RHUMATOLOGIE 2020

LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
INTRODUCTION

Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques :

● Sujets de plus de 15 ans

● Avant 15 ans : arthrite juvénile idiopathique (AJI)

Arthrites chroniques des membres :

Clinique : déformantes

Radiologie : destructrices

Maladie systémique auto-immune: manifestations extra-articulaires (atteinte systémique est

inconstante et rare)

Diagnostic précoce +++, traitement précoce +++

EPIDEMIOLOGIE

● Prévalence : presque 1% de la population adulte

● Début à tout âge (max : 35 – 55 ans), en péri ménopause
● Au Maroc : 10 ans plus tôt
● 4 femmes / 1 homme
● Partout dans le monde mais avec une fréquence différente

ÉTIOLOGIE

Étiologie inconnue

Maladie poly factorielle :

Facteurs hormonaux : prédominance féminine, péri ménopause, rémission si grossesse, poussée

après accouchement…

Facteurs d’environnement : agents infectieux 🡺 processus inflammatoire (mycobactéries, E. coli, EBV,

certains rétrovirus…) mimétisme moléculaire, immunité croisée (comme le RAA),

Facteurs génétiques : surtout les allèles HLA-DRB1*01 (DR1) et HLA-DRB1*04 (DR4)

Facteurs immunologiques : perturbation de l’immunité cellulaire et humorale

Facteurs psychologiques : traumatisme affectif : deuil brutal, divorce…

Quand plusieurs de ces facteurs sont réunis

● Activation d’une réponse immunitaire

● Réaction inflammatoire (membrane synoviale) c’est la synovite qui donne la PR (arthrite)

PHYSIOPATHOLOGIE : il y’a des facteurs intracellulaires (voie de signalisation) + inter cellulaires

(cytokines) + cellulaires 🡺 biothérapie qui cible soit la cellule soit les voies de signalisation soit
cytokines (interleukine)

La PR caractérisée par une synovite et une destruction articulaire :

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NB : la membrane synoviale est l’organe cible de cette maladie

Anatomopathologie :

Maladie inflammatoire diffuse du tissu conjonctif : intéresse les articulations mais aussi l’ensemble
des organes contenant du tissu conjonctif

Macroscopie :

● Lésions articulaires (1er stade : synovite, 2ème stade : invasion de l’os, 3ème : déformation,
subluxation, ankylose fibreuse)
● Tissu sous cutané : nodosités rhumatismales

Nodule rhumatoïde : très caractéristique de la PR

– Nécrose fibrinoïde

– Infiltrats cellulaires lymphoplasmocytaires 🡺 anticorps (notamment le facteur rhumatoïde)

– vascularite

CLINIQUE (2 phases)

A- Période de Début : Début progressif et
insidieux
Le diagnostic positif devrait être fait à ce
stade +++ (Objectif n° 2)
Signes cliniques :
a. Au niveau des mains : 80%
● Douleur d’horaire inflammatoire
et raideur matinale
● Gonflement en fuseau des
articulations des doigts
● Douleur à la pression des doigts
(squeeze test)
● Diminution de la mobilité
articulaire
Rechercher les caractères évocateurs +++:
-Caractère inflammatoire des douleurs :
est une douleur présente lors du repos et
qui diminue, voire qui disparait, lors des
mouvements et des activités. 2 choses la
caractérisent :
● Le dérouillage matinal : durée de
mise en route des articulations,
c’est-à-dire la durée nécessaire à
la disparition de la raideur
articulaire. Il est en général
supérieur à 15 min et peut aller
jusqu’à plusieurs heures.
● Le réveil nocturne : il a lieu en 2e
partie de nuit (diminution du taux
de cortisol) et il est dû aux
douleurs articulaires ressenties
par le patient.
-Topographie des arthrites : poignets,
MCP 2 et 3, IPP et respect des IPD
(absence de synoviale à ce niveau) =
commence au niveau des petites
articulations +++
-Arthrites fixes, additives, bilatérales et
grossièrement symétriques non
migratrices (#RAA)
-Participation tendineuse : ténosynovites
(extenseurs ou des fléchisseurs des
doigts, extenseur ulnaire du carpe
(EUC)…) = tendinite caractérisée par une
inflammation d'un tendon et de sa gaine
synoviale il y’a risque du syndrome du
canal carpien et compression du nerf
médian
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B. LA PERIODE D’ETAT (Objectif n° 3)
1-Clinique :
a. Signes articulaires :
⮚ L’atteinte des mains est très caractéristique
Déformations des doigts irréversibles
Ténosynovites : risque de rupture des tendons extenseurs
Peau des mains amincie, muscles atrophiés, paume siège d’un
«érythème vermillon » (ce tableau est rarement rencontré vu les moyens
disponibles)
Aspect en dos de chameau
● Subluxation dorsale du carpe
● Amyotrophie des interosseux
● Synovite et subluxation des MCP
Coup de vent cubital et pouce en Z droit : secondaire à la subluxation des MCP
Déformation en col de cygne
Déformation en boutonnière :
Déformation en maillet :
Processus styloïde ulnaire en « touche de piano »
Instabilité du processus styloïde de l’ulna secondaire à l’arthrite radio-ulnaire
inférieure
=> risque de rupture des tendons extenseurs de
la main
atteinte des autres articulations (Objectif n° 4)
- Les pieds :
- Avant-pieds : Hallux valgus et Quintus varus (5ème orteil) avec durillons d’appui :
avant pied rond et triangulaire
Le pied rhumatoïde est très désagréable
-Affaissement de la voûte plantaire avec valgus de l’arrière-pied
-Subluxations des MTP : orteils en marteau
- Les grosses articulations : genou, coudes, épaules
Toute articulation peut être touchée sauf les IPD
Deux articulations ont une importance pronostique

