Abcès-suppurations

pulmonaires
DR FERCHA
MAITRE ASSISTANTE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE EN PNEUMO-PHTISIOLOGIE
 Objectifs pédagogiques
 Définir un abcès , une suppuration

 Enumérer les agents pathogènes en cause

 Décrire les tableaux radio-cliniques , et identifier les signes de gravité

 Etablir une démarche diagnostic et thérapeutique

 Plan de la question
 Définition
 Classification
 Facteurs de risque et étiologies
 Démarche diagnostique
 Clinique
 Examens complémentaires
 Diagnostics différentiels
 Prise en charge thérapeutique
 Surveillance
 Complication
 Pronostic
 Prévention
 Conclusion
 Définition
 Abcès pulmonaire : est une nécrose du parenchyme pulmonaire causée par une infection
localisée entrainant la formation d’une cavité remplie de pus

 Il se développe souvent dans les parties postérieures du lobe supérieur droit ou les parties
supérieures des lobes inferieurs droit et gauche

 Ces lésions se développent le plus souvent sur un parenchyme sain, comme elles peuvent
compliquer des lésions préexistantes
 Classification
 On distingue :

 Abcès pulmonaire primitif : 80 % de cas , causé par une infection directe du parenchyme pulmonaire
sain

 Abcès secondaire : survient comme complication d’affection pulmonaire préexistante ou affection

systémique liée à une immunodépression
Facteurs de risque –étiologie
 Facteurs de risque
 Sexe : plus fréquent chez les hommes ( 82% )

 Facteurs de risque favorisant d’inhalation :

 Dysfonction œsophagienne : RGO, achalasie , diverticule de Zenker , obstruction œsophagienne et dysphagie

 Mauvaise hygiène buccale : gingivite , maladie parodontale qui peuvent entrainer une mauvaise mastication ou
déglutition , favorisant ainsi la croissance d’agent pathogène

 Mauvais contrôle des sécrétions orales : altération de la conscience , AVC , convulsion , intoxication à l’alcool ou
autre drogue
 Facteurs de risque
 Obstruction bronchique sous jacente :

 BPCO ; la cause la plus fréquente 40% des cas

 Carcinome bronchique
 Corps étranger

 Lésions cavitaires :
 Tumeurs pulmonaire
 Infarctus pulmonaire
 Facteurs de risque
 Dissémination hématogène:

 Traumatisme thoracique : blessure par arme blanche pénétrante

 Thrombo-embolie septique : embolie septique à point de départ veineux lors d'administration IV de

médicament , ou lors d’une endocardite infectieuse

 Immuno-dépression : immunosuppresseur post greffe d’organe , corticothérapie au long cours ,

chimiothérapie , VIH , diabète , et la dénutrition
 Étiologies
 Abcès primaire :

 Inhalation du contenu gastrique ou des sécrétions orales , contenant un matériel infectieux ( la cause la
plus fréquente )

 Les germes en cause sont :

 Streptocoque viridans
 Streptocoque pyogène
 Streptocoque pneumoniae
 Streptocoque alfa et béta hémolytique
 Haemophilus influenzae
 Étiologies
 Abcès secondaire :

 Obstruction bronchique

 Lésions cavitaires préexistante

 Dissémination hématogène du poumon donnant une pneumonie nécrosante causée par le

Staphylocoque aureus , ou Klebsiella pneumoniae , moins fréquente , mais de progression rapide et
associée à des lésions multiples
 Immunodépression : les germes les plus fréquents :

 Bactéries : Legionella , Nocardia , Mycobactérie , Mycobacterium tuberculosis , complexe

mycobacterien avium intacellulaire ,

 Champignons : Candida , Aspergillus ,Blastomyces , Coccidioides , Cryptocoques ,

Histoplasme , Pneumocytis jirovecci , Mucorale sporothrix

 Parasites : Entamoeba histolytica , Paraganimus westermani

Démarche diagnostique
 Présentation clinique
 Interrogatoire :

 Il permet de rechercher :

