Infections récurrentes des voies

respiratoires inférieures chez

l’enfant:
Quand et comment investiguer
Dre. Anne-Marie Canakis, MDCM, FRCPC
Pneumologue Pédiatrique
Centre universitaire de santé McGill/Hôpital de Montréal pour enfants
Conflits d’intérêts

•Honoraires d'orateur reçus de Astra Zeneca

 Objectifs
Au terme de cette présentation, le pédiatre sera en mesure de :

1) Reconnaître les patients avec pneumonies à répétition nécessitant des

investigations supplémentaires.

2) Comparer l’approche à tenir face à un patient avec pneumonies à répétition

localisées au même lobe et à localisation variable.

3) Planifier les investigations nécessaires pour un patient avec pneumonies à

répétition.
Cas :
• Un enfant de 2 ans est référé pour des infections respiratoires
récurrentes depuis qu'il a commencé la garderie à l'automne.
• Présente généralement une rhinorrhée, une respiration sifflante, de la
fièvre et une toux grasse.
• Il a été traitée avec antibiotiques à 6 reprises cet hiver quand le
medecin a entendu quelque chose à l'auscultation.
• Il grandit bien et n'a pas d'autres problèmes.

• Vous passez en revue ses radiographies thoraciques…

Les 6 radiographies effectués ressemblent à celui-ci ci-dessous

Que voulez-vous faire??

 Définition d'une infection des voies respiratoires
inférieures (IVRI)
• Pas clair dans la littérature
• Peut comprendre ou inclure :
• Bronchite, ou bronchiolite, ou pneumonie
• Déclaration parentale de "infections pulmonaires" ou de toux
productive depuis plus de 5 jours

Atteinte du parenchyme pulmonaire

Atteinte des voies aériennes (bronchite)
(pneumonie)
Définition de la pneumonie
• Varie largement

• Pays développés: diagnostic est généralement posé sur la base

des résultats radiographiques

• OMS a défini la pneumonie uniquement sur la base d’inspection

visuelle, présence de fièvre et du rythme de la fréquence
respiratoire
• Permet un diagnostic rapide et l'initiation rapide d'antibiotiques dans les zones aux
ressources limitées (pays en voie de développement) où la principale cause de
mortalité chez les enfants est la pneumonie
 Définition de la pneumonie
récurrente
• ≥ 2 épisodes de pneumonie en un an

OU

• ≥ 3 épisodes de pneumonie quel que soit le laps de temps écoulé

ET

• Résolution intermédiaire radiographique entre les épisodes

NB: Aucune ligne directrice ou accord universel pour la définition Wald 1993
 Définition de la pneumonie persistante
ou non résolutive

•Lorsqu'il existe des signes cliniques ET radiologiques de

pneumonie malgré un traitement adéquat pendant un mois
Incidence dans les pays industrialisés
Pneumonie:
• 4 % des enfants de < 2 ans
• 2% des enfants de 5 à 9 ans
• 1 % d'enfants plus âgés

• 7 à 9 % des pneumonies sont récurrentes.

L'une des références les plus fréquentes en pneumologie pédiatrique

Panitch HB et al. Pediatr Infect Dis J 2005;

 Enfants en bonne santé qui n'ont pas besoin
d'autres investigations

Trois Enfants présentant des facteurs de risque

d'infections respiratoires pour lesquels
groupes l'approche « attendre et voir » est acceptable

Ceux chez qui des investigations

complémentaires sont nécessaires
Défi pour les médecins traitants

• Distinguer les enfants en santé avec des IVRI auto-limitées, de ceux

qui ont une maladie sous-jacente.

• Est-ce vraiement des pneumonies récurrentes??

