UNIVERSITE DE MONASTIR

FACULTE DE MEDECINE DE MONASTIR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2022/2023

3ème année Médecine

Module : Pathologie infectieuse

Sous-Module : Pathologie infectieuse

Mini- Module D’auto-Apprentissage :

LES ANGINES

Elaboré par : Dr Hajer Ben Brahim

Dr Wafa Marrakchi
Service de Maladies infectieuses
CHU Fattouma-Bourguiba Monastir

VOLUME HORAIRE D’ENSEIGNEMENT DU MINI-MODULE

(1 heure)
 LES ANGINES
PREAMBULE:L’angine est une des pathologies infectieuses les plus fréquentes. Il en existe
plusieurs formes anatomo-cliniques dont la prise en charge est très différente.

TACHES A REALISER :
- Lire le polycopié
- Répondre à la vignette clinique et l’autoévaluation
- Examiner la cavité buccale d’un malade

Concepts clés :
1. L’examen de la cavité buccale est systématique devant toute fièvre d’autant plus qu’elle

s’accompagne d’une odynophagie

2. L’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée est dans la majorité des cas d’origine virale,

cependant il est difficile cliniquement d’éliminer une origine bactérienne streptococcique

3. Il est recommandé d’effectuer une recherche d’antigène streptococcique par TDR

devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée.

4. Il faut traiter par antibiothérapie antistreptococcique touteangine érythémateuse ou érythémato-

pultacée pour prévenir les complications immédiates (les suppurations) et à distance (le syndrome

post-streptococcique)

5. Il faut évoquer le diagnostic de diphtérie et réaliser un prélèvement de gorge devant toute angine

pseudomembraneuse.

6. Les angines vésiculeuses sont toujours d’origine virale et d’évolution spontanément favorable

7. Penser à un cancer de l’amygdale et réaliser une biopsie devant toute angine unilatérale traînante
d’autant plus qu’elle soit nécrotique.

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OBJECTIFS EDUCATIONNELS

Au terme de ce cour l’étudiant sera capable de :

1. Décrire les différentes formes anatomo-cliniques des angines.

2. Faire la corrélation entre le type d’angine et le microorganisme responsable
3. Indiquer les examens complémentaires appropriés aux différents types d’angines.
4. Poser l’indication d’une antibiothérapie au cours d’une angine.
5. Reconnaître, à laide de l’examen physique et les examens complémentaires, les différentes
complications des angines selon le micro-organisme responsable.

PRE-REQUIS

- Cours d’anatomie de l’oropharynx

- Cours de microbiologie : infection à streptocoque

POUR EN SAVOIR PLUS

- Pilly des Maladies Infectieuses : cours les angines

Vignette clinique:

Un malade âgé de 26 ans consulte pour une fièvre avec odynophagie évoluant depuis 24
heures. L’examen de la gorge trouve des amygdales hypertrophiées recouvertes de
membranes blanches nacrées.
1. Quels sont les micro-organismes pouvant être responsables de ce type d’angine ?
2. Quels signes cliniques faut-il rechercher à l’examen physique ?
3. Quels examens complémentaires faut-il demander ?
Réponse :
-Question 1: Corynebacterium diphteriae, Epstein Barr virus (EBV).
-Question 2:le caractère extensive et fortement adhérant des pseudomembranes.
- Question 3: NFS , prélèvement de gorge,

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 LES ANGINES
I. INTRODUCTION

Les angines ou phanyngites ou amygdalites sont des inflammations aigues des formations
lymphoïdes de l’oropharynx, en particulier, des amygdales palatines secondaires à une
infection bactérienne ou virale. Les angines virales représentent 75-80% de l’ensemble des
angines alors que les angines bactériennes n’en représentent que 20-25%, l’angine à
Streptocoques bêta hémolytique du groupe A (ASA) est l’étiologie bactérienne de loin la plus
fréquente.
Le risque des ASA non traitées ou récidivantes est représenté par la survenue d’un syndrome
post streptococcique (rhumatisme articulaire aigu) qui peut compromettre le pronostic vital
par ses complications cardiaques. Ce risque grave et encore fréquent dans notre pays explique
la fréquence des prescriptions d’antibiotiques au cours des angines.

