Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

Analgésie / sédation en médecine aiguë

Prise en charge des douleurs

Catégories de douleur

• Douleur aiguë ou chronique (douleur plus difficile à prendre en charge).

• Types de douleurs :
- Nociceptives
® Mécanique : coupure, effraction ou brèche cutané
® Inflammatoire : pas de choc/trauma, arthrite
- (Neuropathique)
- (Psychogène)
• La douleur peut être mixte.

Transmission/Modulation de la douleur

Transmission de la douleur
1er neurone : des nocicepteurs à la corne postérieure de la moelle épinière.

2ème neurone : neurone spino-thalamique.

3ème neurone : neurone thalamo-cortical.

Modulation de la douleur
1. Contrôle médullaire = Gate control theory : atténuation du message de douleur (frotter une zone douloureuse).
2. Contrôle inhibiteur diffus induit par stimulations nociceptives (CIDN) = Voies inhibitrices descendantes :
certaines molécules peuvent agir dessus comme le Contramal mais pas la morphine !
3. Contrôle centres supérieurs SNC = système limbique.

Conséquences cliniques de la douleur

Conséquences physiologiques (stress adrénergique)

Ø Cardio-vasculaire / Respiratoire.
Ø Thromboembolique / Métabolique.
ð Durée du séjour hospitalier !

Prudence dans la prise en charge la TA avec la douleur donc elle peut augmenter un saignement mais
aussi diminuer fortement en cas de sédation.

Conséquences psychologiques

Moers Alice 1
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Ø Douleur chronique : si on traite rapidement une douleur aiguë on aura moins vite des
douleurs chronique.
Ø Post Traumatic Stress Disorder.

Bénéfices d’une analgésie ou sédation précoce

• Réduction de la réponse de stress métabolique

(↓ relargage de catécholamines endogènes, ↓ travail myocardique et VO2 maxà↓ ischémie myocardique)
• Maintien de la fonction respiratoire
(↓ incidence atélectasie, hypoxie et infection pulmonaire)
• Bénéfice psychologique
(↓ incidence anxiété et futur PTSD)
• Éthique!

Évaluation de la douleur/sédation/confusion
SAVOIR RECONNAITRE ET UTILISER LES ÉCHELLES DE LA DOULEUR è EXAMEN !

Evaluation de la douleur
• Échelle Visuelle Analogique (Visual Analogic Scale).

• Échelle Numérique (Numerical Rating Scale).

- <3 = pas très important
- 3-7 = douleur moyenne
- > 7 = douleur aigue-importante

• Faces Pain Rating Scale (FPRS) of Wong-Baker.

Moers Alice 2
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Importance de :

- Communiquer avec le patient

- Faut-il l’enregistrer? Il faut retenir ce qu’il nous dit
- La douleur est considérée comme un paramètre vital !

Behavioral Pain Scale (échelle comportementale):

- Expression visage : c’est déjà ce que font les infirmière lors de leur tours mais permet de
quantifier.
- Tonus Membre supérieur : réactions plus ou moins adaptée face à un stimulus.
- Adaptation au respirateur.

BPS-NI : (non-intubé)

- Idem 1.
- Idem 2.
- Vocalisation : patient capable de parler et d’exprimer s’il a mal ou pas.

Echelle de sédation et confusion (compliqué)

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).

- Plus en on est dans le positif = plus le patient est remuant

- Plus on est dans le négatif = plus le patient est dans le coma
- Le zéro est la norme !

Moers Alice 3
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Ramsay Sedation Assessment Scale (Burn Center HMRA).

Evaluation de la confusion
Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU).

Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC):

- Capacité/Envie de communication?
- Compréhension?
- Langage?
- Distraction par douleur?

à validité?

Principes d’analgésie/sédation

Principes d’analgésie (old)

Concept d’analgésie par palier :

• 1 molécule palier 1
o Si 1 insuffisant è 1 molécule palier 2
o Si 2 insuffisant è 1 molécule palier 3
• Par exemple : Perfusalgan 1g è Contramal 100mg è Morphine 2+2 mg
• Gradation progressive dans le temps
• Ne tient pas compte de l’intensité initiale
• Echelle OMS validée pour le cancer!

Moers Alice 4
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Concept d’analgésie multimodale EXAMEN

Multiples:

• Molécule : différentes molécules

• Vecteurs / Routes : différentes voies d’administration
• Sites d’action.
- Action simultanée/différée (synergistique = l’un rajoute plus à l’efficacité de l’autre) è c’est-
à-dire que certains débutent plus rapidement mais agissent moins longtemps et d’autres
prennent plus de temps pour débuter mais prennent plus longtemps
- Effet d’épargne morphinique (ES !) = c’est-à-dire que quand on fait couler un autre
médicament avec de la morphine, on doit mettre une quantité plus faible de morphine ce qui
permet de diminuer ses effets-secondaires.
- X analgésie par étape (OMS).

Principes d’analgésie/ sédation EXAMEN

PAD : prévention !!!!

à Pain è analgésie
à Agitation è sédation
à Delirium (confusion)

Pain (Analgésie):

o Evaluation douleur ++.

o Analgésie procédurale (anticipation avec les actes à réaliser : AET…)
o Douleur chronique/neuropathique ++ (Neurontin, Lyrica)

Agitation (Sédation):

o Evaluation sédation ++.

o Sédation « light » mais confort du confort ! (éviter l’agitation)
o Préférentiellement, diprivan ou α2 agoniste (Dexdor, catapression) plutôt que BZD
(confusion).
o Tentative réveil 1x/j.

Delirium (Confusion):

o Evaluation confusion ++.

o Antipsychotiques atypiques (Seroquel)
o Mobilisation précoce (kiné+++)

Moers Alice 5
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Classes d’analgésiques
Classification de l’OMS (Paliers)

1. Analgésiques non opioïdes (faibles): Paracétamol, AAS, AINS

2. Opioïdes faibles: Tramadol, Codéine, Tilidine
3. Opioïdes vrais (forts): Morphine, Dipidolor, Fentanyl, …

!!! ONCO !!!

