25-010-G-10

Prise en charge de la douleur aiguë

en urgence
M. Galinski, S. Beaune, F. Lapostolle, F. Adnet

En médecine d’urgence, la douleur aiguë est une réalité qui concerne la majorité des patients. Il est admis
que sa prise en charge est une urgence du fait de ses effets potentiellement délétères. Cette prise en
charge doit être individualisée, c’est-à-dire adaptée à la douleur, au patient et à la pathologie causale.
L’évaluation de la douleur et la mesure de son intensité sont indispensables à une bonne prise en charge
mais doivent être adaptées à chaque patient. La prise en charge de la douleur repose sur la multimodalité,
utilisant des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, avec notamment un accompagnement
et une attitude empathique du soignant. La morphine est un antalgique majeur dont l’utilisation pourrait
être davantage étendue moyennant des procédures précises et une formation adéquate des soignants.
Par ailleurs, les douleurs des soins et des gestes doivent être anticipées. Certains gestes nécessitent une
réelle sédation qui doit être parfaitement maîtrisée par les équipes soignantes afin de limiter le risque
d’effets indésirables.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Douleur aiguë ; Évaluation ; Multimodalité ; Titration de morphine ; Analgésie-sédation procédurale

Plan cas [2] . Aux urgences pédiatriques, dans un travail un peu ancien,
l’incidence était 69 %, avec 48 % de douleurs intenses chez les
■ Introduction 1 enfants de plus de 4 ans [3] . En médecine d’urgence extrahospita-
lière, l’incidence est un peu plus faible (de l’ordre de 40 %), avec
■ Prise en charge de la douleur 1
des douleurs intenses à sévères chez plus de 60 % des patients,
Douleur 1
aussi bien chez les enfants que chez les adultes [4–6] .
Pathologie 3
Malgré cette fréquence élevée et cette sévérité, toutes les études
Patient 3
concordent pour montrer que la prise en charge de la douleur
Contexte 3
aux urgences est inadaptée. Guéant et al. ont montré que 30 %
■ Traitement 3 des patients avec une douleur sévère ne recevaient aucun traite-
Principes du traitement antalgique 4 ment [2] .
Multimodalité 4 Or, la douleur aiguë est associée à des complications graves
Titration 5 en lien avec le stress (complications cardiovasculaires et respira-
Entretien de l’analgésie 5 toires), à des modifications de la perception nociceptive lors de
Douleurs dues à la réalisation d’un geste en urgence 5 stimulations ultérieures ou à une chronicisation [7–10] . Il semble
■ Antalgiques disponibles en médecine d’urgence 6 dès lors évident qu’elle doit être rapidement et efficacement prise
Antalgiques non opioïdes 6 en charge.
Opioïdes 7
Kétamine et « analgésie » 8
Analgésie locale et locorégionale 8  Prise en charge de la douleur
■ Analgésie-sédation procédurale 9
■ Traitement non médicamenteux 9 La prise en charge de la douleur aiguë doit prendre en compte
Moyens physiques 9 quatre éléments : la douleur, la pathologie, le patient et le contexte
Approche psychologique 10 dans lequel elle se manifeste.
■ Conclusion 10
Douleur
Pour l’International Association for the Study of Pain (IASP),
 Introduction « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désa-
gréable liée à un dommage tissulaire réel ou potentiel, ou décrite
L’incidence de la douleur aiguë aux urgences est de 60 à 80 %. en ces termes » (1979). Cette définition exprime bien le fait qu’il
C’est la raison principale de consultation pour près de 80 % des y a bien sûr des éléments neurologiques liés à la stimulation noci-
patients adultes [1] . Cette douleur est sévère dans plus de 40 % des ceptive à l’origine de la sensation de douleur. Mais il y a aussi des

EMC - Médecine d’urgence 1

Volume 10 > n◦ 3 > septembre 2015
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
http://dx.doi.org/10.1016/S1959-5182(15)59017-X
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
Tableau 1.
Questionnaire de diagnostic d’une douleur neuropathique.
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
1. Brûlure
2. Sensation de froid douloureux
3. Décharges électriques
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
4. Fourmillements
5. Picotements
6. Engourdissements
7. Démangeaisons
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence :
8. Hypoesthésie au tact ?
9. Hypoesthésie à la piqûre ?
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par :
10. Le frottement a ?
a [13]
Parmi ces dix items, la présence d’au moins quatre permet de suspecter une douleur neuropathique
éléments propres à chaque individu intégrant son comportement,
son niveau d’anxiété et ses expériences douloureuses antérieures.
Cette part émotionnelle signe la nécessité d’avoir une approche
personnalisée de la douleur.
Mécanismes de la douleur
La prise en charge prend en compte la douleur elle-même, c’est-
à-dire son mécanisme et son intensité. En médecine d’urgence, le
mécanisme est essentiellement nociceptif, secondaire à une réac-
tion inflammatoire, un traumatisme ou une lésion viscérale [11] .
Cependant, dans près de 20 % des cas, il peut y avoir un méca-
nisme neurogène [12] . Cela peut avoir des conséquences en termes
de traitement et il est utile d’y penser, notamment devant un
échec thérapeutique. Pour faire le diagnostic de douleur neuro-
pathique, il faut utiliser l’échelle DN4 [13] (Tableau 1). Il a été
récemment démontré aux urgences que, lors d’une douleur de
mécanisme neurogène d’intensité sévère, la morphine pouvait
être efficace [14] .
Mesure de l’intensité de la douleur
La mesure de l’intensité de la douleur est indispensable à une
analgésie adaptée. En réanimation, la simple évaluation de la dou-
leur était associée à une diminution de la durée de ventilation
mécanique et de séjour en réanimation. Cette évaluation permet-
tait en effet de proposer une analgésie adaptée au patient et surtout
de limiter l’usage inutile de sédatifs [15] .
La puissance des antalgiques utilisés et les modalités de mise en
place dépendront de l’intensité de la douleur. La consommation
de morphine nécessaire pour soulager la douleur est corrélée, fai-
blement mais positivement, à l’intensité initiale de la douleur [16] .
La mesure de l’intensité de la douleur est donc une étape essen-
tielle avant la mise en place d’un traitement ainsi que pour le suivi
de son efficacité. Cependant, l’outil de mesure doit être adapté au
patient.
Autoévaluation
Contrairement à la douleur chronique pour laquelle des moda-
lités d’évaluation multidimensionnelles sont indispensables, des
échelles unidimensionnelles sont efficaces et a priori suffisantes
pour les douleurs aiguës.
Il faut privilégier l’autoévaluation. Aucun signe clinique ou
comportemental ne permet d’apprécier aussi précisément le
niveau de douleur que le patient lui-même. Pour le patient adulte,
trois échelles ont été validées en médecine d’urgence : l’échelle
visuelle analogique (EVA), l’échelle numérique (EN) et l’échelle
verbale simple (EVS).
Échelle visuelle analogique. L’EVA est une règle à deux faces
qui doit être présentée horizontalement au patient. Une face est
réservée au patient et il y est inscrit à chaque extrémités sans
aucune autre indication : « aucune douleur » et « pire douleur ima-
ginable ». Il va positionner un curseur entre ces deux extrémités
2 EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Oui Non
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
.
en fonction de l’intensité ressentie. L’autre face est réservée au
soignant et est graduée de 0 à 100 mm, ce qui permet de chif-
frer ce que le patient a indiqué avec le curseur. Un des intérêts
revendiqués de cette échelle est que le patient n’a pas de chiffre
à mémoriser. Cela permet de répéter les mesures indépendam-
ment les unes des autres, a priori. Cette échelle est fiable et
reproductible, comme l’ont démontré Bijur et al. [17] . Son utili-
sation est simple et faisable dans plus de 80 % des cas en situation
d’urgence [18, 19] .
Par ailleurs, c’est avec cette même échelle que Todd et al. ont
démontré qu’une variation moyenne de 13 mm était associée à
un changement cliniquement perceptible de l’intensité de la dou-
leur [20] .
Échelle numérique. Le patient doit définir son niveau de dou-
leur entre 0 et 10 tel que : « 0 correspond à l’absence de douleur
et 10 à la douleur la pire imaginable ». Cette échelle est fiable,
ne nécessite pas d’outil particulier et est réalisable dans 96 % des
cas [18] . Par ailleurs, l’EN a une forte corrélation avec l’EVA [18, 21] .
Échelle verbale simple. Il s’agit d’une échelle proposant au
patient cinq items : pas de douleur ; douleur légère ; douleur modé-
rée ; douleur intense ; douleur horrible. L’item choisi est rattaché
ensuite par le soignant à un chiffre entre 0 à 4, respectivement de
« pas de douleur » à « douleur horrible ».
Cette échelle a le grand avantage d’être très simple, facile
à comprendre et reproductible avec un taux de faisabilité de
89 % [18] . Elle a le défaut d’être peu sensible puisque offrant une
faible amplitude de réponses.
En pratique, l’EN est privilégiée. Si elle n’est pas comprise, il
faudra essayer l’EVA puis l’EVS. Au total, tous les patients com-
municants pourront être évalués.
Classification de l’intensité de la douleur et objectif théra-
peutique. L’intensité de la douleur est catégorisée selon trois
niveaux :
• EVA ≤ 30 ou EN ≤ 3 ou EVS = 1-2 : douleur faible ;
• EVA > 30 ou EN > 3 ou EVS = 3 : douleur modérée à intense ;
• EVA ≥ 60 ou EN ≥ 6 ou EVS = 4 : douleur sévère.
Cela permet aussi de se donner un objectif thérapeutique en
définissant un niveau de soulagement : EVA ≤ 30 ou une EN ≤ 3
ou une EVS < 2.
Autoévaluation chez les enfants. Comme pour les adultes,
l’autoévaluation doit être privilégiée chez l’enfant. Il est évident
que cela va dépendre de son âge. À partir de 3 ans, les enfants
sont potentiellement capables de différencier des niveaux de gran-
deur. Mais plus ils sont jeunes, plus le niveau de réponse est
binaire. Avant l’âge de 8 ans, les enfants favorisent les extrêmes
puisque entre 4 et 7 ans, 35 % d’entre eux favorisent des intensités
extrêmes de la douleur contre 4 % entre 8 et 12 ans [22] .
À partir de 4 ans pour certains enfants, et plus sûrement à partir
de 6 ans, il est recommandé d’utiliser l’EVA, présentée vertica-
lement [23] . Cependant, entre 4 et 6 ans, les experts de la Haute
Autorité de santé recommandent d’y associer l’échelle modifiée
des visages.

