Bronchiolite aigue

du nourrisson

-BAALI SLIMANE
-ABBAD OUSSAMA
PLAN
Définition
Epidémiologie
Diagnostic clinique
Diagnostic paraclinique
Diagnostic différentiel
Prise en charge
 Définition
Affection virale inflammatoire bronchiolaire survenant chez les nourrissons de moins
de 1 an.
C’est une bronchopathie obstructive aiguë endoluminale (œdème et hypersécrétions
muqueuses) et murale (inflammation pariétale)

Epidémiologie
-Problème de sante publique
-Motif le plus fréquent d’hospitalisation +++ NRS
-Âge : la fréquence est élevée entre 02 et 06 mois d'âge.
-Saison : prévalence automne – hiver
-Agent causal: Le virus respiratoire syncytial (VRS) est la cause la plus
fréquente, suivi par le rhinovirus.
-La transmission est interhumaine, directe aérienne ou indirecte
manuportée.
Physiopathologie de l'infection virale :
Contamination : par l'intermédiaire des gouttelettes de Pfûgge présentes
dans l’air et générées par la toux, les éternuements ou la parole d'un sujet
infecté. La contamination peut être véhiculée par les mains ou les objects
Phases de l’infection :
1ère phase : infection de l’ensemble des voies respiratoires par le virus
qui se réplique dans l'épithélium cilié.
2ème phase : immuno-inflammatoire, elle débute tôt, elle dure
habituellement entre 7 et 10 jours.
3ème phase : phase de réparation, dure environ 3 semaines, elle aboutit
à la restitution ad integrum de l’épithélium.
 Diagnostic clinique:
Le diagnostic de bronchiolite aiguë est exclusivement clinique.

a.Identifier une bronchiolite aigue:

Premier épisode aigu de gêne respiratoire chez un nourrisson de moins de
12 mois.
Se déroulant selon la séquence: Rhinite ( rinorrhée, toux sèche quinteuse ,
fièvre modérée< 38°c ,état général conservé) suivie de signes respiratoires:
sibilance diffuse et/ou râles crépitants diffus
Accompagnés ou non d'une polypnée et/ou de signes de lutte respiratoire
(mise en jeu des muscles accessoires intercostaux inférieurs,
sternocléidomastoïdiens, asynchronisme thoraco-abdominal, battement
des ailes du nez) ;
Fièvre inconstante et ne faisant pas partie de la définition.
b. Évaluation de la gravité clinique et des facteurs de risque associés :
1. Rechercher les signes de gravité :

- Tachypnée > 70 / mn
- Battement des ailes du nez
- Tirage intercostal, sous costal, sus sternal marqués
- Geignements expiratoires
- Cyanose
- Aspect toxi-infectieux
- Mauvaise alimentation (< 50% des apports habituels)
- Mauvaise hydratation
- Agitation ou léthargie (peut indiquer une hypoxémie et/ou une Insuffisance
respiratoire imminente)
- Apnée avec ou sans cyanose ou une bradycardie
 2. Rechercher les facteurs de risque de bronchiolite sévère ou compliquée :

- Une prématurité <35 semaines

- Age inférieur à 6 semaines
- Maladie pulmonaire chronique (Dysplasie bronchopulmonaire, Mucoviscidose)
- Cardiopathies congénitales
- Maladie neuro-musculaire
- Immunodéficience
- Mauvaises conditions socio-économiques ou éloignement.

La présence d’un seul signe de gravité ou un facteur de risque indique

l’hospitalisation
Classification des bronchiolites :

Score clinique de Wang modifié

Crépitants

Bronchiolite sans critère de gravité : 0-3

Bronchiolite de gravité modérée : 4-7
Bronchiolite sévère : 8-12
▪ Bronchiolite sans signe de gravité et sans facteur de risque :
- Prise en charge ambulatoire
- Les soins de soutien et de conseils préventifs sont les piliers de la gestion de
la bronchiolite non sévère. Les soins de soutien comprennent l'entretien
d'une hydratation adéquate, le drainage rhino-pharyngé et le suivi de la
progression de la maladie.
▪ Bronchiolite sans signe de gravité mais présence de facteur(s) de
risque :
- Le nourrisson doit être mis en observation pendant 2 à 4 heures au niveau
de la polyclinique ou de l’hôpital.
- Soins de soutien et surveillance étroite
▪ Bronchiolite sévère : Présence d'au moins un signe de gravité
- Si apparition d’un seul signe de gravité⇒ Hospitalisation
Diagnostic paraclinique:
Aucun examen complémentaire n'est
nécessaire dans la majorité des cas.

La radiographie du thorax peut être utile en cas de :

- Détresse respiratoire sévère
- Signes focaux (absence de murmures vésiculaires ou crépitants en foyer)
- Aggravation soudaine de la détresse respiratoire.
Les signes radiographiques possibles sont :
• Distension thoracique :
- Hyperclarté des deux champs pulmonaires ;
- Elargissement des espaces intercostaux, horizontalisation des côtes ;
- Abaissement des coupoles diaphragmatiques .