ð Il faut savoir ce qui est le plus adapté (le palier) au patient. Il faut aussi faire attention et
penser à l’analgésie multimodale.

Voies administration
- Per Os (PO) → facile, pas cher, (presque) toujours disponible .
- Intraveineux (IV) / Intra osseux (IO) → « gold standard » mais invasif (anxiété, douleur) et
matériel cher.
- Intramusculaire (IM)
- (Sous-cutané (SC)) è pour une hydratation en gériatrie cela est utile mais pour
administrer des analgésiques cela n’est pas bénéfique. La distribution en SC n’est pas très
bonne en analgésie aigue, pas très facile ni efficace.
- (Transdermique) : patch, suite d’un traitement de la douleur aigüe.
- Transmuqueuse :
o Intra-rectal (IR) : extrêmement prisée en pédiatrie.
o Intra nasale (IN) : se développe de plus en plus.
o Sublinguale/Buccale → futur?
o Inhalée

Pharmacopée : analgésiques

Les morphiniques (opioïdes = opiacés)

- Morphine (IV, MS Direct®, MSContin® PO)

- Piritramide (Dipidolor®)
- Fentanyl®
- Sufentanyl (Sufenta®)
- Remifentanyl (Ultiva®)
- Alfentanyl (Rapifen®)
- Hydromorphone (Palladone® PO, Dilaudid® IV)
- Oxycodone (Oxynorm®, Oxycontin®)
- Buprenorphine (Temgesic® SL/IV, Transtec® patch)
- Tramadol (Contramal®)
- Tilidine-Naloxone (Valtran®)

Effets-secondaires des opioïdes : dépression respiratoire, N+/V+, addiction è oligoanalgésie =

analgésie insuffisante suite à la peur de mettre trop de morphiniques !

Moers Alice 6
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Utilisation + Dose et administration Effets- Comparaison Particularités

présentation secondaires d’efficacité
Morphine Gold standard IV-IM-SC-(PO)-IR-IN prurit, libération 1mg Morphine IV = utilisé en cardio (Pre-load, HTAP) è OAP,
mondial analgésie histamine 3mg Morphine PO syndrome coronarien aigue !
aigue. IV : 2mg/2mg/5min
Morphine :
Ampoule : Dose de charge 0,1 mg/kg, si 1A° de 10mg de – MS Direct® 10 mg (max 6x/j).
10 g/1 ml jeune/bonne santé/ « pur » Morphine – MS Contin® 10-30-60-100 mg (2x/j).
ð À diluer à = 1A° de 10 gamma de – Prob: IRC, N+.
10ml, pour IM/SC : 0,2 mg/kg/6 heures sufenta
avoir : syrette. = 1A° de 100mg de Oxycodone è même propriété que la
1mg/ml. contramal morphine aussi puissant !
PO : MS Direct® et MS en termes de
Contin®. puissance – Oxynorm® 5-10-20 mg (max 6x/j).
analgésique ! – Oxycontin® 5-10-20-40-80 mg (2x/j).
® Ne nécessitent pas d’adaptation de
doses lors d’IR
® Provoque moins de N+/V+
® Fort utilisé en oncologie

Dipidolor Gold standard (BEL- IV- IM- SC Moins ES : N+/V+ Equianalgésique Métabolisation hépatique : OK IRC
(Piritramide) GER) post-op. post-op, morphine.
IV: 2mg/2mg/5min, histamino-
Ampoule : (dose de charge 0,1 mg/kg) libération
20mg/2ml
ð dilué à 10 IM : 0,2 mg/kg/6 heures
(2mg/ml)
ð Dilué à 20
(1mg/ml)!!!

Moers Alice 7
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Fentanyl Gold standard IV IV: 50 µcg/50 µcg/5min Agit plus vite et plus Il est lipophile ++ = donc accumulation dans
pré-hospitalier. (dose de charge : 1 µcg/kg) court que morphine. tissus lipidiques : relargage secondaire qui
provoquerait des apnées, etc.
Ampoule : #PSE: USA ou Pédia. 1 Amp de 2 ml de
50 µcg/ml è Fentanyl FUTUR = transmuqueux è Intra-nasal : 1 à 2
ampoule de 2 ml et = 100 µcg fentanyl mcg/kg idem en IV (voir photo page suivante)
de 10 ml ! ≈ 10 mg Morphine.

Sufentanyl Gold standard IV: 5 µcg/5 µcg/5min Agit plus vite et plus Peu d’accumulation au niveau des tissus
(Sufenta) Anesthesio/USI. Dose de charge 0,1 µcg/kg court que morphine. lipidiques, moins de dépression respiratoire.

2 types d’ampoules: 1 Amp 2 ml Sufenta Zalviso = PCA sufenta sub lingual? À voir …
Amp 5 µcg/ml è # PSE: 0,1 à 0,3 µcg/kg/min = 10 µcg sufenta
ampoule de 2 ml et (5 à 20 µcg/h). = 100 mcg Fentanyl
de 10 ml ! ≈ 10 mg Morphine.

Amp Sufenta Forte :

5 ml à 50 µcg/ml !!! Il n’est pas supérieur à la morphine pour les
traitements de la douleur aigue mais le Sufenta
agit plus vite que la morphine mais moins
longtemps que la morphine.

Alfentanyl Ampoule : IV: dose de charge de 5 plus d’apnées et 1 Amp de 2 ml de Sédation procédurale, acte court (ex : remise en
(Rapifen®) 500 µcg/ml è µcg/kg titré jusqu’à 10 de N+/V+ post- rapifen place d’une épaule luxée)
ampoule de 2 ml et µcg/kg. op. = 1mg Action ultra rapide (en 1 à 2min) et ultra courte
de 10 ml !!! ≈ 10 mg Morphine. (jusqu’à 5-8min) !

