Pédiatrie médicale / Pr.

Idrissi 2018/2019

Les infections respiratoires

I. Introduction :
- Motif très fréquent de consultation en pédiatrie
- Parmi les 2 premiers causes de décès de l’enfant de moins de 5ans (+diarrhée aigue)
- Symptomatologie variable
- Gravité dépend de :
 Age
 Terrain
 Qualité de la PEC
 Germe
 A connaître :
 Impact nouveaux vaccins
 Apparition de nouvelles bactéries
 Notre épidémiologie +++
- 2007 : vaccin anti HIB (Haemophilus influenzae B) mais HI non B, OMA +++
- 2010 : vaccin anti pneumococcique : diminution des infections invasives de 60-80% mais d’autres sérotypes
- Au Maroc : avant le vaccin anti pneumo : 91, et après : 45

II. Définition :
 Infection intéressant l’un des constituants de l’appareil respiratoire : IRA hautes ou basses
 IRA hautes :  IRA basses :
 Rhinopharyngite,  Bronchite,
 Angine  Bronchiolite,
 Otite moyenne aigue  Pneumopathie
 Sinusite

III. IRA hautes :

A. Rhinopharyngite :
 Pathologie infectieuse la plus fréquente
 Obstruction nasale et/ou rhinorrhée bilatérale
 Toux + rhinorrhée postérieure
 Fièvre (disparaît en 4j)
 Douleur pharyngée
 Le plus souvent virale
 Disparition des symptômes de façon spontanée
 Nécessite un traitement symptomatique :
 Antipyrétique
 Décongestionnant local : désobstruction rhinopharyngée DRP à l’aide du sérum salé
 ATB si :
 ATCD d’otite à répétition
 Terrain d’ID
 Complication : sinusite, otite
 La prescription des ATB doit être raisonnée car :

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 Effets indésirables
 Emergence croissante des résistances bactériennes
 Incidence des pneumocoques à sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) au Maroc :
 Enfants : 21.5% en 1998  41% en 2008
 Adultes : 14.5% en 1998  14% en 2008

B. Angines :
 2/3 des cas virales
 Angines streptococciques 30% apparaissent après 2ans  Risque de RAA et GNA
 Angine # Rhinopharyngite
 Signes cliniques :
 Douleur de la gorge,
 Dysphagie
 Fièvre
 ADP cervicale
 Aspect clinique :
 Angines érythémateuses
 Angines érythémato-pultacées
 Angines ulcéro-nécrotique
 Herpangine
 Angines phlegmoneuses
 Angines à fausses membranes
 Risque des angines streptococciques non traités :
 RAA
 Glomérulonéphrite aigue (GNA )
 Test de diagnostic rapide : TDR (non disponible)
 Le traitement :
 ATB : efficace sur streptocoque béta hémolytique du groupe A :
 Amoxicilline : 50mg/kg/j pdt 6jours (max 2g) per os
 Macrolides si allergie à la pénicilline (risque de résistance)
 Antipyrétique :
 Paracétamol : 15mg/kg/6h per os ou rectal

C. Otite moyenne aigue (OMA) :

 Infection aigue de l’oreille moyenne
 6mois à 2ans +++
 Saison froide +++
 La vie en collectivité
 Les germes les plus souvent en cause sont : pneumocoque, Haemophilus Influenzae, M. catarraiis, VRS
 Prélèvement bactériologique rarement demandé
 Cliniquement :
 Fièvre > 38.5°
 Otalgie +/- intense (dans la moitié des cas l’otalgie est en rapport avec d’autres infections ORL :
otalgie réflexe) (Otodynie : otalgie liée à une infection de l’oreille moyenne ou externe)
 Conjonctivite (HI)
 Irritabilité, insomnie
 Hypoacousie, otorrhée

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 Rhinopharyngite associée  trouble de la perméabilité tubaire  dépression de l’oreille avec

inflammation de la muqueuse
 L’examen otoscopique :
 Signes d’épanchement rétro-tympanique : opacité + modification du relief tympanique
 Signes d’inflammation : congestion, aspect jaunâtre du tympan
 Le traitement ATB :
 Indications :
 <2ans : systémique pdt 8-6 jours
 >2ans : après réévaluation à 48-72h pdt 5jours
 Ou d’emblée si fièvre élevée, otalgie intense
 1ère intention : Amoxicilline + acide clavulanique 80mg/kg/j
 2éme intention : C3G per os
 C3G IV parfois otite sévère ne répondant pas au traitement précédant

Mais attention à la prescription intempestive des céphalosporines dans les IRA !!!
 Si échec : paracentèse
 Si récidive fréquente : Adénoïdectomie

