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 25-010-G-10

Prise en charge de la douleur aiguë


en urgence
M. Galinski, S. Beaune, F. Lapostolle, F. Adnet

En médecine d’urgence, la douleur aiguë est une réalité qui concerne la majorité des patients. Il est admis
que sa prise en charge est une urgence du fait de ses effets potentiellement délétères. Cette prise en
charge doit être individualisée, c’est-à-dire adaptée à la douleur, au patient et à la pathologie causale.
L’évaluation de la douleur et la mesure de son intensité sont indispensables à une bonne prise en charge
mais doivent être adaptées à chaque patient. La prise en charge de la douleur repose sur la multimodalité,
utilisant des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, avec notamment un accompagnement
et une attitude empathique du soignant. La morphine est un antalgique majeur dont l’utilisation pourrait
être davantage étendue moyennant des procédures précises et une formation adéquate des soignants.
Par ailleurs, les douleurs des soins et des gestes doivent être anticipées. Certains gestes nécessitent une
réelle sédation qui doit être parfaitement maîtrisée par les équipes soignantes afin de limiter le risque
d’effets indésirables.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Douleur aiguë ; Évaluation ; Multimodalité ; Titration de morphine ; Analgésie-sédation procédurale

Plan cas [2] . Aux urgences pédiatriques, dans un travail un peu ancien,
l’incidence était 69 %, avec 48 % de douleurs intenses chez les
■ Introduction 1 enfants de plus de 4 ans [3] . En médecine d’urgence extrahospita-
lière, l’incidence est un peu plus faible (de l’ordre de 40 %), avec
■ Prise en charge de la douleur 1
des douleurs intenses à sévères chez plus de 60 % des patients,
Douleur 1
aussi bien chez les enfants que chez les adultes [4–6] .
Pathologie 3
Malgré cette fréquence élevée et cette sévérité, toutes les études
Patient 3
concordent pour montrer que la prise en charge de la douleur
Contexte 3
aux urgences est inadaptée. Guéant et al. ont montré que 30 %
■ Traitement 3 des patients avec une douleur sévère ne recevaient aucun traite-
Principes du traitement antalgique 4 ment [2] .
Multimodalité 4 Or, la douleur aiguë est associée à des complications graves
Titration 5 en lien avec le stress (complications cardiovasculaires et respira-
Entretien de l’analgésie 5 toires), à des modifications de la perception nociceptive lors de
Douleurs dues à la réalisation d’un geste en urgence 5 stimulations ultérieures ou à une chronicisation [7–10] . Il semble
■ Antalgiques disponibles en médecine d’urgence 6 dès lors évident qu’elle doit être rapidement et efficacement prise
Antalgiques non opioïdes 6 en charge.
Opioïdes 7
Kétamine et « analgésie » 8
Analgésie locale et locorégionale 8  Prise en charge de la douleur
■ Analgésie-sédation procédurale 9
■ Traitement non médicamenteux 9 La prise en charge de la douleur aiguë doit prendre en compte
Moyens physiques 9 quatre éléments : la douleur, la pathologie, le patient et le contexte
Approche psychologique 10 dans lequel elle se manifeste.
■ Conclusion 10
Douleur
Pour l’International Association for the Study of Pain (IASP),
 Introduction « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désa-
gréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite
L’incidence de la douleur aiguë aux urgences est de 60 à 80 %. en ces termes » (1979). Cette définition exprime bien le fait qu’il
C’est la raison principale de consultation pour près de 80 % des y a bien sûr des éléments neurologiques liés à la stimulation noci-
patients adultes [1] . Cette douleur est sévère dans plus de 40 % des ceptive à l’origine de la sensation de douleur. Mais il y a aussi des

EMC - Médecine d’urgence 1


Volume 10 > n◦ 3 > septembre 2015
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http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)59017-X
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 1.
Questionnaire de diagnostic d’une douleur neuropathique.
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ? Oui Non
1. Brûlure  
2. Sensation de froid douloureux  
3. Décharges électriques  
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4. Fourmillements  
5. Picotements  
6. Engourdissements  
7. Démangeaisons  
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. Hypoesthésie au tact ?  
9. Hypoesthésie à la piqûre ?  
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement a ?  
a [13]
Parmi ces dix items, la présence d’au moins quatre permet de suspecter une douleur neuropathique .

éléments propres à chaque individu intégrant son comportement, en fonction de l’intensité ressentie. L’autre face est réservée au
son niveau d’anxiété et ses expériences douloureuses antérieures. soignant et est graduée de 0 à 100 mm, ce qui permet de chif-
Cette part émotionnelle signe la nécessité d’avoir une approche frer ce que le patient a indiqué avec le curseur. Un des intérêts
personnalisée de la douleur. revendiqués de cette échelle est que le patient n’a pas de chiffre
à mémoriser. Cela permet de répéter les mesures indépendam-
Mécanismes de la douleur ment les unes des autres, a priori. Cette échelle est fiable et
reproductible, comme l’ont démontré Bijur et al. [17] . Son utili-
La prise en charge prend en compte la douleur elle-même, c’est- sation est simple et faisable dans plus de 80 % des cas en situation
à-dire son mécanisme et son intensité. En médecine d’urgence, le d’urgence [18, 19] .
mécanisme est essentiellement nociceptif, secondaire à une réac- Par ailleurs, c’est avec cette même échelle que Todd et al. ont
tion inflammatoire, un traumatisme ou une lésion viscérale [11] . démontré qu’une variation moyenne de 13 mm était associée à
Cependant, dans près de 20 % des cas, il peut y avoir un méca- un changement cliniquement perceptible de l’intensité de la dou-
nisme neurogène [12] . Cela peut avoir des conséquences en termes leur [20] .
de traitement et il est utile d’y penser, notamment devant un Échelle numérique. Le patient doit définir son niveau de dou-
échec thérapeutique. Pour faire le diagnostic de douleur neuro- leur entre 0 et 10 tel que : « 0 correspond à l’absence de douleur
pathique, il faut utiliser l’échelle DN4 [13] (Tableau 1). Il a été et 10 à la douleur la pire imaginable ». Cette échelle est fiable,
récemment démontré aux urgences que, lors d’une douleur de ne nécessite pas d’outil particulier et est réalisable dans 96 % des
mécanisme neurogène d’intensité sévère, la morphine pouvait cas [18] . Par ailleurs, l’EN a une forte corrélation avec l’EVA [18, 21] .
être efficace [14] .
Échelle verbale simple. Il s’agit d’une échelle proposant au
patient cinq items : pas de douleur ; douleur légère ; douleur modé-
Mesure de l’intensité de la douleur rée ; douleur intense ; douleur horrible. L’item choisi est rattaché
La mesure de l’intensité de la douleur est indispensable à une ensuite par le soignant à un chiffre entre 0 à 4, respectivement de
analgésie adaptée. En réanimation, la simple évaluation de la dou- « pas de douleur » à « douleur horrible ».
leur était associée à une diminution de la durée de ventilation Cette échelle a le grand avantage d’être très simple, facile
mécanique et de séjour en réanimation. Cette évaluation permet- à comprendre et reproductible avec un taux de faisabilité de
tait en effet de proposer une analgésie adaptée au patient et surtout 89 % [18] . Elle a le défaut d’être peu sensible puisque offrant une
de limiter l’usage inutile de sédatifs [15] . faible amplitude de réponses.
La puissance des antalgiques utilisés et les modalités de mise en En pratique, l’EN est privilégiée. Si elle n’est pas comprise, il
place dépendront de l’intensité de la douleur. La consommation faudra essayer l’EVA puis l’EVS. Au total, tous les patients com-
de morphine nécessaire pour soulager la douleur est corrélée, fai- municants pourront être évalués.
blement mais positivement, à l’intensité initiale de la douleur [16] . Classification de l’intensité de la douleur et objectif théra-
La mesure de l’intensité de la douleur est donc une étape essen- peutique. L’intensité de la douleur est catégorisée selon trois
tielle avant la mise en place d’un traitement ainsi que pour le suivi niveaux :
de son efficacité. Cependant, l’outil de mesure doit être adapté au • EVA ≤ 30 ou EN ≤ 3 ou EVS = 1-2 : douleur faible ;
patient. • EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS = 3 : douleur modérée à intense ;
• EVA ≥ 60 ou EN ≥ 6 ou EVS = 4 : douleur sévère.
Autoévaluation Cela permet aussi de se donner un objectif thérapeutique en
Contrairement à la douleur chronique pour laquelle des moda- définissant un niveau de soulagement : EVA ≤ 30 ou une EN ≤ 3
lités d’évaluation multidimensionnelles sont indispensables, des ou une EVS < 2.
échelles unidimensionnelles sont efficaces et a priori suffisantes Autoévaluation chez les enfants. Comme pour les adultes,
pour les douleurs aiguës. l’autoévaluation doit être privilégiée chez l’enfant. Il est évident
Il faut privilégier l’autoévaluation. Aucun signe clinique ou que cela va dépendre de son âge. À partir de 3 ans, les enfants
comportemental ne permet d’apprécier aussi précisément le sont potentiellement capables de différencier des niveaux de gran-
niveau de douleur que le patient lui-même. Pour le patient adulte, deur. Mais plus ils sont jeunes, plus le niveau de réponse est
trois échelles ont été validées en médecine d’urgence : l’échelle binaire. Avant l’âge de 8 ans, les enfants favorisent les extrêmes
visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle puisque entre 4 et 7 ans, 35 % d’entre eux favorisent des intensités
verbale simple (EVS). extrêmes de la douleur contre 4 % entre 8 et 12 ans [22] .
Échelle visuelle analogique. L’EVA est une règle à deux faces À partir de 4 ans pour certains enfants, et plus sûrement à partir
qui doit être présentée horizontalement au patient. Une face est de 6 ans, il est recommandé d’utiliser l’EVA, présentée vertica-
réservée au patient et il y est inscrit à chaque extrémités sans lement [23] . Cependant, entre 4 et 6 ans, les experts de la Haute
aucune autre indication : « aucune douleur » et « pire douleur ima- Autorité de santé recommandent d’y associer l’échelle modifiée
ginable ». Il va positionner un curseur entre ces deux extrémités des visages.