b. Parfois début au niveau d’une grosse
articulation (genou…)
Mono arthrite chronique; pouvant durer
plusieurs mois ou années.
2. Examens complémentaires :
a. biologie :
* Syndrome inflammatoire (non
spécifique) : VS, CRP, NFS
* Facteurs rhumatoïdes souvent négatifs
* Ac anti-peptides cycliques citrullinés (Ac
anti-CCP)
● Spécificité élevée : 95 à 100%
● Sensibilité faible : 40- 55%
* Anticorps antinucléaires (AAN) (+ si Sd
sec associé) ± Ac anti-DNA natif…
b. Radiologie :
Radiographie standard :
* Gonflement des parties molles
* Déminéralisation en bandes des
épiphyses
* Érosion de la 5ème tête métatarsienne
(atteinte précoce et de grande valeur
diagnostique)
Il faut faire une radio des mains et des
pieds de façon systématique même en
absence de symptomatologie car il y’ aura
érosion du 5ème et 1èr métatarsien
Si radio normale 🡺 échographie 🡺 synovite
ou érosions infra radiologiques
Échographie articulaire +++ (hypertrophie
synoviale)
● Synovites infra cliniques
● Erosions infra-radiologiques +++
● La synovite : épaississement de la
mb synoviale surtout au niveau
des mains la synovite peut être
active ou non intérêt du Doppler
+ mesurer le degré de
l’inflammation + chercher
l’épanchement liquidien +
chercher la ténosynovite +
chercher les érosions en 2 coupes
longitudinale et transversale
IRM :
● Œdème osseux sous chondral qui
traduit l’inflammation
● Synovite
● Érosion
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considérable (Objectif n° 5)
La hanche : coxite ; 10 à 30 % (Pronostic fonctionnel)
Le rachis cervical : (Pronostic vital) en cas de cervicalgie il faut faire une radio
cervicale dynamique de profil en hyper flexion + mesure de la distance entre la face
postérieure de l’apophyse et la face antérieure la distance normale est <4mm si
>4mm = urgence = immobiliser + IRM (pc vital)
Luxation atloïdo-axoïdienne : LAA (C1-C2) par destruction
du ligament transverse par le pannus péri-odontoïdien
Espace atloïdo-odontoïdien > 4 mm
Risque : compression médullaire (Pc vital)
Cliché du rachis cervical de profil en hyperflexion +++
b. Signes péri-articulaires (Objectif n° 6)
Inflammation des tendons et leurs gaines : Ténosynovites
Mains :
● Extenseurs (face dorsale du poignet)
● Fléchisseurs : face palmaire de la main
● Fléchisseur ulnaire du carpe (cubital postérieur)
Pieds :
● jambier postérieur
● fibulaires
Bursites et kystes:
kyste poplité (de Baker le plus fréquent); si rupture : aspect de pseudo-phlébite
(échographie du creux poplité) homans présent
c. Signes extra-articulaires :
🗴 Signes généraux : asthénie parfois majeure, amaigrissement, fébricule ou fièvre…
🗴 Nodules rhumatoïdes : Nodosités sous-cutanées, indolores
face d’extension des membres (avant-bras, coudes)
🗴 Hyperplasie lymphoïde : Adénopathies superficielles
Discrète splénomégalie
Les nodules sous cutanés sont responsables de production d’anticorps
Manifestations hématologiques (Sd de FELTY): QE
PR + splénomégalie + leuco neutropénie (normalement on doit avoir une
hyperleucocytose) = risque infectieux
Syndrome de GOUGEROT-SJÖGREN : peut-être primitif ici c’est secondaire :
syndrome sec secondaire.
● Xérophtalmie : sécheresse oculaire (test de Shirmer pour graduer la
sécheresse)
● Xérostomie : sécheresse buccale (problème des glandes salivaires
accessoires) biopsie + anapath pour graduer la sécheresse
Manifestations neurologiques :
● Compression médullaire due à une LAA
● Syndromes canalaires : syndrome du canal carpien
Atteinte cardiaque : Péricardite, lésions valvulaires, troubles de la
conduction
🗴 Atteinte pulmonaire : Poumon rhumatoïde : images réticulées, infiltrats
péri-hilaires et opacités nodulaires, pleurésie, DDB
Syndrome de Caplan-Colinet :
● PR + Nodules pulmonaire + silicose