Tableau 2.
Échelle Algoplus a .
1. Expression faciale : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé
2. Regard : inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés
3. Plaintes : « aie/ouille », « j’ai mal », gémissements, cris
4. Corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées
5. Comportements : agitation, agressivité, agrippement
Total de oui sur 5
a
Cocher Oui ou Non en fonction de la présence ou non de chacun des items, sans a priori. Le seuil thérapeutique est de 2/5.
Échelle modifiée des visages. Cette échelle représente six
visages, du neutre au très grimaçant. C’est l’enfant qui choisit
le visage correspondant le mieux à la douleur qu’il ressent [24] .
L’instruction doit être : « Ce sont des personnes qui ont mal,
montre-moi le visage qui a autant mal que toi. »
Attention, cette échelle ne sert pas de comparatif entre les
visages de l’échelle et le visage de l’enfant ! Cette modalité
d’utilisation n’a aucune validité.
Une variation d’un visage entre deux mesures est considérée
être une différence significative. Cette échelle peut être utilisée
seule à partir de 6 ans.
Chez les plus petits, entre 3 et 4 ans, on peut proposer l’échelle
des jetons de poker (poker chip tool) dans la mesure où ils sont
capables de différencier plusieurs niveaux d’intensité. Quatre
jetons sont présentés à l’enfant avec l’instruction suivante :
« Chaque jeton représente un morceau de ta douleur. Prends
autant de jeton que tu as de douleur. Quatre jetons, c’est la douleur
la plus forte que tu peux avoir » (seuil de traitement : 2 jetons).
Hétéroévaluation
Aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant, il est des situations
dans lesquelles l’autoévaluation est impossible à réaliser. Chez
l’adulte, cela concerne le plus souvent des patients âgés incapables
de communiquer, que ce soit du fait de troubles cognitifs ou d’une
complication neurologique les empêchant de verbaliser (consé-
quences d’un accident vasculaire cérébral, par exemple) [25] . Chez
l’enfant, cela concerne évidemment les plus petits mais aussi des
enfants plus âgés qui ne comprennent pas les échelles.
Les deux échelles comportementales concernées sont Algoplus
pour les personnes âgées non commmunicantes et EVENDOL
(évaluation enfant douleur) pour les enfants de 0 à 7 ans.
Algoplus. Cette échelle comportementale a été validée pour
une population de patients âgés de 65 ans et plus incapables de
communiquer verbalement [25] . Il s’agit de l’exploration de cinq
groupes d’items liés à l’observation du patient, la présence de deux
items signant une douleur (Tableau 2).
Il n’existe pas d’échelle comportementale validée permettant
l’évaluation d’une douleur aiguë en médecine d’urgence chez
les adultes jeunes non communicants (patients psychotiques par
exemple).
EVENDOL. Il s’agit d’une échelle comportementale spécifi-
quement construite pour évaluer la douleur aiguë des enfants de
0 à 7 ans aux urgences [26] . Elle est basée sur l’évaluation de cinq
items cotés de 0 à 3 en fonction de l’importance de la présence
du signe analysé. Cette évaluation doit se faire à trois temps dif-
férents, au repos (avant de toucher l’enfant), lors de l’examen ou
lors de la mobilisation et après traitement antalgique. EVENDOL
a été validée aussi en médecine d’urgence extrahospitalière. Les
résultats sont en cours de publication (2015) [27] (Tableau 3).
Pathologie
L’Organisation mondiale de la santé avait classé l’intensité des
douleurs chroniques cancéreuses en trois paliers d’importance
croissante auxquels correspondaient des antalgiques de plus en
plus puissants. Les antalgiques du palier 1 comprenaient le paracé-
tamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l’aspirine et
maintenant le néfopam, ceux du palier 2 le tramadol et la codéine.
On pourrait y placer le mélange équimolaire d’oxygène et de pro-
toxyde d’azote (MEOPA). Au palier 3, on retrouvait les opioïdes
EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
Oui Non
 
 
 
 
 
forts. Cependant, pour certaines pathologies, une douleur aiguë
sévère peut être efficacement soulagée avec un antalgique de
« palier 1 ». C’est le cas des coliques néphrétiques pour lesquelles
les AINS sont les antalgiques de première intention. C’est le cas
aussi des crises migraineuses, efficacement soulagées par les AINS
ou des algies vasculaires de la face dont l’analgésie repose sur
l’administration d’un triptan et/ou l’oxygénothérapie.
Patient
Les conditions physiologiques et/ou pathologiques du patient
vont déterminer aussi la nature des antalgiques et les modalités
de leur utilisation (contre-indications, adaptation de posologie,
etc.). Chez les patients âgés, voire très âgés, il faut être très pru-
dent, particulièrement s’il y a des signes de fragilité (dénutrition,
dépendance, comorbidités) [28] . Une étude faite en postopératoire
a montré que les patients âgés (65 ans et plus) n’avaient pas
moins mal que les plus jeunes et que la dose moyenne de mor-
phine titrée nécessaire pour les soulager n’était pas non plus
différente [29] . En clair, il faut probablement limiter la prescrip-
tion d’AINS chez les plus âgés (altération physiologique de la
fonction rénale, augmentation du risque d’hémorragie) et adap-
ter les modalités de titration de morphine chez les plus fragiles.
Les patients très âgés (de plus 85 ou 90 ans), pour lesquels il
n’y a quasiment pas de littérature, et les patients non commu-
nicants font parties de cette catégorie. Devant une suspicion de
douleur intense chez un patient âgé fragile et/ou incapable de
communiquer verbalement, la morphine peut être administrée
mais sous certaines conditions. Ce n’est certainement pas une
contre-indication mais l’administration doit être prudente. Par
exemple, chez des patients non communicants, on peut propo-
ser d’injecter 0,5 à 1,5 mg par voie intraveineuse de morphine,
avec une surveillance rapprochée, et d’évaluer l’évolution du score
d’Algoplus (test thérapeutique).
Lors de la grossesse, de nombreux antalgiques sont contre-
indiqués ou à éviter, en fonction du terme. Le site du Centre de
référence des agents tératogènes doit être consulté régulièrement
pour s’informer sur l’évolution des connaissances sur ce sujet [30] .
Le Tableau 4 synthétise l’utilisation possible des différents antal-
giques pendant la grossesse et l’allaitement (2014).
Contexte
La mise en place de protocoles antalgiques doit tenir compte des
particularités locales. Par exemple, l’administration de morphine
par voie intraveineuse nécessite une logistique spécifique pour que
la surveillance soit efficace. Lors de la titration intraveineuse, la
surveillance doit se faire toutes les cinq minutes.
En cas de survenue d’un effet indésirable grave comme une
dépression respiratoire, il faut mettre rapidement en place une
procédure spécifique comprenant l’alerte, l’oxygénothérapie et
la préparation de naloxone. Tout cela n’est possible qu’en pré-
sence d’un personnel soignant disponible et formé. Dans le cas
contraire, il n’est pas possible de proposer ce type de traitement.
 Traitement
Les approches antalgiques et diagnostiques doivent être simul-
tanées. Il a été clairement démontré qu’une analgésie précoce
3
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 3.
Critères pour l’évaluation de l’échelle EVENDOL (évaluation enfant douleur) (seuil thérapeutique : 4/15) [26] .
Absent Faible ou Moyen ou la Fort ou quasi Évaluation à l’admission Évaluations suivantes
passager moitié du temps permanent et/ou après analgésie
Repos Lors de R/M R/M
l’examen ou de
la mobilisation
Expression verbale : pleure 0 1 2 3
et/ou crie et/ou gémit et/ou
dit qu’il a mal
Mimiques : front plissé 0 1 2 3
et/ou sourcils froncés et
/ou bouche crispée
Mouvements : s’agite et/ou 0 1 2 3
se raidit et/ou se crispe
Positions : attitude 0 1 2 3
inhabituelle et/ou
antalgique, se protège
et/ou reste immobile
Interaction avec Normal Faible Très faible Absent
l’environnement : peut être 0 1 2 3
consolé et/ou s’intéresse
aux jeux et/ou
communique avec
l’entourage
Remarques Total/15
Date et heure
Signature

Tableau 4.
Utilisation des antalgiques pendant la grossesse et l’allaitement (d’après [30] ) (à consulter régulièrement).
Nombre de SA 0–12 13–20 21–36 > 37 Allaitement
Antalgiques
Paracétamol Oui Oui Oui Oui Oui
Néfopam Possible Possible Possible Oui Oui < 48 h post-partum, au-delà,
suspendre l’allaitement
Codéine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Morphine Oui Oui Oui Risque de sevrage du nouveau-né Oui
Corticoïdes Oui Oui Oui Oui Oui
Antidépresseurs Oui Oui Oui Imprégnation du nouveau-né
Antiépileptiques Non ? Non ? Non Non
Migraine : Oui Oui Oui Oui
– sumatriptan
– triptans
Pizotifène Non Oui Oui Oui
Antispasmodiques Oui Oui Oui Oui
Tramadol Non Oui, cure courte Oui, cure courte Oui, cure courte Suspendre allaitement si
utilisation prolongée
Aspirine Possible mais bref Possible mais bref Non Non Possible mais bref
AINS Éviter Éviter Non Non Possible

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; SA : semaines d’aménorrhée.