 Terrain
 ATCDs de pathologies sous jacentes localisées ou générales favorisant le développement d’abcès ou
suppuration pulmonaire ,
 Mode d’installation ; aigu , subaigu ou chronique
 Histoire de la maladie
 Présentation clinique
 Signes fonctionnels :
 Fièvre : symptôme le plus fréquent , 80% des cas , T à 38 ° ou plus
 Frissons
 Sueurs nocturnes
 Fatigue et malaise généralisé : 20%
 Perte du poids inexpliquée : 15 %
 Signes de la maladie à un stade avancé :
 toux productive , expectoration purulente d’odeur fétide
 Douleur thoracique pleurétique
 Hémoptysie : 10%
 Dyspnée
 Présentation clinique
 Examen physique :
 Signes généraux ; pâleur cutanéo-muqueuse , FR , FC , TA , pour apprécier le retentissement
hémodynamique , respiratoire et neurologique

 Auscultation pulmonaire :
 Souffle amphorique ou caverneux
 Atténuation des MV
 Des râles bronchiques
 Egophonie

 Signes physique d’atteinte sous jacente : absence du reflexe nauséeux , mauvaise dentition ,
maladie gingivale , œsophagienne , neurologique ….
Imagerie thoracique
 Imagerie thoracique
 La radiographie thoracique standard :

 permet de confirmer le diagnostic en mettant en évidence :

 Les caractéristiques radiologiques d’abcès primitif : lésion cavitaire à paroi épaisse contenant un
niveau hydro aérique , de siège postérieur du lobe sup droit ou parties supérieures des lobes inferieurs
droits et gauches

 La présence de lésions multiples oriente vers un abcès secondaire

 Si radio faite à un stade précoce , on peut avoir l’aspect d’infiltrat alvéolaire

 Permet de mettre en évidence des lésions sous jacentes : emphysème , séquelles de TBC …
 Imagerie thoracique
 La TDM thoracique :

 Demandée en cas de radio non contributive , ou non réponse au traitement initial ,

 Permet de mettre en évidence des lésions sous jacente : tumeur , obstruction bronchique , emphysème ,
et détecter les petites cavités

 Éliminer un diagnostic différentiel : surtout avec les tumeurs excavées et l’empyème

 Les caractéristiques TDM d’abcès pulmonaire : cavité ronde à paroi épaisse à contours internes
irréguliers , et niveau hydro-aérique
Biologie
 Biologie
 ECB des crachats :
 Il n’est pas indiqué de façon systémique si le diagnostic est typique

 Doit être fait avant toute antibiothérapie et en condition d’hygiène buccale , car il peut être
contaminé par la flore buccale

 Indiqué en cas :
 Abcès secondaire
 Infection par agent pathogène aérobie , fongique ou mycobactérin
 Biologie
 Culture sur liquide d’aspiration broncho scopique :
 Indiqué en cas de tableau atypique ou non réponse au traitement initial

 Ponction percutanée scanno-guidée :

 Une alternative à la fibroscopie bronchique , pour les abcès périphériques , ou malades ne tolérant pas
la fibroscopie

 Hémoculture :
 En cas de septicémie
 Biologie
 LBA :

 C’est une technique qui consiste à injecter du sérum physiologique stérile dans l’arbre
bronchique lobaire moyen droit en général , lors d’une fibroscopie bronchique , puis le récupérer
pour l’analyser

 Il peut être fait dans le cadre thérapeutique

 Il permet :

 Examen macroscopique de l’arbre bronchique

 Analyse bactériologique et cellulaire du liquide broncho-alvéolaire
 Diagnostic différentiel
 Tuberculose pulmonaire

 Tumeurs pulmonaire

 Empyème pleural

 Surinfection de bulle d’emphysème

 Kyste hydatique du poumon

 Granulomatose avec poly angéite

Tuberculose pulmonaire
Tumeur pulmonaire
Empyème pleural
Surinfection de bulle d’emphysème
Kyste hydatique pulmonaire
GPA
 Prise en charge thérapeutique
 Objectifs :

 Traiter l’abcès et soulager les symptômes

 Traiter les causes sous jacentes pour éviter les récidives et réduire la morbi-mortalités surtout chez
les patients à risque
 Prise en charge thérapeutique
 Critères d’hospitalisation :

 Toute suppuration pulmonaire ou abcès doit être hospitalisée pour un traitement optimal parentéral ,
 Tout patient qui présente des complications ; septicémie , détresse respiratoire…

 Critères d’hospitalisation en unité de soins intensifs :