ð OK pour actes brefs et courts mais plus

de conséquences !

Moers Alice 8
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Remifentanyl Amp 1-2-5 mg à # PSE obligatoire et bradycardie, Action ultra rapide et ultra courte è anesthésie
(Ultiva®) : reconstituer à exclusif : PAS DE BOLUS hypotension + USI
Seringue 50 ml artérielle, rigidité
thoracique. Encore moins d’accumulation que le sufenta,
fentanyl de ce fait moins d’apnées, de détresse
respiratoire !

Valtran (le = Opioïde faible Existe seulement en PO, pas Il a moins d’ES 20 gouttes de Valtran Il est composé de =
mal aimé) palier 2 OMS d’IV que le Tramadol = 20 gouttes de Tilidine = morphinomimétique, agit que sur les
è utilisé ++ en Contramal récepteurs morphiniques, pas sur les voies
Flacon : 50mg = gériatrie ! sérotoninergiques
20gouttes sur un
sucre ou avec car +
goût amer !
Naloxone : antagoniste, firt pass effet hépatique
Comprimés retard :
= si on prend plus de 40 gouttes alors assez de
50-100-150mg
Naloxone qui va passer dans la circulation et qui
va antagoniser la Tilidine c’est-à-dire qu’on
n’aura pas d’effets analgésiques mais également
pas d’effets secondaires morphiniques !

Moers Alice 9
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Tramadol = Opioïde faible IV: 1 Amp 100mg/2ml dans Imprégnation IV : 1 Amp 100mg/2ml Son efficacité est : morphinomimétique à 1/3 et
(Contramal) palier 2 OMS. BBBaxter ± Litican® 50 mgmorphinique? Le = 100 mg Tramadol sérotoninergique à 2/3 (c’est-à-dire agit sur les
en IVL contramal est ≈ 10 mg Morphine… voies inhibitrices descendantes
Ampoule : LENTEMENT, pas de bolus surtout majoritairement)
100mg/2ml de Contramal ! sérotoninergique PO :
et un peu 20 gouttes de Variabilité: Fast/slow metabolizers è dépend
PO: 20 gouttes de morphinique. Contramal® du métabolisme du patient, il fonctionne très
Contramal® L’imprégnation = 50 mg bien chez certaines personnes et pas du tout
morphinique se = 1 comprimé chez d’autre!
fera plus Tradonal odis
fréquemment = 10 gouttes Dolzam®! FAST = personnes qui métabolisent rapidement
chez les PA et et ont un pic plasmatique rapide, après qqu
chez les patients minutes ils ont déjà des ES è cela est lié à la
qui prennent des propriété sérotoninergique !
anti-dépresseurs Un patient qui a les effets secondaires du
Contramal a droit à un opioïde palier 3
Gériatrie :ES+++,
chutes, confusion SLOW = personnes pour lesquelles le Contramal
ne fait rien, il métabolise tellement lentement
qu’il n’arrivera jamais à avoir un pic plasmatique
et donc passer la barrière hémato-encéphalique
pour avoir l’effet analgésique.

ð Importance de demander si le patient a

déjà pris du Contramal auparavant afin
de voir s’il est SLOW ou FAST
metabolizers !

Moers Alice 10
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Intranasal è Fentanyl, Kétamine, Midazolam, Naloxone

Paracétamol
Gold standard palier 1 OMS.
- IV-PO-IR (IV coûte trè cher par rapport à PO)
- Posologie: 15 mg/kg/6 heures !

IV: Perfusalgan®: flacon 1g/100ml, dose 1,5 ml/kg.

PO: comprimés de 500mg et de 1 g (Dafalgan Codéine® = 500 mg!).

o Sachet Mobistix® 250 - 500 mg (Fraise/Vanille ou Cappucino).
o Sirop 30 mg/ml, soit 0,5 ml/kg è si enfant de 18kg alors 9ml è moitié du poids
jusqu’à 4x/j
IR:
o suppo Perdolan® 100-200-350 mg
o suppo Dafalgan® 80-150-300 mg
Truc: Algostase Mono®, Panadol®, Dolol-instant® 500mg 2x, Mobistix Forte 1000mg.

AINS /AAS = opioïdes de palier 1

Arylacétiques :

- Diclofenac :
• PO: Voltaren® 50-75-100 mg ou Cataflam ® 50 mg (3x/j).
• IV: Voltaren® 75 mg Amp IV-IM (2x/j).
- Ketorolac = Taradyl® Amp de 10 mg/ml IV-IM: 0,5 mg/kg 3x/j, MAX 30 mg/prise. (un
patient de + de 60kg c’est 3A° = 30mg !
Arylproprioniques :

- Ibuprofène = Brufen® 200-400-600-800mg PO ou Malafène® /Nurofen® : Sirop 10mg/kg,

soit 0,5 mg/kg èon donne la moitié du poids (E de 18kg = 9ml) è utilisé en sirop pour
la douleur et la T° chez l’enfant !
Aspirine:

- Aspegic® 1g PO/IV (AINS : Péricardite?) (attention à l’action antiagrégants plaquettaires

de l’aspirine par lesquelles on augmente le risque de saignements)

Moers Alice 11
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Mode d’emploi des AINS

• AINS et insuffisance cardiaque è éviter TOUS les AINS

• AINS et plaquettes :

® Anti-aggrégation: AAS, tous les non COX-sélectifs

® Pas d’influence: Meloxicam (Mobic)
® Hyper-aggrégabilité: COX 2 sélectifs, Diclofénac (Infarctus, AVC)

• AINS et estomac :

® Plus agressif: AINS « oxicam », AINS « AC »

® Moins agressif: COX 2, Ibuprofène, Vimovo®

• AINS et foie:

® Hépatotoxicité: tous les AINS, surtout Diclofénac

• AINS et reins:

® IRA, surtout si hypovolémie, IRC, R/ IECA, Sartan, ...