II- Diagnostic clinique

 Il est en règle facile devant une symptomatologie fonctionnelle associant :

- une fièvre élevée 38,5 - 40°C, d’installation brutale,
- une odynophagie : douleur constrictive de la gorge spontanée ou augmentée à la
déglutition,
- une céphalée, des arthralgies et un malaise général.
Le diagnostic est parfois difficile lorsque la symptomatologie se réduit à une fièvre sans
odynophagie d’où l’intérêt d’un examen de gorgesystématique chez tout malade fébrile.
L’examen de gorge réalisé sous un bon éclairage et à distance des repas représente un
élément essentiel du diagnostic clinique. Il permet de préciser l’état des amygdales, du
pharynx et de toute la cavité buccale. Cet examen doit noter :
- La localisation uni ou bilatérale de l’angine.
- L’extension de l’angine (pilier, luette, voile du palais).
- Les lésions associées au niveau de la cavité buccale (stomatite, purpura, langue
framboisée, écoulement postérieur, lésions vésiculeuses, …).

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L’examen régional : doit
- Rechercher des adénopathies sous angulo-maxillaires, sous maxillaires ou cervicales,
une rhinite ou une conjonctivite associée,
- et préciser l’état des tympans, en particulier, chez les enfants.
L’examen général doit rechercher d’autres adénopathies, une hépato-splénomégalie, une
éruption et des signes pulmonaires.
Au total, l’examen physique permet de préciser l’aspect anatomo-clinique de l’angine et des
signes associés qui sont le support de l’orientation étiologique et de l’attitude thérapeutique
d’où l’importance d’une analyse sémiologique précise.

Concept clé : l’examen de la cavité buccale est systématique devant toute fièvre d’autant
plus q’elle s’accompagne d’une odynophagie

III- LES FORMES ANATOMO-CLINIQUES

1- Les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées

1.1- Description :
- L’angine érythémateuse se caractérise par une rougeur uniforme du pharynx avec une
hypertrophie des amygdales et parfois un œdème des piliers, du voile et de la luette.

- L’angine érythémato-pultacée se caractérise par la présence en plus des signes

inflammatoires, d’un enduit blanc crémeux à disposition punctiforme sur les amygdales qui se
détache facilement à l’abaisse langue sans saignement. Cette angine peut survenir sur des
amygdales cryptiques ce qui expose au risque de récidives, les dépôts pultacés reposent sur les
cryptes de l’amygdale dont la pression les fait sourdre.
1.2- Etiologies :
L’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée doit faire évoquer deux étiologies :
❖ Une infection streptococcique notée dans 20 à 25% des cas. Le streptocoque bêta
hémolytique du groupe A (SBGA) est le plus souvent en cause, plus rarement, les
streptocoques du groupe C ou G. Ces angines streptococciques représentent l’étiologie
la plus grave et surviennent rarement avant l’âge de 3 ans et après 30 ans.

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 ❖ Une infection virale, notée dans 80% des cas, et d’évolution toujours bénigne. Les
principaux virus en cause sont les Adénovirus, les Myxovirus, le Virus Respiratoire
Syncitial (VRS), les Rhinovirus et les Coronavirus.
La symptomatologie clinique est insuffisante pour distinguer une angine streptococcique
d’une angine virale. Toutefois, une atteinte de deux muqueuses ou plus (rhinite, laryngite,
trachéite, bronchite ou conjonctivite) serait très évocatrice d’une atteinte virale. De même, la
présence des signes à distance (extra ORL) : adénopathie généralisée, hépato-splénomégalie,
signes respiratoires ou cardiaques (péricardite, myocardite) seraient en faveur d’une étiologie
virale.