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Tableau 2.
Échelle Algoplus a .
Oui Non
1. Expression faciale : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé  
2. Regard : inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés  
3. Plaintes : « aie/ouille », « j’ai mal », gémissements, cris  
4. Corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées  
5. Comportements : agitation, agressivité, agrippement  
Total de oui sur 5
a
Cocher Oui ou Non en fonction de la présence ou non de chacun des items, sans a priori. Le seuil thérapeutique est de 2/5.

Échelle modifiée des visages. Cette échelle représente six forts. Cependant, pour certaines pathologies, une douleur aiguë
visages, du neutre au très grimaçant. C’est l’enfant qui choisit sévère peut être efficacement soulagée avec un antalgique de
le visage correspondant le mieux à la douleur qu’il ressent [24] . « palier 1 ». C’est le cas des coliques néphrétiques pour lesquelles
L’instruction doit être : « Ce sont des personnes qui ont mal, les AINS sont les antalgiques de première intention. C’est le cas
montre-moi le visage qui a autant mal que toi. » aussi des crises migraineuses, efficacement soulagées par les AINS
Attention, cette échelle ne sert pas de comparatif entre les ou des algies vasculaires de la face dont l’analgésie repose sur
visages de l’échelle et le visage de l’enfant ! Cette modalité l’administration d’un triptan et/ou l’oxygénothérapie.
d’utilisation n’a aucune validité.
Une variation d’un visage entre deux mesures est considérée Patient
être une différence significative. Cette échelle peut être utilisée
seule à partir de 6 ans. Les conditions physiologiques et/ou pathologiques du patient
Chez les plus petits, entre 3 et 4 ans, on peut proposer l’échelle vont déterminer aussi la nature des antalgiques et les modalités
des jetons de poker (poker chip tool) dans la mesure où ils sont de leur utilisation (contre-indications, adaptation de posologie,
capables de différencier plusieurs niveaux d’intensité. Quatre etc.). Chez les patients âgés, voire très âgés, il faut être très pru-
jetons sont présentés à l’enfant avec l’instruction suivante : dent, particulièrement s’il y a des signes de fragilité (dénutrition,
« Chaque jeton représente un morceau de ta douleur. Prends dépendance, comorbidités) [28] . Une étude faite en postopératoire
autant de jeton que tu as de douleur. Quatre jetons, c’est la douleur a montré que les patients âgés (65 ans et plus) n’avaient pas
la plus forte que tu peux avoir » (seuil de traitement : 2 jetons). moins mal que les plus jeunes et que la dose moyenne de mor-
phine titrée nécessaire pour les soulager n’était pas non plus
Hétéroévaluation
différente [29] . En clair, il faut probablement limiter la prescrip-
Aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, il est des situations tion d’AINS chez les plus âgés (altération physiologique de la
dans lesquelles l’autoévaluation est impossible à réaliser. Chez fonction rénale, augmentation du risque d’hémorragie) et adap-
l’adulte, cela concerne le plus souvent des patients âgés incapables ter les modalités de titration de morphine chez les plus fragiles.
de communiquer, que ce soit du fait de troubles cognitifs ou d’une Les patients très âgés (de plus 85 ou 90 ans), pour lesquels il
complication neurologique les empêchant de verbaliser (consé- n’y a quasiment pas de littérature, et les patients non commu-
quences d’un accident vasculaire cérébral, par exemple) [25] . Chez nicants font parties de cette catégorie. Devant une suspicion de
l’enfant, cela concerne évidemment les plus petits mais aussi des douleur intense chez un patient âgé fragile et/ou incapable de
enfants plus âgés qui ne comprennent pas les échelles. communiquer verbalement, la morphine peut être administrée
Les deux échelles comportementales concernées sont Algoplus mais sous certaines conditions. Ce n’est certainement pas une
pour les personnes âgées non commmunicantes et EVENDOL contre-indication mais l’administration doit être prudente. Par
(évaluation enfant douleur) pour les enfants de 0 à 7 ans. exemple, chez des patients non communicants, on peut propo-
Algoplus. Cette échelle comportementale a été validée pour ser d’injecter 0,5 à 1,5 mg par voie intraveineuse de morphine,
une population de patients âgés de 65 ans et plus incapables de avec une surveillance rapprochée, et d’évaluer l’évolution du score
communiquer verbalement [25] . Il s’agit de l’exploration de cinq d’Algoplus (test thérapeutique).
groupes d’items liés à l’observation du patient, la présence de deux Lors de la grossesse, de nombreux antalgiques sont contre-
items signant une douleur (Tableau 2). indiqués ou à éviter, en fonction du terme. Le site du Centre de
Il n’existe pas d’échelle comportementale validée permettant référence des agents tératogènes doit être consulté régulièrement
l’évaluation d’une douleur aiguë en médecine d’urgence chez pour s’informer sur l’évolution des connaissances sur ce sujet [30] .
les adultes jeunes non communicants (patients psychotiques par Le Tableau 4 synthétise l’utilisation possible des différents antal-
exemple). giques pendant la grossesse et l’allaitement (2014).
EVENDOL. Il s’agit d’une échelle comportementale spécifi-
quement construite pour évaluer la douleur aiguë des enfants de
0 à 7 ans aux urgences [26] . Elle est basée sur l’évaluation de cinq Contexte
items cotés de 0 à 3 en fonction de l’importance de la présence
La mise en place de protocoles antalgiques doit tenir compte des
du signe analysé. Cette évaluation doit se faire à trois temps dif-
particularités locales. Par exemple, l’administration de morphine
férents, au repos (avant de toucher l’enfant), lors de l’examen ou
par voie intraveineuse nécessite une logistique spécifique pour que
lors de la mobilisation et après traitement antalgique. EVENDOL
la surveillance soit efficace. Lors de la titration intraveineuse, la
a été validée aussi en médecine d’urgence extrahospitalière. Les
surveillance doit se faire toutes les cinq minutes.
résultats sont en cours de publication (2015) [27] (Tableau 3).
En cas de survenue d’un effet indésirable grave comme une
dépression respiratoire, il faut mettre rapidement en place une
Pathologie procédure spécifique comprenant l’alerte, l’oxygénothérapie et
la préparation de naloxone. Tout cela n’est possible qu’en pré-
L’Organisation mondiale de la santé avait classé l’intensité des sence d’un personnel soignant disponible et formé. Dans le cas
douleurs chroniques cancéreuses en trois paliers d’importance contraire, il n’est pas possible de proposer ce type de traitement.
croissante auxquels correspondaient des antalgiques de plus en
plus puissants. Les antalgiques du palier 1 comprenaient le paracé-
tamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine et  Traitement
maintenant le néfopam, ceux du palier 2 le tramadol et la codéine.
On pourrait y placer le mélange équimolaire d’oxygène et de pro- Les approches antalgiques et diagnostiques doivent être simul-
toxyde d’azote (MEOPA). Au palier 3, on retrouvait les opioïdes tanées. Il a été clairement démontré qu’une analgésie précoce

