INFECTIONS RESPIRATOIRES

AIGUES HAUTES

Année universitaire 2022-2023

OBJECTIFS DU COURS
Infections respiratoires hautes
1. Diagnostiquer
2. Identifier les complications
3. Prendre en charge : une rhinopharyngite, angine, rhinite,
otite moyenne aigue, sinusite aigue, laryngite.

INTRODUCTION
Définition : Infections respiratoires aigues (IRA) hautes : au dessus des
cordes vocales
Les IRA Hautes comprennent les :
- Rhinopharyngites
- Angines
- Otites Moyennes Aiguës (OMA)
- Sinusites (essentiellement maxillaires).
- Laryngites.
Elles constituent la 1ère cause d’infections chez l’enfant
- Origine virale le plus souvent ++++
- Mais l’Infection bactérienne est possible, et la co-infection n’est pas rare.
- Dans tous les cas, que l’IRA Haute soit virale ou bactérienne, ou s’agir de co-
Infections la guérison spontanée est la règle
- Sont en cause dans la prescription abusive d’antibiotiques ++++

RHINOPHARYNGITES
- La rhinopharyngite (Rhgite) est une atteinte inflammatoire de l’étage supérieur
du pharynx avec participation nasale.
- La cause est le plus souvent virale +++++ :
Rhinovirus, VRS, para-influenzae, adénovirus, entérovirus...
- Fréquence : environ 6 à 8 épisodes / an durant les 3 premières années
de vie.
- La Rhgite contribue à la maturation du système immunitaire de l’enfant.
- L’antibiothérapie en première intention doit être proscrite dans la Rhgite.
 Figure 1. Système respiratoire (vue générale)

- Symptômes : respiration buccale bruyante + Fièvre le plus souvent  38,5°C

- Examen clinique :
• Rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale
• Rhinorrhée postérieure visible = épais tapis de mucopus sur la paroi
postérieure du pharynx
• Discrète rougeur de la muqueuse pharyngée
• Adénopathies cervicales bilatérales sensibles.
• Auscultation pulmonaire normale ou présence de râles transmis.
NB : la couleur des sécrétions n’a pas de valeur pour prédire la nécessité
d’une antibiothérapie !

EVOLUTION
- Rhinopharyngite aiguë simple :
- Spontanément favorable
- SG et fièvre :  3j.
- Rhinopharyngite aigue compliquée :
- Fièvre > 4 jours.
- Otite moyenne aigue.
- Pneumonie.
- Sinusite.
- Rhinopharyngite récidivante :
- Plus de 6 à 8 épisodes / année.
- Hypertrophie des végétations adénoïdes.
- Terrain d’atopie.
- Carence martiale.
TRAITEMENT Symptomatique
• Désobstruction rhinopharyngée (DRP) avec SSI 9 ‰.
• Antipyrétiques pour lutter contre la fièvre.
• Antibiotiques si rhinopharyngite compliquée.
• Gouttes nasales, AINS, antitussifs inutiles.

ANGINES
INTRODUCTION
Définition : c’est l’inflammation infectieuse des amygdales (amygdalite) et/ou
de l’ensemble de l’oropharynx (pharyngite).
Autres dénominations : Amygdalite, Pharyngite, Pharyngo-amygdalite.

MICROBIOLOGIE
- L’angine est due à un virus dans 70% cas (EBV, adénovirus, Entérovirus…)
et la guérison spontanée est de règle en qq jours.
- Une partie des angines est due à des Bactéries, notamment le Streptocoque
du Groupe A (SGA) OU Streptococcus pyogène = 1er bactérie pathogène
responsable d’angine (complications infectieuses et immunologiques).
- En Algérie : il ya des recommandations pour traiter les angines dues
au SGA avec des antibiotiques (même conduite en France et
dans le monde ……….).
- 20 à 60% des angines de l’enfant sont liées au SGA (âge, saison, tableau
clinique).
- D’autres germes sont isolés au niveau gorge, il s’agit d’une colonisation, ne
nécessitant donc pas de traitement.