Le seul signe clinique qui permet de confirmer l’étiologie streptococcique est la présence
d’une éruption scarlatiniforme. En effet, la scarlatine est une infection streptococcique due à
un SBGA infecté par un bactériophage induisant la sécrétion d’une toxine érythrogène
responsable de l’éruption.

Concept clé : L’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée est dans la majorité des

cas d’origine virale, cependant il est difficile cliniquement d’éliminer une origine
bactérienne streptococcique
1.3- Examens complémentaires :

1.3.1- Le prélèvement de gorge : cet examen permet d’isoler, d’identifier le streptocoque

responsable mais nécessite une technique rigoureuse (prélèvement correct, acheminement
rapide au laboratoire, utilisation de milieu de culture adéquat). En plus de son coût
relativement élevé d’où son faible intérêt diagnostique dans les angines érythémateuses.
1.3.2- Les antistreptolysine (ASLO) : l’intérêt diagnostique de cet examen est faible car
l’élévation du taux des anticorps est tardive (d’où l’intérêt de pratiquer deux prélèvements à
10-15 jours d’intervalle) et inconstante (50-60 % des cas).
1.3.3- Les tests de diagnostic rapide (TDR) : non disponibles en Tunisie. Ils permettent de
mettre en évidence sur un prélèvement de gorge l’antigène de groupe des streptocoques A par
une réaction d’agglutination rapide (particules de latex sensibilisés par un sérum spécifique)
ou par la technique ELISA. Les résultats sont obtenus en moins de 10 minutes. Ces tests ont
une sensibilité de 80 à 90 % et une spécificité de 97 %. Chez l’enfant, l’adolescent et jusqu’à
l’âge de 25 ans, tout test négatif doit être contrôlé par une culture.

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Concept clé : Il est recommandé d’effectuer une recherche d’antigène streptococcique
par TDR devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée.

1.4- Evolution :
Si l’évolution des angines virales est spontanément et constamment favorable, celle des angines
streptococciques expose au risque de :
- Syndrome post streptococcique : ce risque intéresse particulièrement les sujets âgés de 4 à 25
ans et peut mettre en jeu plus tard le pronostic vital du malade en raison de la possibilité de
survenue d’une atteinte cardiaque (cardite).
- Glomérulonéphrite aiguë : rare au décours d’une angine, survient surtout après une infection
cutanée.
- Chorée de Syndenham : très rare.
- Suppuration loco-régionale : phlegmon péri-amygdalien, devenu rare.
- Angines récidivantes : définies par la survenue de plus de 3 angines habituellement
érythémateuses au cours du même hiver ou plus que 5 angines au cours de deux hivers
consécutifs. Elles surviennent sur des amygdales hypertrophiées et cryptiques. Elles sont
responsables d’un taux élevé d’absentéisme scolaire et professionnel.
1.5 - Le traitement :
En raison de l’absence de signes cliniques spécifiques, d’examens complémentaires performant et
peu coûteux permettant le diagnostic des angines streptococciques, du risque de RAA, et dans
l’attente de la disponibilité des tests de diagnostic rapide (TDR) en Tunisie, la meilleure attitude
actuelle consiste à traiter toutes les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées par une
antibiothérapie à visée streptococcique.
Le principal objectif de cette attitude thérapeutique est la prévention du RAA. Cette prévention
est possible à condition que le traitement soit instauré avant le 7ème jour d’évolution de l’angine et
être impérativement suivi pendant 10 jours.
Les antibiotiques pouvant été prescrits sont :
* La pénicilline G ou V qui représente le traitement de référence. Elle est prescrite à la dose de 2
à 3 millions d’unités / jour, par voie intra-musculaire (pénicilline G) ou orale (pénicilline V)
pendant 10 jours. Ce schéma thérapeutique se heurte à un problème d’observance (50%).
* La Benzathine Pénicilline (Extencilline)*. En plus de son faible coût, elle permet une meilleure
observance du traitement. Une seule injection permet d’obtenir des concentrations amygdaliennes