NFS – CRP ne doivent pas être effectués en routine ; ils seront Indiqués chez le
nouveau-né <28 jours fébrile > 38 °c ou à tout âge en cas d’absence d’amélioration
après 3 jours.
La recherche de virus respiratoires n’est pas utile chez les enfants atteints de
bronchiolite car le résultat ne modifiera pas la prise en charge.
Diagnostic différentiel

Autres causes de dyspnée aiguë : laryngite sévère, corps étranger

bronchique, insuffisance cardiaque.
Bronchopneumopathies bactériennes.
Mucoviscidose.
Évolution et complications
Evolution favorable :
- Souvent favorable : la régression des symptômes en 5 à 10 jours est
habituelle.
NB: L’allaitement maternel a un rôle protecteur contre les récidives.
Complications :
•Surinfection bactérienne : réapparition d’une fièvre importante, persistance de
la fièvre au-delà de 3 jours, hyperleucocytose avec polynucléose, survenue de
foyers de condensation.
•Apnées et insuffisance respiratoire aiguë.
•Déshydratation, troubles du rythme.
•Complications mécaniques : pneumothorax, pneumomédiastin.
NB: Le pronostic vital est rarement mis en jeu (moins de 1% des cas).
Evolution ultérieur:
- hyperréactivité bronchique, Dilatation des bronches (DDB) , Formes
récidivantes
Prise en charge:

But :
lutter contre l’obstruction bronchique.
éviter les surinfections bactériennes.
éviter les complications (respiratoires et
extra-respiratoires)
prévenir les séquelles par une PEC correcte.
Moyens :
- Hydratation, nutrition: apport suffisant+ fractionnement des repas
- Toilette nasale( désobstruction nasale) lavages répétés au NaCl à 0.9%
- O2 si saO2 < 90 % délivré humidifié par canule nasale
- Traitement de la fièvre si T > 38.5°c ( moyens physiques et chimiques)
- Bronchodilatateurs : efficacité discutée ( au 2ème épisode) nébulisation sous O2
- Corticoïdes : par voie générale si forme sévère ou forme associée à une atteinte laryngée
- Antibiotiques:
+ fièvre >38.5°c plus de 48h
+ otite moyenne aigue
+ maladie pulmonaire ou cardiaque sous- jacente
+ foyer pulmonaire radiologique ( opacités segmentaires)
+ CRP élevée , hyperleucocytose avec PNN
+ pas de mucolytiques ni d’antitussifs
- kinésithérapie respiratoire: non recommendée systématiquement à l’exception :
comorbidités( troubles neuromusculaires , mucoviscidose)
.
1-En absence de signes de gravité ou de facteurs de risque :
PEC à domicile (la radiographie thoracique et les bilans biologiques sont inutiles), le
traitement se résume à des mesures de soutien :
- Désobstruction nasale avec du sérum physiologique et aspiration des sécrétions de
façon pluriquotidienne.
- Couchage en position proclive à 30°.
- Bonne aération de la chambre.
- Antipyrétiques à base de paracétamol si fièvre mal tolérée.
- Maintenir un apport liquidien suffisant.
- Fractionner les tétées.
- Les médicaments tels que les bronchodilatateurs et les corticoïdes sont inutiles
(aucun bénéfice thérapeutique).
- Les antitussifs sont contre-indiqués.
- Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de présence des critères de surinfection.
2-En cas de bronchiolite sans signes de gravité survenant sur un terrain à risque :
- Mise en observation au niveau de l’HDJ.
- Réaliser les mêmes mesures de soutien sus-citées.
- Surveillance régulière afin de guetter l’apparition de signes de gravité indiquant
l’hospitalisation.

3-En cas de bronchiolite avec signes de gravité :

-Hospitalisation
-Monitoring régulier voire permanent de la SpO2.
-Oxygénothérapie par canule nasale en cas de saturation < 92%.
-Observer les mêmes mesures (mouchage, désobstruction nasopharyngée et
aspiration par du sérum salé).
-L’apport hydrique, électrolytique et calorique doit être suffisant.
-Essai d’une nébulisation de salbutamol au 2ème épisode
Critères de sortie

Absence des signes de gravité

Stabilisation de l’état clinique
Prise orale suffisante >75% des apports habituelles
SpO2 stable >92% sous air
Bonne compréhension des conseils par les parents
Prévention :

La meilleure prévention reste les mesures d’hygiène : lavages et désinfection

des mains et stéthoscopes, désinfection des surfaces, port de masques,
éviction des sujets malades...
Le palivizumab est un anticorps monoclonal anti-VRS utilisé comme
alternative à la vaccination dans la prévention chez les enfants à risque.
Merci