• 64 % des jeunes enfants avec “wheezing” récurrente au Canada ont été
traités avec des antibiotiques, donc un diagnostic « incorrect» d'IVRI
récurrente vs asthme (Kozyrskyj et al 2006)
 Groupe 1 : Enfants en bonne santé avec
IVRI
• IVRI fréquent dans le groupe d'âge < 4 ans
• L'incidence diminue chez les enfants d'âge scolaire
• Saisonnier (automne et hiver)
• Augmenté avec fréquentation en garderie

• Longues périodes de bien-être

• La plupart sont virales auto-limitantes
• Croissance normale
• Examen physique normal AUCUNE INVESTIGATION NÉCESSAIRE
• Amélioration rapide avec antibiotiques
Groupe 2 : Enfants présentant des facteurs de risque

Condition associée à un risque accru d'IVRI récurrentes

Prématurité
Atopie
Tabagisme passif
Pollution intérieure
Pollution extérieure
Maladies cardiovasculaires
Maladies neurologiques chroniques

Dans ces cas, la cause de pneumonie récurrente est déjà connue avant que la
premiere épisode de pneumonie ne se produise
Prématurité
• Système immunitaire immature

• Faibles taux d'anticorps maternels

• Lésion pulmonaire préexistante

• L'hyperoxie en période néonatale altère la réponse

immunorégulatrice du poumon et peut augmenter la vulnérabilité aux
infections virales (O’Reilly et al 2009)
Montella et al. 2017. Int J of Mol Science
Atopie/Asthme
• Les enfants allergiques ont des IVRS et IVRI plus fréquentes et qui
durent plus longtemps.

• Pourquoi?
• L'inflammation allergique des muqueuses induit l'expression de molécules
d'adhésion (ICAM-1….récepteur de rhinovirus)
• IL-13 (cytokine importante dans l'inflammation allergique) réduit la clairance
mucociliaire
• les cellules épithéliales asthmatiques ont une réponse immunitaire innée
défectueuse
Bossios 2008, Hellings 2006, Laoukili 2001
 Asthme
• Le diagnostic final le plus courant chez les patients
référés en pneumologie pour pneumonie récurrente
• La plupart des cas:
• les « pneumonies » ne sont pas de véritables
consolidations lobaires, mais plutôt anomalies focales à
l'examen physique ou à la radiographie qui surviennent en
même temps que des exacerbations de l'asthme.
(atélectasie sous-segmentaire)
• La minorité des cas:
• l'asthme et vraie pneumonie récurrente peuvent
co-exister (mucus plugging des voies respiratoires
prédispose aux infections).
Est-ce de l’asthme ou pneumonie?
• Les symptômes ont-ils évolué à partir d’une IVRS prolongée ?
• Absence de fièvre?
• Lent à répondre aux antibiotiques?
• Antécédents d’atopie, respiration sifflante à l’effort, rhumes prolongés?
• S’agit-il d’une pneumonie ou d’une atélectasie sous-segmentaire?
• Sont-ils traités avec des corticostéroïdes et/ou antibiotiques? Qu’est-ce qui
aide le plus?

Considérez l'asthme si plusieurs de ces caractéristiques sont présentes.

How to differentiate asthma from pneumonia

Brand PLP et al. Peds Resp Rev 2012

 Tabagisme passif

• Réduit la production de radicaux oxygénés par les

neutrophiles et les macrophages ➞ supprime l'activité
phagocytaire

• modifie le microbiome, réduisant la résistance à la

colonisation par les agents pathogènes

• Altère la clairance mucociliaire

• Augmente l'adhérence bactérienne

Shen et al BRN Rev. 2017;3

Polluants intérieurs et extérieurs
• Combustibles solides, dioxyde d’azote
provenant des cuisinières, monoxyde de
carbone

• Allergènes biologiques (moisissures,

acariens, animaux domestiques)

• Provoquer une inflammation des voies

respiratoires distales
Maladies cardiovasculaires

• Les shunts gauche-droit ont un

flux sanguin pulmonaire accru et
sont plus sensibles aux IVRI
récurrentes
Maladies neurologiques chroniques
• Augmentation de sécrétions muqueuses causée par médicaments
antiépileptiques
• Mauvaise clairance mucociliaire due à l'hypotonie
• Reflux gastro-œsophagien
• Déglutition non coordonnée / dysphagie
• Altération du réflexe de toux

• Aspiration chronique probable donc pas besoin d‘investigations

Groupe 2 : Enfants avec facteurs de risque:

• Infections plus tot dans la vie

• Infections plus graves
• Infections nécessitant une hospitalisation
• Se produisent pendant une majeure partie de l'année (amélioration l’
été)
• S'améliore avec la croissance et l’age

ÉLIMINER LES FACTEURS DE RISQUE ÉVITABLES ET APPROCHE « ATTENDRE ET VOIR »

Groupe 3 : Enfants qui devraient faire
l’objet d’une enquête plus
approfondie
• Infections graves récurrentes impliquant plusieurs sites
• Organismes opportunistes
• Pneumonie récurrente affectant le même lobe
• Pneumonie interstitielle prolongée sans cause infectieuse
• IVRS chroniques (rhinosinusite, otite) dès le premier mois d'âge
• Toux productive chronique avec expectoration purulente > 4 semaines
• Auscultation thoracique anormale persistante
• Anomalies radiologiques persistantes > 8 semaines
• Clubbing, malnutrition, malabsorption
• Antécédents familiaux d'infection grave ou de décès précoce
Unilatéral vs Bilatéral

Jamais prouvé par des études, mais la plupart des enquêtes abordent la
notion logique que le DDX de chacun sera différent, bien qu'il puisse y avoir
des exceptions.
Causes sous-jacentes des IVRI récurrentes
Lobe unique ou une région du poumon Plusieurs zones/lobes du poumon

Obstruction Intraluminale Rhinosinusite et écoulement post-nasal

• Corps étranger
• Tumeur endobronchique
Obstruction Extraluminal Immunodéficience
•Adénopathie (infection, tumeur,
sarcoïde)
•Vaisseaux élargis ou aberrants
Malformation de l’arbre bronchique ou du RGO/aspiration
parenchyme pulmonaire
Syndrome du lobe moyen Dyskinésie Ciliaire Primaire
Bronchiectasie focale Fibrose kystique

Patria et al 2011
Causes sous-jacentes des IVRI récurrentes

Lobe unique ou une région du poumon Plusieurs zones/lobes du poumon

Obstruction Intraluminale Rhinosinusite et écoulement post-nasal

• Corps étranger
• Tumeur endobronchique
Obstruction Extraluminal Immunodéficience
•Adénopathie (infection, tumeur,
sarcoïde)
•Vaisseaux élargis ou aberrants
Malformation de l’arbre bronchique ou du RGO/aspiration
parenchyme pulmonaire
Syndrome du lobe moyen Dyskinésie Ciliaire Primaire
Bronchiectasie focale Fibrose kystique

Patria et al 2011
Causes sous-jacentes des IVRI récurrentes

Lobe unique ou une région du poumon Plusieurs zones/lobes du poumon

Obstruction Intraluminale Rhinosinusite et écoulement post-nasal

• Corps étranger
• Tumeur endobronchique
Obstruction Extraluminal Immunodéficience
•Adénopathie (infection, tumeur,
sarcoïde)
•Vaisseaux élargis ou aberrants
Malformation de l’arbre bronchique ou du RGO/aspiration
parenchyme pulmonaire
Syndrome du lobe moyen Dyskinésie Ciliaire Primaire
Bronchiectasie focale Fibrose kystique

Patria et al 2011
C'est toujours dans le même lobe :
Quelque chose bloque la route…

Ganglion lymphatique
Anneau vasculaire
Tumeur
Cardiomégalie
Kyste bronchique Bronchomalacie
Sténose ou atrésie bronchique
Inflammation

Corps étranger
Bouchon muqueux
Granulome endobronchique (Polyangéite
granulomatose)
Tuberculose endobronchique
Tumeur endobronchique
Malformations pulmonaires congénitales
‘accidents’ de développement du système
broncho-pulmonaire

Séquestration pulmonaire

Malformations Pulmonaires Congénitales des Voies

Aériennes (CPAM) [Malformations adénomatoïdes
kystiques pulmonaires (MAKP)]