et efficace (avec de la morphine) lors d’une douleur abdominale Multimodalité

aiguë ne modifie ni le diagnostic final ni l’efficacité du traitement
étiologique [31, 32] .
Principes du traitement antalgique
La mise en place de l’analgésie comprend deux phases. Une
phase d’induction dont l’objectif est un soulagement le plus rapi-
dement possible. La phase d’entretien débute dès que l’analgésie
est stabilisée. Elle est basée sur une planification des prescriptions
adaptées au patient et à sa pathologie. La douleur aiguë s’estompe
avec le traitement étiologique et l’entretien doit tenir compte de
cette évolution « spontanée » (par exemple l’expulsion de lithiases
rénales).
Les deux principes de base de l’analgésie sont : la multimodalité
et la titration de morphine lorsque celle-ci est nécessaire.
L’association de plusieurs antalgiques de modes d’action dif-
férents améliore l’analgésie [33] . Une méta-analyse a montré que
l’association d’un AINS et de morphine permettait d’obtenir une
épargne morphinique de 30 à 50 %, une diminution du taux
d’effets indésirables dus à la morphine et une amélioration du
soulagement de la douleur dans certains cas [34] . Le mécanisme
de ces interactions est soit additif, soit synergique. L’association
entre kétoprofène et néfopam utilisée en postopératoire a per-
mis une diminution spectaculaire de la dose nécessaire des deux
antalgiques par rapport à la dose de chacun d’eux utilisés sépa-
rément [35] . L’interaction de ces médicaments était clairement
synergique. En revanche, une étude similaire associant paracé-
tamol et morphine montrait une interaction seulement additive
entre ces deux molécules [36] . En clinique, un travail déjà ancien

4 EMC - Médecine d’urgence

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.

avait montré que la combinaison de paracétamol, de kétoprofène
et de morphine après chirurgie discale lombaire permettait de
réduire significativement la douleur au mouvement et la consom-
mation cumulée de morphine dès la première heure et pendant
les 48 heures que durait le recueil par rapport au groupe morphine
seul ou morphine-paracétamol [37] . En médecine d’urgence, lors
d’une colique néphrétique, l’association morphine et AINS était
plus efficace en termes de soulagement et d’épargne morphinique
que les deux molécules utilisées séparément [38] .
Cette multimodalité concerne aussi les traitements non phar-
macologiques. Les recommandations actualisées en 2004 du
traitement des entorses non graves de cheville préconisaient
d’associer des antalgiques (AINS, paracétamol), du repos, un
glaçage (ice), une contention et l’élévation de la jambe (proto-
cole RICE) [39, 40] . Par ailleurs, le comportement du soignant peut
avoir un impact sur la qualité de l’analgésie et le niveau d’anxiété
du patient. Ainsi, Lang et al. ont montré que, lors d’un geste
de radiologie interventionnelle, l’accompagnement du patient
par un soignant plus une autohypnose étaient associés à une
réduction de l’intensité douloureuse et de l’anxiété tout au long
de la procédure par rapport à des patients sans accompagne-
ment [41] .
Au total, il est licite de proposer des associations thérapeutiques
(médicamenteuses et non médicamenteuses) devant toute dou-
leur, qu’elle soit modérée ou sévère, en adaptant pour chaque cas
la nature des antalgiques (opioïde ou non, par exemple) et le mode
d’administration (entéral ou parentéral).
Titration
La titration consiste en l’administration répétée de doses faibles
par voie intraveineuse ou orale de morphine (opioïde de référence
en médecine d’urgence) jusqu’à l’obtention du soulagement.
La titration de morphine est indispensable car il est impossible
de prévoir la dose nécessaire pour soulager un patient donné du
fait de la très grande variabilité interindividuelle. Cela a été parfai-
tement démontré en postopératoire mais aussi aux urgences [16, 42] .
Aux urgences, après un bolus unique de 0,1 mg/kg de morphine,
67 % des patients avaient une réduction de l’intensité doulou-
reuse de 50 % à la 30e minute [43] . L’augmentation de la dose à
0,15 mg/kg n’améliorait significativement pas ce résultat [44] . La
titration de morphine est possible et efficace aux urgences avec
un taux de soulagement de plus de 80 % [42] . Par ailleurs, on peut
se poser la question de l’intérêt de précéder cette titration par une
dose de charge. En médecine d’urgences extrahospitalière, une
étude contrôlée randomisée a comparé deux posologies de mor-
phine avec doses de charge (0,1 mg/kg et 0,05 mg/kg) chez des
patients traumatisés, sans démontrer de différence significative
entre les deux groupes [45] .
Au total, il est recommandé de faire une titration intraveineuse
de morphine avec l’administration de 3 mg si le poids du patient
est égal ou supérieur à 60 kg, sinon 2 mg, toutes les cinq minutes
jusqu’à l’obtention du soulagement [46] . Une dose de charge de
morphine de 0,05 à 0,1 mg/kg est possible, notamment chez les
patients traumatisés sans que sa pertinence soit clairement établie.
Il semble ressortir de différentes études que les patients trauma-
tisés consomment plus de morphine que les patients ayant des
douleurs non traumatiques, ce qui pourrait justifier une dose de
charge [5, 42] .
La titration per os est possible. Chez le patient adulte, elle est
basée sur l’administration de morphine à libération immédiate,
avec une première dose de 10 mg qui sera répétée toutes les heures
éventuellement jusqu’au soulagement.
L’induction de l’analgésie peut être faite par voie sous-cutanée.
Mais, dans ce cas, une titration n’est pas possible (le délai
d’absorption étant très aléatoire) [47, 48] . La dose initiale est adap-
tée de façon empirique à l’intensité de la douleur. Par exemple,
en cas de douleur sévère, la première dose est de 10 mg (7,5 mg
si poids < 60 kg) et, si elle est intense, de 7,5 mg (5 mg si
poids < 60 kg).
Lors de la titration, la surveillance comprend une mesure de
la fréquence respiratoire, du niveau de sédation (Tableau 5), de
l’intensité de la douleur et le recueil des effets indésirables. La
EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
Tableau 5.
Surveillance du niveau de sédation avec l’échelle de sédation (EDS) [49] .
EDS 0 Éveillé
EDS 1 Somnolent mais facilement réveillable
EDS 2 Très somnolent, réveillable à la voix
EDS 3 Très somnolent, réveillable à la stimulation tactile
fréquence de cette surveillance est rythmée par la titration elle-
même, c’est-à-dire toutes les cinq minutes lors de l’administration
intraveineuse.
Entretien de l’analgésie
Alors que les antalgiques de palier 1 doivent être adminis-
trés systématiquement avec des délais dépendant de leur durée
d’action, l’administration répétée d’un opioïde est rythmée par
la présence ou non d’une douleur. La phase d’entretien ne peut
débuter qu’une fois le patient soulagé et doit être adaptée en per-
manence à ses besoins. La dose totale de morphine reçue lors de
la titration n’est pas prédictive de la dose quotidienne nécessaire
lors de l’entretien.
Il existe trois modalités thérapeutiques : la voie intraveineuse,
la voie sous-cutanée et la voie orale. La voie intraveineuse doit
utiliser impérativement un système d’analgésie contrôlée par le
patient (PCA – patient-controlled analgesia). Dans ce cas, le patient
s’administre lui-même de la morphine quand il en ressent le
besoin. Mais cette méthode nécessite un système spécifique de
pompe informatisée ou mécanique (systèmes à usage unique)
et un personnel soignant formé à son utilisation et sa sur-
veillance. Les doses habituellement prescrites sont 1 mg par bolus
(0,015 mg/kg chez l’enfant) avec une période réfractaire de sept
minutes. La PCA est utilisable dès l’âge de 5 à 7 ans, en fonction des
enfants. La pompe est programmée par un médecin ou une infir-
mière sur prescription et est verrouillée par un code qui permet de
contrôler l’accès à la programmation et d’éviter des modifications
non souhaitables (pour les systèmes électroniques).
La résorption de morphine administrée par voie sous-cutanée
est rapide (demi-vie d’absorption de 7 à 8 minutes) mais incons-
tante, les pics de concentration pouvant survenir entre quatre
minutes et une heure [48] . Cette résorption vasculaire erratique
est responsable d’une variabilité interindividuelle importante de
l’action analgésique de la morphine sous-cutanée [48] . Cepen-
dant, cette voie est souvent nécessaire par défaut. En pratique,
l’injection doit être faite lorsque la douleur réapparaît et le délai
minimal entre deux injections est de quatre heures. Par ailleurs,
les doses sont adaptées à l’intensité de la douleur : si la douleur
est sévère, la dose est de 10 mg (7,5 mg si poids < 60 kg), et si la
douleur est intense, de 7,5 mg (5 mg si poids < 60 kg). Une réadap-
tation peut se faire au coup par coup en fonction de l’efficacité de
la dose précédente.
Par voie orale, l’entretien consiste en l’administration de 10 mg
de morphine à libération immédiate toutes les quatre à six heures
ou de 1 mg/kg par jour répartie en quatre à six administrations.
Le réajustement de la dose est réalisé en fonction de l’efficacité de
la dose précédente, et ce après deux demi-vies (soit 8 heures). Il
est basé sur une variation de plus ou moins 25 à 50 % de la dose
précédente.
Douleurs dues à la réalisation d’un geste
en urgence
Aux urgences, 47 % des patients ont des douleurs liées aux
soins ou à des gestes [1] . Il est nécessaire d’anticiper ces actes et
de proposer une analgésie adaptée à chacun d’eux. On peut dis-
tinguer deux grands types de procédures douloureuses. Certaines
sont fréquentes et associées à une douleur modérée (ponctions
[artère, lombaire], pose de sonde nasogastrique ou vésicale) ou par-
fois intense (transferts et mobilisation des patients). D’autres sont
moins fréquentes mais associées à des douleurs sévères (réduction
de fracture ou de luxation, choc électrique externe).
5
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence

Tableau 6.
Analgésie anticipée pour des procédures douloureuses.
Procédure
Ponction veineuse (prélèvement
sanguin, cathétérisation veineuse)
Ponction pour anesthésie locorégionale
Ponction artérielle [50]
Cathétérisation d’une veine centrale
Ponction lombaire
Pose d’une sonde nasogastrique [51]
Pose d’une sonde vésicale
Mobilisation d’un membre fracturé [46]
Exploration et suture de plaies
Traitement
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état. Distraction
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaine 1 % sous-cutanée sans adrénaline au point de ponction
En urgence : lidocaïne 1 % en sous-cutané sans adrénaline au point de ponction
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Lidocaïne 1 % sous-cutané sans adrénaline au point de ponction. Localisation par échographie
Crème anesthésiante (au moins 90 min avant le geste)
MEOPA en fonction du patient et de son état
Prévention des céphalées postponction : aiguille fine (25 ou 26 G) ; aiguille atraumatique
(pointe-crayon) ; remise en place du mandrin avant de retirer l’aiguille
Repérer la narine la plus « perméable »
5 ml de lidocaïne 2 % gel dans la narine 5 min avant la pose
Patient se gargarise avec le gel quand il atteint le pharynx puis l’avale
5 ml de lidocaïne 2 % gel spécifique administré dans l’urètre 5 min avant le geste
Titration de morphine
MEOPA 5 min avant la mobilisation
Anesthésie locorégionale si possible
Sédation : kétamine 0,5 mg/kg intraveineux à renouveler si nécessaire (en l’absence de contre-indication)
MEOPA
Anesthésie locorégionale

MEOPA : mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote.