® Tous les AINS, moins le Gambaran®?
® Aussi les enfants déshydratés (T°, diarrhée)

• AINS et fièvre:

® AAS
® Ibuprofène
® Naproxène

RESUMÉ :

Trois paliers dans les classes d’analgésiques (pas pour autant qu’on doit faire 1,2,3 pour
l’administration) :

1. Analgésiques non opioïdes (paracétamol) : on ne brise pas une douleur aigue avec mais
cela permettra de faire un effet d’épargne morphinique (association palier 1 avec 2 ou
palier 1 avec 3 de façon à mettre moins de dose totale de 2 ou 3) de façon à éviter un
surdosage è analgésie multimodale.
® AINS = Diclofénac, Taradyl (= 30mg chez adulte de 60kg = 3A° de 10mg).
® Aspirine = anti-inflammatoire qu’on peut utiliser en cas de péricardite.
2. Opioïdes faibles : Tramadol = 1 amp de 100mg/2ml dans Baby baxter + litican en fonction
des hôpitaux. (1 comprimé = 50mg = 20 gouttes de Contramal)
® Tilidine (Valtran) = palier 2 intermédiaire (goutte ou comprimé retard) mais
pas en IV que en goutte(20 gouttes = 20 gouttes de Contramal)
3. Opioïdes forts : Morphine (1A°= 10mg pour 20ml) , Dipidolor (20mg par 2ml), Fentanyl (=
Trans muqueux) et Sufentanyl.

Moers Alice 12
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Anti-spasmodiques

Buscopan® (Butylhyoscine)
= antispasmodique anticholinergique musculotrope

ð Agit sur les contractions des fibres musculaires lisses è au niveau digestif (colique),
vésicule (colite hépatique), urinaire (colite néphrétique) et gynécologique/utérus.

• IV-IM-SC
• Ampoule 20 mg/1ml en IVL dans un baby ou injecter directement parfois dans le perfusalgan.
• Pas Evidence Based Medicine mais OK pour CCN (crise colite néphrétique pour diminuer la
douleur, il est utilisé ici comme analgésique de palier 1 en association avec d’autres =
analgésie multimodale)

ES/CI: tachycardie (car il est anticholinergique), HBP (=hypertrophie bénigne de la prostate),

glaucome à angle ouvert

ð On va le prendre comme les analgésique de classe 1, il n’est pas super efficace en cas de D+
aigues mais permettra de diminuer les classes 2 et 3 et donc de diminuer les ES de ceux-ci.

Buscopan compositum® :

• Ampoule de IV-IM 5ml = 20 mg Butylhyoscine + 2,5g Métamizole

Métamizole = Novalgine® è Analgésique (de palier 1), antipyrétique, antispasmodique (douleur

viscérale)

ES: agranulocytose, anaphylaxie, hypotension si IVD. On ne l’utilise plus car il y a eu des cas de chocs
anaphylactiques et parfois des agranulocytose (GB à plat)

ð Novalgine parfois utilisée aux SI en cas de pyrexie résistante au paracétamol.

Pharmacopée : sédatifs, hypnotiques

Etomidate (Hypnomidate®) :
= Hypnotique
ð Gold standard pour « crash induction » ou Induction en Séquence Rapide (ISR) = c’est celui qui
crash le moins la TA, donc médicament de choix en urgence.
ð Agent de référence chez le polytraumatisé !
ð Médicament de choix en urgence car c’est celui qui crash le moins la TA
ð Stabilité hémodynamique è le meilleur de tous les agents, agent qui entraine le moins de
vasoplégie !

• Ampoule IV de 10 ml : 2mg/ml. (1A° => 70kg)

• ISR: 0,3 mg/kg en bolus (on ne titre pas !)
• Courte durée d’action (relais si intubation prolongée! Mais top si échec d’intubation).
• Peu de dépression respiratoire, ne provoque pas d’apnées MAIS relâchement des structures
pharyngées probable è les patients ventilent moins bien donc se méfier du mode spontané !

Moers Alice 13
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

ES:
Æ Sidération surrénales (CI relative par rapport à un choc septique) qui produisent de
l’adrénaline et noradrénaline (catécholamines endogènes) : si un patient fait un choc
septique et que l’on endort avec de l’Étomidate, il sera moins capable de produire
pendant 24heures ces catécholamines.
Æ Abaisse le seuil épileptogène (si antécédents d’épilepsie è pas d’étomidate)
Æ Trismus si pas de curares (mettre toujours un curare lors d’une intubation !)

Midazolam (Dormicum®) :
Gold standard sédation internistique è mauvaise drogue pour endormir, permet une légère sédation,
donc mauvais choix pour intuber.

= Benzodiazépine action ultra-courte = agit très vite mais pas longtemps

® Anxiolyse ou amnésie: 1 à 2 mg IV.
® Sédation: 0,05 à 0,1 mg/kg IV (entre 3 et 5mg on peut sédater un patient).
® Induction :0,1 à 0,2 mg/kg IV (15 mg) è Dormicum est mauvais agent
d’induction d’anesthésie !
® Entretien: # 0,1 à 0,12 mg/kg /h (5 à 20 mg/h) è retenir 10mg/heure pour
entretien.

• IV-IM-IR-PO
• Ampoules : 5 mg/5 ml, 15mg/3ml ou 50mg/10ml è Attention aux différents formats
d’ampoules disponibles ! Parler en mg !
ð Onset rapide mais recovery lent, réveil plus lent. (dangereux chez les personnes âgées)
(Écho cardiaque transoeso, ou gastroscopie sous dormicum : le patient aura une amnésie
lors de son réveil, donc si on lui parle, annonce une mauvaise nouvelle, il va oublier ce qu’on
lui a dit. Patient doit être accompagné (par un proche) lors de ces examens car risque de se
rendormir un peu après la sédation !)

ES : provoque des apnées, hypopnée et relâchement des voies aériennes supérieures.

