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Prise en charge
des
douleurs
cancéreuses

Pr Zineb Benbrahim
+
Prise en charge de la douleur
cancéreuse

◼ Intégrer le traitement de la douleur dans la prise en charge globale du

patient

◼ Travail d’équipe.

◼ Le traitement antalgique doit être débuté dès l’apparition d’une

douleur et non à la phase palliative.

◼ Traitement personnalisé.
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Prise en charge de la doleur:
que faire en pratique?

I- Reconnaitre la douleur et la caractériser

II- Traiter la douleur

III- Gérer les effets secondaires

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I - Reconnaitre la douleur et la caractériser

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◼ Interrogatoire systématique, précis et dirigé

◼ Plainte spontanée

◼ Caractériser la douleur:
Localisation (schéma corporel)
Irradiation
Type (nociceptive, neuropathique)
Facteur modulateurs (mobilisation)
Evolution (accès paroxystiques, horaires)
Intensité ( EVA, EN, EVS)
+
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◼ Interrogatoire systématique, précis et dirigé

◼ Plainte spontanée

◼ Caractériser la douleur:
Localisation (schéma corporel)
Irradiation
Type (nociceptive, neuropathique)
Facteur modulateurs (mobilisation)
Evolution (accès paroxystiques, horaires)
Intensité ( EVA, EN, EVS)
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◼ Efficacité et tolérance des traitements entrepris.

◼ État psychologique (anxiété, dépression).

◼ Retentissement : activités quotidiennes, sociales,

affectives
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◼ Examen clinique complet

◼ Éliminer une urgence: Compression médullaire

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◼ Fonction rénale et hépatique ++++++

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II - Traiter la douleur
+

1) Traiter la douleur: principes

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◼ Respecter les paliers de l’OMS

◼ Palier 3 d’emblée si douleur intense.

◼ Privilégier la voie orale

◼ Douleur aigue: voie parentérale

◼ Traiter systématiquement et non pas à la demande

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◼ Opioïde fort de référence reste la MORPHINE.

◼ Réévaluation régulière de la douleur et de l'efficacité du traitement

◼ Adaptation individuelle des doses

◼ Utilisation des co-analgésiques si nécessaire

◼ Prévenir les effets secondaires

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2) Traiter la douleur: moyens

médicamenteux
+

A- Palier I de l’OMS

◼ Leparacétamol (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®…) :

1 g toutes les 6 heures. La dose maximale recommandée
= 4 g par jour.

◼± coantalgiques : AINS, antispasmodiques, anxiolytiques,

corticoïdes, myorelaxants.

◼ Réévaluation régulière de la douleur

◼ Si douleur soulagée => surveiller et réévaluer.
◼ Douleur non soulagée => palier II OMS
+

◼ Les AINS doivent être prescrits, pour des courtes durées, avec
une protection gastrique.

◼ Les inhibiteurs de la COX2 n’ont pas d’AMM en cancérologie

pour le traitement de la douleur.

◼ L’association des AINS avec les chimiothérapies

néphrotoxiques (cisplatine, méthotrexate) est fortement
déconseillée
+

B) Palier II de l’OMS ± coantalgiques ou en

association avec un antalgique de niveau 1
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DCI / Spécialités Posologie

Paracétamol+codéine (Codoliprane®, Efferalgan

2 comprimés toutes les 4 à 6h
codéiné®, Dafalgan codéiné® :
Max= 6 comprimés/jour

1à 2 comprimés toutes les 6h.

Paracétamol+ tramadol : Ixprim®, Zaldiar®
Max= 8 comprimés/jour

1 à 2 gélules/les 4 à 6 h
Tramadol LI à 50 mg : Tramal®
Max : 400 mg/24 heures

Tramadol LP à 50, 100, 150, 200 mg : Myantalgic® 50 à 200 mg/12 h

Max : 400 mg/24h

Dihydrocodéine LP (12 h) : Dicodin® 60 mg toutes les 12h

Max= 2 comprimés/jour
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◼ Laconstipation doit être prévenue

systématiquement lors d’utilisation de
codéine.

◼ Le Tramadol ne doit pas être associé aux IMAO.

◼ Réévaluation régulière de la douleur

◼ Douleur soulagé=> surveiller, réévaluer
◼ Douleur non soulagé=> palier III OMS
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◼ C) Palier III de l’OMS ± coantalgiques

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◼ Morphine à libération immédiate
◼ Sevredol®* comprimés à 10 à 20 mg.

◼ Morphine / voie parentérale continue (SC, IV):

amp de 10, 20 et 40 mg/ml

◼ Morphine à libération prolongée

◼ Moscontin LP®*, comprimé à 10, 30, 60, 100, 200 mg
+

◼ Oxycodone :
◼A libération prolongée: Oxycontin®, à 5, 10, 20, 40,
80 mg
◼ A libération immédiate : Oxynorm®, gélules à 5, 10
et 20 mg

◼ Hydromorphone
◼Alibération prolongée: Sophidone® à 4, 8, 16, 24
mg.
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◼ Fentanyl : Transdermique Durogesic®* à 12μg,

25μg, 50μg, 75μg, 100μg

◼Transmuqueux (ACTIQ), applications buccales,

à 200μg, 400μg, 600μg, 800μg, 1200μg, 1600μg.
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◼ La morphine orale est l’opioïde de niveau 3 OMS de

première intention.

