PNEUMONIES CHEZ L’ENFANT

Objectifs

1. Définir la pneumonie de l’enfant

2. Décrire les signes cliniques de la PLFA
3. Décrire l’image radiologique typique de la PFLA
4. Citer 3 complications de la PFLA
5. Enoncer les principes du traitement

Plan

1. Généralités
1.1 Définition : atteinte infectieuse aigue du parenchyme pulmonaire chez un sujet âgé de 0 à
15 ans
1.1. Intérêt
- Epidémiologique
o Fréquence élevée
o Maladie cible de la stratégie de Prise en Charge Intégrée des
Maladies de l’Enfant (PCIME)
o Plan mondial de réduction de la pneumonie et de la diarrhée
développé par l’OMS
o Thérapeutique : résistance aux antibiotiques
o Pronostique : fait partie des principales causes de décès des enfants
de moins de 5 ans dans les PVD

2. Epidémiologie
Fréquence et âge: les pneumonies aiguës représentent une cause majeure de mortalité
chez les enfants âgés de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement (près
de 4 millions de décès par an).
Les deux sexes sont touchés

Les données épidémiologiques sont à évaluer selon l’âge de l’enfant et le pays. En

France, la majorité des pneumonies ou des pleuropneumopathies à pneumocoque
concerne des enfants âgés de moins de 5 ans.

Germes et résistance :

Virus à tropisme respiratoire.

Bactéries :

 avant tout :
o Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : fréquent à tout âge,
o Mycoplasma pneumoniae (mycoplasme) : principalement après 3 ans ;

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  plus rarement :
o Staphylococcus aureus : pleuropneumopathie bulleuse du nourrisson et
pneumonie nécrosante possiblement reliées à la leucocidine de Panton et
Valentine,
o Streptocoque bêta-hémolytique du groupe A : tableau clinique volontiers
sévère,
o Haemophilus influenzae b : exceptionnellement en cause depuis la
généralisation de la vaccination anti-Haemophilus influenzae b.

Des co-infections (virus + bactérie ; pneumocoque + mycoplasme) sont parfois

observées.

Redouter en 1er lieu le pneumocoque à tout âge.

Facteurs favorisants

o Environnement
o Conditions sociaux-économiques défavorables
o Malnutrition
o VIH
o Absence de vaccination
o Rougeole

3. Pathogénie

La contamination des agents infectieux en cause est interhumaine.

La voie de pénétration s’effectue le plus souvent à partir des voies aériennes supérieures
(initialement atteintes) via les gouttelettes de Pflügge. Les voies aériennes supérieures et
les voies aériennes inférieures ont une continuité anatomique, une structure mucociliaire
et des mécanismes de défense proches.
La voie hématogène au cours de bactériémies est beaucoup plus rare.
Les voies respiratoires basses (sous-glottiques) sont physiologiquement stériles.
Elles sont protégées contre les infections bactériennes et virales par divers systèmes de
défense mécanique (filtration de l’air inspiré par le nez, réflexes d’expulsion, protection
mucociliaire) et immunophagocytaire (macrophages alvéolaires, polynucléaires
neutrophiles, immunoglobulines, cytokines).
La survenue d’une pneumonie résulte schématiquement de la conjonction d’une agression
pulmonaire bactérienne (pneumocoque le plus souvent) ou virale et d’une altération des
mécanismes de défense dans un contexte de vulnérabilité accrue chez l’enfant : jeune âge
(nourrisson), promiscuité (logement, transport en commun, garde en crèche),
environnement (tabagisme passif, pollution).
La pneumonie n’est pas une maladie contagieuse en elle-même.
Aucun isolement n’est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire.

4. Signes

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4.1 TDD : pneumonie franche lobaire aigue de l’enfant de 6 ans

Début brutal :

Fièvre, frissons
Toux sèche, rebelle, douleurs abdominales localisées souvent à la région péri-
ombilicale, mais parfois à la fosse iliaque droite
Parfois vomissements
Céphalées, alternance d’agitation et d’abattement, parfois convulsions et délire
• Examen clinique:

• Faciès vultueux
• Examen de l’appareil respiratoire normal au début

Période d’état :

Altération de l’état général, fièvre, prostration, faciès pâle

Toux sèche, polypnée
Examen clinique:
• Diminution de l’ampliation thoracique du côté malade
• Vibrations vocales exagérées
• Percussion: matité
• Auscultation: diminution du murmure vésiculaire, râles crépitants en fin d’expiration,
souffle tubaire, signe pathognomonique de la pneumonie

Examens paracliniques :

 Radio thorax

Le cliché de 1re intention est une radiographie du thorax de face en inspiration.

Il pourra être complété d’un cliché de profil si cela est jugé nécessaire par le radiologue ou le
clinicien.

Les images évoquant la pneumonie sont habituellement précoces.

La pneumonie se traduit par une opacité. Il est important de préciser son caractère systématisé
La localisation de la pneumonie peut être parfois précisée grâce à des règles simples:

 une opacité de la base droite effaçant le bord droit du cœur mais pas la ligne
diaphragmatique droite siège dans le lobe moyen ;
 une opacité de la base droite effaçant la ligne diaphragmatique droite, mais pas le
bord droit du cœur siège dans le lobe inférieur droit ;
 une opacité de la base gauche effaçant le bord gauche du cœur mais pas la ligne
diaphragmatique gauche siège dans la lingula ;
 une opacité de la base gauche effaçant la ligne diaphragmatique gauche, mais pas
le bord gauche du cœur siège dans le lobe inférieur gauche ; elle peut-être
entièrement rétrocardiaque et identifiable seulement par la perte de la ligne
diaphragmatique.

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  NFS: hyperleucocytose avec polynucléose

 CRP élevée

 Hémoculture

 Gaz du sang

Evolution :

Éléments de surveillance:

– T°, FC, TA, FR, toux, convulsions

– Radiographie du thorax
• Spontanée:
– Chez le nourrisson: convulsions, collapsus mortel
– Chez l’enfant plus grand: guérison avec défervescence thermique, sueur
– Complications
 Sous traitement: évolution favorable avec défervescence
thermique, sueur
4.2 Formes cliniques
- Formes selon l’âge
o Pneumonie du nourrisson : grave
- Formes selon la symptomatologie
o Formes Fébriles pures
o Formes frustes
- Formes selon le terrain : elles sont graves
o VIH
o Drépanocytose
o Malnutrition
o Diabète
- Formes associées
o Pneumonie+paludisme
– Formes compliquées:

Epanchement pleural:

Suspicion clinique :

 fièvre persistante malgré l’antibiothérapie initiale ;

 douleur thoracique ;
 immobilité d’un hémithorax ;
 diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté de l’épanchement ;
 matité du côté de l’épanchement ;

Confirmation radiographique :

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  opacité effaçant l’ensemble des lignes de voisinage (parfois limitée à un comblement
d’un cul-de-sac pleural) ;
 ligne pleurale surnuméraire témoignant de l’épaississement pleural ;
 classique ligne de Damoiseau lorsque l’épanchement n’est pas cloisonné.

La ponction doit être réalisée si l’épanchement est abondant.

Autres complications :

– Otite
– Méningite
– Septicémie
– Ostéoarthrite

5 Diagnostic
5.1 Diagnostic positif

Toux fébrile
Et au moins un des signes suivants:
Augmentation de la fréquence respiratoire (PCIME)
Existence de signes de lutte
Anomalies à l’auscultation pulmonaire
Confirmation par la radiographie du thorax

5.2 De gravité:
Terrain:
– Âge < 6 mois
– Cardiopathie sous jacente
– Drépanocytose, immunodépression

Sévérité clinique:

– Fièvre élevée, aspect toxique, troubles hémodynamiques

– FR très élevée pour l’âge, intensité des signes de lutte
– cyanose, Sa O2 < 95% sous air
– Sueurs, troubles de la conscience
– Difficultés à s’alimenter
– Pneumonie très étendue, adénopathies intertrachéobronchiques
– Épanchement pleural
Environnement
– difficultés de conditions de vie
– incapacité de surveillance, de compréhension, d’accès aux soins

5.3 Diagnostic différentiel

- Urgence chirurgicale/ appendicite
o pas de signes infectieux

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 o Radiographie thorax normale
- Paludisme : GE positive
- Méningite : PL en faveur
- Corps étranger intra bronchique :
Clinique : pas de notion de fièvre, syndrome de pénétration.
Para clinique : la radiographie montre une condensation alvéolaire
rétractile du lobe atteint avec dilatation des bronches séquellaire
fibroscopie nécessaire pour poser le diagnostic
-
5.4 Diagnostic étiologique

Certains arguments cliniques et radiographiques peuvent orienter le diagnostic étiologique. Ils ne

sont proposés qu’à titre de « repères » pour les trois principaux agents infectieux en cause

