Prise en charge de la

Douleur chez l’enfant

Dr AJMI.H
Service de Pédiatrie, CHU Sahloul
 La prise en charge de la douleur
chez l’enfant:
une priorité

« Soulager la douleur est l’une des

missions essentielles des médecins, de
l’ensemble des soignants et des
établissements de soins »

(2) Prise en charge de la douleur post-opératoire chez l’adulte et chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 1998 ; 17 ; 445-61
 Définition
• Selon l’International Association for the
Study of Pain (IASP):
« la douleur est une expérience désagréable
émotionnelle et sensorielle associée a un
dommage tissulaire présent ou potentiel ou
décrit par le patient en de tels termes ».

• Anand et Craig élargissent la définition

aux populations n’ayant pas accès au
langage :
«la douleur est une qualité inhérente à la vie qui
apparaît tôt dans l’ontogénie pour servir de
signal d’alarme lors d’une lésion tissulaire »
 BASES
NEUROPHYSIOLOGIQUES

4
 Cortex
- Discrimination sensation et
connaissance des causes, lieu,
intensité, type de douleur

Thalamus
Sensation brute de la douleur

Substance grise

Bulbe
NRM : Noyau raphé magnus
LC : Locus coeruleus

Corne dorsale postérieure

de la moelle

« Les voies de la douleur »

5
La prise en charge de la douleur
chez l’enfant

La majorité des structures anatomiques et

métaboliques (neurotransmetteurs, opioïdes
endogènes) nécessaires à la perception de la
douleur se mettent en place dès les deux
premiers mois de la grossesse.
Spécificités de l'expérience douloureuse
chez l'enfant

• Immaturité du système nerveux central

• Difficultés à la reconnaître cliniquement

Ignorée / Déniée

Souffrance de l’enfant
 Spécificités de l'expérience
douloureuse chez l'enfant
• Impossibilité de communiquer sur les aspects
sensori-discriminatifs de sa douleur
• Comportement non verbale (NN, Ptt Enft).
• Absence des mécanismes de défense
psychique (envahi par la douleur et que, pour
lui, l'instant présent soit le seul temps réel)
 Les grandes étapes
de la prise en charge
Les grandes étapes de la prise en charge

1. Reconnaître la douleur chez l’enfant

2. Evaluer l’intensité de la douleur

3. Traiter le symptôme douloureux et

prévenir sa récurrence
 Réconnaître la douleur
• Nouveau né,Nourrisson,Grand enfant
• Pathologies douloureuses:drépanocytose
brûlures,…
• Gestes douloureux diagnostiques ou
thérapeutiques:ponction lombaire,ponction
pleurale,ponction de moelle,endoscopie…
 Evaluation de la douleur

Méthodes d’auto-évaluation

Méthodes d’Hétéro-évaluation
 Les échelles d’évaluation
Méthodes d’auto- évaluation :

*A partir de 4 ans
➢ Échelle topographique
➢ FPS (Face Pain Scale) ou Échelle de visage

*A partir de 6 à 7 ans
➢ EVS (Échelle Verbale Simple)
➢ ENS (Échelle Numérique Simple)
➢ EVA (Échelle Visuelle Analogique)
 Échelle verbale simple
A partir de 6-7 ans

➢ C ’est l’échelle la plus simple.

➢ Elle est constituée d’un nombre de qualificatif classés dans un ordre

croissant d ’intensité, auxquels on a attribué des valeurs numériques :

Intensité Score

Absence de douleur 0

Douleur Faible 1

Douleur modérée 2

Douleur intense 3

Douleur très intense 4

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Échelle numérique simple
A partir de 6-7 ans
➢ L’enfant donne une note entre 0 et 10, le 0 représentant aucune douleur
et le 10, la pire douleur possible.

➢ C ’est une échelle :

- Facile à comprendre par l’enfant
- Souvent utilisée pour juger le soulagement de la douleur après
administration d’un traitement antalgique.

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Échelle Visuelle Analogique
A partir de 6-7 ans
➢ Réglette allant de « Pas de douleur » à « Douleur maximale »

➢ L’enfant indique avec le curseur où sa douleur se situe entre les 2

extrêmes. Au verso, le clinicien peut mesurer l’intensité de la douleur
grâce a une échelle graduée de 0 à 100 mm.