Kyste bronchogénique

Emphysème lobaire congénital

Séquestration pulmonaire
Un segment de poumon separé du reste du poumon avec un apport sanguin aberrant
INTRA : vascularisation artérielle systémique, drainage veineux pulmonaire, entouré de tissu pulmonaire normal
EXTRA : drainage artériel et veineux systémique, entouré de sa propre plèvre viscérale
LES DEUX obtiennent un mauvais drainage du tissu pulmonaire non fonctionnel---risque infection
Malformations Pulmonaires Congénitales des
Voies Aériennes (CPAM)

• Développement anormale des voies

respiratoires tot dans la vie
embryologique

• Surcroissance régionale des voies

respiratoires (bourgeonnement
anormal)

• 5 types selon la taille des kystes

Malformations Pulmonaires Congénitales des
Voies Aériennes (CPAM)
Type 1

Type 2

Type 3
Kyste bronchogénique

• Peut devenir surinfecté

• Peut provoquer une compression des voies
respiratoires et donc difficulté a évacuer des
sécrétions
Malformation de l’arbre bronchique:
Bronche trachéale droite

Pneumonie récurrente lobe supérieur droit

Bronchiectasie focale (non-fibrose kystique)

• Infection respiratoire sévère tôt

dans la vie

• dommages irréversibles des

composants musculaires et
élastiques des parois bronchiques

• Suspects habituels:
• Mycoplasme
• Adenovirus
• Influenza
• VRS
Syndrome du lobe moyen
• Entité clinique et
radiologique distincte

• Spectre allant de
l’atélectasie récurrent
chez l’asthme🡪à la
bronchectasie
 Pourquoi le LMD est-il si vulnérable ?
• Diamètre étroit de la bronche LSD

• Angle aigu provenant de bronche

intermédiaire

• Proximité des ganglions hilaires le

rend vulnérable à l’obstruction
extrinsèque transitoire

• Une mauvaise ventilation collatérale

diminue le risque de réinflation après
l’établissement de l’atélectasie
C'est dans plusieurs lobes:
 Immunodéficience primaire

•Infections bactériennes des voies respiratoires hautement

récurrentes/graves
Infections gastro-intestinales et cutanées récurrentes
•Lymphadénopathie
•Retard staturo pondéral
•Antécédents familiaux de décès prématuré ou d’infections
récurrentes
 Immunodéficience primaire
(…. vue simplifiée pour le pneumologue)
Infections cutanées/respiratoires et
abcès
Maladie granulomateuse chronique
Syndrome de Job (hyper IgE)
Chediak Higashi
Staph
Fungal
Burkholderia

H. Inf
Strep pneumo
Infections virales et fongiques Mycoplasma
Syndrome de DiGeorge Infections otosinopulmonaires bactériennes
Déficit immunitaire combiné sévère (DICS) Déficit en anticorps/déficit fonctionnels
Syndrome de Wiscott Aldrich Hypogammaglobulinémie transitoire de l’enfance
Ataxie télangiectasie Viral Immunodéficience commune variable (ICV)
CMV L’agammaglobulinémie liée au chromosome X
VIH PCJ
candida Déficit en complément
Bilan immunitaire dépistage:
• Formule Sanguine Complete avec différentielle
• Immunoglobulines (IgG, IgA, IgM et IgE)
• Anticorps vaccins: (Anti-Dipthérie, Anti-Tétanos, Anti-Haemophilus Inf
B, Anti- Pneumocoque)
• Complément C3 et C4
• Compléments (Voies): Alternative, Classique, MBL
• Énumeration cellules T & B
Reflux gastroesophagien et
l’aspiration
Aspiration d’en bas
▪ Reflux gastroesophagien
▪ Achalasie, sténose
oesophagienne

Aspiration d’en haut

• Problème de déglutition
▪ Maladie neuromusculaire
• Malformation anatomique
▪ Fente palatine
▪ Fistule tracheoesophagienne
▪ Fente laryngée
Dyskinésie ciliaire primaire
• Principalement autosomique récessif
• Défauts ultrastructuraux ciliaires
Altération de la motilité ciliaire et de la clairance mucociliaire

• Toux grasse productive quotidienne toute l’année

Rhinosinusite quotidienne toute l’année présente avant l’âge de 6 mois
• Défauts de latéralité/Situs inversus ou ambigus
Détresse respiratoire néonatale

• Dx:
• monoxyde d’azote nasal
• microscopie électronique (biopsie)
• tests génétiques

Shapiro AJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2018.