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efficaces pendant 15 jours et donc de traiter efficacement une angine. Ce schéma thérapeutique
est également le mieux adapté pour la prévention du RAA. La posologie est variable en fonction
du poids : 600.000 unités pour un poids P < 25 kg, 1.200.000 unités pour un poids de 25 à 50 kg
et 2.400.000 unités pour un poids > 50 kg.
* En cas d’allergie à la pénicilline G, il faut prescrire un macrolide (Erythromycine ou
Spiramycine : 50 mg/kg/jour) pendant 10 jours.
Des schémas plus courts sont utilisés dans les pays européens où le RAA est devenu
exceptionnel : amoxicilline, pendant 6 jours ; céfuroxime, pendant 4 jours ; cefpodoxime, pendant
5 jours ; azithromycine, pendant 3 jours ; Clarithromycine, pendant 5 jours. Ces schémas
exposent au risque d’augmentation des échecs immédiats, des rechutes et des récidives.
En Tunisie, ces schémas courts doivent proposés avec beaucoup de prudence, particulièrement,
chez les jeunes de 4 à 25 ans présentant des facteurs de risque de survenue d’un RAA (première
poussée entre 4 et 25 ans, antécédent personnel de RAA, conditions socio-économiques et
sanitaires faibles, multiplication d'épisodes d'angines à streptocoque).
* L’antibiothérapie des angines récidivantes repose sur l’association Amoxicilline – Acide
clavulanique ou une céphalosporine orale. L’amygdalectomie est proposée selon la fréquence des
angines et la survenue des complications.
Concept clé : Il faut traiter par antibiothérapie antistreptococcique touteangine
érythémateuse ou érythémato-pultacée pour prévenir les complications immédiates (les
suppurations) et à distance (le syndrome post-streptococcique)
2- Angines pseudomembraneuses
Elles sont moins fréquentes. Les amygdales sont recouvertes de pellicules blancs nacrées ou
grisâtres, fermes, épaisses, plus ou moins adhérentes et cohérentes et parfois extensives.
Le diagnostic étiologique se discute entre la diphtérie, maladie bactérienne rare, mais grave, et la
mononucléose infectieuse (MNI), maladie virale plus fréquente mais d’évolution souvent
bénigne.
2-1- La Diphtérie
La diphtérie est une toxi-infection grave due à Corynebacterium diphteriae ou bacille de Klebs
Loeffler. Sa gravité est liée à la libération d’une toxine, cardiotrope et neurotrope responsable
d’une mortalité de 10%. C’est une maladie devenue rare grâce à la vaccination, mais connaît
depuis 1995 une recrudescence dans les pays de l’Europe de l’Est.
La forme commune est caractérisée après une incubation < 7 jours, par une fièvre modérée et une
angine pseudomembraneuse avec des fausses membranes fortement adhérentes, rapidement
reproductibles, qui envahissent les amygdales, les piliers du voile et la luette «en doigt de gants »