● Mais examen très coûteux
Doppler puissance (DP)
● Hyper vascularisation synoviale
● Hypertrophie synoviale active /
inactive
Algorithme pour le diagnostic précoce de
la PR Recommandations
Il est conseillé d’adresser tout malade
suspect de PR à un rhumatologue devant
l’un des signes suivants:
● raideur matinale > 30 minutes
● douleur des MCP et/ou des MTP
objectivé
● par un Squeeze test positif
● gonflement de plus de 3
articulations
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● PR séropositives et sévères
NB : la manifestation extra articulaire la plus fréquente est le syndrome sec
L’amylose diminue l’effet du traitement
Amylose : Complication tardive et grave
Il s’agit d’une amylose AA dite secondaire
Protéinurie puis syndrome néphrotique, parfois évolution vers une IRC
Biopsie des glandes salivaires accessoires, de la graisse
sous-cutanée ou rectale
Oculaires : Épisclérite par sécheresse oculaire
Ostéoporose : Multifactorielle (inflammation, immobilisation,
Corticothérapie, ménopause…)
Atteinte vasculaire: Vascularite rhumatoïde 1% cas (rare)
🡺nécrose distale, ulcère, multinévrites, lésions viscérales
2. Radiologie : Les signes associent :
● Épaississement des parties molles
● Déminéralisation en bande
● Pincement de l’interligne articulaire
● Érosions marginales au voisinage des zones de réflexion synoviale et
géodes sous chondrales
NB : l’érosion est moins profonde que la géode
NB : c’est la synovite qui crée des zones d’érosions au niveau de l’insertion de la
synoviale
Selon la topographie :
● Aux mains : carpite rhumatoïde qui atteint les os du carpe avec pincement
parfois fusion (fusionnante)
● À la hanche : pincement global de l’interligne puis protrusion acétabulaire :
la tête fémorale entre dans l’acétabula
Echographie : synovites actives
IRM : Troubles neurologiques : LAA
Le pincement articulaire (pincement total) # Arthrose (pincement incomplet soit
interne soit externe)
3. Biologie :
Syndrome inflammatoire (VS, CRP, NFS)
Liquide synovial : inflammatoire, PNN non altérés (si PNN altérés : urgences
arthrite septique)
Facteurs rhumatoïdes : Ig M (parfois G ou A) anti IgG
● ELISA ou néphélémtrie
● Réaction d’hémagglutination de Waaler-Rose : (positive si > 1/32 ou >
30UI/ml)
● Réaction d’agglutination au Latex : (positive si > 1/80 ou > 40UI/ml)
Ces 2 réactions sont :
⇨ Positives dans 85 % des cas (après 1 an d’évolution) : formes séro-positives
⇨ Négatives ou dissociées dans 15 %
Le FR est non spécifique et non obligatoire
Anticorps anti-CCP : ELISA
Anticorps anti-nucléaires : non spécifiques, présents dans 30% à taux faibles
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Syndrome métabolique: car la PR est une maladie métabolique + effet de TRT
aussi : bilan lipidique, glycémie, uricémie
Formes cliniques :

A. Selon le début :

1. début mono-articulaire

• Genou (50%)
• Poignet, hanche…
⇨ Au Maroc : diagnostic différentiel avec la tuberculose+++ (surtout mono arthrite du genou)

2. Début aigu poly articulaire

B. Formes topographiques Acropolyarthrites (polyarthrite périphérique)

C. Formes systémiques

D. Formes à manifestations articulaires prédominantes

● Formes poly-hydarthrodiales : articulation riche en lipides

● Formes Ostéolytiques
● Formes macro-géodiques
● Formes avec un télescopage des doigts (en lorgnette) : doigt élastique
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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

🖝 Connectivites

✦ Lupus érythémateux disséminé

✦ Polymyosite, sclérodermie…

🖝 Les Spondyloarthrites

✦ Rhumatisme psoriasique : atteinte asymétrique, des IPD et rachis, sérologie negative,

psoriasis
✦ Spondyloarthrite à début périphérique
✦ Arthrites réactionnelles
✦ Rhumatisme des entérocolopathies: Crohn, RCH…

🖝 Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) :

● Sujet âgé > 60 ans

● Atteinte des ceintures

🖝 Polyarthrite paranéoplasique: ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie

● Hippocratisme digital
● Périostose engainante
● Rx. Pulmonaire : néo

🖝 F. atypiques

⮚ Polyarthrite aiguë : RAA, LEAD, Arthrites réactionnelles, arthrites gonococciques…

⮚ Polyarthrite sub-aiguë : Infections virales (hépatite B et C, parvovirus B19), Maladie de Lyme.

⮚ Monoarthrite aiguë : Arthrite infectieuse ou métabolique

EVALUATION :
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