Pneumonie

Bactérienne chez
l’enfant
Présenté par IMANI KIHUNDA Florentin,
Médecin Stagiaire/CUB
ENCADREUR : Dr SIFA Stéphanie
Plan

Définition Etiologique
Epidémiologie Critère
Physiopathologi d’hospitalisatio
e
n
Diagnostic
clinique Evolution
Examen Traitement
complémentaire
A.ANATOMIE DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

a. Voies respiratoires
Les voies respiratoires sont subdivisées en 23
générations qui sont groupés en 2 zones :
Zone de conduction : de 0 à 16ieme gen
comportant 150 ml
Zone respiratoire : de 17 à 23ieme gen
comportant 2500 ml
Membrane alvéolo-capillaire

Son diamètre est inferieur à 5µm il a 6 couches :

-la couche liquide contenant le surfactant ;
- l’épithélium alvéolaire composé des cellules
épithéliales;
- la membrane basale de l’épithélium alvéolaire ;
- l’espace interstitiel mince entre l’épithélium
alvéolaire et la membrane basale capillaire ;
- la membrane basale capillaire;
- l’endothélium capillaire.
Muscles respiratoires

Muscles inspiratoires: diaphragme,

intercostal ext, stenocostal,
scalène; pectoral, et le SCM
Muscle expiratoire : abdominal droit ;
abdominal oblique et intercostal interne
PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION

En se basant sur la loi de boyle mariotte qui

stipule que la pression exercée sur un gaz
dans un contenant fermé est inversement
proportionnelle au volume du contenant
Donc si le volume↗ la pression ↘
PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION

La ↘de la PO2 stimule les barorécepteurs

qui a leur tour stimule le centre
respiratoire →contraction du diaphragme
→ la distension de la cage thoracique →
de la plèvre → de poumon d’où le V alv↗
→ la P alv ↘ par apport de la pression
atmosphérique et l’air entre dans les
alvéoles c’est l’inspiration
Pneumonie Bactérienne

 Définition:
Les pneumonies aigues traduisent
une atteinte infectieuse du
parenchyme pulmonaire
Définition

Il s’agit de l’infection d’un

territoire pulmonaire;
associant un syndrome
infectieux avec fièvre élevée
d’installation, une atteinte de
l’état général inconstante et
parfois un choc septique.
Épidémiologie

Les pneumopathies
représenteraient que 5 % des
infections respiratoires basses
mais la crainte du pneumocoque
justifie une ATB probabiliste rapide.
_x0000_Sur une cohorte de près de
7 000 enfants, la fréquence des
bronchopneumopathies a été
évaluée à 134/1 000 enfants.
 Épidémiologie

L’âge a une grande influence : l’incidence

est de 240/1 000 chez les nourrissons
de moins de 1 an, diminue 75/1 000
chez les enfants âgés de 6 à 8 ans et à
34/1 000 chez ceux de plus de 15 ans.
Prédominance masculine.
 Épidémiologie

L’incidence annuelle des

pneumopathies communautaires
oscille entre 36 à 40 épisodes/1 000
enfants avant l’âge de 5 ans, et 11 à 16
épisodes/1 000 enfants entre 5 et 14
ans [3, 4]._x0000_
Physiopathologie

Ramirez JA
Diagnostic clinique

TROIS symptômes classiques :

Fièvre (habituellement constante et élevée dans les

pneumopathies à pneumocoque, moindre dans les
pneumopathies à mycoplasme)

Polypnée

Toux parfois retardée par rapport au début de la

fièvre.
Diagnostic clinique

Un examen clinique objectif ciblé sur l'auscultation :

diminution du murmure vésiculaire, râles crépitants,
souffle tubaire.
Diagnostic clinique
QUATRE symptomatologies atypiques particulières en
pédiatrie:
Ballonnements abdominaux et porte d'entrée cutanée
dans les staphylococcies pleuropulmonaires
Douleurs abdominales possibles dans les pneumonies
du lobe inférieur
Céphalées et raideur de nuque: le « méningisme » est un
tableau pédiatrique décrit dans les pneumopathies à
pneumocoque
Boiterie d'esquive.
Diagnostic clinique
QUATRE éléments prédictifs cliniques à
intégrer dans la discussion diagnostique :