Mucoviscidose/Fibrose Kystique
• Autosomique récessif
Mutation génétique CFTR (régulateur de conductance
transmembranaire de la fibrose kystique)
Transport anormal des ions et de l’eau à travers les
cellules épithéliales entraîne un mucus épais dans les
poumons
• infections chroniques des voies respiratoires /
inflammation / bronchectasie
• Ictère néonatal, iléus méconial
Retard staturo pondéral
• Stéatorrhée

Dx:
• Dépistage néonatal
Test de sudation
• Analyse de mutation CFTR
Rhinosinusite et écoulement
post-nasal

• Réservoir pour bactéries

• Écoulement purulent
post-nasal peut s'écouler
dans les voies respiratoires
en position couchée,
provoquant une IVRI
 Approche pratique
Enfants en bonne santé Enfants maladies
chroniques
sous-jacentes
Âge au début > 1 an Premiers mois de vie
Croissance Normale Lente
Evolution des infections Pas sérieux Grave, nécessitant une
hospitalisation
Autres organs affectés Non Oui
Récurrence même site Non Oui
Pathogènes Principalement viruses Pathogènes rares
Périodes de bien-être Prolongé (≥ 3 mois)) Courtes ou absentes
Antécédents familiaux Negatif Positif pour
l’immunodéficience, la
mort prématurée, la FK,
les infections récurrentes
Patria et al 2011
 Approche pratique
Enfants en bonne santé maladies chroniques
sous-jacentes
Âge au début > 1 an Premiers mois de vie
Croissance Normale Zone
Lente
Grise
Evolution des infections Pas sérieux Grave, nécessitant une
hospitalisation
Autres organs affectés Non Oui
Récurrence mêmesite Non Oui
Facteur
Pathogènes Principalement viruses Pathogènes rares
de
Périodes de bien-être Prolongé (≥ 3 mois)) risque
Courtes ou absentes
Antécédents familiaux Negatif Positif pour
l’immunodéficience, la
mort prématurée, la FK,
les infections récurrentes

Patria et al 2011
Groupe 1

Groupe 2

Groupe 3

Patria et al 2013
 PNEUMONIE PERSISTANTE OU RECURRENTE

CXR

Reviser Anciennes Radiographies

Un seul lobe Multiples lobes

Suspicion corps etranger

CT or Bronchoscopie Exclure immunodeficience
et Fibrose Kystique
Bronchoscopie
Rigide

Suspicion Epaississement Suspicion Suspicion

Aspiration paroi bronchectasie anolamie structurelle
chronique bronchique tracheobronchique

Videofluoroscopie CT pulmonaire
TFP Bronchoscopie CT pulmonaire
Milk scan
r/o asthme Etudes ciliares Bronchoscopie
PHmetrie
Quand faire une radiographie pulmonaire??

Laya et al.Radiol Clin N Am 60 (2022) 15–40

Quand faire une radiographie pulmonaire??

Laya et al.Radiol Clin N Am 60 (2022) 15–40

Quand faire une radiographie pulmonaire??

Laya et al.Radiol Clin N Am 60 (2022) 15–40

Quand référer ?

• Plusieurs ‘vraies’ pneumonies documentées par radiographie

• Aucune amélioration de symptômes ni de la radiographie après

traitement

• Il y a des drapeaux rouges dans l'historique ou à l'examen physique

Cas #1 :
• 2 ans, référé pour des infections respiratoires récurrentes depuis
qu’elle a commencé la garderie à l'automne.
• Présente généralement une rhinorrhée, une respiration sifflante, de la
fièvre et une toux grasse.
• Traitée avec antibiotiques à 6 reprises cet hiver quand le médecin a
entendu quelque chose à l'auscultation.
• Elle grandit bien et n'a pas d'autres problèmes.