• Utilisation en prémédication enfant < 15 kg : 0,5 mg/kg PO-IR.

• Crise d’épilepsie pré-hosp sans IV : 10mg IM si > 40kg : choix entre dormicum, temesta et
valium. Mais IM parfois plus facile et rapide à injecter donc Dormicum plus facile !

Ketamine (Ketalar®) : Love kéta

= ANALGO-SÉDATION, anesthésie dissociative (= n’endort pas complètement, « état entre deux
eaux »).
• IV-IM-PO-IR
• Ampoule : 10 ml (50 mg/ml), pur ou dilué.

Utilisation :
® Analgésie: de 0,2 à 0,5 mg/kg. LDK (low dose kétamine) c’est-à-dire mettre
seule la kétamine ou alors on va mettre en supplément des opioïdes car si on
met que de la kétamine toute seule on risque de provoquer des bads trips. Si
on met déjà des opioïdes et que le patient a encore mal, plutôt que
d’augmenter les doses de morphiniques (risque apnées), on peut utiliser la
kétamine comme adjuvent = ANALGESIE MULTIMODALE !
§ (donner morphiniques + kétamine c’est bien car le patient est déjà
anxiolysé par le morphinique donc moins de risque de bad trip !)

Moers Alice 14
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

® Sédation: 1 mg/kg (ex : luxation d’épaule à réduire)

® Induction: 2 mg/kg (USA). (protocole « rocket rocuronium-kétamine »)
Stabilité hémodynamique mais propriété aussi orthosympathique donc ↑ FC + TA (si patient
polytraumatisé ce n’est pas du tout un problème mais si patient cardiaque où il faut éviter d’avoir une
augmentation de tension cela peut être une CI relative)

ð Ne provoque pas de dépression respiratoire, le patient continue de respirer

ð Provoque une bronchodilatation mais aussi une hypersécrétion bronchique (BPCO) : si
patient est en crise asthme et qu’on veut l’intuber, kéta est très bien car bronchodilate mais
attention si patient BPCO car augmente les sécrétions !

Précautions:
Æ Prévention Bad trip par BZD (ou M+).
- 1/6 patients font un bad trip, tout dépend des circonstances :
• si on veut endormir un patient qui a un PNO et qu’on veut le
drainer, le patient est anxieux mais n’a pas mal, quand on lui
met de la kéta, et que l’on rigole, il va s’endormir en rigolant
et se réveiller en rigolant.
• Si on a un patient qui s’est encastré dans son tableau de bord,
il est déjà polytraumatisé, il a plus de chance de faire un bad
trip.
• Patient psy ont plus de chance de faire une bouffée
délirante/bad trip
Æ Trauma crânien (CI relative => faux ! Pas de CI dans le trauma crânien).
Æ Coronarien (CI relative).

Kétamine et TBI (= traumatic brain injuries) è nombreuses études ont prouvés qu’on pouvait en
administrer car effet neuroprotecteur.

Propofol (Diprivan®) :
Gold standard anesthésio pour induction/entretien de la sédation en anesthésie salle d’op et entretien
USI.
• Ampoule IV 20 ml, 10 mg/ml.
• Flacon/Ser 50 ml, 10 mg/ml (1%) ou 20 mg/ml (2%) !! Attention à la concentration !

ð Onset assez rapide, recovery très rapide (au niveau neurocognitif c’est celui qui a le moins
d’influence) :
® Sédation: titrer 2 ml/2ml jusqu’à effet de relaxation, plus de réaction ciliaire
(20mg par 20mg de 1%)
® Induction: 1 à 2 mg/kg. Dose varie du simple au double (personne âgée)
èHYPOTA, danger hémodynamique ! Si patient hémodynamiquement
instable (SMUR) : mauvaise idée.
® Entretien: pompe de 2 à 5 mg/kg/h selon effet ou TA.
® Patient toujours sous monitoring et O2 !

ES: hypotension ++ (!! Polytrauma, hypovolémie, choc !!), PRIS

PRIS è Propofol Related Infusion Syndrome :

= action inhibitrice au niveau des mitochondries du patient = provoque acidose métabolique +
rhabdomyolyse + IRA + insuffisance cardiaque + arythmies +… è Décès
Chez qui ?

Moers Alice 15
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o Patient critique USI (neurotrauma, SIRS, brûlé sévère…).

o Si patient sous Propofol à du HIGH dose > 5 mg/kg/h
o Si patient sous Propofol > 48h = sédation prolongée
Donc patient critique qui est sous sédation prolongée, qui commence à foirer en oligoanurie, qui
pète ses reins et qui est en acidose métabolique = penser au PRIS è STOP diprivan, pas d’antidote !

(Sévoflurane Sevorane®) :
= Agent halogéné anesthésique

Utilisation ?
• QOP pour maintenir l’anesthésie : avec les respirateurs d’anesthésie, patient entretenu avec
des gaz halogénés, « vapors » qui dispensent de la vapeur de gaz qui va aller dans le circuit
inspiratoire qui sera inhalé par le patient au niveau de ses alvéoles et cela va provoquer
l’anesthésie
• Entretien de sédation chez les adultes à l’USI : utilisation d’un dispositif AnaConDa®
(Anaesthetic Conserving Device), il se place entre le tube et les tubulures du respirateur, il va
permettre de transformer le sévoflurane qui est sous forme liquide en gaz afin d’être
administrer au patient car on ne dispose par des respirateurs d’anesthésie.
• Action inhalatoire en pédiatrie

Avantages Désavantages
Excellente tolérance hémodynamique. Meilleur Gaz poluant !
de le DPZ.
Libération d’un ion Fluor: pourrait provoquer
Bronchodilatateur une IRA lors d’une sédation longue

Adjuvants: Clonidine, Dexmédétomidine

Catapressan ® (Clonidine) :
= α2 agoniste : anti HTA = vasodilatation, diminution stress adrénergique, sédation légère, anti-
hyperalgésique, potentialisation des morphiniques (è analgésie multimodale)

Exemple ; un tox qui se pique et qui picole qui a fait un polytrauma, il est à l’USI : full dose de sufenta
et de diprivan. Le patient reste agité +++ on peut lui mettre une pompe de catapressan ça va le calmer.
ð Utile chez toxico/alcooliques.