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Échelle topographique
A partir de 4-5 ans

➢ A partir du dessin d'un « bonhomme », l'enfant localise sa douleur et

indique l'intensité par des couleurs différentes.

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 FPS : Face Pain Scale ou
Échelle de visages
A partir de 4 ans

➢Série de visages représentant divers degrés de plaisir ou de

mécontentement.

➢L’enfant choisit le visage qui représente ce qu’il éprouve tout au fond

de lui-même.

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Les échelles d’évaluation

Méthodes d’hétéro-évaluation
 NFCS (Neonatal Facial Coding System)
simplifié

➢ Cette échelle utilise 4 critères d’activité faciale : froncement des

sourcils, contracture des paupières, accentuation du sillon naso-labial,
ouverture de la bouche.

➢ Élaborée et développée chez le nouveau-né, cette échelle est

utilisable jusqu’à 18 mois .

➢ Le seuil de décision thérapeutique est de 1 sur 4.

Les douleurs induites. Institut Upsa de la Douleur, Avril 2005.

NFCS (Neonatal Facial Coding System)
simplifié
 NFCS (Neonatal Facial Coding System)
simplifié

Échelle NFCS

OUI NON

Sourcils froncés 1 0
Paupières serrées 1 0
Sillon naso-labial
1 0
accentué
Ouverture de la
1 0
bouche
Les douleurs induites. Institut Upsa de la Douleur, Avril 2005.
 Les échelles d’évaluation (5)

Méthodes d’hétéro-évaluation en post-opératoire :

– Score d’Amiel-Tison : Nouveau né et nourrisson de 0 à 7 mois .

Cotation de 1 à 20 : < 10 étant le score de douleur la plus forte,
les scores de 0 à 15/ 20 nécessitant une prise en charge
antalgique adaptée

– Échelle de Cheops (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain

Scale) : Enfant de 1 à 7 ans. Cotation de 1 à 14, les scores
inférieurs ou égaux 4/14 ne reflètent pas de douleur, les scores
supérieurs ou égaux à 7/14 nécessitent une thérapeutique
antalgique adaptée

– Échelle OPS (Objective Pain Scale) : Enfant à partir de 18 mois

Cotation de 0 à 2 sur 5 items, les scores supérieurs à 3/10
nécessitant une thérapeutique antalgique adaptée

(5) Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Score Amiel-Tison
SCORE 0 1 2
Enfant éveillé au moment de l’examen

Sommeil pendant les 30 min précédant Non Courtes périodes Sommeil calme
l’examen > 5 mn > 10 mn
Mimique douloureuse Marquée, Peu marquée, Calme et détendue
permanente intermittente
Qualité du cri Répétitif, aigu, Normal, modulé Pas de cri
« douloureux »
Motricité spontanée Agitation incessante Agitation modérée Motricité normale
Excitabilité spontanée Trémulations, Réactivité excessive Calme
clonies, moro
spontané
Crispation des doigts, mains et pieds Très marquée, Peu marquée, Absente
globale dissociée
Succion Non Discontinue, Forte, rythmée,
interrompue par les pacifiante
cris
Évaluation globale du tonus Très hypertonique Modérément Normal pour l’âge
hypertonique
Consolabilité Non, après 2 minutes Calmé après 1 mn Calmé < 1 mn
d’effort d’efforts
Sociabilité Absente Difficile à obtenir Facile, prolongée
 Les échelles d’évaluation (5)

Méthodes d’hétéro-évaluation en post-opératoire :

– Score d’Amiel-Tison : Nouveau né et nourrisson de 0 à 7 mois .