◼ Les patchs de Fentanyl peuvent être utilisés dans

l’initiation d’un traitement Opioïde en cas de douleurs
stables, Voie orale impossible, et douleurs non très
intenses justifiant une voie injectable

◼ Les dispositifs transdermiques ne doivent être appliqués

sur une peau irritée, irradiée

◼ Le changement de patch se fait sur un emplacement

cutané différent à chaque pose.
+
DOULEURS NEUROGENES

◼ Antidépresseurs tricycliques
◼ amytriptiline (Laroxyl ®)
◼ clomipramine (Anafranil ®)
◼ imipramine (Tofranil ®)

◼ Débuter par des doses faibles, (5 mg pour le laroxyl soit 5 gouttes ; 10 mg

pour l’anafranil et le tofranil) en une prise au coucher.

◼ Augmenter progressivement d’une quantité égale par paliers de 5 à 7 jours

jusqu’à la dose efficace.
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◼ Antiépileptiques :

◼ Gabapentine (Neurontin ®) :

◼Débuter par 300 mg par jour, le soir pendant 3 jours puis 300 mg matin et
soir pdt 3 jours, puis 300 mg matin, midi et soir pdt 3 jours, puis passer à 1200
mg/j, en 2 ou 3 prises, et augmenter ensuite par paliers de 300 à 400 mg tous
les 3 jours jusqu’à l’obtention d’une efficacité.

◼ Dose max : 3600 mg/jour.

◼ Prégabaline (Lyrica ®)

◼Débuter par 75 mg soir, puis au bout de 3 jours passer à 75 mg matin et soir.

Après 5 jours augmenter la dose en fonction de la réponse à 300 mg/j
repartie en 2 prises pendant une semaine.

◼Dose maximale : 600 mg/j en 2 prises

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Les traitements relevant déquipes
spécialisées
◼ L’emploi d’antagonistes des récepteurs NMDA (kétamine…) à
visée antalgique
◼ La voie intrathécale ;la voie péridurale ; la voie
intracérébroventriculaire
◼ Les blocs anesthésiques ou neurolytiques, chirurgie de
section, neurostimulations
◼ La cimentoplastie ou la radiothérapie métabolique de
métastases osseuses.
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3) Traiter la douleur:
indications
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◼ I)- Douleurs légère à faible : (EVA≤ 3) =>

Traitement antalgique de pallier I

◼ II)- Doleurs d’intensité modérée (4 ≤ EVA

≤6) =>
Traitement antalgique de pallier II

◼ III) - Douleurs intenses (EVA≥7) =>

Traitement antalgique de pallier III
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◼ En cas de composante neurogène de la douleur:

Associer les anti-dépresseurs/les anti-épileptiques

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❖ Mise en route du traitement

+ Titration par la morphine IV
◼ Bolus IV de 1 à 3 mg de morphine

◼ Réinjections toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à obtention EVA ≤ 3.

◼ La dose titrée = La dose nécessaire au soulagement du patient sur

quatre heures

◼ La dose journalière= dose titrée multipliée par 6

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=> PATIENT CONTROLLED ANALGESIA : PCA

◼En cas de douleurs très instables et intenses

◼La morphine est l’antalgique le plus souvent utilisé en PCA.

◼L’administration se fait soit par voie IV ou par voie sous-cutanée.

◼La concentration de morphine est de 10mg/ml (en général), la

morphine est administrée en perfusion continue + des bolus (1/6 ou
1/10 de la dose des 24h) avec des périodes réfractaires de 15 à 60
min
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Titration initiale orale

◼ Morphine à libération immédiate:

- 10 mg par prise.

-En cas de douleurs mal soulagées, le malade peut prendre une dose
de 5 à 10 mg/h

- sans dépasser 4 prises successives en 4 heures .

- Les interdoses doivent être intégrées dans la dose totale

quotidienne de morphine .
+ Titration morphine: surveillance

◼ Surveillance de l'apparition d'une sédation

◼ Surveillance de la fréquence respiratoire.

◼ Surveillance de la TA
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Titration chez les sujets fragiles

◼ Risque de surdosage est important

◼ Commencer la Titration à moitié doses

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❖ Réajustement posologique
+

◼ Evaluer l’efficacité de la dose initiale après 48h

◼ Si le malade prend régulièrement plus de 4 inter-doses par jour (hors

douleurs des soins)

◼ => Intégrer ces interdoses dans la dose totale quotidienne de morphine.

◼ => Ou bien augmenter de 50% la dose journalière.

◼ => Prévoir des interdoses 1/6 ou 1/10 la dose journalière

◼ Surveillance régulière de l’efficacité du traitement et des effets

secondaires
+

◼ Prévention systématique de la constipation (laxatif)

◼ Antiémétiques si nausées et/ ou vomissements
◼ Réévaluation régulière de la douleur et de l'efficacité du
traitement.
◼ Surveillance des effets secondaires, Attention au surdosage
morphinique
+

III – Gestion des effets secondaires

+

◼ Nausée/vomissements

◼ Somnolence

◼ Constipation

◼ Confusion ou hallucinations
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Conclusion

◼ la sensibilisation des soignants et des pouvoirs publics a

permis de progress dans la prise en charge de la douleur

◼ Des progrès sont encore nécessaires, car vaincre la douleur

est possible, et il faut toute la volonté des soignants et des
soignés pour faire évoluer les pratiques.