• Vous passez en revue ses radiographies thoraciques…

All 6 CXR’s done resemble this one below

Que voulez-vous faire??

Groupe 1

• Optimiser le traitement de l’asthme

• Aucune investigation n’est nécessaire
Cas #2
• Garçon de 2 ans
• Référé pour pneumonies récurrentes documentées sur CXR.
• Il a eu 4 pneumonies au cours de la dernière année et a été
hospitalisé à 2 reprises pour administration d’antibiotiques iv
Croissance un peu ralentie
Toux grasse persiste entre les épisodes
Obstruction nasale chronique avec hypertrophie des amygdales et
adénoïdes
All films reviewed look the same

Pneumonie persistente du LIG

Recurrent LLL pneumonia
Quelle est votre approche?
C’EST TOUJOURS DANS LE MÊME LOBE

• Assurez-vous de poser des questions sur l’aspiration d’un CE

CT scan poumons
• Bronchoscopie
 Foreign body aspiration LLL
corps étranger
Follow up at 4 years of age

Après le retrait du corps étranger

Cas #3
• 24 mois, pneumonies récurrentes depuis 6 mois de vie avec toux
grasse chronique
• Jamais sans symptômes, pas de saisonnalité
Plateau de croissance au cours des 6 derniers mois
• Douleurs abdominales récurrentes, diarrhée
Ne s’étouffe jamais
• Pas de symptômes de RGO
 20 mo
CXR’s

22 mo

Bilateral pneumonia
25 mo
Quelle est votre approche?

Bilan initial :

• Bilan système immunitaire

• Test de sudation
Bilan Immununitaire: Normal

Test de sudation: 96mmol/L

Diagnostique de Fibrose Kystique

CT chest done
Cas #4:
• 20 mois avec pneumonie récurrente depuis la naissance.
• Cinq hospitalisations
Aucune amélioration avec corticostéroïde inhalation, salbutamol, et
prednisone
• Croisement des percentiles sur la courbe de croissance
Étouffements avec les liquids et solides
• Otite moyenne récurrente
Pas de malabsorbtion
Bilateral airspace disease with
atelectasis
Quelle est votre approche?
• Bilan système immunitaire
• Test de sudation
• Bilan Aspiration
• Videofluoroscopie Bilan immunitaire normal

Chlorure de sueur 12mmol/L

VFFS positif pour l’aspiration

Antécédents et investigations plus

approfondies ont révélé une myopathie
congénitale
 Cas #5:
Garçon de 6 ans référé pour pneumonie récurrente
Né à 33 semaines
Association VACTERL
• (anus imperforé, rein gauche absent)
• Sous traitement pour le RGO
Retard de croissance
• Toux chronique, sans period asymptomatique
Infections respiratoires récurrentes (3 traitements antibiotiques par an)
une hospitalization
• Famille atopique, papa fume
Aucune amélioration avec corticostéroïde inhalation et salbutamol
 30 months

5 yrs old

Unilateral LLL opacity

6 yrs old Unilateral lucency LUL
Quelle est votre approche?

• CT scan poumons +/- Bronchoscopie flexible

• Le test de sudation fait par le médecin de soins primaires était normal

Dépistage immunitaire fait par le médecin de soins primaires était
normal
CT Chest

Radiolucent hyperinflated LUL

?Cystic changes
Mass effect surrounding lung
Quel est votre dx différentiel et que voulez-vous faire?

• Emphysème lobaire congénital

Malformations Pulmonaires Congénitales des Voies Aériennes (CPAM)

• Consulter Chirurgie générale pour résection

CPAM type 2

meddean.luc.edu
 Messages Clés
• La plupart des enfants atteints d’IVRI récurrente n’ont pas besoin
d’un bilan diagnostique complet
Investiguer une fois que vous avez de « vraies » pneumonies
récurrentes documentées radiographiquement
Faites un examen historique et physique minutieux à la recherche
de drapeaux rouges
• En général, le dépistage de l’immunodéficience et de la FK est
une bonne première étape avant de procéder à des tests plus
invasifs.
30% des cas aucune cause sous-jacente n’est trouvée (Brand et al 2011)
Questions?