Aucun signe ou symptôme clinique ne

permet à lui seul d'affirmer ou d'écarter le
diagnostic de pneumonie

La fièvre élevée est le critère le plus prédictif

devant une toux avec polypnée
Diagnostic clinique
L'absence simultanée de signes de lutte,
geignements, polypnée, râles en foyer chez
l'enfant de plus de 2 ans exclut la pneumonie
L'association classique toux, fièvre, râles,
évocatrice de pneumonie, n'est confirmée
radiologiquement que dans 1/4 des cas. Dans
3/4 des pneumonies, au moins 1 de ces 3 signes
manquent.
Diagnostic clinique

Il est en général suspecte devant l’association :

Fièvre habituellement élevée ;

Tachypnée (avec ou sans signes de lutte) ;toujours

Toux (parfois retardée)

Diagnostic clinique

Autres signes d’appel parfois trompeurs (douleurs

abdominales ou thoraciques évocatrices d’une
pneumonie a pneumocoque) ;

Anomalies auscultatoires pulmonaires le plus

souvent focalisée : diminution du murmure
vésiculaire ; râles crépitants alvéolaires ; voire souffle
tubaire.
Diagnostic radiographique

L’examen radiographique thoracique est nécessaire

pour affirmer le diagnostic de pneumonie.

Il doit être prescrit des la moindre suspicion clinique

du diagnostic. Le seul cliche a demander en
première intention est une radiographie de face en
inspiration et en position debout.
Diagnostic radiographique

Les aspects radiologiques sont multiples :

L’image typique est une opacité parenchymateuse
Alvéolaire : unique ou multiple, rarement bilatérale,
Systématisée ou ) à limites floues avec un éventuel
bronchogramme,
Aérien au sein de l’opacité ;
Les pneumonies rondes (images sphériques ou
ovalaires à bord plus ou moins nets) sont
particulières a l’enfant
Examens Complémentaires

Radiographie de thorax :
Indications de la radiographie thoracique
Polypnée et/ou signes de lutte et/ou râles
auscultatoires en foyer dans un contexte fébrile.
Toux fébrile persistante avec une symptomatologie
clinique ne permettant pas d'éliminer une pneumonie.
Radiographie de thorax :

Indications de la radiographie thoracique

Fièvre isolée persistante: indication systématique

chez les nourrissons de moins de 6 mois, très
facile jusqu'à l'âge de 2 ans et, selon le contexte,
chez l'enfant plus grand.

En cas de suspicion de corps étranger inhalé, ou

lors de pneumonies récidivantes.
Radiographie de thorax

Aspects observés
Le diagnostic radiologique de pneumonie repose sur la
présence d'une opacité parenchymateuse.
Piège : absence d'image radiologique possible dans les 72 h
premières heures d'une pneumopathie.
Les aspects sont multiples :
x Image typique : opacités parenchymateuses bien limitées
traduisant l'atteinte alvéolaire, uniques ou multiples,
rarement bilatérales, avec un bronchogramme aérien
Radiographie de thorax

Aspects observés

Pneumonies rondes particulières à l'enfant, très en

faveur d'une atteinte bactérienne

Foyers de condensation segmentaires ou lobaires

ou à limites floues

Adénopathies médiastinales et/ou inter-trachéo-

bronchiques (tuberculose?)
Radiographie de thorax
Aspects observés
Epanchement pleural (réaction pleurale de faible
importance ou épanchement de la grande cavité)
qui peut être inaugural ou compliquant
secondairement une pneumonie

x Pleuro-pneumopathie bulleuse ou
pyopneumothorax (staphylococcie pleura-
pulmonaire probable).
 Radiographie de thorax
Pneumopathie atypique
Image Rx PFLA à mycoplasme
 Radiographie de thorax
Pneumonie ronde de profil et de face
Staphylococcie pleuro-
pulmonaire
Examens Complémentaires

Biologie :
Fréquemment réalisé, mais non systématique et
pas indispensable dans les cas typiques.

GB, PCT et CRP : élevés dans les pneumonies à

pneumocoque. Cependant, ces résultats pris
isolément n'apportent aucune certitude.
Examens Complémentaires

Biologie :
NFS : anémie hémolytique auto-immune
possible dans infection à mycoplasme.

lonogramme ; SIADH dans pneumococcie, IRA

dans SHU post-pneumococcique.
 Examens Complémentaires
Examens microbiologiques
Systématiquement, ponction pleurale à visée
bactériologique en cas d'épanchement > 1 cm:

x L'échographie doit être réalisée avant toute ponction

pleurale, car l'épanchement peut être cloisonné. Dans
ce cas, le repérage permet de visualiser la poche
d'épanchement la plus volumineuse qui sera
ponctionnée.
 Examens Complémentaires

Parfois contributif au diagnostic étiologique :

Hémoculture (à la recherche du pneumocoque) en

cas d'hospitalisation

Test immuno-chromatographique dans les urines:

BINAXNOvv®S. pneumonioe pour le pneumocoque :
excellente valeur prédictive négative, mauvaise
valeur prédictive positive, sauf chez l'adolescent
Examens Complémentaires

PCR mycoplasme sur les secrétions naso-

pharyngées
IF sur secrétions nasales pour détecter une
infection ou co-infection virale.
Jamais : l'examen cytobactériologique des
crachats n'a aucun intérêt, sauf dans la
mucoviscidose ou DDB.
Examens Complémentaires

Hémogramme, C.R.P. et prélèvements

microbiologiques servent a trancher entre
pneumopathies bactériennes et virales.

Les virus sont responsables de 30 a 40 % des

pneumopathies.
Tableau comparatif : P. Virale et Bactérienne
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Arguments cliniques en faveur d'une étiologie
virale ou bactérienne

Aucun signe clinique ne permet de

différencier de manière formelle une
infection virale d'une infection bactérienne.
Chlamydia pneumonioe ne joue qu'un rôle
mineur.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Orientation spécifique selon l'âge

Entre 15 jours et 3 mois: la pneumopathie à

Chlamydia trachomatis

Contamination par la filière génitale (5-10% des

femmes enceintes porteuses) : Conjonctivite
traînante à J5-J10
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Orientation spécifique selon l'âge
Rhinite, Toux coqueluchoïde, Pneumopathie
interstitielle vers J15.

PCR sur prélèvements oculaires et pharyngés

lmmunofluorescence directe des prélèvements

oculaires et pharyngés

Sérologie

Hyperéosinophilie inconstante
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Age Germe incriminé
15 jours et 3 mois Chlamydia trachomatis

Age <3 ans Viral +++ (VRSinfluenzae A et B,para-

influenzae , grippe)
Pneumocoque.

Age >3 ans

virales moins incriminé
pneumocoques et mycoplasme +++
Staphylococcus aureus
streptocoque beta hémolytique du
groupe A (10 %).

Tout âge pédiatrique confondu Pneumocoque +++

CRITERES D'HOSPITALISATION
NEUF critères d'hospitalisation d'un enfant, sans
facteur de risque :
Age< 6 mois.

Intensité du syndrome infectieux : troubles

hémodynamiques, aspect toxique.
CRITERES D'HOSPITALISATION
Intensité de la détresse respiratoire : tachypnée (/
âge), intensité des signes de lutte,épuisement
respiratoire.

Signes d'hypoxie: cyanose, besoin en 02, Sat02 <

94%.