• Amp 150 µcg/ 1 ml.

• Sédation vigile ou en complément: entretien 3 à 6 A°/24 heures (selon TA et sédation).

ES: ! Bradycardie et hypotension artérielle !

Dexmédétomidine (Dexdor ®) :
= α2 agoniste = 20x plus puissant que la Clonidine sur les récepteurs MAIS se fixe moins sur les
récepteurs cardiaques et vasculaires è moins d’hypoTA et de bradycardie

• Ampoule : 400 µcg/4ml.

• Entretien sédation vigile 0,7 µcg/kg/h. On peut garder les patient intubés avec du dexdor è
ils sont réveillables car ils sont pas complètement sédatés comme avec du dormicum/propofol.

ð Potentialise les effets des morphiniques !

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Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

Rappel CURARES
Dépolarisants :

o Succinylcholine (Célorurine, Lysthénon) = ISR

- Amp Succinylcholine IV 100 mg/2 ml

- Gold standard pour curarisation ISR
- Induction ISR 1 à 1,5 mg/kg bolus après étomidate = 1 A
- Attendre 1 min ou Fasciculations (85%)
- Onset rapide, décurarisation en 5 à 8min. (re-sédation si intubation diff)
- CI nombreuses en théorie: HTM, IRA-IRC, Patient brulé (>72h),
Myopathie, allergie

Non dépolarisants :

o Rocuronium (Esméron) = ISR

§ Curare à cinétique variable en fonction de la dose (0,3/ 0,6,...mg/kg)
§ ISR = 1 à 1,2 mg/KG (1cc =10kg) attendre 1 min
§ Durée action 60 à 90 min
§ Antidote = Bridion è réversibilité immédiate avec 16mg/kg soit 2 ampoules
de 5ml
o Atracurium (Tracrium) = Anesthésie
o Cis-Astracurium (Nimbex) = USI pour sédation prolongée
§ Pas pour ISR
§ Ampoule IV 10ml, 2mg/ml
§ 0,2 mg/kg soit 1ml/10kg (60-90min d’action)
§ Curarisation complémentaire si ventilation difficile malgré paramètres
respirateurs OK et sédation adaptée
§ Pour ISR mais pour patient difficile à ventiler ou si l’on est dans un carde
ARDS (covid)

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Protocoles

Analgésie

PIT
® Douleur < 4 ; on s'en fou
® Entre 3 et 7 ; modérée è palier 1
® Douleur > 7 ; palier 1 + association avec
palier 2 et 3 = analgésie multimodale

Douleur modéré de l’adulte

® Paracétamol en « IVL » : 15 à 30min

Si maintenant on a un patient avec une petite TA, septique à l’USI,

on va donner un morphinique de manière à améliorer le contrôle de
la douleur, plus vite que le temps que ne coule le perfusalgan.

Douleur importante de l’adulte (> 7) = palier 1 + palier 2 ou 3

® Paracétamol en « IVL » ; 15 à 30min
® + Morphine ou 1A° Tramadol IVL (300mg/2ml) dans 100ml
de NaCl 0,9% avec 1A° de Litican IVD (50mg/2ml)

Protocole armée

® Pas de protocole évangile !

Protocoles analgésie perso

Dafalgan® 1 g PO ou Perfusalgan ® 1g IV

(Cataflam ® 50 mg PO = voltaren ou Taradyl ® 30 mg IV) sauf si CI

Tradonal Odis 1 à 2 co ou Contramal ® 100 mg + Litican ® 50 mg BBBaxter IVL

Dipidolor ® titré 2 mg/2 mg jusqu’à 0,2 mg/kg max ou morphine ou Sufenta ® 5 à 10 μcg (= 1 à 2 cc) si
plus rapide (hyper aigu++++)

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Sédation procédurale

Cadioversion (pas connaitre)

Dormicum ® 0.05 à 0,1mg/kg (souvent insuffisant)
ou
Hypnomidate ® 0.3 mg/kg, soit 1 Amp
ou
Diprivan ® 1 mg/kg titré (si normotendu)

Opioides: non-sens!

!!!Matériel ventilation/Intubation + Skill!!!

Réduction luxation (#) Pas connaître toutes le doses

Question examen : tu devrais endormir dans telle ou telle situation qu’est-ce que tu proposes comme drogue ?

Ketalar ® 0.5 mg/kg + Dormicum ® 0,05 mg/kg è soit 40 mg Ketalar ® et 4 mg Dormicum ®

® Sédation d’une luxation de l’épaule chez une personne âgée

Ketalar ® 0.5 mg/kg + Diprivan ® 1 à 2 mg/kg titré è soit 40 mg Ketalar ® et 8 à 16 cc Diprivan ® 1%

® Sédation d’une luxation de l’épaule chez un jeune musclé

Rapifen ® 5 μcg/kg + Dormicum ® 0.05 mg/kg è soit 400 μcg Rapifen ® et 4 mg Dormicum ®

® Analgo-sédation d’une fracture luxation de l’épaule chez une personne âgée

Rapifen ® 5 μcg/kg + Ketalar ® 1 mg/kg è soit 400 μcg Rapifen ® et 80 mg Ketalar ®

® Analgo-sédation d’une fracture luxation de la cheville chez un jeune

Bain BU à l’hôpital militaire Reine Astrid (pas connaitre)

Vigile (juste un petit soin à faire): MS Direct max 0,5 mg/kg = 2 à 4 MS Direct 10mg!