Quelques modalités antalgiques anticipatoires sont proposées
au Tableau 6.
 Antalgiques disponibles
en médecine d’urgence
Antalgiques non opioïdes
Paracétamol
C’est pratiquement le seul antalgique pouvant être utilisé en
cas de douleur aiguë, sans restriction, n’ayant quasiment aucune
contre-indication (hormis l’insuffisance hépatocellulaire aiguë) et
ayant un large index thérapeutique puisque sa toxicité hépatique
est associée à des doses dépassant 100 à 150 mg/kg. Il peut être
utilisé seul lors de douleurs faibles ou modérées et en association
lors de douleurs modérées à sévères. Per os, sa biodisponibilité est
de 80 %. Son délai d’action est de 15 minutes par voie intravei-
neuse et de 30 minutes per os. Sa durée d’action est de quatre à
six heures. Son métabolisme est hépatique et son élimination uri-
naire. Sa posologie est de 1 g chez l’adulte et de 15 mg/kg chez
l’enfant (sans dépasser 1 g), toutes les six heures.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Ils peuvent être utilisés seuls lors de douleurs faibles ou modé-
rées et en association lors de douleurs modérées à sévères.
Cependant, lors d’une colique néphrétique avec une douleur
intense à sévère, ils peuvent être efficaces seuls. Son utilisation
est limitée par un certain nombre de contre-indications et d’effets
indésirables dont certains peuvent être graves. En premier lieu, il
s’agit du risque d’hémorragies digestives et d’insuffisance rénale.
C’est la raison pour laquelle il faut sélectionner les patients et
en limiter la durée de prescription (ne pas dépasser 5 jours), les
patients les plus vulnérables étant les personnes âgées [52] .
Néfopam
Cet antalgique peut être utilisé seul lors de douleurs faibles ou
modérées et en association lors de douleurs modérées à sévères.
Sa biodisponibilité per os est de 36 %, son délai d’action de 15 à
20 minutes (par voie intraveineuse) et sa durée d’action de quatre
à six heures [53] . Son métabolisme est hépatique et son élimina-
tion urinaire. Son mode d’action repose sur le renforcement du
contrôle inhibiteur descendant nociceptif par inhibition de la
recapture des monoamines [54] . Ses contre-indications sont dues
en partie à ses effets atropiniques. Les effets indésirables sont
fréquents, dépendant, notamment, de la vitesse d’injection. Ils
sont efficacement réduits par une administration continue sur
24 heures après une dose de charge initiale administrée sur une
période d’au moins 20 minutes.
En pratique, sa posologie d’induction est de 20 mg et d’entretien
de 80 à 120 mg en continu par 24 heures. Plusieurs études
cliniques ont montré que le néfopam permettait de réduire signi-
ficativement la consommation de morphine, notamment lors
de la période de titration [55, 56] . L’interaction avec les AINS est
synergique [35] . En revanche, du fait de modalité d’action similaire
(augmentation du tonus sérotoninergique), il n’est pas recom-
mandé de l’associer au tramadol [57] .
Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
d’azote
Il s’agit d’un gaz incolore, inodore et non inflammable (à tem-
pérature ambiante), dont l’action est analgésique, anxiolytique et
sédative [58] . Il est classé parmi les antalgiques de palier 2 et son
intérêt principal réside dans son délai d’action (5 minutes après le
début de l’inhalation) et sa durée d’action (5 minutes après la fin
de l’inhalation). Lors de la réalisation de gestes douloureux, il a été
montré efficace, soit seul, soit en association avec d’autres antal-
giques en fonction de l’intensité de la douleur provoquée [59–61] .
Par exemple, lors de soins d’ulcères de jambe chez des personnes
âgées, le MEOPA seul ou associé à de la morphine était plus effi-
cace que la morphine seule [61] . Aux urgences, une étude a comparé
l’association oxycodone-MEOPA-anesthésie locale injectée dans
l’hématome à l’association oxycodone-kétamine-midazolam chez
des enfants avant réduction d’une fracture de l’avant-bras [62] . Il
n’y avait pas de différence significative d’intensité de la dou-
leur pendant la procédure entre les deux groupes d’enfants [62] . Le
groupe recevant du MEOPA avait eu moins d’effets indésirables et
un réveil plus rapide.
Le MEOPA peut améliorer l’analgésie des crises vaso-occlusives
des drépanocytaires en association avec de la morphine [63] . De
même, il est efficace lors de la première partie du travail de
l’accouchement [64] . Mais il est clair que, dans cette situation,

6 EMC - Médecine d’urgence

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10

ce traitement est rapidement insuffisant. Les limites du MEOPA
résident dans ses contre-indications liées essentiellement à la
grande diffusion du protoxyde d’azote dans toutes les cavités
closes (Tableau 7). Son utilisation nécessite une formation des
soignants et demande une collaboration du patient qui doit être
informé. Celui-ci peut, et c’est le mieux, pratiquer une auto-
inhalation. Au cours d’une auto-inhalation, la chute de tonus
du patient fait tomber le masque, arrêtant spontanément toute
inhalation. Sur un total de 7511 procédures sous MEOPA chez
des enfants, le taux d’effets indésirables majeurs était de 0,3 %
(désaturation, obstruction des voies aériennes supérieures, apnée,
bradycardie et sédation profonde) [65] . Tous avaient été réversibles
dans les minutes qui suivirent l’arrêt de l’inhalation et les facteurs
de risque associés étaient l’âge de moins de 1 an et l’association
morphine-benzodiazépine [65] . Chez les enfants les plus jeunes, il
faut être particulièrement attentif et cesser toute inhalation en
présence d’une sédation. Par ailleurs, il faut s’assurer que le débit
de gaz est suffisant pour alimenter le ballon dans lequel le patient
respire.
Opioïdes
Les différents opioïdes agonistes purs se distinguent par leur
puissance, leur délai et leur durée d’action (Tableau 8). Deux
caractéristiques importantes sont cependant partagées par tous :
l’absence d’effet plafond et l’existence d’un antidote efficace, anta-
goniste pur des récepteurs ␮, la naloxone.
Traitement des effets indésirables
La naloxone est l’antidote de référence. Ses indications sont la
dépression respiratoire et/ou une sédation profonde, le prurit et
la rétention urinaire. Elle est administrée par voie intraveineuse,
Tableau 7.
Contre-indications du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde
d’azote (MEOPA).
Emphysème
Syndrome occlusif
Sinus et oreille moyenne inflammatoire
Pneumothorax non drainé
Traumatisme thoracique sévère
Altération de la conscience
Hypertension intracrânienne (HTIC)
Traumatisme crânien non évalué avec suspicion d’HTIC
Suspicion d’embolie gazeuse
Accident de plongée
Traumatisme facial sévère
Refus du patient
Gaz intraoculaire pour chirurgie de moins de trois mois
Anomalies neurochirurgicales récentes non expliquées
Déficit en vitamine B12 non compensé
Température inférieure à –5 ◦ C
en titration, à la dose de 1 à 2 ␮g/kg par voie intraveineuse toutes
les trois minutes (ou 40 à 80 ␮g chez l’adulte) avec pour objectif
une fréquence respiratoire supérieure à dix cycles par minute et
un score de sédation de 2 ou plus. Il faut ensuite poursuivre la
naloxone (1 à 2 ␮g/kg/h) puisque sa durée d’action n’est que de
45 minutes en moyenne alors que celle de la morphine est d’au
moins quatre heures.
Le dropéridol (1,25 mg en intraveineux) est utilisé pour pré-
venir ou traiter nausée, vomissement ou prurit. L’ondansétron
(4 mg en intraveineux) est efficace pour traiter nausée et vomis-
sement, soit d’emblée, soit lorsque le dropéridol est inefficace
ou contre-indiqué. La nalbuphine peut être utilisée pour traiter
une rétention urinaire et le prurit secondaire à la morphine. Le
lactulose (à la dose de 10 à 30 g/j [0,25 mg/kg/j chez l’enfant])
est systématiquement prescrit pour prévenir la constipation, et
l’oxygène est indiquée chez les patients fragiles, âgés, corona-
riens, insuffisants respiratoires. Il n’y a aucune contre-indication
à l’administration d’opioïde, exception faite de l’allergie. Cepen-
dant, les prescriptions doivent être adaptées dans certaines
situations. Les doses sont réduites et/ou la durée des interdoses
augmentée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, et chez les
patients âgés ayant des facteurs de fragilité.
Morphine
La morphine est l’opioïde de référence en médecine
d’urgence [46] . Elle a été comparée dans ce contexte à d’autres
opioïdes, comme l’alfentanil, le fentanyl ou le sufentanil, a priori
plus puissants et avec des délais d’action plus courts [66–68] . Ces
études n’avaient pas pu démontrer leur intérêt par rapport à la
morphine, d’autant que leur durée d’action est nettement plus
courte. L’hydromorphone, l’oxycodone et l’hydrocodone ont
été évalués aux urgences et comparés à la morphine ou entre
eux [69–71] . Aucun n’a montré d’avantages particuliers.
La morphine peut être administrée par voie entérale et paren-
térale. Elle a un haut index thérapeutique, ce qui en fait le leader
des antalgiques d’action centrale. Son délai d’action dépend de
la voie d’administration utilisée et ce choix dépend notamment
du délai de soulagement désiré (Tableau 6). Pour les douleurs
sévères en urgence, la voie intraveineuse est très rapidement effi-
cace, avec un taux élevé de succès puisque 50 % des patients
peuvent être soulagés avec trois boli [42] . Aux urgences, le taux
d’effets indésirables lors de la titration était de 11 % dans une
étude incluant plus de 600 patients avec une douleur sévère [42] .
Les nausées et/ou vomissements concernaient 4 % des patients et
la dépression respiratoire, sans gravité dans ce cas (définie par fré-
quence respiratoire [FR] < 12 ou saturation artérielle en oxygène
[SaO2 ] < 95 % et/ou besoin en oxygène), 3 %. Le taux de sédation
était de 10 %. La constipation est constante et doit être systéma-
tiquement prévenue. Lors de la grossesse, les opioïdes passent
la barrière placentaire. Il y a un risque théorique de dépression
respiratoire lorsque l’opioïde est administré lors du travail et de
syndrome de sevrage lors d’une administration prolongée. Dans
ces situations, le nouveau-né doit être étroitement surveillé.