D. Sinusite :
 Infection des sinus : maxillaire, frontal, éthmoïdal, sphénoïdal
 Diagnostic clinique +/- TDM des sinus
 La radio des sinus abandonnée actuellement
 Peut être secondaire à une rhinopharyngite
 Les germes et le traitement sont ceux de l’OMA
 Durée minimale de 10 jours

E. Epiglottite :
 L’épiglottite à HI est une pathologie presque disparue actuellement par vaccination
 Dyspnée laryngée : inspiratoire, voix éteinte
 Impossibilité de position couchée, sueur
 Fièvre à 40°
 Complication : méningite (1cas/6)
 Traitement :
 ATB IV : C3G
 Mesure de réanimation : O2

IV. IRA basses :

 Problème majeur de santé publique
 Programme national de lutte contre les IRA dont le but est de diminuer le aux le taux de mortalité lié à
cette affection

A. Bronchites aigues :
 Inflammation souvent diffuse de l’arbre bronchique
 Virus +++ : VRS +++, rhinovirus, Influenzae
 Les causes bactériennes sont rares : pneumocoque, mycoplasme, chlamydia, bordetella pertussis
 La surinfection bactérienne est possible
 Cliniquement :

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 Toux
 Fièvre modérée
 Tableau de RP
 Radiographie du thorax :
 Pas systématique
 Syndrome bronchique
 Evolution souvent favorable : ne dépasse pas 7j si simple, sinon  TTT ATB
 ATB :
 Inutile sauf si évolution prolongée >7j ou aggravation
 En fonction de l’âge : amoxicilline protégé ou amox simple ou macrolide
 Parfois kinésithérapie respiratoire

B. Bronchiolite aigue :
 Inflammation des bronches les plus distales et des bronchioles
 Presque constamment d’origine virale : VRS +++
 Les surinfections bactériennes sont possibles
 Cliniquement :
 Début : prodromes : rhinite, fièvre modérée
 Le tableau se complète par :
 Polypnée
 Dyspnée expiratoire
 Sibilant
 Freinage
 Distension thoracique
 Signes de lutte
 +/- râles crépitants (broncho-alvéolaire)
 Les éléments de gravité  nécessite l’hospitalisation ;
 Age moins de 3 mois
 Cardiopathie sous-jacente
 Détresse respiratoire grave :
 Cyanose, SaO2 diminuée
 Pâleur
 Sueur
 Signes de lutte
 Refus de biberon
 Une Radio du thorax doit être faite
pour analyser la silhouette cardiaque
 Diagnostic différentiel

 Traitement :
 Mesures symptomatiques :
 Hospitalisation si signe de gravité +++
 Hydratation par gavage ou perfusion si VO impossible
 Nébulisation du sérum salé hypertonique
 O2 entre nébulisation
 Kinésithérapie : si sécrétions très importantes
 Moyens médicamenteux : peu de place
 Béta 2 mimétiques (ventoline) en nébulisation ou en spray avec chambre d’inhalation

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 Indication discutée
 Pas de place chez le nourrisson de moins d’un an
 Corticothérapie de courte durée : 3-5j dans les formes sévères
 ATB si surinfection
 Pronostic :
 Prolongation ou récidive à brève intervalle
 Récidive à moyen au long court favorisée par :
 La vie en collectivité
 Terrain allergique
 Tabagisme passif +++
 La survenue de l’asthme authentique 25%

C. Pneumopathie aigue :
 Atteinte infectieuse du parenchyme pulmonaire
 Communautaires : aspect collectif, transmise dans la population
 Les germes en causes :
 P virale +++
 P bactériennes :
 <3ans : HI, staphylocoque
 >3ans : pneumocoque, mycoplasme
 Cliniquement :
 Fièvre
 Toux
 Foyer auscultatoire
 Douleur thoracique et abdominale +++
 Radio thorax : opacité parenchymateuse unique ou multiple
 Signes de gravité :
 Terrain :
 <6mois
 Pathologie pulmonaire chronique
 Déficit immunitaire
 Cardiopathie
 Syndrome infectieux :
 Hyperthermie
 Faciès grisâtre
 Troubles hémodynamiques
 Trouble de la conscience
 Degré de DR :
 FR>50/min chez le nourrisson, >30/min chez le grand enfant
 Sueur, pâleur, cyanose

 Pneumopathie franche lobaire : PFL aigue

 Pneumocoque +++
 HI
 Traitement : Amoxicilline orale ou IV initialement si signe de gravité

 Foyers flous, mal systématisé, syndrome interstitiel, épanchement modéré

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 Attention aux germes atypiques : Mycoplasma pneumoniae +++ ou Chlamydia

 Traitement : macrolides

 La staphylococcie pleuropulmonaire : QEE !

