possible
– Métamizole sodique
– Agonistes partiels et agonistes –antagonistes ****
• Nalbuphine, Buprénorphine
• Tramadol
– Clonidine
– Kétamine +++
 Moyens médicamenteux
Kétamine
• Antagoniste non compétitif des récepteurs
NMDA
• Interaction avec plusieurs systèmes
– Opioïdergique, Cholinergique, Mono-aminergique,
Cytokines, ...
• Anti-hyperalgésique à doses sub-anesthésiques
Schmid et al., Pain 1999. Elia et Tramèr, Pain 2005 . Himmelseher et Durieux,
Anesthesiology 2005
Morphine + salé VS morphine +
kétamine

Joly et coll., Anesthesiology 2005

 Moyens médicamenteux
anesthésiques locaux
• Tous les anesthésiques locaux sont utilisable
• Lidocaïne

• Bupivacaïne

• Ropivacaïne

• Levobupivacaïne
 Modalités du traitement
• Analgésie par voie systémique

• Analgésie par voie locale

• Analgésie par voie locorégionale

 Modalités du traitement
• Analgésie par voie systémique
– Toutes les voies d’administration sont possibles
• La voie entérale
– analgésie retardée mais prolongée
• La voie intraveineuse
–Rapide = voie d’urgence. Mais effet « bolus » !!!
–La dilution des molécules, la titration et
l’injection lente réduisent le risque de pic
plasmatique toxique.
 Modalités du traitement
• Analgésie par voie systémique
– Toutes les voies d’administration sont possibles
• La voie intramusculaire
–résorption variable et incertaine (à abandonner).
• La voie sous cutanée
– analgésie assez rapide, évite l’effet « bolus »

• Analgésie par voie locale

– Infiltration d’anesthésique local

– Instillation d’anesthésique local (cholécystectomie)

 Modalités du traitement
• Analgésie par voie locorégionale
– Chaque fois que possible pratiquer une ALR
– Meilleur rapport qualité analgésique-difficulté
de réalisation
• Rachianesthésie, péridurale, bloc périphérique
• TAP Block (Transverse Abdominal Plane block)
• = bloc analgésique de la paroi abdominale
 Modalités du traitement
• Analgésie balancée
– Définition: combiner deux ou plusieurs
analgésiques pour obtenir un effet additif ou
synergique.
• Cibles différentes dans les voies de la nociception
– But:
• Améliorer l’analgésie
• Réduire les effets secondaires
 Modalités du traitement
Analgésie balancée
• Les associations possibles
• Morphiniques + AINS
• Morphiniques + Paracétamol
• Morphiniques + AINS+Paracétamol
• Paracétamol + AINS
• Paracétamol + AINS + autres antalgiques
• Jamais morphiniques+morphiniques!!!
Bloc op. 45-30 min avant Protocole
1 Paracétamol et/ou d’analgésie post-
Néfopam ± AINS opératoire

SSPI 2 Service de chirurgie 3

Eva > 30 Paracétamol

EVA < 30
Sédation < 2 et / ou néfopam ±
Morphine ± AINS

morphine
Morphine +
EVA <30 paracétamol et/ou
Sortie SSPI
néfopam ± AINS
49
CONCLUSION
MERCI