Tableau 8.
Caractéristiques générales des différents opioïdes utilisés en urgence.
Molécules Voies d’administration Délais d’action (min) Durées d’action (h) Équianalgésie versus Posologies initiale (mg/kg)
morphine
Morphine PO LI 30 4à6 1 0,15 à 0,25
PO LP 60 à 180 12 à 24 0,5 à 1
SC 5 à 60 4à6 0,1
IV 5 à 15 4à6 A : 2 à 3 mg/5 min
E : DC : 0,05 à 0,1 puis 0,025/5 min
Fentanyl IV 2 20 à 30 min 0,01 à 0,02
Sufentanil IV 3 20 à 40 min 0,0015
Nalbuphine IR 3à6 2 0,3
IV 2à3 A : 20 mg
SC-IM 15 à 30 E : 0,2

PO : per os ; LI : libération immédiate ; LP : libération prolongée ; SC : sous-cutanée ; IV : intraveineux ; IR : intrarectal ; IM : intramusculaire ; DC : dose de charge ; A : adulte ;
E : enfant.

EMC - Médecine d’urgence 7

Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
La voie orale devrait être utilisée dès que possible. La morphine
est métabolisée par le foie pour 90 % en morphine-3-glucuronide
(M3G) et pour 10 % en morphine-6-glucuronide (M6G). Cepen-
dant, le M6G, contrairement au M3G, est actif et a même une
action plus puissante que la morphine [47] . En présence d’une
insuffisance rénale, et en fonction de son importance, le M6G
peut s’accumuler. Il y a donc un risque de surdosage.
Les indications de la morphine sont les douleurs aiguës sévères
et les douleurs intenses, soit après échec d’une analgésie mul-
timodale de paliers 1 et 2 bien conduite, soit en présence de
contre-indications à certains antalgiques. La morphine est contre-
indiquée dans les douleurs idiopathiques, la fibromyalgie, la
glossodynie ou les douleurs psychogènes (dépression). Par ailleurs,
elle n’est pas recommandée dans les migraines.
La mise en place de protocoles écrits et validés par tous
(médicaux et paramédicaux) est un préalable à l’utilisation de
morphine. Le personnel soignant doit être formé et informé quant
aux modalités d’administration et de surveillance. Ces protocoles
doivent notamment prendre en compte la particularité de certains
patients. En effet, les modalités d’administration et de surveillance
seront très différentes s’il s’agit d’un jeune adulte en bonne santé
ou d’un patient âgé non communicant.
Les signes d’alerte lors de la titration puis lors de l’entretien
doivent être connus.
Afin de limiter le risque de dépression respiratoire, il ne faut
pas associer de sédatif. Il a été montré que le midazolam (à la
dose de 0,05 mg/kg) associé au fentanyl augmentait l’incidence
des apnées et des hypoxémies [72] . Le taux de dépression respi-
ratoire aux urgences chez les patients recevant une association
fentanyl-midazolam était de 0,5 % [73] .
Nalbuphine
La nalbuphine est un opioïde agoniste-antagoniste ayant la
moitié de la puissance de la morphine (Tableau 6). Son action est
limitée du fait d’un effet plafond pour l’analgésie [74] . Une titration
n’est donc pas possible avec la nalbuphine. Elle est administrée à
la dose de 20 mg par voie intraveineuse (0,2 mg/kg chez l’enfant).
Son effet antagoniste est 25 fois moins puissant que celui de la
naloxone et ne contre-indique pas l’utilisation de morphine en cas
d’échec sur la douleur. La nalbuphine est indiquée en cas de dou-
leur intense à sévère, seule ou en association avec des antalgiques
de palier 1, et doit être relayée par la morphine en cas d’échec.
Codéine
La codéine est indiquée dans les douleurs modérées en première
intention, ou quand la douleur est partiellement ou non soulagée
avec des antalgiques de niveau 1. Pour être active, la codéine doit
subir un métabolisme hépatique pour être transformée en mor-
phine (2 à 10 % de la dose) par le cytochrome P450 2D6. Cette
enzyme a une action très lente chez certains patients (5 à 10 % de
la population caucasienne) et très rapide (forme ultrarapide) chez
1 à 10 %. Dans le premier cas, la codéine n’a aucune action et
dans le second il y a un risque de surdosage. Des accidents graves
sont d’ailleurs survenus ces dernières années chez des enfants,
tous métaboliseurs ultrarapides [75] . C’est la raison pour laquelle
le Codenfan® codéine pour enfants a été retiré en 2013. Pour les
formes adultes, le plus souvent associées à du paracétamol, la dose
est de 30 à 60 mg toutes les huit heures.
Tramadol
Le tramadol a deux mécanismes d’action, une activité opioïde
faible et une inhibition de la recapture des monoamines. Son
absorption est rapide, avec une biodisponibilité de 70 %. Son
métabolisme est hépatique, avec un métabolite 200 fois plus puis-
sant que la molécule mère. Son élimination est urinaire. Par voie
intraveineuse, son action est essentiellement liée à l’inhibition de
la recapture des monoamines du fait de l’absence de premier pas-
sage hépatique. La dose initiale per os est de 50 mg et, si cette
première dose est insuffisante, elle peut être répétée une heure
après. Les administrations sont répétées toutes les quatre à six
heures, sans dépasser 400 mg par jour. Par voie intraveineuse,
les injections peuvent être répétées toutes les 20 minutes en cas
8 EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
d’inefficacité. Les effets indésirables les plus fréquents sont des
nausées, des vomissements, un syndrome vertigineux et une séda-
tion. Par ailleurs, il y a un risque de syndrome sérotoninergique. Le
tramadol a été montré dans une étude réalisée en extrahospitalier
aussi efficace que la morphine [76] .
Kétamine et « analgésie »
Une faible dose de kétamine a des effets antihyperalgésiques par
antagonisation des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) au
niveau du système nerveux central. L’ouverture de ces récepteurs
lors d’une stimulation nociceptive persistante ou lors d’une expo-
sition prolongée à des doses élevées d’opioïdes est responsable
d’une sensibilisation neuronale [77, 78] .
En pratique clinique, il a été démontré que de faibles doses (0,1
à 0,25 mg/kg) étaient associées à une diminution de l’intensité
douloureuse postopératoire et du taux d’effet indésirable dus à la
morphine [55, 79, 80] . En médecine d’urgence, l’administration d’une
faible dose de kétamine (de 0,2 à 0,3 mg/kg) était associée à une
baisse significative de la consommation de morphine avec ou sans
diminution de l’intensité de la douleur [81, 82] . Après analyse de
la littérature, et en attendant d’autres travaux, les indications de
faibles doses de kétamine (0,2 mg/kg en intraveineux) pourraient
être la persistance d’une douleur spontanée intense malgré une
titration morphinique bien conduite et un risque de chronicisa-
tion de la douleur.
Analgésie locale et locorégionale
En médecine d’urgence, de multiples situations peuvent béné-
ficier d’une analgésie locale ou locorégionale (AL-ALR), de la
simple ponction cutanée à la mobilisation de patients traumatisés
(Tableau 5) en passant par des douleurs spontanées (douleurs den-
taires, d’oreilles, etc.). Dans certaines situations, comme dans les
traumatismes thoraciques sévères, l’ALR comme la péridurale est
une recommandation forte puisqu’elle a un impact sur l’évolution
ultérieure du patient [83, 84] .
Anesthésique local
Tous les anesthésiques locaux sont potentiellement toxiques
– toxicité neurologique et cardiaque – lors d’une augmentation
brutale du taux plasmatique comme après une injection acci-
dentelle intravasculaire [85] . Quel que soit l’anesthésique local, les
signes précoces doivent être parfaitement connus. Les effets indé-
sirables sont les mêmes pour tous les anesthésiques locaux, la
différence réside dans la chronologie de leur apparition. Les anes-
thésiques locaux bloquent réversiblement le canal sodique des
axones et arrêtent ainsi la conduction nerveuse.
Lidocaïne
La lidocaïne offre le meilleur rapport sécurité/efficacité par rap-
port à la ropivacaïne et la bupivacaïne. Son délai d’action est
de cinq à dix minutes et sa durée d’action de 60 à 120 minutes.
Ses complications sont neurologiques (convulsion, coma) et car-
diaques (trouble du rythme ventriculaire) [85] . La lidocaïne existe
sous plusieurs formes, topique (anesthésie locale des muqueuse :
bouche, cavité nasale, larynx, œsophage), injectable, crème pour
la peau, gouttes oculaires ou auriculaires. Ainsi, ses indications
sont très larges (Tableau 6).
Analgésie locorégionale (ALR)
L’intérêt principal de l’analgésie et de l’anesthésie locorégionale
est son absence de retentissement neurologique, cardiovasculaire
ou respiratoire.
Par ailleurs, il faut évaluer le rapport bénéfice/risque de la tech-
nique et minimiser le risque d’interférence avec une éventuelle
ALR ultérieure pour une intervention chirurgicale.
Conditions de réalisation d’une analgésie
locorégionale en médecine d’urgence
La conférence d’experts français de 2002 stipulait bien que pour
une simple anesthésie locale, l’injection de 2 à 3 ml de lidocaïne
ne requiert pas la mise en place d’une surveillance sophisti-
quée [86] . En revanche, pour la réalisation d’une ALR demandant