Spontané:

• Propofol 1% 5 à 10 cc ou Dormicum 0,05 mg/kg

• Kétamine 0,5 à 1 mg/kg

Intubé:

• Maintien de la sédation existante par # Sufenta + # Dormicum

Moers Alice 19
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• Kétamine 0,5 à 1 mg/kg en bolus

• Entretien par Sévoflurane`

Induction séquence rapide IMPORTANT

= Ensemble de séquences (Méthode/Processus)

Différent de Crash/crush intubation ! è Rapid Sequence Induction!

Circonstances:

• Pré-hospitalier(SMUR):
® Toute intubation
• Hospitalier
® Urgences (tout patient jusqu’à preuve du contraire)
® Soins intensifs (détresse respi/estomac plein)
® Quartier opératoire (estomac plein)

But: intubation patient fragile et/ou à haut risque d’inhalation

Étapes :

Ø Pré-oxygénation (3 min ou 3 inspirations profondes)

Ø Agent hypnotique:
• Hypnomidate® 0.3 mg/kg = 1 Amp
ou
• Kétamine 2 mg/kg = 3 ml pur
Ø Curare :
• Succinylcholine (1 to 1.5 mg/kg = 1 Amp)
ou
• Esmeron® (1 mg/kg = 1 ml/10kg)

Ø Sellick ON (quand réflexe ciliaire aboli ! )

Ø Apnée 60 sec sans ventilation (sauf SN)
Ø Intubation trachéale (avec SNG/mandrin, Aspi ON)
Ø Sellick OFF quand cuff gonflé et intubation OK

Moers Alice 20
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Entretien de sédation patient intubé

Stabilité ́ hémodynamique
Propofol 2% (Diprivan ® 20 mg/ml)

• Pompe de 2-5 mg/kg/h (starter 200 mg/h =10 cc/h)

ð Si douleur et/ou métabolisation ↑ jusqu’à 10 mg/kg/h!
ð Bolus 40 mg (=2cc) SN

Æ ! hypoTA : si trop de propodol ou trop de bolus

Æ ! PRIS !
Æ Pas d’apnée (sauf si association avec d’autres) mais obstruction VRS è Attention si patient est en
spontané (non intubé) !!!

Hémodynamique précaire = instabilité du patient

Midazolam (Dormicum ®)

• # 0,1 à 0,15 mg/kg/h (starter à 10 mg/h)

• Bolus 5 mg SN (pur)
• Métabolisation + lente (le patient va se réveiller plus lentement) è du coup plus de
confusion et évaluation neuro retardée à cause du réveil retardé mais si on doit transporter
en hélico c’est mieux !

Morphiniques (douleur ou approfondissement)

• Sufenta ® bolus 2 cc (= 10 μcg) ou # 5 à 20 μcg/h

ð Si on a un polyytrauma, le faire dormir juste avec du Diprivan c’est criminel è mettre un pompe de
Sufenta (à 2cc/h = 10mcg/h)

Kétamine (Bronchospasme, douleur ou approfondissement de la sédation)

• Kétalar ® bolus 0, 5 mg/kg par 15 minutes

• PSE possible (50 mg/h)

RÉSUMÉ : tenir endormi le patient avec du DPV et/ou Midazolam en fonction de l’hémodynamique
du patient si cela n’est pas suffisant è compléter, approfondir avec des morphiniques si on est
dans un cadre de polytrauma associé ou de la kétamine surtout si on a un problème respiratoire
associé !

Take Home message

• Si vous vous demandez si il faut mettre un analgésique, faites-le! (le patient vous dira merci)
• Faites de l’analgésie multimodale !
• Si sédation : avoir le matériel et la capacité d’intuber
• Si vous vous demandez si il faut intuber, faites-le!
• Utilisez ce que vous connaissez!

Moers Alice 21
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

« Un con qui marche ira toujours plus loin qu’un génie qui reste assis »

® Anticiper la douleur !

Moers Alice 22
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

Médicaments de l’ampoularium SMUR

Atropine :
• Indication : bradycardie sévère qui provoque une hTA.
• 1A° : 1ml/0,5mg => mais pas partout cette dose.
• 6A°. Les anciens demandent 3mg d’atropine dans les ARCA. Ok pour les bradycardies, les BAV
du 2ème degré, les patients pas bien.
• Les enfants sont plus sensibles aux bradycardies è porter une A° à 5cc. 1cc/10kg.

Adrénaline :
• 1A° : 1mg/ml ou 10mg/10ml
• Il vaut mieux bien masser que vite vouloir mettre de l’adrénaline. Trop d’adrénaline,
augmente l’ischémie post-ARCA.
- Concentration de 1mg/ml pour les grandes et petites ampoules.
- Choc anaphylactique : IM ½ Ampoule (petite : 1mg/ml), => pas en s/cut ! Agit après 5min.
Ensuite peut être mis en perfusion titrée.
- !!! # en VP : vasopresseurs et inotropes en pré-hospitalier, on oublie ! (sauf si veine « droite »
qui ne se kick pas). Il vaut mieux privilégier les bolus, stop perf pour charger. En pompe : 2A°
à 40ml. Pour propriété bronchodilatateur, ou dans choc ou priopriété inotrope.
- Adrénaline en aérosol : asthme ou BPCO après 2 duovents. ½ Ampoule + 2cc de sérum
physiologique. Si BPCO coronarien, ½.

Célocurine (suxaméthonium) :
- Succinylcholine
- Curare, connaître les ES !
- Concentration de l’ampoule : 100mg/2ml.
- Administrer 1 à 1,5mg/kg. 1A°/patient
- Agit vite mais pas longtemps.

Isuprel :
BAV 2ème degré ne réagissant pas à l’atropine ou BAV 3ème degré en attente de pace-maker.

Pompe : 2 Ampoules portées à 40cc. 5cc/h et on ajuste en fonction.

Temesta (lorazepam) – Ativan :

Gold standard pour crise E. 4mg/ml.

- Indication : convulsion et crise E.