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Tableau 3.
Critères pour l’évaluation de l’échelle EVENDOL (évaluation enfant douleur) (seuil thérapeutique : 4/15) [26] .
Absent Faible ou Moyen ou la Fort ou quasi Évaluation à l’admission Évaluations suivantes
passager moitié du temps permanent et/ou après analgésie
Repos Lors de R/M R/M
l’examen ou de
la mobilisation
Expression verbale : pleure 0 1 2 3
et/ou crie et/ou gémit et/ou
dit qu’il a mal
Mimiques : front plissé 0 1 2 3
et/ou sourcils froncés et
/ou bouche crispée
Mouvements : s’agite et/ou 0 1 2 3
se raidit et/ou se crispe
Positions : attitude 0 1 2 3
inhabituelle et/ou
antalgique, se protège
et/ou reste immobile
Interaction avec Normal Faible Très faible Absent
l’environnement : peut être 0 1 2 3
consolé et/ou s’intéresse
aux jeux et/ou
communique avec
l’entourage
Remarques Total/15
Date et heure
Signature

Tableau 4.
Utilisation des antalgiques pendant la grossesse et l’allaitement (d’après [30] ) (à consulter régulièrement).
Nombre de SA 0–12 13–20 21–36 > 37 Allaitement
Antalgiques
Paracétamol Oui Oui Oui Oui Oui
Néfopam Possible Possible Possible Oui Oui < 48 h post-partum, au-delà,
suspendre l’allaitement
Codéine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Morphine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Corticoïdes Oui Oui Oui Oui Oui
Antidépresseurs Oui Oui Oui Imprégnation du nouveau-né
Antiépileptiques Non ? Non ? Non Non
Migraine : Oui Oui Oui Oui
– sumatriptan
– triptans
Pizotifène Non Oui Oui Oui
Antispasmodiques Oui Oui Oui Oui
Tramadol Non Oui, cure courte Oui, cure courte Oui, cure courte Suspendre allaitement si
utilisation prolongée
Aspirine Possible mais bref Possible mais bref Non Non Possible mais bref
AINS Éviter Éviter Non Non Possible

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; SA : semaines d’aménorrhée.

et efficace (avec de la morphine) lors d’une douleur abdominale Multimodalité


aiguë ne modifie ni le diagnostic final ni l’efficacité du traitement
étiologique [31, 32] . L’association de plusieurs antalgiques de modes d’action dif-
férents améliore l’analgésie [33] . Une méta-analyse a montré que
Principes du traitement antalgique l’association d’un AINS et de morphine permettait d’obtenir une
épargne morphinique de 30 à 50 %, une diminution du taux
La mise en place de l’analgésie comprend deux phases. Une d’effets indésirables dus à la morphine et une amélioration du
phase d’induction dont l’objectif est un soulagement le plus rapi- soulagement de la douleur dans certains cas [34] . Le mécanisme
dement possible. La phase d’entretien débute dès que l’analgésie de ces interactions est soit additif, soit synergique. L’association
est stabilisée. Elle est basée sur une planification des prescriptions entre kétoprofène et néfopam utilisée en postopératoire a per-
adaptées au patient et à sa pathologie. La douleur aiguë s’estompe mis une diminution spectaculaire de la dose nécessaire des deux
avec le traitement étiologique et l’entretien doit tenir compte de antalgiques par rapport à la dose de chacun d’eux utilisés sépa-
cette évolution « spontanée » (par exemple l’expulsion de lithiases rément [35] . L’interaction de ces médicaments était clairement
rénales). synergique. En revanche, une étude similaire associant paracé-
Les deux principes de base de l’analgésie sont : la multimodalité tamol et morphine montrait une interaction seulement additive
et la titration de morphine lorsque celle-ci est nécessaire. entre ces deux molécules [36] . En clinique, un travail déjà ancien

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avait montré que la combinaison de paracétamol, de kétoprofène Tableau 5.