Tableau 9.
Critères permettant l’anticipation d’une douleur procédurale (ponction
veineuse) chez l’enfant aux urgences par une application précoce d’une
crème anesthésiante par l’infirmière d’accueil et d’orientation [90] .
1. Intolérance digestive totale depuis plus de 24 h
2. Fièvre depuis plus de 3 jours chez un enfant de moins de 2 ans
3. Fièvre de plus de 5 jours chez un enfant de plus de 2 ans
4. Fièvre et douleur abdominale aiguë
5. Fièvre et brûlures urinaires
6. Crise drépanocytaire
7. Boiterie non traumatique
8. Trouble du comportement
9. Syndrome hémorragique en dehors d’une urgence vitale
10. Purpura sans fièvre
11. Hypothermie
12. Hypotonie
13. Convulsion
14. Crise d’asthme sévère sans détresse vitale
15. Malaise chez un enfant de moins de 1 an
16. Enfant envoyé par le médecin généraliste pour évaluation
des volumes d’anesthésique local plus importants, il est indispen-
sable de mettre en place des précautions qui assurent la sécurité du
patients, c’est-à-dire une voie veineuse et une surveillance adap-
tée avant la réalisation du bloc [86] . Avant la réalisation du bloc,
il faut faire un examen neurologique précis, à la recherche de
lésions nerveuses. Les contre-indications classiques de ces tech-
niques doivent être respectées (allergie, infection locale, troubles
majeurs de l’hémostase).
Analgésies locorégionales indiquées en médecine
d’urgence
La réalisation d’une ALR est limitée par la possibilité de faire
un repérage ou non des éléments nerveux recherchés. Les deux
techniques utilisées sont la neurostimulation et l’échographie.
Cependant, un certain nombre de blocs peut être réalisé sans ces
moyens et sans risque comme le bloc iliofascial (BIF) pour le nerf
fémoral. Ce bloc est indiqué pour les fractures du fémur et les
atteintes du genou. Le BIF, dans ce contexte, a été montré simple,
efficace et sans complication majeure [87] . Il faut cependant une
aiguille adaptée, à biseau court, pour repérer les fascias.
Les blocs du pied peuvent être réalisés pour la prise en charge
de plaies (exploration, suture, extraction de corps étrangers). À ce
niveau, cinq branches peuvent être bloquées, certains blocs néces-
sitant l’utilisation d’un neurostimulateur ou d’un échographe [88] .
Au niveau du membre supérieur, les blocs concernent cinq nerfs
accessibles au niveau du coude et de l’avant-bras. Les indications
principales sont l’exploration et la suture de plaies au niveau de
l’avant-bras, de la main et des doigts.
L’anesthésie des doigts 2, 3 et 4 est obtenue par l’injection
d’anesthésique local dans la gaine des fléchisseurs [89] .
Au niveau de la face, quatre types de blocs peuvent être réalisés,
concernant les trois branches sensitives du nerf du trijumeau qui
assurent l’essentiel de la sensibilité de la face. Lors de la réalisation
de bloc à proximité de branches vasculaires terminales (extrémités
distales), l’utilisation d’adrénaline en association avec l’anesthésie
locale est interdite.
Crème anesthésiante
La crème anesthésiante contient un mélange de lidocaïne et de
prilocaïne (50/50). Ses principales indications sont les douleurs
procédurales comme les ponctions. Son délai d’action nécessite
une anticipation. En effet, le temps d’exposition sur la peau
conditionne la profondeur de son action : 60 minutes pour 3 mm,
90 minutes pour 4 mm et 120 minutes pour 5 mm. Quelques indi-
cations sont présentées dans le Tableau 6. Aux urgences, pour
les enfants, l’infirmière d’accueil et d’orientation peut s’aider de
critères permettant d’anticiper la nécessité d’une ponction vei-
neuse [90] (Tableau 9). La crème a la même efficacité que le MEOPA
lors de la pose de cathéters veineux [60] . Chez les nouveau-nés, il y
a un risque de méthémoglobinémie avec la crème anesthésiante.
EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
 Analgésie-sédation procédurale
Dans un certain nombre de situations, les patients doivent être
sédatés. Il s’agit dans la majorité des cas de la réalisation d’un geste
entraînant une douleur de durée brève mais extrêmement sévère
pour lequel une analgésie standard (en dehors de l’ALR) est insuf-
fisante. Cela concerne par exemple la réduction de fracture ou de
luxation et le choc électrique externe pour réduire un trouble du
rythme cardiaque.
En situation d’urgence, deux molécules peuvent être utilisées,
la kétamine et le propofol [46] . L’utilisation de ces molécules n’est
pas limitée par leur efficacité puisque celle-ci est dose-dépendante
mais bien par la survenue de complications respiratoires, hémo-
dynamique ou d’une perte du réflexe de protection des voies
aériennes supérieures. La revue générale de 11 études sur la kéta-
mine a confirmé son efficacité au prix d’un taux d’agitation au
réveil non négligeable (6 à 19 %) [91] . Le délai d’action de la kéta-
mine est inférieur à une minute et sa durée d’action de 10 à
15 minutes. La ventilation peut être altérée chez 6 % des patients
ayant une sédation modérée et une dépression respiratoire peut
survenir immédiatement après une injection intraveineuse de
kétamine [92–95] . Chez l’enfant, à propos de 8282 procédures, les
facteurs associés à la dépression respiratoire (3,9 %) étaient un âge
inférieur à 2 ans ou supérieur à 13, une dose initiale supérieure
à 2,5 mg/kg, ou totale supérieure à 5 mg/kg, la coadministration
d’un anticholinergique et la coadministration d’une benzodiazé-
pine [95] . Dans la même cohorte, l’incidence des vomissements
était de 8,4 % [96] . Le risque d’effet indésirable et leur intensité
augmentent avec la dose et la vitesse d’injection. La relation
entre concentration plasmatique et effets psychodysleptiques est
linéaire, entre 50 et 200 mg/ml [97] . Les contre-indications et les
effets indésirables doivent être connus.
Quant au propofol, son utilisation est délicate du fait de
ses effets hémodynamiques (hypotension artérielle), respiratoires
(hyponée et apnée) et la perte de la protection des voies aériennes
supérieures. Le taux d’effets indésirables avec le propofol aux
urgences lors de la réalisation d’un geste douloureux est de 5 %,
avec une hypoxémie dans 5 à 30 % des cas [98] .
Les avantages principaux sont un délai d’action de 45 à 60
secondes, et une durée d’action de cinq minutes [98–100] . Le taux de
dépression respiratoire, détectée par l’augmentation de dioxyde
de carbone (CO2 ) expiré, était de 64 % chez des patients recevant
de la kétamine et 40 % chez ceux recevant du propofol [101] .
Les recommandations formalisées d’experts (RFE) proposent
d’utiliser la kétamine, après titration de morphine bien conduite,
à la dose de 0,5 mg/kg, à renouveler si nécessaire. Ces mêmes
RFE proposent aussi le propofol à la dose de 1 à 1,5 mg/kg [46] .
Il est cependant important de préciser qu’il faut avoir recours à
un anesthésiste-réanimateur et que cela se fait dans le cadre de
protocoles et après formation.
L’utilisation de ces deux sédatifs ne se conçoit qu’en présence
d’un matériel de réanimation par des personnes entraînées. Le rap-
port risque/bénéfice doit être discuté en permanence dans cette
situation entre une sédation en ventilation spontanée ou une
intubation orotrachéale après une induction en séquence rapide
pour protéger les voies aériennes. Ce geste n’est pas anodin non
plus.
Toute sédation sera précédée d’une période de préoxygénation
en ventilation spontanée et dans la mesure du possible on évite
de ventiler le patient au masque (limiter le risque d’inhalation).
 Traitement non
médicamenteux
Moyens physiques
Les moyens physiques sont représentés par l’immobilisation
(attelles, collier, traction), le froid (qui a des effets anti-
inflammatoires localement dans les douleurs traumatiques,
viscérales, provoque des brûlures), et la chaleur (spasmes mus-
culaires, destruction de venin thermolabile) [40, 102, 103] .
9
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
Approche psychologique
Une attitude professionnelle, empathique et une explication
des actions et des examens menés mobilisent l’effet placebo [104] .
Ainsi, l’efficacité des antalgiques prescrits pourrait augmenter de
30 à 40 % [105, 106] . Par ailleurs, la distraction est aussi un moyen effi-