Cotation de 1 à 20 : < 10 étant le score de douleur la plus forte,
les scores de 0 à 15/ 20 nécessitant une prise en charge
antalgique adaptée

– Échelle de Cheops (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain

Scale) : Enfant de 1 à 7 ans. Cotation de 1 à 14, les scores
inférieurs ou égaux à 4/14 ne reflètent pas de douleur, les
scores supérieurs ou égaux à 7/14 nécessitent une
thérapeutique antalgique adaptée

– Échelle OPS (Objective Pain Scale) : Enfant à partir de 18 mois

Cotation de 0 à 2 sur 5 items, les scores supérieurs à 3/10
nécessitant une thérapeutique antalgique adaptée
(5) Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.
 Échelle Cheops
(Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale)
CRITERE COMPORTEMENTS OBSERVES SCORE
• Absents 1
Cris - pleurs • Gémissements, pleurs 2
• Cri vigoureux, sanglots 3

• Sourire, faciès résolument positif 0

Expression du visage • Faciès neutre, expressivité nulle 1
• Grimaces, faciès résolument négatif 2

• L’enfant parle et ne se plaint de rien 0

• L’enfant ne parle pas, 1
Verbalisation ou se plaint mais pas de douleur
• L’enfant se plaint de douleur 2

• Corps calme au repos 1

Attitude corporelle • Agitation, mouvements désordonnés 2
Rigidité, enfant debout dans son lit

• Non 1
Désir de toucher la plaie • Oui 2

•Au repos ou rares mouvements 1

Membres inférieurs •Mouvements incessants, coups de pieds 2
•Se mets debout, s’accroupit ou s’agenouille 3

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Les échelles d’évaluation (5)

Méthodes d’hétéro-évaluation en post-opératoire :

– Score d’Amiel-Tison : Nouveau né et nourrisson de 0 à 7 mois .

Cotation de 1 à 20 : < 10 étant le score de douleur la plus forte,
les scores de 0 à 15/ 20 nécessitant une prise en charge
antalgique adaptée

– Échelle de Cheops (Children’s Hospital Eastern Ontario Pain

Scale) : Enfant de 1 à 7 ans. Cotation de 1 à 14, les scores
inférieurs ou égaux 4/14 ne reflètent pas de douleur, les scores
supérieurs ou égaux à 7/14 nécessitent une thérapeutique
antalgique adaptée

– Échelle OPS (Objective Pain Scale) : Enfant à partir de 18 mois

Cotation de 0 à 2 sur 5 items, les scores supérieurs à 3/10
nécessitant une thérapeutique antalgique adaptée
(5) Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.
 Échelle OPS (Objective Pain Scale)
OBSERVATIONS CRITERES SCORE
Pression artérielle • ± 10 % préopératoire 0
• 10 à 20 % préopératoire 1
• 20 à 30 % préopératoire 2
Pleurs • Absents 0
• Présents mais enfant consolable 1
• Présents mais enfant non consolable 2
Mouvements •Absents 0
•Intermittents, modérés 1
•Permanents 2
Agitation • Enfant calme ou endormi 0
• Agitation modérée ne tient pas en place 1
• Agitation désordonnée et intense, risque de se faire 2
mal
Évaluation verbale ou corporelle • Endormi ou calme 0
• Exprime une douleur modérée, non localisée 1
inconfort global
• Douleur localisée verbalement ou désignée par la
main ou poings serrés et porte la main vers une zone 2
douloureuse, ou cherche à la protéger

Pratique du traitement de la Douleur. Institut Upsa de la Douleur, 2006.

 Principes de Traitement de la
douleur chez l’enfant
• Respecter les paliers de l’OMS

• Couvrir le nycthémère

• Traiter de façon systématique pour éviter les oscillations

de la douleur

• Ne pas attendre que l’enfant ait mal à nouveau pour lui

donner un antalgique

• Entreprendre un traitement médicamenteux et non

médicamenteux
 Les paliers de l’OMS (10)

L ’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini trois niveaux pour les

antalgiques :