DIAGNOSTIC
❑ Diagnostic est clinique.
❑ Aucun signe n’est discriminant pour trancher entre une cause virale ou
bactérienne
❑ S. fonctionnels d’installation rapide.
▪ Douleur pharyngée spontanée uni ou bilatérale.
▪ Douleur augmentée par la déglutition : ODYNOPHAGIE, otalgie réflexe.
▪ Troubles digestifs fréquents.
▪ Atteinte diffuse ORL, respiratoire (laryngite, bronchite), extra
respiratoire (polyadp, exanthème…) signe l’ATTEINTE VIRALE.
❑ L’examen de la gorge montre différents aspects :
1. Angine érythémateuse
• Forme la plus fréquente quel que soit l'âge.
• Pharynx inflammatoire, amygdales augmentées de volume.
2. Angine érythémato-pultacée
• 2ème en fréquence.
• La présence de pus ne signe pas la responsabilité d’une bactérie.
• Les amygdales sont recouvertes d’un enduit blanchâtre facile à
décoller, découvrant une muqueuse congestive.
3. Angine avec purpura du voile : plus rare, l’aspect est évocateur du SGA
4. Angine à fausses membranes : beaucoup plus rare que les précédents
types d’angine. Évoquer la MNI en premier lieu, notamment depuis que la
diphtérie a disparu grâce à une bonne application du PEV.
5. Angine vésiculeuse
Aspect pathognomonique d'une infection virale à entérovirus.
6. Angine ulcéro-nécrotique (ou angine de Vincent) : toujours unilatéral,
aspect exceptionnel chez l'enfant.
La clinique permet-elle de distinguer les angines à SGA des autres angines ?

NB : TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE (TDR) : non pratiqué.

EVOLUTION - COMPLICATIONS
Evolution naturelle:
Les angines à SBHA : évoluent favorablement en 3 à 4 j, même en absence de
traitement.
Complications :
Uniquement le fait du SGA
TRAITEMENT
▪ Lutte contre la fièvre.
▪ Désinfection nasale.
▪ Antibiothérapie
Enfant < 4 ans:
▪ Angine érythémateuse :
- Pas d’antibiotique.
- Traitement symptomatique.
▪ Angine érythémato-pultacée :
- Pénicilline V 50.000 à 100.000 UI /Kg /j ou
- Amoxicilline : 50 mg/Kg/j QSP 10 j.
▪ Allergie à la pénicilline : Erythromycine : 30 à 50 mg/Kg/j 10 j.
Enfant > 4 ans:
- Benzyl-Benzathine Pénicilline :
600.000UI si poids < 30 Kg
1.200.000UI si poids ≥30 Kg.
- Pénicilline V : 50.000 à 100.000 UI/Kg/j en 3 QSP 10 j
- Allergie à la pénicilline : Erythromycine : 30 à 50 mg/Kg/j QSP 10 j.

OTITES MOYENNES AIGUES

INTRODUCTION
Définition : otite moyenne aiguë (OMA) est une infection de l’oreille moyenne
(OM) suite à une Infection des VAS.
- Otite Moyenne Aiguë (OMA) :
▪ Motif des plus fréquents de consultation en pédiatrie
▪ 1ère cause d’infection bactérienne tout âge confondu.
▪ 1ère cause de prescription d’ATB chez l’enfant dans les pays
Développés.
- Seule l’OMA purulente (OMAP) justifie 1 ATBthérapie
- Les ATB sont inutiles dans les otites congestives et otites séreuses.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OMA

Une infection des VAS produit une dysfonction et/ou une inflammation de la
trompe d’Eustache, une pression négative dans l’OM, et le passage des
sécrétions du naso-pharynx vers l’OM.

DIAGNOSTIC
- Le diagnostic clinique : Interrogatoire + Otoscopie.
• Otalgie d’apparition brutale (récente< 48 h) est le SYMPTÔME CLÉ
• Otalgie et équivalents :
• Frottement ou traction du pavillon,
• Irritabilité, pleurs inhabituels
• Troubles du sommeil.
- Otoscopie :
• Conduit auditif dégagé de cérumen pour une bonne vision des tympans.
• Otoscope de qualité.
- Aspects du tympan : associe
• Signes d’inflammation : aspect rouge du tympan, ou hyper-vascularisé,
ou coloration jaune ou blanche du tympan (présence de pus).
• Epanchement rétro-tympanique sous forme d’un tympan non bombé, ou
 présence d’un bombement modéré, ou un bombement marqué.

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE

LES BACTERIES

L ES VIRUS
• VRS
• Para-influenza 1, 2 3,
• Virus grippaux A et B,
• Adénovirus,
• Rhinovirus
• Entérovirus
• Métapneumovirus humain (hMPV).

EVOLUTION
- Guérison spontanée varie suivant :
• Caractère purulent de l’OMA
• Âge : plus l’enfant est jeune, plus le % de guérison spontanée faible
• Importance de la symptomatologie (fièvre et de l’otalgie) : plus une OMA
est symptomatique plus la possibilité de guérison spontanée faible.
 • Caractère unilatéral ou bilatéral : dans le cas d’une OMA bilatérale
le % de guérison spontanée est plus faible.
• Nombre de récidives.
• Aspect tympanique entre les épisodes d’OMAP.
- Complications des OMA :
• Perforation du tympan (5 %),
• OMA chronique purulente,
• OMA séreuse chronique
• Cholestéatome,
• Mastoïdite (entre 1 cas sur 500 et 1 cas sur 1000),
• Perte permanente d’audition
• Bactériémie, Méningite, Abcès sous-dural, Abcès cérébral,
• Paralysie du nerf facial
• Labyrinthite.