et de morphine après chirurgie discale lombaire permettait de Surveillance du niveau de sédation avec l’échelle de sédation (EDS) [49] .
réduire significativement la douleur au mouvement et la consom- EDS 0 Éveillé
mation cumulée de morphine dès la première heure et pendant
EDS 1 Somnolent mais facilement réveillable
les 48 heures que durait le recueil par rapport au groupe morphine
seul ou morphine-paracétamol [37] . En médecine d’urgence, lors EDS 2 Très somnolent, réveillable à la voix
d’une colique néphrétique, l’association morphine et AINS était EDS 3 Très somnolent, réveillable à la stimulation tactile
plus efficace en termes de soulagement et d’épargne morphinique
que les deux molécules utilisées séparément [38] .
Cette multimodalité concerne aussi les traitements non phar- fréquence de cette surveillance est rythmée par la titration elle-
macologiques. Les recommandations actualisées en 2004 du même, c’est-à-dire toutes les cinq minutes lors de l’administration
traitement des entorses non graves de cheville préconisaient intraveineuse.
d’associer des antalgiques (AINS, paracétamol), du repos, un
glaçage (ice), une contention et l’élévation de la jambe (proto-
cole RICE) [39, 40] . Par ailleurs, le comportement du soignant peut Entretien de l’analgésie
avoir un impact sur la qualité de l’analgésie et le niveau d’anxiété
du patient. Ainsi, Lang et al. ont montré que, lors d’un geste Alors que les antalgiques de palier 1 doivent être adminis-
de radiologie interventionnelle, l’accompagnement du patient trés systématiquement avec des délais dépendant de leur durée
par un soignant plus une autohypnose étaient associés à une d’action, l’administration répétée d’un opioïde est rythmée par
réduction de l’intensité douloureuse et de l’anxiété tout au long la présence ou non d’une douleur. La phase d’entretien ne peut
de la procédure par rapport à des patients sans accompagne- débuter qu’une fois le patient soulagé et doit être adaptée en per-
ment [41] . manence à ses besoins. La dose totale de morphine reçue lors de
Au total, il est licite de proposer des associations thérapeutiques la titration n’est pas prédictive de la dose quotidienne nécessaire
(médicamenteuses et non médicamenteuses) devant toute dou- lors de l’entretien.
leur, qu’elle soit modérée ou sévère, en adaptant pour chaque cas Il existe trois modalités thérapeutiques : la voie intraveineuse,
la nature des antalgiques (opioïde ou non, par exemple) et le mode la voie sous-cutanée et la voie orale. La voie intraveineuse doit
d’administration (entéral ou parentéral). utiliser impérativement un système d’analgésie contrôlée par le
patient (PCA – patient-controlled analgesia). Dans ce cas, le patient
s’administre lui-même de la morphine quand il en ressent le
Titration besoin. Mais cette méthode nécessite un système spécifique de
pompe informatisée ou mécanique (systèmes à usage unique)
La titration consiste en l’administration répétée de doses faibles et un personnel soignant formé à son utilisation et sa sur-
par voie intraveineuse ou orale de morphine (opioïde de référence veillance. Les doses habituellement prescrites sont 1 mg par bolus
en médecine d’urgence) jusqu’à l’obtention du soulagement. (0,015 mg/kg chez l’enfant) avec une période réfractaire de sept
La titration de morphine est indispensable car il est impossible minutes. La PCA est utilisable dès l’âge de 5 à 7 ans, en fonction des
de prévoir la dose nécessaire pour soulager un patient donné du enfants. La pompe est programmée par un médecin ou une infir-
fait de la très grande variabilité interindividuelle. Cela a été parfai- mière sur prescription et est verrouillée par un code qui permet de
tement démontré en postopératoire mais aussi aux urgences [16, 42] . contrôler l’accès à la programmation et d’éviter des modifications
Aux urgences, après un bolus unique de 0,1 mg/kg de morphine, non souhaitables (pour les systèmes électroniques).
67 % des patients avaient une réduction de l’intensité doulou- La résorption de morphine administrée par voie sous-cutanée
reuse de 50 % à la 30e minute [43] . L’augmentation de la dose à est rapide (demi-vie d’absorption de 7 à 8 minutes) mais incons-
0,15 mg/kg n’améliorait significativement pas ce résultat [44] . La tante, les pics de concentration pouvant survenir entre quatre
titration de morphine est possible et efficace aux urgences avec minutes et une heure [48] . Cette résorption vasculaire erratique
un taux de soulagement de plus de 80 % [42] . Par ailleurs, on peut est responsable d’une variabilité interindividuelle importante de
se poser la question de l’intérêt de précéder cette titration par une l’action analgésique de la morphine sous-cutanée [48] . Cepen-
dose de charge. En médecine d’urgences extrahospitalière, une dant, cette voie est souvent nécessaire par défaut. En pratique,
étude contrôlée randomisée a comparé deux posologies de mor- l’injection doit être faite lorsque la douleur réapparaît et le délai
phine avec doses de charge (0,1 mg/kg et 0,05 mg/kg) chez des minimal entre deux injections est de quatre heures. Par ailleurs,
patients traumatisés, sans démontrer de différence significative les doses sont adaptées à l’intensité de la douleur : si la douleur
entre les deux groupes [45] . est sévère, la dose est de 10 mg (7,5 mg si poids < 60 kg), et si la
Au total, il est recommandé de faire une titration intraveineuse douleur est intense, de 7,5 mg (5 mg si poids < 60 kg). Une réadap-
de morphine avec l’administration de 3 mg si le poids du patient tation peut se faire au coup par coup en fonction de l’efficacité de
est égal ou supérieur à 60 kg, sinon 2 mg, toutes les cinq minutes la dose précédente.
jusqu’à l’obtention du soulagement [46] . Une dose de charge de Par voie orale, l’entretien consiste en l’administration de 10 mg
morphine de 0,05 à 0,1 mg/kg est possible, notamment chez les de morphine à libération immédiate toutes les quatre à six heures
patients traumatisés sans que sa pertinence soit clairement établie. ou de 1 mg/kg par jour répartie en quatre à six administrations.
Il semble ressortir de différentes études que les patients trauma- Le réajustement de la dose est réalisé en fonction de l’efficacité de
tisés consomment plus de morphine que les patients ayant des la dose précédente, et ce après deux demi-vies (soit 8 heures). Il
douleurs non traumatiques, ce qui pourrait justifier une dose de est basé sur une variation de plus ou moins 25 à 50 % de la dose
charge [5, 42] . précédente.
La titration per os est possible. Chez le patient adulte, elle est
basée sur l’administration de morphine à libération immédiate,
avec une première dose de 10 mg qui sera répétée toutes les heures Douleurs dues à la réalisation d’un geste
éventuellement jusqu’au soulagement. en urgence
L’induction de l’analgésie peut être faite par voie sous-cutanée.
Mais, dans ce cas, une titration n’est pas possible (le délai Aux urgences, 47 % des patients ont des douleurs liées aux
d’absorption étant très aléatoire) [47, 48] . La dose initiale est adap- soins ou à des gestes [1] . Il est nécessaire d’anticiper ces actes et
tée de façon empirique à l’intensité de la douleur. Par exemple, de proposer une analgésie adaptée à chacun d’eux. On peut dis-
en cas de douleur sévère, la première dose est de 10 mg (7,5 mg tinguer deux grands types de procédures douloureuses. Certaines
si poids < 60 kg) et, si elle est intense, de 7,5 mg (5 mg si sont fréquentes et associées à une douleur modérée (ponctions
poids < 60 kg). [artère, lombaire], pose de sonde nasogastrique ou vésicale) ou par-
Lors de la titration, la surveillance comprend une mesure de fois intense (transferts et mobilisation des patients). D’autres sont
la fréquence respiratoire, du niveau de sédation (Tableau 5), de moins fréquentes mais associées à des douleurs sévères (réduction
l’intensité de la douleur et le recueil des effets indésirables. La de fracture ou de luxation, choc électrique externe).