 Empyème
 Hémoptysie massive
 Arrêt respiratoire
 Cas grave de pneumonie
 Etat de choc septique
 Détresse respiratoire aigue
 Prise en charge thérapeutique
 Les moyens thérapeutiques :
 Le traitement médical :
 Doit être instauré sans attendre l’isolement du germe en cause
 Doit être empirique et à large spectre à commencer par voix parentérale jusqu’à amélioration clinique
et poursuivre par voix orale jusqu’à résolution radiologique : 06 à 08 semaines
 Il comprend :
 Traitement parentérale :
 Clindamycine :40mg/kg/jour toutes les 08 h , chez enfant et adolescent , et 600mg / 08h chez l’adulte
pendant 10 jours
 Ampicilline –sulbactam : 100-200 mg/kg/jour chaque 06 h chez enfant et adolescent , 1,5 g / 06 h chez
l’adulte
 Ertapenem : 15 mg/kg/jour chez enfant , 01 gr / 24h chez l’adulte
  Linézolide : pour les infections graves à staphylocoque résistant à la méthicilline , 10mg/kg/08h chez
l’enfant , 600 mg /12 h chez l’adulte

 Pipéracilline –tazoctam: surtout contre les bactéries à Gram négative et infection nosocomiale ;
300mg/kg/jour chez l’enfant , 3,375 gr / 06h chez l’adulte

 Traitement oral :

 Clindamycine en solution buvable ou en comprimés

 Amoxicilline –acide clavulanique
 Traitement non médicamenteux :

 Traitement chirurgical :
 ablation chirurgicale de l’abcès , lobectomie( abcès de plus de 06 cm) , ou segmentectomie ( abcès de moins
de 06 cm )

 Indiqué en cas de persistance de l’abcès malgré un traitement médical adapté de 06 semaines , ou en cas de
complications aigues ; hémoptysie , septicémie prolongée , fistule broncho-pleurale , rupture dans la cavité
pleurale ( Pyo-pneumothorax ou empyème )
 Ou en cas de suspicion de cancer pulmonaire

 Aspiration par ponction transthoracique scanno-guidée : alternative de la chirurgie pour les

malades non opérables , avec non réponse au traitement médical
 Surveillance
 Surveillance chaque 02-04 semaines après apyrexie , puis tous les 1 à 2 mois jusqu’à résolution
radiologique complète

 Surveillance des signes cliniques : fièvre , sueurs nocturnes , prise de poids , reprise de l’appetit
, aspect des expectorations et signes respiratoires

 La radiographie pour avoir un retard par rapport à la clinique , 4 à 6 semaines après le début du
traitement puis tous les 2 à 3 mois
 Complications
 Fistule broncho-pleurale

 Empyème avec ou sans fistules

 Extension de l’infection : évoquée devant l’installation du syndrome SDRA avec extension des signes
radiologiques

 Infarctus pulmonaires , dans le cadre de septicémie avec embolie septique , rare , surtout en cas de
staphylococcie , infection à Klebsiella et à pneumocoque

 Hémoptysie massive

 Septicémie
 Complications
 Ces complications peuvent survenir soit d’emblée , surtout en cas de facteurs de risque d’immuno depression
chronique avec retard de prise en charge

 Ou s’installe secondairement , et est évoquée devant la persistances des symptômes et / ou aggravation sous
traitement médical

 Persistance de la fièvre , altération profonde de l’état général , signes de choc hémodynamique , ou détresse
respiratoire aigues

 Une radiographie ou un scanner thoracique sont indiqués en 1 ère intention pour apprécier l’étendue des lésions ,
et leurs complications surtout pleurale

 Une fibroscopie bronchique est indiquée en cas d’hémoptysie massive

 Une recherche bactériologique poussée pour identifier des germes atypiques en cause
 Pronostic
 La plupart des cas on a une bonne réponse au traitement médical : 85-90% , avec une
amélioration clinique dans 2-4 semaines , et radiologique en 2-5 mois
 Le taux de mortalité est de 5-15%
 L’abcès primaire est de meilleur pronostic
 L’abcès secondaire est responsable de 30% de mortalité

 Les facteurs de mauvais pronostic :

 Abcès volumineux plus de 06 cm ou multiple
 Déficit immunitaire
 Tumeur pulmonaire
 Trouble neurologique
 Age avancé
 Certains germes : staphylocoque aureus , Klebsiella pneumoniae , et pseudomonas aeroginosa
 Prévention

 Bonne hygiène bucco dentaire

 Brossage quotidien des dents et soins dentaire

 Prévention de l’inhalation du contenu gastrique

 Intubation trachéale avec précaution

 Surélévation de la tète à 30° du lit pour les patients avec troubles neurologique et
ou œsophagiens
 Conclusion
Quels sont les points à retenir ?
Je vous remercie