 Nourrisson <2ans
 Devenue rare
 Porte d’entrée cutanée ++, ORL, digestive, iatrogène, contaminateur dans l’entourage
 Atteinte parenchymateuse pulmonaire et pleurale très souvent associée
 Cliniquement :
 Début souvent brutal
 Signes généraux :
 teint gris pâle +/- cyanosé
 Hyperthermie à 39-40°
 Signes digestifs :  Signes respiratoires :
 Refus alimentaire  Toux, DR, pleurésie, pneumothorax …
 Diarrhée, vomissements , ballonnement  Peuvent manquer
 Evolution :
 Décès au cours de la 1ère semaine est possible / état septicémique
 Evolution généralement favorable si traitement précoce
 Traitement :
 Mesure de réanimation si états de choc
 Traitement de l’insuffisance respiratoire : drainage, exsufflation, kinésithérapie, O2
 ATB : association aminoside et anti-staphylococcique : Oxacilline pdt 4-6 semaines

V. Phénomène d’apprentissage immunitaire :

 Plusieurs infections respiratoires dans les premières années de vie
 Pic entre 6 et 18 mois
 Critères du diagnostic des infections liées au phénomène d’apprentissage immunitaire :

La nature des infections Banales (rhinites, rhino-pharyngite,

bronchite)
La fréquence Ne doit pas dépasser 5 à 6 infections par an
(jusqu’à 10 pour certains) et tend à
diminuer avec l’âge
La saison Les infections cessent (ou presque) pendant
l’été
Les signes négatifs Entre les épisodes infectieux :
-Etat général satisfaisant
-Pas de cassure staturo-pondérale
-Pas d’autres symptômes : sifflement
thoracique (asthme), polypnée (asthme,
mucoviscidose), VMT (RGO), diarrhée ou
altération diarrhée-constipation
(mucoviscidose), infections cutanéo-
muqueuses, eczémas étendus et surinfectés
(déficit immunitaire)
La radiographie thoracique Généralement normale

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 Autres facteurs de risque :

 Absence d’allaitement maternel
 Malnutrition
 Tabagisme passif
 Garde en crèche

VI. Etat pathologique : Gravité et fréquence :

Définition du caractère récidivant des différentes infections respiratoires hautes et basses :

Otite 3 épisodes en 6 mois ou 4 épisodes en un an

Angines 7 épisodes ou plus en 1 an ou 10 épisodes
dans les 2-3 dernières années
Rhinopharyngite (après 3ans) 6 épisodes fébriles
Sinusite (après 3ans) 3 épisodes en 6 mois ou 4 épisodes en 1 an
Pneumonie 2 épisodes en 1 an ou 3 épisodes dans
n’importe quel délai (radio normal entre les
épisodes)
Manifestations respiratoires basses 3 épisodes dans les 2 premières années de vie
obstructives (toux, sibilants) chez un font parler à priori d’asthme du nourrisson
nourrisson

VII. Déficit immunitaire :

 Rarement révélé par une IRR récidivante
 Cause rare d’IRR

VIII. Corps étranger intra-bronchique :

 A partir de l’âge de 6 mois et même avant (par procuration)
 Entre 1 et 3ans : 55% à 70%
 1er pic à 2ans (CE végétal +++)
 2ème pic : à 6-8 ans (CE métallique, plastique)
 Les CE végétaux : surinfection et granulome
 La clinique : Syndrome de pénétration
 Phase d’asphyxie : passage du CE dans la glotte
 Phase de dyspnée en deux temps : CE trachéal, peut remonter vers la glotte
 Phase de passage dans la bronche souche : souvent asymptomatique ou tableau d’une
bronchopneumopathie
 Le traitement :
 En phase d’asphyxie :
 Manœuvre de Heimlich
 Manœuvre de Mofenson (bébé)
 Au-delà de la phase d’asphyxie :
 Bronchoscopie ++++ : intérêt diagnostique et thérapeutique
 En attendant : ATB et corticothérapie

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IX. Autres causes des IRR chez l’enfant :

 Pathologie d’inhalation :
 RGO
 Fistule oeso-trachéale
 Mégaoesophage
 Mucoviscidose
 Dysplasie ciliaire primitive
 Dyskinésie broncho-pulmonaire
 DDB
 Malformation broncho-pulmonaire
 Kystes bronchogéniques


X. Conclusion :
 Les IRA : situation fréquente en pratique pédiatrique
 Taux de mortalité élevé dans les pays sous-développés  Programme de lutte contre les IRA
 Important d’évaluer la sévérité de chaque tableau clinique  Traitement rapide et adéquat

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