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25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 6.
Analgésie anticipée pour des procédures douloureuses.
Procédure Traitement
Ponction veineuse (prélèvement Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
sanguin, cathétérisation veineuse) MEOPA en fonction du patient et de son état. Distraction
Ponction pour anesthésie locorégionale Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaine 1 % sous-cutanée sans adrénaline au point de ponction
Ponction artérielle [50] En urgence : lidocaïne 1 % en sous-cutané sans adrénaline au point de ponction
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
Cathétérisation d’une veine centrale Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaïne 1 % sous-cutané sans adrénaline au point de ponction. Localisation par échographie
Ponction lombaire Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Prévention des céphalées postponction : aiguille fine (25 ou 26 G) ; aiguille atraumatique
(pointe-crayon) ; remise en place du mandrin avant de retirer l’aiguille
Pose d’une sonde nasogastrique [51] Repérer la narine la plus « perméable »
5 ml de lidocaïne 2 % gel dans la narine 5 min avant la pose
Patient se gargarise avec le gel quand il atteint le pharynx puis l’avale
Pose d’une sonde vésicale 5 ml de lidocaïne 2 % gel spécifique administré dans l’urètre 5 min avant le geste
Mobilisation d’un membre fracturé [46] Titration de morphine
MEOPA 5 min avant la mobilisation
Anesthésie locorégionale si possible
Sédation : kétamine 0,5 mg/kg intraveineux à renouveler si nécessaire (en l’absence de contre-indication)
Exploration et suture de plaies MEOPA
Anesthésie locorégionale

MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote.

Quelques modalités antalgiques anticipatoires sont proposées à six heures [53] . Son métabolisme est hépatique et son élimina-
au Tableau 6. tion urinaire. Son mode d’action repose sur le renforcement du
contrôle inhibiteur descendant nociceptif par inhibition de la
recapture des monoamines [54] . Ses contre-indications sont dues
 Antalgiques disponibles en partie à ses effets atropiniques. Les effets indésirables sont
fréquents, dépendant, notamment, de la vitesse d’injection. Ils
en médecine d’urgence sont efficacement réduits par une administration continue sur
24 heures après une dose de charge initiale administrée sur une
Antalgiques non opioïdes période d’au moins 20 minutes.
En pratique, sa posologie d’induction est de 20 mg et d’entretien
Paracétamol de 80 à 120 mg en continu par 24 heures. Plusieurs études
C’est pratiquement le seul antalgique pouvant être utilisé en cliniques ont montré que le néfopam permettait de réduire signi-
cas de douleur aiguë, sans restriction, n’ayant quasiment aucune ficativement la consommation de morphine, notamment lors
contre-indication (hormis l’insuffisance hépatocellulaire aiguë) et de la période de titration [55, 56] . L’interaction avec les AINS est
ayant un large index thérapeutique puisque sa toxicité hépatique synergique [35] . En revanche, du fait de modalité d’action similaire
est associée à des doses dépassant 100 à 150 mg/kg. Il peut être (augmentation du tonus sérotoninergique), il n’est pas recom-
utilisé seul lors de douleurs faibles ou modérées et en association mandé de l’associer au tramadol [57] .
lors de douleurs modérées à sévères. Per os, sa biodisponibilité est
de 80 %. Son délai d’action est de 15 minutes par voie intravei- Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
neuse et de 30 minutes per os. Sa durée d’action est de quatre à d’azote
six heures. Son métabolisme est hépatique et son élimination uri- Il s’agit d’un gaz incolore, inodore et non inflammable (à tem-
naire. Sa posologie est de 1 g chez l’adulte et de 15 mg/kg chez pérature ambiante), dont l’action est analgésique, anxiolytique et
l’enfant (sans dépasser 1 g), toutes les six heures. sédative [58] . Il est classé parmi les antalgiques de palier 2 et son
intérêt principal réside dans son délai d’action (5 minutes après le
Anti-inflammatoires non stéroïdiens début de l’inhalation) et sa durée d’action (5 minutes après la fin
Ils peuvent être utilisés seuls lors de douleurs faibles ou modé- de l’inhalation). Lors de la réalisation de gestes douloureux, il a été
rées et en association lors de douleurs modérées à sévères. montré efficace, soit seul, soit en association avec d’autres antal-
Cependant, lors d’une colique néphrétique avec une douleur giques en fonction de l’intensité de la douleur provoquée [59–61] .
intense à sévère, ils peuvent être efficaces seuls. Son utilisation Par exemple, lors de soins d’ulcères de jambe chez des personnes
est limitée par un certain nombre de contre-indications et d’effets âgées, le MEOPA seul ou associé à de la morphine était plus effi-
indésirables dont certains peuvent être graves. En premier lieu, il cace que la morphine seule [61] . Aux urgences, une étude a comparé
s’agit du risque d’hémorragies digestives et d’insuffisance rénale. l’association oxycodone-MEOPA-anesthésie locale injectée dans
C’est la raison pour laquelle il faut sélectionner les patients et l’hématome à l’association oxycodone-kétamine-midazolam chez
en limiter la durée de prescription (ne pas dépasser 5 jours), les des enfants avant réduction d’une fracture de l’avant-bras [62] . Il
patients les plus vulnérables étant les personnes âgées [52] . n’y avait pas de différence significative d’intensité de la dou-
leur pendant la procédure entre les deux groupes d’enfants [62] . Le
groupe recevant du MEOPA avait eu moins d’effets indésirables et
Néfopam un réveil plus rapide.
Cet antalgique peut être utilisé seul lors de douleurs faibles ou Le MEOPA peut améliorer l’analgésie des crises vaso-occlusives
modérées et en association lors de douleurs modérées à sévères. des drépanocytaires en association avec de la morphine [63] . De
Sa biodisponibilité per os est de 36 %, son délai d’action de 15 à même, il est efficace lors de la première partie du travail de
20 minutes (par voie intraveineuse) et sa durée d’action de quatre l’accouchement [64] . Mais il est clair que, dans cette situation,

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Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10

ce traitement est rapidement insuffisant. Les limites du MEOPA en titration, à la dose de 1 à 2 ␮g/kg par voie intraveineuse toutes
résident dans ses contre-indications liées essentiellement à la les trois minutes (ou 40 à 80 ␮g chez l’adulte) avec pour objectif
grande diffusion du protoxyde d’azote dans toutes les cavités une fréquence respiratoire supérieure à dix cycles par minute et
closes (Tableau 7). Son utilisation nécessite une formation des un score de sédation de 2 ou plus. Il faut ensuite poursuivre la
soignants et demande une collaboration du patient qui doit être naloxone (1 à 2 ␮g/kg/h) puisque sa durée d’action n’est que de
informé. Celui-ci peut, et c’est le mieux, pratiquer une auto- 45 minutes en moyenne alors que celle de la morphine est d’au
inhalation. Au cours d’une auto-inhalation, la chute de tonus moins quatre heures.
du patient fait tomber le masque, arrêtant spontanément toute Le dropéridol (1,25 mg en intraveineux) est utilisé pour pré-
inhalation. Sur un total de 7511 procédures sous MEOPA chez venir ou traiter nausée, vomissement ou prurit. L’ondansétron
des enfants, le taux d’effets indésirables majeurs était de 0,3 % (4 mg en intraveineux) est efficace pour traiter nausée et vomis-
(désaturation, obstruction des voies aériennes supérieures, apnée, sement, soit d’emblée, soit lorsque le dropéridol est inefficace
bradycardie et sédation profonde) [65] . Tous avaient été réversibles ou contre-indiqué. La nalbuphine peut être utilisée pour traiter
dans les minutes qui suivirent l’arrêt de l’inhalation et les facteurs une rétention urinaire et le prurit secondaire à la morphine. Le
de risque associés étaient l’âge de moins de 1 an et l’association lactulose (à la dose de 10 à 30 g/j [0,25 mg/kg/j chez l’enfant])
morphine-benzodiazépine [65] . Chez les enfants les plus jeunes, il est systématiquement prescrit pour prévenir la constipation, et
faut être particulièrement attentif et cesser toute inhalation en l’oxygène est indiquée chez les patients fragiles, âgés, corona-
présence d’une sédation. Par ailleurs, il faut s’assurer que le débit riens, insuffisants respiratoires. Il n’y a aucune contre-indication
de gaz est suffisant pour alimenter le ballon dans lequel le patient à l’administration d’opioïde, exception faite de l’allergie. Cepen-
respire. dant, les prescriptions doivent être adaptées dans certaines
situations. Les doses sont réduites et/ou la durée des interdoses
augmentée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, et chez les
Opioïdes patients âgés ayant des facteurs de fragilité.
Les différents opioïdes agonistes purs se distinguent par leur
puissance, leur délai et leur durée d’action (Tableau 8). Deux Morphine
caractéristiques importantes sont cependant partagées par tous :
La morphine est l’opioïde de référence en médecine
l’absence d’effet plafond et l’existence d’un antidote efficace, anta-
d’urgence [46] . Elle a été comparée dans ce contexte à d’autres
goniste pur des récepteurs ␮, la naloxone.
opioïdes, comme l’alfentanil, le fentanyl ou le sufentanil, a priori
plus puissants et avec des délais d’action plus courts [66–68] . Ces
Traitement des effets indésirables études n’avaient pas pu démontrer leur intérêt par rapport à la
La naloxone est l’antidote de référence. Ses indications sont la morphine, d’autant que leur durée d’action est nettement plus
dépression respiratoire et/ou une sédation profonde, le prurit et courte. L’hydromorphone, l’oxycodone et l’hydrocodone ont
la rétention urinaire. Elle est administrée par voie intraveineuse, été évalués aux urgences et comparés à la morphine ou entre
eux [69–71] . Aucun n’a montré d’avantages particuliers.
La morphine peut être administrée par voie entérale et paren-
Tableau 7.
térale. Elle a un haut index thérapeutique, ce qui en fait le leader
Contre-indications du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
des antalgiques d’action centrale. Son délai d’action dépend de
d’azote (MEOPA).
la voie d’administration utilisée et ce choix dépend notamment
Emphysème du délai de soulagement désiré (Tableau 6). Pour les douleurs
Syndrome occlusif sévères en urgence, la voie intraveineuse est très rapidement effi-
Sinus et oreille moyenne inflammatoire cace, avec un taux élevé de succès puisque 50 % des patients
Pneumothorax non drainé peuvent être soulagés avec trois boli [42] . Aux urgences, le taux
Traumatisme thoracique sévère d’effets indésirables lors de la titration était de 11 % dans une
Altération de la conscience étude incluant plus de 600 patients avec une douleur sévère [42] .
Hypertension intracrânienne (HTIC) Les nausées et/ou vomissements concernaient 4 % des patients et
Traumatisme crânien non évalué avec suspicion d’HTIC
la dépression respiratoire, sans gravité dans ce cas (définie par fré-
Suspicion d’embolie gazeuse
quence respiratoire [FR] < 12 ou saturation artérielle en oxygène
Accident de plongée
[SaO2 ] < 95 % et/ou besoin en oxygène), 3 %. Le taux de sédation
Traumatisme facial sévère
Refus du patient
était de 10 %. La constipation est constante et doit être systéma-
Gaz intraoculaire pour chirurgie de moins de trois mois tiquement prévenue. Lors de la grossesse, les opioïdes passent
Anomalies neurochirurgicales récentes non expliquées la barrière placentaire. Il y a un risque théorique de dépression
Déficit en vitamine B12 non compensé respiratoire lorsque l’opioïde est administré lors du travail et de
Température inférieure à –5 ◦ C syndrome de sevrage lors d’une administration prolongée. Dans
ces situations, le nouveau-né doit être étroitement surveillé.

Tableau 8.
Caractéristiques générales des différents opioïdes utilisés en urgence.
Molécules Voies d’administration Délais d’action (min) Durées d’action (h) Équianalgésie versus Posologies initiale (mg/kg)
morphine
Morphine PO LI 30 4à6 1 0,15 à 0,25
PO LP 60 à 180 12 à 24 0,5 à 1
SC 5 à 60 4à6 0,1
IV 5 à 15 4à6 A : 2 à 3 mg/5 min
E : DC : 0,05 à 0,1 puis 0,025/5 min
Fentanyl IV 2 20 à 30 min 0,01 à 0,02
Sufentanil IV 3 20 à 40 min 0,0015
Nalbuphine IR 3à6 2 0,3
IV 2à3 A : 20 mg
SC-IM 15 à 30 E : 0,2

PO : per os ; LI : libération immédiate ; LP : libération prolongée ; SC : sous-cutanée ; IV : intraveineux ; IR : intrarectal ; IM : intramusculaire ; DC : dose de charge ; A : adulte ;
E : enfant.

EMC - Médecine d’urgence 7


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25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

La voie orale devrait être utilisée dès que possible. La morphine d’inefficacité. Les effets indésirables les plus fréquents sont des
est métabolisée par le foie pour 90 % en morphine-3-glucuronide nausées, des vomissements, un syndrome vertigineux et une séda-
(M3G) et pour 10 % en morphine-6-glucuronide (M6G). Cepen- tion. Par ailleurs, il y a un risque de syndrome sérotoninergique. Le
dant, le M6G, contrairement au M3G, est actif et a même une tramadol a été montré dans une étude réalisée en extrahospitalier
action plus puissante que la morphine [47] . En présence d’une aussi efficace que la morphine [76] .
insuffisance rénale, et en fonction de son importance, le M6G
peut s’accumuler. Il y a donc un risque de surdosage. Kétamine et « analgésie »
Les indications de la morphine sont les douleurs aiguës sévères
et les douleurs intenses, soit après échec d’une analgésie mul- Une faible dose de kétamine a des effets antihyperalgésiques par
timodale de paliers 1 et 2 bien conduite, soit en présence de antagonisation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) au
contre-indications à certains antalgiques. La morphine est contre- niveau du système nerveux central. L’ouverture de ces récepteurs
indiquée dans les douleurs idiopathiques, la fibromyalgie, la lors d’une stimulation nociceptive persistante ou lors d’une expo-
glossodynie ou les douleurs psychogènes (dépression). Par ailleurs, sition prolongée à des doses élevées d’opioïdes est responsable
elle n’est pas recommandée dans les migraines. d’une sensibilisation neuronale [77, 78] .
La mise en place de protocoles écrits et validés par tous En pratique clinique, il a été démontré que de faibles doses (0,1
(médicaux et paramédicaux) est un préalable à l’utilisation de à 0,25 mg/kg) étaient associées à une diminution de l’intensité
morphine. Le personnel soignant doit être formé et informé quant douloureuse postopératoire et du taux d’effet indésirable dus à la
aux modalités d’administration et de surveillance. Ces protocoles morphine [55, 79, 80] . En médecine d’urgence, l’administration d’une
doivent notamment prendre en compte la particularité de certains faible dose de kétamine (de 0,2 à 0,3 mg/kg) était associée à une
patients. En effet, les modalités d’administration et de surveillance baisse significative de la consommation de morphine avec ou sans
seront très différentes s’il s’agit d’un jeune adulte en bonne santé diminution de l’intensité de la douleur [81, 82] . Après analyse de
ou d’un patient âgé non communicant. la littérature, et en attendant d’autres travaux, les indications de
Les signes d’alerte lors de la titration puis lors de l’entretien faibles doses de kétamine (0,2 mg/kg en intraveineux) pourraient
doivent être connus. être la persistance d’une douleur spontanée intense malgré une
Afin de limiter le risque de dépression respiratoire, il ne faut titration morphinique bien conduite et un risque de chronicisa-
pas associer de sédatif. Il a été montré que le midazolam (à la tion de la douleur.
dose de 0,05 mg/kg) associé au fentanyl augmentait l’incidence
des apnées et des hypoxémies [72] . Le taux de dépression respi- Analgésie locale et locorégionale
ratoire aux urgences chez les patients recevant une association
fentanyl-midazolam était de 0,5 % [73] . En médecine d’urgence, de multiples situations peuvent béné-
ficier d’une analgésie locale ou locorégionale (AL-ALR), de la
simple ponction cutanée à la mobilisation de patients traumatisés
Nalbuphine (Tableau 5) en passant par des douleurs spontanées (douleurs den-
La nalbuphine est un opioïde agoniste-antagoniste ayant la taires, d’oreilles, etc.). Dans certaines situations, comme dans les
moitié de la puissance de la morphine (Tableau 6). Son action est traumatismes thoraciques sévères, l’ALR comme la péridurale est
limitée du fait d’un effet plafond pour l’analgésie [74] . Une titration une recommandation forte puisqu’elle a un impact sur l’évolution
n’est donc pas possible avec la nalbuphine. Elle est administrée à ultérieure du patient [83, 84] .
la dose de 20 mg par voie intraveineuse (0,2 mg/kg chez l’enfant).
Son effet antagoniste est 25 fois moins puissant que celui de la Anesthésique local
naloxone et ne contre-indique pas l’utilisation de morphine en cas Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques
d’échec sur la douleur. La nalbuphine est indiquée en cas de dou- – toxicité neurologique et cardiaque – lors d’une augmentation
leur intense à sévère, seule ou en association avec des antalgiques brutale du taux plasmatique comme après une injection acci-
de palier 1, et doit être relayée par la morphine en cas d’échec. dentelle intravasculaire [85] . Quel que soit l’anesthésique local, les
signes précoces doivent être parfaitement connus. Les effets indé-
Codéine sirables sont les mêmes pour tous les anesthésiques locaux, la
La codéine est indiquée dans les douleurs modérées en première différence réside dans la chronologie de leur apparition. Les anes-
intention, ou quand la douleur est partiellement ou non soulagée thésiques locaux bloquent réversiblement le canal sodique des
avec des antalgiques de niveau 1. Pour être active, la codéine doit axones et arrêtent ainsi la conduction nerveuse.
subir un métabolisme hépatique pour être transformée en mor- Lidocaïne
phine (2 à 10 % de la dose) par le cytochrome P450 2D6. Cette La lidocaïne offre le meilleur rapport sécurité/efficacité par rap-
enzyme a une action très lente chez certains patients (5 à 10 % de port à la ropivacaïne et la bupivacaïne. Son délai d’action est
la population caucasienne) et très rapide (forme ultrarapide) chez de cinq à dix minutes et sa durée d’action de 60 à 120 minutes.
1 à 10 %. Dans le premier cas, la codéine n’a aucune action et Ses complications sont neurologiques (convulsion, coma) et car-
dans le second il y a un risque de surdosage. Des accidents graves diaques (trouble du rythme ventriculaire) [85] . La lidocaïne existe
sont d’ailleurs survenus ces dernières années chez des enfants, sous plusieurs formes, topique (anesthésie locale des muqueuse :
tous métaboliseurs ultrarapides [75] . C’est la raison pour laquelle bouche, cavité nasale, larynx, œsophage), injectable, crème pour
le Codenfan® codéine pour enfants a été retiré en 2013. Pour les la peau, gouttes oculaires ou auriculaires. Ainsi, ses indications
formes adultes, le plus souvent associées à du paracétamol, la dose sont très larges (Tableau 6).
est de 30 à 60 mg toutes les huit heures.
Analgésie locorégionale (ALR)
Tramadol L’intérêt principal de l’analgésie et de l’anesthésie locorégionale
Le tramadol a deux mécanismes d’action, une activité opioïde est son absence de retentissement neurologique, cardiovasculaire
faible et une inhibition de la recapture des monoamines. Son ou respiratoire.
absorption est rapide, avec une biodisponibilité de 70 %. Son Par ailleurs, il faut évaluer le rapport bénéfice/risque de la tech-
métabolisme est hépatique, avec un métabolite 200 fois plus puis- nique et minimiser le risque d’interférence avec une éventuelle
sant que la molécule mère. Son élimination est urinaire. Par voie ALR ultérieure pour une intervention chirurgicale.
intraveineuse, son action est essentiellement liée à l’inhibition de Conditions de réalisation d’une analgésie
la recapture des monoamines du fait de l’absence de premier pas-
sage hépatique. La dose initiale per os est de 50 mg et, si cette
locorégionale en médecine d’urgence
première dose est insuffisante, elle peut être répétée une heure La conférence d’experts français de 2002 stipulait bien que pour
après. Les administrations sont répétées toutes les quatre à six une simple anesthésie locale, l’injection de 2 à 3 ml de lidocaïne
heures, sans dépasser 400 mg par jour. Par voie intraveineuse, ne requiert pas la mise en place d’une surveillance sophisti-
les injections peuvent être répétées toutes les 20 minutes en cas quée [86] . En revanche, pour la réalisation d’une ALR demandant

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Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10