TRAITEMENT
1. Traitement spécifique : ANTIBIOTHÉRAPIE
- INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE
• Tympans congestifs sans épanchement et otites séreuses
→ PAS ABTthérapie
• OMA < 2 ans :
→ ATBthérapie
• OMA ≥ 2 ans :
• Symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense, otorrhée)
→ ATBthérapie
• Peu symptomatique
→ PAS ATBthérapie
- Antibiotiques :
• Amoxicilline reste la molécule préférentielle
AMOX 80 à 90 mg/kg/j en 2 ou 3 prises.
• C3G ou à Amoxicilline / Ac clavulanique en SITUATION d’exception.
 2. Traitement symptomatique : Antalgique-antipyrétique
• Paracétamol : 1ère intention, 15mg/kg 4-6 prises (< 80 mg/kg/j)
• Codéine -Paracétamol si douleur intense.
• Ni AINS, ni corticoïdes, ni gouttes auriculaires.

SINUSITES AIGUES
INTRODUCTION
Définition : sinusite ou rhinosinusite aiguë : infection d’origine virale ou
bactérienne se traduisant par une réaction inflammatoire des muqueuses
nasosinusiennes.
- La rhinosinusite maxillaire la plus fréquente, les complications sont rares, et la
guérison spontanée habituelle.
- Autres localisations plus rares : frontales, ethmoïdales, sphénoïdales.

- Le terme sinusite OU rhinosinusite traduit plus précisément les désordres

muqueux observés lors de ces épisodes infectieux.
- Pour les formes aiguës (consensus):
▪ Installation des troubles < 72 heures
▪ Résolution avec un traitement adapté en moins de 3 semaines.
▪ Au-delà de 12 Semaines passage à la chronicité.
DIAGNOSTIC
- Démarche diagnostique = anamnèse + Examen clinique
- Symptômes d’une rhinopharyngite qui se prolonge au delà des délais
habituels chez l’enfant > 3 ans
- Symptômes :
• Fièvre, Toux
• Obstruction nasale
• Rhinorrhée purulente (ant et/ou post)
• Céphalées
• Œdème périorbitaire.
• Douleur à la pression maxillaire ou frontale.
- Examen clinique
• Pauvre : congestion nasale, rhinorrhée
• Dg différentiel (pneumonie, infection sévère …..).
• Radio ou TDM des sinus ne sont pas nécessaire.

DIAGNOSTIC MICROBIOLOGIQUE
Idem à celui des OMA en termes de bactérie (S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis), et de résistance aux ATB.

FORMES CLINIQUES
- Nourrisson et jeune enfant : Ethmoïdite
▪ Syndrome infectieux + Œdème périorbitaire.
- Enfant > 5 ans : Sinusite maxillaire
▪ Fièvre.
▪ Rhinorrhée purulente.
▪ Céphalées.

TRAITEMENT
- Mesures générales :
• Soins locaux.
• Lutter contre la fièvre.
- Antibiothérapie :
• Amoxicilline 80 mg/Kg/j (< 3g/j) en 3 prises 10 j.
• Si allergie à la pénicilline : macrolides.

LARYNGITES
Laryngites aigues infectieuses de l’enfant :
• Laryngite sous glottique ou œdémateuse : la plus fréquente.
• Laryngite sus glottique ou Epiglottite : la plus grave.
• Laryngite striduleuse (bénigne, Rgite, E 3-6 ans).
• Laryngo-trachéo-bronchite.

1. Laryngite sous glottique ou œdémateuse

- Inflammation de la sous glotte d’origine infectieuse
- Virale : Parainfluenzae
- Fréquente ++++, saison hivernale
- Garçon 1 à 3 ans
- Début brutal nocturne, contexte de Rhinopharyngite
- Symptômes :
▪ Fièvre
▪ Dyspnée laryngée / bradypnée inspiratoire
▪ Cornage
▪ Toux rauque ou aboyante.
- Signes de gravité :
▪ Polypnée
▪ Battements des ailes du nez
▪ Agitation, léthargie
▪ Cyanose, désaturation
- Evolution favorable sous corticoïdes
▪ Forme grave : intubation ou trachéotomie.
▪ Forme récidivante (terrain atopique, RGO, foyer infectieux).
Traitement
- Hospitalisation non systématique
- Humidifier l’air
- Corticothérapie
▪ Aérosols : Budésonide 2mg
▪ Per os : Celestène 10-20 gttes /kg
▪ IV-IM : Dexaméthasone 0,6 mg/kg
- Aèrosols d’adrenaline (5mg/10 ml de NaCl 9 %o sur 15mn)
- Si persistance :
▪ Renouvellement du trt
▪ Transfert en USI
- Intubation si résistance au traitement.

2. