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Pr. A; AMALOU
Dr LADAIMIA
Faculté de Médecine de Blida
En 1957, les découvertes fortuites de l'imipramine
(Tofranin et l'iproniazide (Marsilid°), chefs de file
de deux grandes familles d'antidépresseurs
[Imipraminiques et Inhibiteurs non sélectifs de la
MonoAmine Oxydase (IMAO)] vont modifier
considérablement la prise en charge thérapeutique
des dépressions.
Depuis, de nombreuses molécules antidépressives ont été mises sur le marché
(Tableau 1) associées à un meilleur profil de tolérance avec notamment :
les Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (IRS),
les Inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNa),
les Inhibiteurs sélectifs de la MAO A,
les antidépresseurs sérotoninergiques spécifiques et noradrénergiques (NaSSA),
et les antidépresseurs atypiques (tianeptine et agomelatine).
Les antidépresseurs sont des molécules thymo-analeptiques, c'est-à-dire qui «
relèvent» l'humeur.
A. Pharmacologie
Les antidépresseurs exercent une spécificité d'action sur certaines monoamines cérébrales (la
sérotonine, la noradrénaline et la dopamine) visant à augmenter leur concentration au niveau
de la fente synaptique :
Les IRS inhibent la recapture de la sérotonine,
Les IRSNa inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline,
Les Imipraminiques inhibent la recapture de la sérotonine et/ou de la noradrénaline,
Les inhibiteurs spécifiques de la MAO A inhibent la monoamine oxydase A, enzyme
responsable de la dégradation de la sérotonine et de la noradrénaline ;
Les NaSSA antagonisent les récepteurs alpha 2 responsables d'une augmentation de la
transmission sérotoninergique et noradrénergique.
L'administration des antidépresseurs s'effectue per
os ou par voie parentérale (pas de bénéfice
pharmacocinétique mais intérêt en cas
d'impossibilité de prise orale).
Le métabolisme des antidépresseurs est le plus
souvent réalisé au niveau hépatique. L'élimination
s'effectue par voie biliaire et urinaire.
B. Indications
Traitement des épisodes dépressifs caractérisés, d'intensité
modérée à sévère, dans le cadre d'un trouble dépressif
isolé, récurrent, persistant (en monothérapie) ou dans le
cadre d'un trouble bipolaire de type I ou II (toujours en
association à un thymorégulateur).
Traitement préventif des rechutes dépressives et préventif
des récurrences dépressives dans le cadre d'un trouble
dépressif récurrent.
Traitement des troubles anxieux : trouble panique avec ou
sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, phobies
spécifiques et phobie sociale, état de stress post-
traumatique et troubles obsessionnels compulsifs.
Traitement de certains troubles du sommeil (insomnies,
énurésie, narcolepsie).
Autres indications : traitement de la douleur
(Imipraminiques, IRSNa) notamment neuropathique, post-
zostérienne, migraineuse ou certaines douleurs chroniques
(fibromyalgie).
C.Principes de prescription
Bilan pré-thérapeutique
Du fait d'une bonne tolérance, aucun bilan n'est nécessaire pour
la plupart des antidépresseurs (IRS, IRSNa, NASSa). Toutefois
un ECG est recommandé.
L'instauration d'un Imipraminique et d'un IMAO nécessite la
recherche d'antécédents médicaux, un examen clinique complet
complété par un bilan paraclinique ((3HCG si femme en âge de
procréer) à la recherche de contre-indications.
Choix du traitement antidépresseur
Les IRS sont les antidépresseurs indiqués en 1'
intention dans le traitement de la dépression et des
troubles anxieux du fait de leur bon profil de tolérance.
Le choix de l'antidépresseur sera guidé par son profil
d'effets indésirables, ses contre-indications, les
antécédents du patient, et la séméiologie de l'épisode
dépressif.
Initiation du traitement antidépresseur
Après avoir informé le patient des effets attendus du traitement, du délai d'action retardé
(délai d'action de 2 à 3 semaines), des risques d'effets indésirables et de la nécessité de
poursuivre l'antidépresseur pendant 6 mois au-delà de la résolution des symptômes (afin de
prévenir le risque de rechute).
L'initiation de l'antidépresseur s'effectue par augmentation progressive des doses en
fonction de la réponse clinique et de la tolérance jusqu'à une posologie efficace.
L'antidépresseur doit être prescrit en monothérapie (RMO « Il n'y a pas lieu de prescrire
en re intention plus d'un antidépresseur à dose antidépressive »).
Un traitement anxiolytique, hypnotique ou sédatif peut être nécessaire en début de
traitement antidépresseur (RMO « il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début
de traitement à un antidépresseur : un anxiolytique, un hypnotique, un thymorégulateur,
ou un neuroleptique sauf si la présence, de manière importante, d'une anxiété, d'une
insomnie, d'un risque de levée d'inhibition, ou d'une agitation, l'impose »).
Les benzodiazépines ne protègent pas de la levée d'inhibition qui peut survenir dans les
48-72h après l'introduction de l'antidépresseur.
Évaluation de l'efficacité
Un traitement antidépresseur est efficace dans 60 à 70 % des épisodes dépressifs
caractérisés.
L'absence de réponse thérapeutique ne doit être considérée qu'après la réévaluation du
diagnostic, la recherche de comorbidités, la vérification de l'observance, de la
posologie et de la durée de prescription (au moins 4 semaines).
En cas d'absence de réponse, le recours à un antidépresseur d'une autre classe
médicamenteuse est préconisé.
La durée du traitement antidépresseur est d'au moins 6 mois (à la même posologie)
après l'obtention de la rémission complète de l'épisode dépressif. Cette durée est de 3 à
5 ans pour les patients souffrant d'un trouble dépressif récurrent.
En cas d'arrêt, il doit s'effectuer progressivement par paliers successifs sur plusieurs
semaines, voire plusieurs mois, afin d'évaluer le maintien de la stabilité clinique et
d'éviter un syndrome d'interruption du traitement.
D.Surveillance, effets indésirables et contre-
indications
La surveillance du traitement est clinique et paraclinique. Elle évalue l'efficacité, la
tolérance et l'observance de l'antidépresseur. Une attention particulière vis-à-vis du risque
de virage maniaque et du risque de levée d'inhibition (risque suicidaire) est nécessaire.
Le dosage plasmatique de certains antidépresseurs (Imipraminiques notamment) peut
faciliter l'adaptation posologique du traitement ainsi que la surveillance de patients à risque
de mauvaise tolérance (insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques, sujets âgés). Il peut
également être réalisé en cas d'intoxication médicamenteuse volontaire pour évaluer les
risques d'un surdosage.
la Les effets indésirables et les contre-indications sont différents selon les classes
médicamenteuses d'antidépresseurs (Tableaux 1 et 2).
Tableau 1. Principaux effets indésirables des médicaments antidépresseurs
Les effets anticholinergiques (ou atropiniques) :
Sécheresse buccale, mydriase, trouble de l'accommodation, constipation, dysurie, rétention urinaire.
Les effets noradrénergiques ou adrénergiques :
Hypotension orthostatique, vertige, tachycardie, trouble du rythme et de la conduction, hypertension artérielle (selon les
classes).
Les effets sérotoninergiques
• Effets digestifs (en début de traitement) : nausées, vomissements, douleurs abdominales.
• Effets neurologiques : agitation, anxiété, insomnie, mouvements anormaux, syndrome parkinsonien, akathisie, vertiges,
convulsions, céphalées.
• Effets sexuels : baisse de la libido, troubles de l'érection.
• Hyponatrémie (lié à une sécrétion inappropriée de l'hormone anti-diuretique).
• Syndrome sérotoninergique (notamment lors d'association de médicaments sérotoninergiques)
• Met en jeu le pronostic vital, nécessite une hospitalisation en urgence
• Il se manifeste par les symptômes suivants :
• digestifs: diarrhée,
• végétatifs : sueurs, hyperthermie, hypo/hypertension, frissons, sueurs,
• moteurs : myoclonies, tremblements, hypereflexie, rigidité,
• neuropsychiques : confusion, agitation, hypomanie, coma.
Les effets psychiatriques
• Virage maniaque de l'humeur,
• Risque suicidaire en début de traitement.
Tableau 2 : Principaux effets indésirables et contre-indications des principales classes médicamenteuses
d’antidépresseurs,
Imipraminiques IMAO IRS IRSNa NaSSA
Venlaflaxine
- Imipramine Mirtazapine (Norset
(Effexor®),
Molécules(Chef de (Tofranil®), Iproniazide ®)
Flucétine (Prozac®) Minacipran (Ixel®)
files et exemples) Clomipramine (Marsilid®) Mianseserine
Duloxetine
(Anafranil® ) (athymil®)
(Cymbalta®)
Effets indésirables
Effets
+ + - +/-* -
anticholinergiques
+ +
Effet
Crise hypertensive (si + Hypotension
noradrénergiques + -
prise d’aliments riches Hypertension artérielle argthostatique
adrénergiques
en tyramine) principalement
Effets
+ + + + +
sérotoninergiques
• Sédation, Prise de
poids**, rashs
• Élévation des • Pertse/rpise de • Sédation, prise de
cutanés, sueurs, • Élévation des
Autres transaminases poids, élévation des poids***, élévation
bouffées de transaminases
transaminases des transaminases
chaleurs, élévation
des transminases
Contre-indication
• Hypersensibilité connue
• Glaucome par fermeture de l’angle • Insuffisance hépatique • Association avec IMAO
• Hypertrophie prostatique • Phénochromocytome non sélectifs
Absolue • Troubles cardiaques graves • Association médicaments
• Association médicaments sérotoninergiques ou
Sérotoninergiques (IMAO non sélectifs) adrénergiques
• Aliments riches en tyramine
(fromages fermentés, viandes
faisandées,,,)
• Grossesse, allaitement
Relative • Épilepsie • Insuffisance cardiaque
• Insuffisance hépatique, rénale, cardiaque décompensée
modérée
* Féquence ≧ 30% ; I Effets immédiats après l’instauration ; R effets retardés après l’instauaration