Tableau 9.
Critères permettant l’anticipation d’une douleur procédurale (ponction
 Analgésie-sédation procédurale
veineuse) chez l’enfant aux urgences par une application précoce d’une
Dans un certain nombre de situations, les patients doivent être
crème anesthésiante par l’infirmière d’accueil et d’orientation [90] .
sédatés. Il s’agit dans la majorité des cas de la réalisation d’un geste
1. Intolérance digestive totale depuis plus de 24 h entraînant une douleur de durée brève mais extrêmement sévère
2. Fièvre depuis plus de 3 jours chez un enfant de moins de 2 ans pour lequel une analgésie standard (en dehors de l’ALR) est insuf-
3. Fièvre de plus de 5 jours chez un enfant de plus de 2 ans fisante. Cela concerne par exemple la réduction de fracture ou de
4. Fièvre et douleur abdominale aiguë luxation et le choc électrique externe pour réduire un trouble du
5. Fièvre et brûlures urinaires rythme cardiaque.
6. Crise drépanocytaire En situation d’urgence, deux molécules peuvent être utilisées,
7. Boiterie non traumatique la kétamine et le propofol [46] . L’utilisation de ces molécules n’est
8. Trouble du comportement
pas limitée par leur efficacité puisque celle-ci est dose-dépendante
9. Syndrome hémorragique en dehors d’une urgence vitale
mais bien par la survenue de complications respiratoires, hémo-
10. Purpura sans fièvre
dynamique ou d’une perte du réflexe de protection des voies
11. Hypothermie
12. Hypotonie
aériennes supérieures. La revue générale de 11 études sur la kéta-
13. Convulsion mine a confirmé son efficacité au prix d’un taux d’agitation au
14. Crise d’asthme sévère sans détresse vitale réveil non négligeable (6 à 19 %) [91] . Le délai d’action de la kéta-
15. Malaise chez un enfant de moins de 1 an mine est inférieur à une minute et sa durée d’action de 10 à
16. Enfant envoyé par le médecin généraliste pour évaluation 15 minutes. La ventilation peut être altérée chez 6 % des patients
ayant une sédation modérée et une dépression respiratoire peut
survenir immédiatement après une injection intraveineuse de
kétamine [92–95] . Chez l’enfant, à propos de 8282 procédures, les
des volumes d’anesthésique local plus importants, il est indispen-
facteurs associés à la dépression respiratoire (3,9 %) étaient un âge
sable de mettre en place des précautions qui assurent la sécurité du
inférieur à 2 ans ou supérieur à 13, une dose initiale supérieure
patients, c’est-à-dire une voie veineuse et une surveillance adap-
à 2,5 mg/kg, ou totale supérieure à 5 mg/kg, la coadministration
tée avant la réalisation du bloc [86] . Avant la réalisation du bloc,
d’un anticholinergique et la coadministration d’une benzodiazé-
il faut faire un examen neurologique précis, à la recherche de
pine [95] . Dans la même cohorte, l’incidence des vomissements
lésions nerveuses. Les contre-indications classiques de ces tech-
était de 8,4 % [96] . Le risque d’effet indésirable et leur intensité
niques doivent être respectées (allergie, infection locale, troubles
augmentent avec la dose et la vitesse d’injection. La relation
majeurs de l’hémostase).
entre concentration plasmatique et effets psychodysleptiques est
linéaire, entre 50 et 200 mg/ml [97] . Les contre-indications et les
Analgésies locorégionales indiquées en médecine effets indésirables doivent être connus.
d’urgence Quant au propofol, son utilisation est délicate du fait de
ses effets hémodynamiques (hypotension artérielle), respiratoires
La réalisation d’une ALR est limitée par la possibilité de faire
(hyponée et apnée) et la perte de la protection des voies aériennes
un repérage ou non des éléments nerveux recherchés. Les deux
supérieures. Le taux d’effets indésirables avec le propofol aux
techniques utilisées sont la neurostimulation et l’échographie.
urgences lors de la réalisation d’un geste douloureux est de 5 %,
Cependant, un certain nombre de blocs peut être réalisé sans ces
avec une hypoxémie dans 5 à 30 % des cas [98] .
moyens et sans risque comme le bloc iliofascial (BIF) pour le nerf
Les avantages principaux sont un délai d’action de 45 à 60
fémoral. Ce bloc est indiqué pour les fractures du fémur et les
secondes, et une durée d’action de cinq minutes [98–100] . Le taux de
atteintes du genou. Le BIF, dans ce contexte, a été montré simple,
dépression respiratoire, détectée par l’augmentation de dioxyde
efficace et sans complication majeure [87] . Il faut cependant une
de carbone (CO2 ) expiré, était de 64 % chez des patients recevant
aiguille adaptée, à biseau court, pour repérer les fascias.
de la kétamine et 40 % chez ceux recevant du propofol [101] .
Les blocs du pied peuvent être réalisés pour la prise en charge
Les recommandations formalisées d’experts (RFE) proposent
de plaies (exploration, suture, extraction de corps étrangers). À ce d’utiliser la kétamine, après titration de morphine bien conduite,
niveau, cinq branches peuvent être bloquées, certains blocs néces- à la dose de 0,5 mg/kg, à renouveler si nécessaire. Ces mêmes
sitant l’utilisation d’un neurostimulateur ou d’un échographe [88] . RFE proposent aussi le propofol à la dose de 1 à 1,5 mg/kg [46] .
Au niveau du membre supérieur, les blocs concernent cinq nerfs Il est cependant important de préciser qu’il faut avoir recours à
accessibles au niveau du coude et de l’avant-bras. Les indications un anesthésiste-réanimateur et que cela se fait dans le cadre de
principales sont l’exploration et la suture de plaies au niveau de protocoles et après formation.
l’avant-bras, de la main et des doigts. L’utilisation de ces deux sédatifs ne se conçoit qu’en présence
L’anesthésie des doigts 2, 3 et 4 est obtenue par l’injection d’un matériel de réanimation par des personnes entraînées. Le rap-
d’anesthésique local dans la gaine des fléchisseurs [89] . port risque/bénéfice doit être discuté en permanence dans cette
Au niveau de la face, quatre types de blocs peuvent être réalisés, situation entre une sédation en ventilation spontanée ou une
concernant les trois branches sensitives du nerf du trijumeau qui intubation orotrachéale après une induction en séquence rapide
assurent l’essentiel de la sensibilité de la face. Lors de la réalisation pour protéger les voies aériennes. Ce geste n’est pas anodin non
de bloc à proximité de branches vasculaires terminales (extrémités plus.
distales), l’utilisation d’adrénaline en association avec l’anesthésie Toute sédation sera précédée d’une période de préoxygénation
locale est interdite. en ventilation spontanée et dans la mesure du possible on évite
de ventiler le patient au masque (limiter le risque d’inhalation).
Crème anesthésiante
La crème anesthésiante contient un mélange de lidocaïne et de
prilocaïne (50/50). Ses principales indications sont les douleurs
procédurales comme les ponctions. Son délai d’action nécessite  Traitement non
une anticipation. En effet, le temps d’exposition sur la peau médicamenteux
conditionne la profondeur de son action : 60 minutes pour 3 mm,
90 minutes pour 4 mm et 120 minutes pour 5 mm. Quelques indi- Moyens physiques
cations sont présentées dans le Tableau 6. Aux urgences, pour
les enfants, l’infirmière d’accueil et d’orientation peut s’aider de Les moyens physiques sont représentés par l’immobilisation
critères permettant d’anticiper la nécessité d’une ponction vei- (attelles, collier, traction), le froid (qui a des effets anti-
neuse [90] (Tableau 9). La crème a la même efficacité que le MEOPA inflammatoires localement dans les douleurs traumatiques,
lors de la pose de cathéters veineux [60] . Chez les nouveau-nés, il y viscérales, provoque des brûlures), et la chaleur (spasmes mus-
a un risque de méthémoglobinémie avec la crème anesthésiante. culaires, destruction de venin thermolabile) [40, 102, 103] .

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25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

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M. Galinski (michel.galinski@jvr.aphp.fr).
Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.
S. Beaune.
Service des urgences, Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
F. Lapostolle.
F. Adnet.
Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Galinski M, Beaune S, Lapostolle F, Adnet F. Prise en charge de la douleur aiguë en urgence. EMC - Médecine
d’urgence 2015;10(3):1-12 [Article 25-010-G-10].

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