Signes d'hypercapnie : sueurs, troubles de

conscience, HTA, tachycardie.
CRITERES D'HOSPITALISATION
Refus de boire, difficultés d'alimentation ou
vomissements incoercibles.

Signes radiologiques: épanchement pleural (sauf

simple comblement du cul-desac), adénopathies
inter-trachéo-bronchiques, pneumonie très étendue
(définie par une condensation alvéolaire concernant
plus de 2 lobes) ou image d'abcès.
CRITERES D'HOSPITALISATION
Echec du traitement ambulatoire : absence
d'amélioration à J5.

Problèmes d'observance thérapeutique ou

difficultés de suivi dans le milieu familial.
CRITERES D'HOSPITALISATION
CINQ terrains à risque imposant une hospitalisation

Pathologie respiratoire chronique invalidante.

Cardiopathie congénitale.

Immunodépression.

Drépanocytose.

Insuffisance rénale (et/ou syndrome néphrotique).

TRAITEMENT

L’antibiothérapie est :

Systématique lorsque le diagnostic de pneumonie

est confirme sur le cliche thoracique ; urgente
notamment en cas de signes de sévérité ;
probabiliste (selon la fréquence des agents
infectieux supposés en cause selon l'âge).
TRAITEMENT
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

Le choix initial peut être difficile car, pour rappel, il

n’existe souvent :

aucun signe clinique ou radiologique predictif de

l’agent infectieux responsable ;
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

Aucun examen bactériologique ne permettant un

diagnostic fiable immédiat ;

Aucun antibiotique avant l’AMM pediatrique ne

couvrant l’ensemble des germes potentiellement
en cause
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

La cible bactériologique initiale et privilégiée est,

du fait de la sévérité, le pneumocoque, et
l’antibiothérapie est déterminée en fonction de
l'âge.

Avant l’âge de 3 ans , l’amoxicilline per os à la

posologie de 80-100 mg/kg/j en 3 prises/jour est
recommandée en première intention.
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

En cas d’allergie a la pénicilline sans contre-

indication aux céphalosporines, les C3G (IM ou IV)
sont recommandées (cefotaxime et ceftriaxone).
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix
Les C1G orales(ayant une activité insuffisante sur
les souches de pneumocoque de sensibilite
diminuée à la pénicilline) comme les C2G
(cefuroxime axetil) et C3G (cefpodoxime proxetil)
ne doivent pas etre prescrites comme TTT
antibiotique des pneumonies a pneumocoque car,
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix
si elles conservent une activité potentielle sur ce
germe meme de sensibilité diminuée a la
pénicilline, elles ont une concentration
intratissulaire insuffi sante au sein du parenchyme
pulmonaire.
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

L’association trimetroprime-sulfamethoxazole
Bactrim
( ) a une efficacité insuffisante sur les
souches de pneumocoque de sensibilité diminuée a
la pénicilline.

En cas de contre-indication aux betalactamines,

l’hospitalisation est souhaitable pour mettre en
place une antibiotherapie parenterale adaptee (C3G
injectable).
TRAITEMENT
Antibiothérapie : choix

Seul l’enfant non ou mal vaccine contre

Haemophilus influenzae b, et/ou atteint d’une otite
moyenne aigue purulente associée, peut justifier
d’un traitement initial par amoxicilline-acide
clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline).
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix
À partir de l’âge de 3 ans, l’amoxicilline est aussi le
traitement d’attaque de référence si une pneumonie à
pneumocoque est redoutée.
Elle est prescriteper os à la posologie de 80-100 mg/
kg/j en 3 prises par jour jusqu’a l'âge de 10 ans.
A partir de l’age de 3 a 5 ans, anamnèse évoquant
Mycoplasma pneumoniae pourrait conduire, en
l’absence de signes de severite, au recours en
première intention a un macrolide
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix

En cas d’allergie avec contre-indication aux

betalactamines, la pristinamycine peut aussi être
utilisée a partir de l’age de 6 ans dans les formes
sans gravite et en l’absence de troubles digestifs
associes.
TRAITEMENT

Antibiothérapie : choix
Dans les cas de pneumonies avec signes de sévérité,
l’antibiothérapie probabiliste initiale est habituellement
parentérale :
C3G (céfotaxime 100 mg/kg/24 h ou ceftriaxone 50 mg/
kg/24 h) parfois + aminoside. Seule la crainte d’une
pneumonie staphy (anamnèse, contexte clinique,
pneumopathie bulleuse ou avec épanchement pleural)
pourrait conduire à une antibiothérapie élargie associant à
une C3G injectable de la fosfomycine ou de la
vancomycine.
Evolution
Evolution favorable
L'évolution doit être systématiquement contrôlée
avec examen clinique à 48-72 heures.
En cas d'évolution favorable sous traitement
adapté :
L'apyrexie est attendue le plus souvent au bout de:
24-36 heures pour pneumocoque
3 jours pour infections virales
5 jours si infection à mycoplasme.
La toux est plus prolongée.
Evolution
Complication :

En cas du Traitement par amoxicilline

Echec à 48 heures de l'amoxicilline : SIX

possibilités :

Mauvaise observance ou compliance thérapeutique,

vomissements

Survenue d'une complication : épanchement

pleural, abcès
Evolution
Complication :

Non adaptation de l'antibiotique au germe en cause

(amoxicilline inadaptée sur un mycoplasme)

Infection virale ou co-infection.

Posologies insuffisantes pour un pneumocoque à

sensibilité diminuée ou résistant

Diagnostic différentiel : malformation, tumeur.

Evolution
Traitement par macrolide
Absence d'amélioration franche à 48 heures :
réévaluer.

Epanchement pleural

Suspicion clinique :

Persistance de la fièvre, douleur thoracique (parfois

irradiation scapulaire), toux et polypnée
Evolution
Traitement par macrolide

Matité du côté de l'épanchement et immobilité d'un

hémithorax

Diminution des vibrations vocales à la palpation et

matité déclive à la percussion

Diminution du murmure vésiculaire du côté de

l'épanchement et déviation des bruits du cœur.
Evolution
Pneumonies à staphylocoque doré producteur de la
Leucocidine de Panton et Valentine (LPV)

Toxine produite parS. aureus sensibles ou résistant à

la méticilline.

Responsable de tableaux graves : infections cutanées,

ostéoarticulaires ou pneumopathies nécrosantes.

Clinique : précédée par syndrome grippal et laryngite,

fièvre > 39 °C, hémoptysie parfois, épanchement
pleural très fréquent.
Evolution

Abcès et pneumatocèle

Nécrose tissulaire.

Radiographie de thorax: image aérique avec ou

sans niveau (abcès) ou bulle à parois fine
(pneumatocèle).

Récidives
Evolution
CINQ causes doivent être recherchées :

Corps étranger inhalé : récidive au même endroit

Equivalent d'asthme

Tuberculose

Déficit immunitaire : ;:: 2 pneumopathies par an

Pathologie pulmonaire sous-jacente (dilatation des

bronches, mucoviscidose, pathologie ciliaire,
malformation congénitale).
Références Bibliographiques
La référence Ikb pédiatrie 10è édition
Pédiatrie pour le praticien
Collection pour le praticien Pédiatrie, Bourillon 6è Ed.
Cahier de ECN Pédiatrie, V. Gajdos; S. ALLALI; et Al.
Pédiatrie pour le praticien, Antoine Bourillon 7è Ed.
Prise en charge des pneumonies, DIU Thérapeutiques
anti-inféctieuse, Grenoble 24 Mars 2021
Bronchopneumopathies aiguës de l’enfant J. Brouard,
A. Vabret, D. Nimal-Cuvillon,_x0000_
Merci pour votre
attention