Palier I Les antalgiques non morphiniques

Les antalgiques opioïdes faibles

Palier II

Palier III Les antalgiques opioïdes forts

(10) Organisation Mondiale de la santé

 Indication…
EVA 0 à 1 Simple Pas de
inconfort traitement

EVA 1 à 3 Douleur légère Traitement de

palier I

EVA 3 à 5 Douleur Traitement Si insuffisant

modérée systématique palier II
de par palier I
EVA 5 à 7 Douleur Traitement Si insuffisant
intense systématique palier III
par palier II
EVA 7 à 10 Douleur très Traitement (selon
intense systématique diagnostic)
par palier III
 Palier 1
Paracétamol :
Voie orale ou rectale : 15 mg/kg toutes les 4 à 6 h.
Voie intraveineuse : 7.5 mg/kg jusqu’à 4 fois/jour (Nouveau-né de 0 à 10 jours)
et 15 mg/kg jusqu’à 4 fois/jours (au déla de 10jours de vie).
AINS :
Acide salicylique : 50 mg/kg/j en 4 ou 6 prises.
Acide niflumique :
voie rectale : 200 mg 2 fois/j entre 6 et 30 mois ; Entre 30 mois et 12 ans : 400 mg/10kg/j.
voie orale : 500 mg à 750 mg/jour chez l’enfant à partir de 12 ans.
Diclofénac (voie rectale) : 2 à 3 mg/kg/j en 2 ou 3 prises à partir de 4 ans .
Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j, en 3 à 4 prises dès 3 mois .

(7) Le bon usage des antalgiques chez l’enfant. Impact Médecine, janvier 2006.
 Palier 2
Chlorhydrate de tramadol : en gouttes à partir de 3ans : 3 à 5 mg/kg/prise

Efferalgan codéine : association paracétamol-codéine, 3mg/kg/j en 4 à 6

prises, à partir de 3 ans.
Codoliprane :paracétamol-codéine, 3 mg/kg/j en 4 à 6 prises, à partir de 6
ans.

Nalbuphine : par voie parentérale, dès 18 mois (par voies I.V., I.M. ou sous-
cutanée) :
IV lente : 0.2 mg/kg toutes les 4 à 6 h.
IV continue : 0.8 à 1.5 mg/kg/j.

(7) Le bon usage des antalgiques chez l’enfant. Impact Médecine, janvier 2006.
Palier 3
Morphiniques par voie orale
Morphines à libération immédiate : dès 6 mois.
Sirop Aguettant : 1 ml=5 mg
Actiskenan : 5 mg, 10 mg, 20 mg.
Sevredol : 10 mg, 20 mg.
Morphines à libération prolongée : dès 6 mois
Skenan
Moscontin

Morphine en IV :20µG/KG/H Crise drépanocytaire

Brûlure cutanée étendue
 Traitement préventif de la douleur
chez l’enfant
L’EMLA® (6) :
- Mélange de 2 anesthésiques locaux : lidocaïne et prilocaïne.
- Présentée en tube de 5 g de crème ou en « patch » contenant 1 g de
crème.
- Efficace pour éviter la douleur liée à l’effraction cutanée (La peau, recouverte
de crème EMLA par un pansement occlusif est anesthésiée après 60 à 90 minutes de
contact, sur une profondeur de 3 à 5 mm).

- La durée de l’analgésie transcutanée : de 2 à 3 heures.

- Indications : douleurs aigues répétitives/les ponctions veineuses,
artérielles, lombaire, pleurale,biopsie cutanée...

Les douleurs induites. Institut Upsa de la Douleur, Avril 2005.

 Traitements préventifs
Le MEOPA (mélange équimolaire oxygène - protoxyde d’azote) :
- Mélange gazeux stocké
- Procure une analgésie et une « sédation consciente »
- Anxiolytique, euphorisant (« gaz hilarant »)
- Entraîne une amnésie variable
- Inhalé par l’intermédiaire d’un masque (l’inhalation doit se faire en continu pendant
3 à 5 minutes avant le geste,doit être maintenue pendant toute la durée du geste douloureux)

- L’effet disparaît 3 minutes après l’arrêt de l’inhalation.

- Indications : la douleur induite d’intensité faible à moyenne/ponction
pleurale ,ponction lombaire,myélogramme,changement de pansement chez
un brûlé…

Les douleurs induites. Institut Upsa de la Douleur, Avril 2005.

 Moyens de prévention non
médicamenteux

➢Rassurer l’enfant par les moyens appropriés par

rapport à son age

➢Installer confortablement l’enfant

➢Regrouper les soins douloureux

➢Préserver la relation parents -enfants

Catinois ML. Antalgie multimodale aux urgences. Douleurs, 2005, 6, 4, cahier 3

 Conclusion
• La douleur de l‘enfant ne peut plus
être ignorée.
• La PEC commence par la
reconnaissance et par l‘évaluation de
la douleur.
• Le traitement doit être efficace et
réévalué.