cace pour réduire, notamment, les douleur provoquées [41, 107, 108] .
 Conclusion
La prise en charge de la douleur aiguë en médecine d’urgence
est basée sur trois principes : une évaluation de l’intensité avec une
échelle adaptée au patient, et un traitement adapté à l’intensité,
au patient et à la pathologie et des protocoles. L’objectif est de
soulager le patient en évitant bien sûr les effets indésirables dus
aux antalgiques. Dans ce sens, la formation et les connaissan-
ces des soignants sont fondamentales, particulièrement en ce qui
concerne l’utilisation des opioïdes. Chaque structure de soin doit
mettre en place des protocoles de soin et de surveillance adaptés
au patient et à sa pathologie ainsi qu’au niveau de connaissance
des soignants.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
 Références
[1] Tcherny-Lessenot S, Karwowski-Soulié F, Lamarch-Vadel A, Gins-
burg C, Brunet F, Vidal-Trecan G. Management and pain relief in
an emergency department from the adult patients’ perspective. J Pain
Symptom Manage 2003;25:539–46.
[2] Gueant S, Taleb A, Borel-Kühner J, Cuaterman M, Raphael M, Nathan
G, et al. Quality of pain management in the emergency depart-
ment: results of a multicentre prospective study. Eur J Anaesthesiol
2011;28:97–105.
[3] Johnston C, Gagnon AJ, Fullerton L, Common C, Ladores M, Forlini
S. One week survey of pain intensity department: a pilot study. J Emerg
Med 1998;16:377–82.
[4] Ricard-Hibon A, Leroy N, Magne M, Leberre A, Chollet C, Marty J.
Évaluation de la douleur aiguë en médecine préhospitalière. Ann Fr
Anesth Reanim 1997;16:945–9.
[5] Galinski M, Ruscev M, Gonzalez G, Kavas J, Ameur L, Biens D, et al.
Prevalence and management of acute pain in prehospital emergency
medicine. Prehosp Emerg Care 2010;14:334–9.
[6] Galinski M, Picco N, Hennequin B, Raphael V, Ayachi A, Beruben A,
et al. Out-of-hospital emergency medicine in pediatric patients: preva-
lence and management of pain. Am J Emerg Med 2011;29:1062–6.
[7] Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl
anaesthesia in preterm babies undergoing surgery: effects on the stress
response. Lancet 1987;1:243–8.
[8] Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumci-
sion on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet
1997;349:599–603.
[9] Katz J, Jackson M, Kavanagh BP, Sandler AN. Acute pain after tho-
racic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. Clin J Pain
1996;12:50–5.
[10] Williamson OD, Epi GD, Gabbe BJ, Physio B, Cameron PA, Edwards
ER, et al. Predictors of moderate or severe pain 6 months after
orthopaedic injury: a prospective cohort study. J Orthop Trauma
2009;23:139–44.
[11] Fletcher D. Mechanism and components of acute pain: practical impli-
cations in emergency. In: Ducassé JL, editor. DeQuad urgences. Paris:
Arnette; 2004. p. 1–6.
[12] Lecomte F, Gault N, Koné V, Lafoix C, Ginsburg C, Claessens YE, et al.
Prevalence of neuropathic pain in emergency patients: an observational
study. Am J Emerg Med 2011;29:43–9.
[13] Bouhassira D, Nattal N, Fermanian J, Gautron M, Masquelier E, et al.
Development and validation of the neuropathic pain symptom inven-
tory. Pain 2004;108:248–57.
[14] Lvovschi V, Arhan A, Juillien G, Montout V, Bendahou M, Goulet H,
et al. Morphine consumption is not modified in patients with severe
pain and classified by the DN4 score as neuropathic. Am J Emerg Med
2012;30:1877–83.
10
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
[15] Payen JF, Bosson JL, Chanques G, Mantz J, Labarere J. DOLOREA
investigators. Pain assessment is associated with decreased duration of
mechanical ventilation in the intensive care unit: a post hoc analysis of
the DOLOREA study. Anesthesiology 2009;111:1308–16.
[16] Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B. Relation-
ships between measurement of pain using visual analog score and
morphine requirements during postoperative intravenous morphine
titration. Anesthesiology 2003;98:1415–21.
[17] Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale
for measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001;8:1153–7.
[18] Berthier F, Potel G, Leconte P, Touze MD, Baron D. Comparative study
of methods of measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg
Med 1998;16:132–6.
[19] Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, Loridant B, Marty J. A quality
control program for acute pain management in pre-hospital critical care
medicine. Ann Emerg Med 1999;34:738–44.
[20] Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of
reported changes in pain severity. Ann Emerg Med 1996;27:485–9.
[21] Bijur PE, Latimer CT, Gallagher EJ. Validation of a verbally admi-
nistered numerical rating scale of acute pain for use in the emergency
department. Acad Emerg Med 2003;10:390–2.
[22] Chambers CT, Johnston C. Developmental differences in children’s
use of rating scales. J Pediatr Psychol 2002;27:27–36.
[23] ANAES. Assessment and management of acute pain in paediatric
outpatients aged between 1 month and 15 years. Mars 2000. www.has-
sante.fr.
[24] Hicks CL, von Baeyer CL, Spafford PA, van Korlaar I, Goodenough B.
The Faces Pain Scale-Revised: toward a common metric in pediatric
pain measurement. Pain 2001;93:173–83.
[25] Rat P, Jouve E, Pickering G, Donnarel L, Nguyen L, Michel M,
et al. Validation of an acute pain-behaviour scale for older persons
with inability to communicate verbally: Algoplus. Eur J Pain 2011;15
[198.e1-198.e10].
[26] Fournier-Charrière E, Tourniaire B, Carbajal R, Cimerman P, Lassauge
F, Ricard C, et al. EVENDOL, a new behavioral pain scale for children
of 0 to 7 in the emergency department: design and validation. Pain
2012;153:1573–82.
[27] Beltramini A, Ruiz-Almenar R, Tsapis M, Goddet S, Galinski M,
Kessous K, et al. Étude prospective de validité de l’échelle com-
portementale de douleur EVENDOL en situation préhospitalière.
Pediadol.org/IMG/pdf/U2011 beltramini.pdf.
[28] Hwang UL, Jagoda A. Geriatric analgesia. In: Thomas SH, editor.
Emergency department analgesia-An evidence-based guide. Cam-
bridge: Cambridge University Press; 2008. p. 42–51.
[29] Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B.
Postoperative titration of intravenous morphine in elderly patients.
Anesthesiology 2002;96:17–23.
[30] Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD). Vidéo
du centre : www.cnrd.fr/video-page-accueil.html.
[31] Ranji SR. Do opioids affect the clinical evaluation of patients with
acute abdominal pain? JAMA 2006;296:1764–74.
[32] Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur PE. Randomized cli-
nical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med
2006;48:150–60.
[33] Kelhet H, Dahl JB. The value of “multimodal” or “balanced analgesia”
in postoperative pain treatment. Anesth Analg 1993;77:1048–56.
[34] Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F. Effects of non steroidal
antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine side
effects: meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology
2005;102:1249–60.
[35] Delage N, Maaliki H, Beloeil H, Benhamou D, Mazoit X. A study
of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis.
Anesthesiology 2005;102:1211–6.
[36] Zeidan A, Mazoit JX, Ali Abdullah M, Maaliki H, Ghattas TH,
Saifan A. Median effective dose (ED50) of paracetamol and mor-
phine for postoperative pain: a study of interaction. Br J Anaesth
2014;112:118–23.
[37] Fletcher D, Nègre I, Barbin C, François A, Carreres C, Falgueirettes
C, et al. Postoperative analgesia with i.v. propacetamol and ketopro-
fen combination after disc surgery. Can J Anaesth 1997;44(5Pt1):
479–85.
[38] Safdar, et al. Intravenous morphine plus ketorolac is superior to
either drug alone for treatment of acute renal colic. Ann Emerg Med
2006;48:173–81.
[39] Leuret A, Sommereisen JP, Philippe JM, Le Gall C, Busseuil C, Car-
pentier F, et al. Actualisation 2004 de la conférence de consensus.
L’entorse de cheville au service d’urgence. 5e conférence de consensus
1995. www.sfmu.org/documents/consensus/actualisation entorse.pdf.
EMC - Médecine d’urgence