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avec une muqueuse sous jacente congestive. Il s’y associe un coryza séreux ou mucopurulent, des
adénopathies sous angulo-maxillaires douloureuses et des signes toxiques (pâleur, tachycardie).
En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers l’angine diphtérique maligne, qui comporte 3
formes cliniques.
 Le syndrome précoce de Marfan qui survient 7 jours après le début de l’angine et associe une
Paralysie du voile (reflux des liquides par le nez), une myocardite avec une insuffisance cardiaque
globale, une insuffisance rénale et un syndrome hémorragique
 Le Syndrome tardif de Grenet et Mézard qui survient vers le 35ème jours après l’angine et
associe une paralysie de l’accommodation et du voile, une polyradiculonévrite ascendante et une
atteinte respiratoire grave imposant le recours à la ventilation assistée.
La diphtérie laryngée ou croup diphtérique qui associe une dyspnée laryngée et une bradypnée
inspiratoire avec une respiration inefficace imposant une trachéotomie d’urgence.
Le diagnostic de la diphtérie repose sur le prélèvement de gorge. L’examen direct après
coloration de Gram montre la présence de bacilles à Gram positif, la culture sur milieu de Löffler,
à base de sérum coagulé, permet d’isoler rapidement (18 heures) le germe responsable.
Le traitement doit être précoce (urgence ++) et débuter avant les résultats de la culture. Il repose
sur :
- L’injection de sérum anti-diphtérique (SAD) en urgence qui permet de neutraliser la toxine
avant sa fixation au niveau des récepteurs cardiaques et nerveux : 20.000 unités dans la forme
commune et 40.000 unités dans les formes malignes, par vois sous cutanée ou intra-musculaire
selon la méthode de Besredka (administration de doses progressivement croissante) en raison du
risque de choc anaphylactique.
- L’antibiothérapie, inefficace sur la toxine, a une action spectaculaire sur les fausses membranes.
Les antibiotiques actifs sont la pénicilline G (100 000 UI/kg/jour) et l’érythromycine (30-
50mg/Kg/jour). La durée du traitement est de 10 jours.
- La vaccination : J1, J3 et J15
- Les mesures associées : isolement, repos au lit et traitement symptomatique.
Prévention : déclaration obligatoire, vaccination systématique.

2-2 La mononucléose infectieuse (MNI)

Maladie virale, fréquente chez l’adolescent et l’adulte jeune, transmise par la salive, due à
l’Epstein Barr virus (EBV). Le tableau clinique associe une fièvre élevée à 39-40°C, une asthénie
profonde, une angine typiquement pseudomembraneuse avec des fausses membranes peu
extensifs et peu adhérente, se détachant facilement à l’abaisse langue, un œdème de la lunette, un

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purpura pétéchial du voile, œdème palpébral. L’examen général montre des adénopathies
cervicales, occipitales ou généralisées, une éruption maculo-papuleuse spontanée (10%) mais plus
souvent secondaire à la prise d’une amoxicilline, une splénomgalie inconstante et parfois un
subictère.
Les complications sont rares : rupture de rate, purpura thrombopénique, anémie hémolytique,
méningite lymphocytaire, encéphalite, cérébellite et paralysie faciale.
L’hémogramme oriente le diagnostic en montrant un syndrome mononucléosique (présence de
lymphocytes hyperbasophiles ou atypiques). Les transaminases peuvent être élevées. Le
diagnostic repose sur
* Le MNI test qui est un test d’agglutination rapide permettant de mettre en évidence des
anticorps spécifiques de type Ig M ayant la propriété d’agglutiner des hématies héterologues. Ce
test se positive vers le 7ème jour et se négative en quelques semaines, le seuil de positivité est 1/80.
La réaction de Paul Bunnel Davidhson a le même intérêt diagnostique mais de réalisation plus
longue (48 heures).
* et éventuellement la sérologie EBV qui montre la présence d’anticorps de type Ig M VCA
(Viral Capside Antigen) en faveur d’une infection aigue.

Tableau comparatif entre la diphtérie et la mononucléose infectieuse.

Diphtérie
MNI
Extensive, adhérentes,
Fausses membranes En regard des amygdales
débordant les amygdales
Facilement détachables
Adénopathies Diffuse sous angulo maxillaires
Fièvre 39-40°C 38-38,5°C
Coryza non Oui
Splénomégalie (+) 50% Non
Exanthème mobilliforme Oui (amoxicilline : 70-95%) Non
Complications graves rares Cardiaques et neurologiques
Prélèvement de gorge Inutile Utile
NFS Syndrome mononucléosique Formule normale ou hyperleucocytose

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Concept clé : Il faut évoquer le diagnostic de diphtérie et réaliser un prélèvement de
gorge devant toute angine pseudomembraneuse.