Enquête anamnestique :
Age, contexte épidémique ou non, mode début progressif ou brutal, notion de fièvre
A l’examen : rechercher les signes respiratoires, les signes associés, la tolérance clinique
et examiner la radiographie du thorax

Examens complémentaires :

Hémoculture
Ag solubles dans les urines
Sérologies (virus, mycoplasme, chlamydiae)

Orientation étiologique :

Virus Pneumocoque Mycoplasme

Âge Tout âge Tout âge > 3 ans

Contexte Épidémique Sporadique Épidémique

Mode de
Progressif Brutal Progressif
début

Fièvre ++ +++ +

Rhinopharyngite, toux
Toux parfois différée
Signes Ronchis ± sibilants Toux sèche durable
Douleur thoracique
respiratoires Pas de foyer ± Foyer auscultatoire
Foyer auscultatoire
auscultatoire

État général conservé AEG État général

Signes
Diarrhée Tableau pseudo-appendiculaire conservé

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associés Éruptions, myalgies Signes pseudo-méningés Éruption, érythème
polymorphe
Myalgies
Conjonctivite

Tolérance
Bonne Mauvaise Souvent bonne
clinique

Opacité systématisée habituellement Opacités mal

Opacités mal limitées
Radiologie unilobaire et avec bronchogramme limitées
et bilatérales
aérien et bilatérales

Sd inflammatoire Sd inflammatoire
Biologie Sd inflammatoire franc
absent ou modéré modéré

6 Traitement
6.1 But
- Stériliser le foyer pulmonaire
- Prévenir et traiter les complications
- Prévenir les récurrences
-
6.2 Moyens
Mesures générales
- Repos au lit
- Libération des voies aériennes
- Moyens physiques pour la fièvre
- Oxygène
- Antibiotiques : Amoxicilline: 80 – 100 mg/kg/j en 3 prises
Pristinamycine: chez l’enfant âgé de plus de 6 ans
Azithromycine:
Ceftriaxone: 50 mg/kg/j en 1 prise

Autres médicaments

- Antipyrétique/antalgique
- Moyens préventifs
o Nutrition adéquate: allaitement, apport en zinc
o Augmentation de la couverture vaccinale
o Lutte contre la pollution de l’air à l’intérieur des locaux

6.3 Indications

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 Pas de signe de gravité chez un enfant avant l’âge de 3 ans: traiter à domicile
- amoxicilline
- En cas d’allergie : macrolides
Pas de signe de gravité chez un enfant après l’âge de 3 ans: traiter à domicile
- Amoxicilline
- En cas d’allergie : macrolides

Avec signe de gravité : hospitalisation

Le pneumocoque est toujours pris en compte en premier lieu.

En cas de vomissements ou d’altération de l’état général, la voie IV est nécessaire.

En cas de pneumonie aiguë chez un enfant drépanocytaire, il peut être prescrit une bithérapie :
amoxicilline et macrolide. L’antibiothérapie peut être modifiée par une C3G injectable dans
les formes sévères.

En cas de pleurésie purulente, une antibiothérapie intraveineuse forte dose est débutée,
couvrant pneumocoque, staphylocoque doré et streptocoque A.

 Pneumonie avant l’âge de 3 ans : amoxicilline.

Pneumonie après l’âge de 3 ans : amoxicilline voire macrolide.

En cas de détresse respiratoire (selon sa sévérité) :

o libération des voies aériennes supérieures ;

o mise en position proclive ou demi-assise ;
o oxygénation adaptée à la saturation artérielle en oxygène.

Indications du drainage pleural en cas d’épanchement :

o en aucun cas systématique ;

o justifié en cas de pleurésie volumineuse ou cloisonnée, responsable d’une
mauvaise tolérance clinique immédiate (gêne respiratoire importante,
hypoxémie) et/ou d’une déviation médiastinale radiologique.

Traitement de la fièvre et de la douleur : paracétamol 15 mg/kg/6 heures.

Dans tous les cas:

• Nutrition adéquate:
– allaitement
– apport en zinc
• Augmentation de la couverture vaccinale
• Lutte contre la pollution de l’air à l’intérieur des locaux

6.4 Prévention
- Vaccins : contre le pneumocoque, contre l’Haemophilus b

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 - Renforcement de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant

Conclusion

La pneumonie est une affection sévère qui peut évoluer vers le décès de l’enfant. Une
antibiothérapie adaptée est nécessaire pour sa prise en charge
Les mesures préventives sont essentielles.