IDIR HAMLAT

4 juin 2002 (21 ans, 3 mois)

1-579-369-7826 (Domicile)
4705 Rue Beauvoir Montréal (Québec) H1R 1V5

DEMANDE DE TRANSFERT D'INFORMATION - 20 septembre 2023

À qui de droit,

Je, soussigné(e), autorise le transfert des informations mentionnées provenant de l’établissement mentionné ci-dessous. Cette
autorisation est valable pour une période de 60 (soixante) jours suivant la date de signature.

Nom: IDIR HAMLAT

Âge: 21 ans, 3 mois
Date de naissance: 4 juin 2002
Assurance maladie:
Téléphone: 1-579-369-7826 (Domicile)

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Permission donnée à :
Hôpital Verdun

De transmettre à
Dr Laurence Normand-Rivest

À l'adresse suivante :
Centre médical Métro Monk,
2529 Allard, Mtl, Qc, H4E2T5
Tel : 514-769-9999 -
Fax : 514-769-9008

Les renseignements suivants :

Résultats prise de sang fait le 15 septembre

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Signature du patient

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4 juin 2002 (21 ans, 3 mois)

1-579-369-7826 (Domicile)
4705 Rue Beauvoir Montréal (Québec) H1R 1V5

Témoins

NORMAND-RIVEST, LAURENCE
- 1134816
Médecin
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