[40] Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Cryotherapy for acute
ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing
protocols. Br J Sports Med 2006;40:700–5.
[41] Lang EV, Benotsch EG, Fick LJ, Lutgendorf S, Berbaum ML, Ber-
baum KS, et al. Adjunctive non-pharmacological analgesia for invasive
medical procedures: a randomised trial. Lancet 2000;355:1486–90.
[42] Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert
B, et al. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED.
Am J Emerg Med 2008;26:676–82.
[43] Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ. Intravenous morphine at 0.1 mg/kg
is not effective for controlling severe acute pain in the majority of
patients. Ann Emerg Med 2005;46:362–5.
[44] Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ. Randomi-
zed double-blind placebo-Controlled trial of two intravenous morphine
dosage (0.1mg/kg and 0.15 mg/kg) in emergency department patient
with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007;49:445–53.
[45] Bounes V, Charpentier S, Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is
there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute
pain? Randomized, double blind comparison of 2 doses. Am J Emerg
Med 2008;26:148–54.
[46] Vivien B, Adnet F, Bounes V, Cheron G, Combes X, David JS, et al.
Recommandations formalisées d’expert 2010 : Sédation et analgésie
en structure d’urgence (Réactualisation de la conférence d’experts de
la Sfar de 1999). www.sfmu.fr.
[47] Chauvin M. Pharmacologie des morphiniques et des antagonistes
de la morphine. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-
Réanimation, 36-371-A-10, 1995 : 18p.
[48] Chauvin M. Morphine – Pharmacocinétique plasmatique. In: Fletcher
D, Chauvin M, editors. Douleur aiguë. Paris: Arnette; 2006. p. 14.
[49] Fletcher D, Pinaud M, Scherpereel P, Clyti N, Chauvin M. The effi-
cacy of intravenous 0.15 versus 0.25 mg/kg intraoperative morphine for
immediate postoperative analgesia after remifentanil-based anesthesia
for major surgery. Anesth Analg 2000;90:666–71.
[50] Giner J, Casan P, Belda J, Gonzalez M, Miralda RM, Sanchis J. Pain
during arterial puncture. Chest 1996;110:1443–5.
[51] Uri O, Yosefov L, Haim A, Behrbalk E, Halpern P. Lidocaine gel as
an anesthetic protocol for nasogastric tube insertion in the ED. Am J
Emerg Med 2011;29:386–90.
[52] White BA, Thomas SH. NSAIDS and opioids. In: Thomas SH, editor.
Emergency department analgesia-An evidence-based guide. Cam-
bridge University Press; 2008. p. 61–9.
[53] Aymard G, Warot D, Démolis P, Giudicelli JF, Lechat P, Le Guern
ME, et al. Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of
intravenous and oral nefopam in healthy volunteers. Pharmacol Toxicol
2003;92:279–86.
[54] Rosland JH, Hole K. The effect of nefopam and its enantiomers
on the uptake of 5-hydroxytryotamine, noradrenaline and dopamine
in crude rat brain synaptosomal preparations. J Pharm Pharmacol
1990;42:437–8.
[55] Kapfer B, Alfonsi P, Guignard B, Sessler DI, Chauvin M. Nefopam and
ketamine comparably enhance postoperative analgesia. Anesth Analg
2005;100:169–74.
[56] Du Manoir, Aubrun F, Langlois M, Le Guern ME, Alquier C, Chau-
vin M, et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of
nefopam after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 2003;91:836–41.
[57] Beloeil H. Les associations médicamenteuses antalgiques. In: Éva-
luation et traitement de la douleur. Paris: Sfar-Elsevier; 2011 [sofia.
medicalistes.org./spip/IMG/pdf/Les associations medicamenteuses
antalgiques.pdf].
[58] CRAT (Reference Center on teratogen). Information sur les risques des
médicaments, vaccins, radiations et dépendances, pendant la grossesse
et l’allaitement : www.lecrat.org.
[59] Gerhardt RT, King KM, Wiegert RS. Inhaled nitrous oxide versus pla-
cebo as an analgesic and anxiolytic adjunct to peripheral intravenous
cannulation. Am J Emerg Med 2001;19:492–4.
[60] Hee HI, Goy RW, Ng AS. Effective reduction of anxiety and pain during
venous cannulation in children: a comparison of analgesic efficacy
conferred by nitrous oxide, EMLA and combination. Paediatr Anaesth
2003;13:210–6.
[61] Paris A, Horvath R, Basset P, Thiery S, Couturier P, Franco A, et al.
Nitrous oxide-oxygen mixture during care of bedsores and painful
ulcers in the elderly: a randomized, crossover, open-label pilot study.
J Pain Symptom Manage 2008;35:171–6.
[62] Luhmann JD, Schootman M, Luhmann SJ, Kennedy RM. A randomi-
zed comparison of nitrous oxide plus hematoma block versus ketamine
plus midazolam for emergency department forearm fracture reduction
in children. Pediatrics 2006;118:1078–86.
EMC - Médecine d’urgence
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Prise en charge de la douleur aiguë en urgence  25-010-G-10
[63] Carbajal R, Hubert P, Treluyer JM, Jouvet P, Olivier-Martin M.
Nitrous oxide and morphine in children with sickle cell crisis. Lancet
1996;347:1621.
[64] Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review.
Am J Obstet Gynecol 2002;186(Suppl. 5):S110–26.
[65] Gall O, Annequin D, Benoit G, Glabeke E, Vrancea F, Murat I. Adverse
events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation
in children. Lancet 2001;358:151.
[66] Silfvast T, Saarnivaara L. Comparison of alfentanil and morphine in
the prehospital treatment of patients with acute ischaemic-type chest
pain. Eur Emerg Med 2001;8:275–8.
[67] Galinski M, Dolveck F, Borron SW, Tual L, Van Laer V, Lardeur JY,
et al. A randomized, double blind study comparing morphine with
fentanyl in prehospital analgesia. Am J Emerg Med 2005;23:114–9.
[68] Bounes V, Barthelemy R, Diez O, Charpentier S, Montastruc JL,
Ducassé JL. Sufentanil is not superior to morphine for treatment of
acute traumatic pain in an emergency setting: a randomized, double-
blind, out-of-hospital trial. Ann Emerg Med 2010;56:509–16.
[69] O’Connor AB, Zwemer FL, Hays DP, Feng C. Outcomes after intra-
venous opioids in emergency patients: a prospective cohort analysis.
Acad Emerg Med 2009;16:477–87.
[70] Miner JR, Moor J, Gray RO, Skinner L, Biros MH. Oral versus intra-
venous opioid dosing for the initial treatment of acute musculoskeletal
pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2008;15:1234–40.
[71] Marco CA, Plewa MC, Buderer N, Black C, Roberts A. Comparison of
oxycodone and hydrocodone for the treatment of acute pain associa-
ted with fractures: a double-blind, randomized, controlled trial. Acad
Emerg Med 2005;12:282–8.
[72] Bailey PL, Pace NL, Ashburn MA. Frequent hypoxemia and
apnea after sedation with midazolam and fentanyl. Anesthesiology
1990;73:826–30.
[73] Wright SW, Chudnofsky CR, Dronen SC, et al. Midazolam use in the
emergency department. Am J Emerg Med 1990;8:97–100.
[74] Mazoit JX. Conventional techniques for analgesia: opioids and non-
opioids. Indications, adverse effects and monitoring. Ann Fr Anesth
Reanim 1998;17:573–84.
[75] Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, Malkin B, Ross C, Neely MN,
et al. More codeine fatalities after tonsillectomy in North American
children. Pediatrics 2012;129:e1343–7.
[76] Vergnion M, Degesves S, Garcet L, Magotteaux V. Tramadol, an alter-
native to morphine for treating posttraumatic pain in the prehospital
situation. Anesth Analg 2001;92:1543–6.
[77] Mao J, Price DD, Mayer DJ. Mechanisms of hyperalgesia and mor-
phine tolerance: a current view of their possible interactions. Pain
1995;62:259–74.
[78] Dickenson AH. NMDA receptor antagonists: interactions with opioids.
Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(1Pt2):112–5.
[79] Suzuki M, Tsueda K, Lansing PS, Tolan MM, Fuhrman TM, Ignacio
CI, et al. Small-dose ketamine enhances morphine induced analgesia
after outpatient surgery. Anesth Analg 1999;89:98–103.
[80] Weinbroum AA. A single dose of post operative ketamine provides
rapid and sustained improvement in morphine analgesia in the presence
of morphine-resistant pain. Anesth Analg 2003;96:789–95.
[81] Galinski M, Dolveck F, Combes X, Limoges V, Smaïl N, Pommier V,
et al. Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine
reduces morphine consumption. Am J Emerg Med 2007;25:385–90.
[82] Beaudoin FL, Lin C, Guan W, Merchant RC. Low-dose ketamine
improves pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute
pain in the emergency department: results of a randomized, double-
blind, clinical trial. Acad Emerg Med 2014;21:1193–202.
[83] Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, Crews J, Sudarshan G, Hurst JM,
et al. Prospective randomised comparison of epidural versus parenteral
opioid analgesia in thoracic trauma. Ann Surg 1999;229:684–91.
[84] Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural anal-
gesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery
2004;136:426–30.
[85] Jeng CL, Torrillo TM, Rosenblatt MA. Complications of peripheral
nerve blocks. Br J Anaesth 2010;105(Suppl. 1):i97–107.
[86] Sfar – SFMU – Samu de France. Use of local and locoregional anes-
thesia by physicians not specialized in anesthesia-reanimation, within
the frame of emergencies. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:167–76.
[87] Lopez S, Gros T, Bernard N, Plasse C, Capdevila X. Fascia iliaca
compartment block for femoral bone fractures in prehospital care. Reg
Anesth Pain Med 2003;28:203–7.
[88] Ferrera PC, Chandler R. Anesthesia in the emergency setting. Part I.
Hand and foot injuries. Am Fam Physician 1994;50:569–73.
[89] Pascal J, Charier D, Perret D, Navez M, Auboyer C, Molliex S. Periphe-
ral blocks of trigeminal nerve for facial soft-tissue surgery: learning
from failures. Eur J Anaesthesiol 2005;22:480–2.
11
25-010-G-10  Prise en charge de la douleur aiguë en urgence
[90] Carbajal R, Ayoub K, Olivier-Martin M, Simon N. Crème EMLA®
aux urgences pédiatriques en utilisant des critères de tri. Étude de
faisabilité. Arch Pediatr 2000;7:317–8.
[91] Sih K, campbell SG, Magee K, Zed PJ. Ketamine in adult emer-
gency medicine: controversies and recent advances. Ann Pharmacother
2011;45:1525–34.
[92] Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, Colone PD, Wilkerson MD,
Hallinen DL, et al. A combination of midazolam and ketamine for pro-
cedural sedation and analgesia in adult emergency department patients.
Acad Emerg Med 2000;7:228–35.
[93] Newton A, Fitton L. Intravenous ketamine for adult procedural sedation
in emergency department: a prospective cohort study. Emerg Med J
2008;25:169–72.
[94] Strayer RJ, Nelson LS. Adverse events associated with ketamine
for procedural sedation in adults. Am J Emerg Med 2008;26:
985–1028.
[95] Green SM, Roback MG, Krauss B, Brown L, McGlone RG,
et al. Predictors of airway and respiratory adverse events
with emergency department sedation: an individual-patient
data meta-analysis of 8,282 children. Ann Emerg Med 2009;54:
158–68.
[96] Green SM, Roback MG, Krauss B, Brown L, McGlone RG, et al.
Predictors of emesis and recovery agitation with emergency department
sedation: an individual-patient data meta-analysis of 8,282 children.
Ann Emerg Med 2009;54:171–80.
[97] Bowdle TA, Radant AD, Cowley DS, Kharach ED, Strassman RJ,
Roy-Byrne PP. Psychedelic effects of ketamine in healthy volunteers:
relationship to steady-state plasma concentrations. Anesthesiology
1998;88:82–8.
M. Galinski (michel.galinski@jvr.aphp.fr).
Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.
S. Beaune.
Service des urgences, Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 92100 Boulogne-Billancourt, France.
F. Lapostolle.
F. Adnet.
Samu 93, Hôpital Avicenne, AP–HP, 125, route de Stalingrad, 93000 Bobigny cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Galinski M, Beaune S, Lapostolle F, Adnet F. Prise en charge de la douleur aiguë en urgence. EMC - Médecine
d’urgence 2015;10(3):1-12 [Article 25-010-G-10].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
12
Téléchargé pour moncef alawi (alawimoncef@gmail.com) à University of Tunis El Manar Faculty of Medicine of Tunis à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur novembre 12, 2020.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
[98] Miner JR, Burton JH. Clinical practice advisory: emergency
department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med
2007;50:182–7.
[99] Burton JH, Miner JR, Shipley ER, Strout TD, Becker C, Thode Jr HC.
Propofol for emergency department procedural sedation and analgesia:
a tale of three centers. Acad Emerg Med 2006;13:24–30.
[100] Knape JT, Adriaensen H, van Aken H, Blunnie WP, Carlsson C,
Dupont M, et al. Board of Anaesthesiology of the European Union
of Medical Specialists. Guidelines for sedation and/or analgesia by
non-anaesthesiology doctors. Eur J Anaesthesiol 2007;24:563–7.
[101] Miner JR, Gray RO, Bahr J, Patel R, McGill JW. Randomized clini-
cal trial of propofol versus ketamine for procedural sedation in the
emergency department. Acad Emerg Med 2010;17:604–11.
[102] Nadler SF, Weingrand K, Kruse RJ. The physiologic basis and clinical
applications of cryotherapy and thermotherapy for the pain practitioner.
Pain Physician 2004;7:395–9.
[103] Evans RJ, Davies RS. Stingray injury. J Accid Emerg 1996;13:224–5.
[104] Benedetti F. Placebo analgesia. Neurol Sci 2006;27:S100–2.
[105] Kong J, Gollub RL, Rosman IS, Webb JM, Vangel MG, Kirsch I, et al.
Brain activity associated with expectancy-enhanced placebo analgesia
as measured by functional magnetic resonance imaging. J Neurosci
2006;26:381–8.
[106] De Pascalis V, Chiaradia C, Carotenuto E. The contribution of sug-
gestibility and expectation to placebo analgesia phenomenon in an
experimental setting. Pain 2002;96:393–402.
[107] Johnson MH. How does distraction work in the management of pain?
Curr Pain Headache Rep 2005;9:90–5.
[108] Murphy G. Distraction techniques for venipuncture: a review. Paediatr
Nurs 2009;21:18–20.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
EMC - Médecine d’urgence