3- Angines vésiculeuses
Elles sont relativement fréquentes et toujours d’origine virale. Elles touchent surtout l’enfant
et l’adulte jeune. Ce sont des angines diffuses et très douloureuses. Les vésicules peuvent être
visibles, groupées en grappes, ou bien laisser la place à des ulcérations minimes à contours
polycycliques. Deux étiologies sont fréquentes :
La primo-infection herpétiquedue à l’Herpes Simplex Virus de type 1 etqui se manifeste par
une pharyngite associée habituellement à une gingivo-stomatite, d’évolution favorable en
quelques jours.
L’herpangine due à plusieurs sérotypes de virus Coxsackie A et fréquente chez le jeune
enfant (1 à 7 ans). Elle survient surtout en été et se manifeste par de la fièvre, une douleur
pharyngée modérée, de petites vésicules limitées au pilier et au voile, sans atteinte de la
muqueuse buccale. L’évolution est favorable en quelques jours.
D’autres virus peuvent être responsables d’angines vésiculeuses.
Concept clé :Les angines vésiculeuses sont toujours d’origine virale et d’évolution
spontanément favorable
4-Angines ulcéro-nécrotiques
Typiquement, ce sont des angines unilatérales, avec une perte de substance à fond noirâtre
saignotant ou sanieux. Parfois, l’aspect est pseudo-phlegmoneux ou recouvert d’une fausse
membrane. Quatre étiologies sont possibles :
L’angine de vincent due à l’association de deux bactéries anaérobies, Fusobacterium
necrophorum et un spirochète du genre Borrelia. La fétidité de l’haleine est évocatrice. La
fièvre est modérée, il existe souvent une adénite homolatérale satellite.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’association fuso-spirillaire à l’examen

direct. Le traitement par la pénicilline G IM ou la Pénicilline V 50mg/Kg/j est rapidement
efficace. Ce traitement antibiotique doit être le plus précoce possible pour prévenir la
constitution d’un phlegmon de l’amygdale ou d’une thrombophlébite jugulaire avec risque de
dissémination (syndrome angine-infarctus pulmonaire de Lemierre)

LES ANGINES Page 11

L’angine des hémopathies qui est souvent associée à d’autres lésions buccales, d’évolution
traitante. Le diagnostic repose sur l’hémogramme.
Le chancre syphilitique de l’amygdale qui se caractérise par une ulcération peu profonde,
reposant sur une grosse amygdale régulière, peu douloureuse, dure (au toucher pharyngé). Le
tréponème peut être mis en évidence au prélèvement amygdalien ou à l’examen du suc
ganglionnaire satellite. Les réactions sérologiques deviennent positives entre le 8ème et le 14ème
jour. Le traitement repose sur la pénicilline G.
Le cancer amygdalien : une angine unilatérale rebelle à l’antibiothérapie doit amener à
pratiquer une biopsie.

Concept clé : Penser à un cancer de l’amygdale et réaliser une biopsie devant toute
angine unilatérale traînante d’autant plus q’elle soit nécrotique.

 LES ANGINES - AUTO-EVALUATIO

1- Les antibiotiques pouvant être prescrits au cours des angines streptococciques sont :
A- Pénicilline G
B- Triméthoprime-sulfaméthoxazole
C- Gentamicine
D- Amoxicilline
E- Doxycycline.

2- Une angine ulcéro-nécrotique unilatérale peut être due à :

A- Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A
B- Treponema pallidum
C- Neisseria meningitidis
D- Une association Fuso-spirilles
E- Corynebactérium diphteriae.

3- Devant une angine érythémateuse chez un enfant de 8 ans, vous hésitez entre une angine
virale et une angine streptococcique. La meilleure attitude pratique est :
A- Demander le dosage des antistreptolysines O (ASLO)
B- Demander un MNI test

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 C- Traiter uniquement par un antipyrétique
D- Traiter systématiquement par la pénicilline V
E- Faire un prélèvement de gorge puis traiter par un macrolide

Réponse :

-Question 1 : A D
-Question 2 : B D
-Question 3 : D

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