- Si rupture de stock : Tavor 2mg. Agit plus longtemps.
- Bolus 4mg, si résistance après 3min, re-bolus.
- 1mg/10kg.
- Très thermolabile, désactivé après 3mois à l’air ambiant.

Valium :
10mg/2ml. IVD mais peut aussi êtres mis en baby.

Moers Alice 23
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

Crise d’épilepsie, sevrage alcoolique, anxiolyse.

Produit huileux donc peut être douloureux à l’injection, encore plus douloureux en IM.

Ephédrine :
Agent vasopresseur. Utilisé pour l’hypotension après induction. Agit mais moins de 5min (sans
VC). A° portée à 10cc => 5mg/ml.

Dropéridol : DHB
- Antipsychotique (Type Haldol)
- DHB.
- 5mg/2ml.
- IM strict ! Si IV, risque de torsade de pointe, allongement QT.
- Bon anti-hémétique => utilisé en anesthésie.
- Sinon pour Crise H et psy.

Litican :
Si nausées, 1mg/kg pour les enfants, sinon, d’abord une ampoule puis on peut répéter.

Lasix :
- 20 mg/A°.
- 2 A° si OAP + CPAP.
- Pré-hospitalier non mais au sinon, utiliser pour diminuer la TA (augmentation de la pression
capillaire).

Tradonal :
Dans baby avec + ou - litican. Si bolus, fait vomir.

Polaramine :
Anti-histaminique, le seul injectable en IV.

Si urticaire, choc anaphylactique è adrénaline.

Naloxone - Narcan :
- 0,4mg/Ampoule.
- En pompe : 100mcg/ml (monter à 4) => va annuler l’analgésie si en IVD.
- Intoxication à l’héroïne et morphinique. Peut être utilisé pour faire le diagnostic.
- Pas d’ES spécifiques.
- Ne pas tout antagoniser !! juste ce qu’il faut pour sauver le patient et garder un minimum de
confort.
- Surveiller la FR.
- Mais durée d’action courte, donc si patient supporte bien, pas mettre d’office, car risque que
le patient rechute après un certain temps.

Cordarone : Tuyau !!!

- 150mg/3ml
- FA rapide : babybaxter G5% + 2A° (300mg) en 15 à 30 min, pour pouvoir la ralentir. Si bolus,
le patient crash sa tension artérielle (car le solvant de la cordarone est hypotenseur) è

Moers Alice 24
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

donner lentement quand c’est le monde des vivants ! Pas de pompe en SMUR car pas assez
d’A°.
- FV ou TV : après le 3ème choc, jamais sur une asystolie. Dans le monde des morts (ARCA) :
donner 300mg en bolus d’office ! en 3ème et 4ème choc.

Noradrénaline – Lévophed :
- 4mg/4ml.
- !! Il existe des ampoules avec 8mg/4ml => les dilution varient en fonction des marques !
- Pompe : en fonction de l’hopital ! Se renseigner avant.
- Pas en pré-hospitalier !

Anexate :
- 0,5mg/5ml
- Antidote benzo

Rydène :
- Anti-hypertenseur.
- D’abord un bolus de 1mg puis 0,5/0,5 jusqu’à obtention d’une systolique convenable.

Héparine :
- 5000 UI/ml
- STEMI è bolus.
- Anti-agrégation en pré-hospitalier par Aspégic, cela augmente les chances avant un
cathétérisme.

Aspégic :
- Fournit avec solvant (eau pure)
- Infarctus
- 125mg = effet anti-aggrégant => dose suffisante pouravoir un effet
- 1A° = 500mg (= effet analgésique).
- ½ ou ¼ d’ampoule, donne les effets anti-aggrégant.

Hypnomidate :
1 ampoule / 70kg

Cédocard :
- Soulagement et traitement de l’angine de poitrine. Il détend les muscles lisses vasculaires, la
dilatation consécutive des artères et veines périphériques favorise l’accumulation du sang.
Cela diminue le retour veineux vers le cœur réduisant ainsi l’activité diastolique ventriculaire
gauche et la pression des capillaires pulmonaires.
- 1 ampoule, pas deux car pas de pousse-seringue. Utilisé en spray.
- Bolus de 1mg/mg è léger effet hypotenseur.
- C’est mieux qu’en sublingual car l’effet est plus prédictible au niveau hypotension.
- Pas de dérivé nitré si le problème est en antérieur droit.

Adénosine – Adénocor : tuyau !

- Anti-arythmique - Tachycardie supraventriculaire
- Ampoule de 6mg/2ml.
- 1ère dose : 6mg si pas de réponse satisfaisante è 12mg. Mais attention, car cela entraine des
pauses respiratoires donc bien pré-oxygéner !

Moers Alice 25
Dr Pierre-Michel François SIAMU 2020-2021

Calcium :
- ARCA qui ne marche pas pour « essayer ».
- TS aux anticalciques.
- Patient dialysé : Ca + bicarbonate pour traiter l’hyperkaliémie.
- Ampoule en bolus.

Magnésium :
- Trouble du rythme et torsade de pointe. Crise d’asthme => dilatation des fibres musculaires
lisses. Femmes enceintes pour éclampsie.
- Pas sur un ARCA !
- 1 ampoule = 3mg.
- Ca réduit la torsade de pointe et le seuil de défibrillation.

Glucose :
- !!! Beaucoup de concentration différente !!!
- 3gr, 6gr, 18gr, etc.
- Essayer de commencer d’emblée avec 6gr.

Diprivan – Propofol :
- 1% pour éviter les bolus et l’hypotension artérielle.
- Surtout pour l’induction.

Midazolam – Dormicum :
- 5mg/5cc.
- ISR chez patient hypotendu.
- Crise d’épilepsie.

Solumédrol 125mg :
- 1mg/kg pour le choc anaphylactique.
- Asthme + BPCO

Bicar :
- ARCA sur hyperkaliémie.
- Intoxication au tricyclique.

Kétamine :
Complément de sédation pour les asthmatiques.

Moers Alice 26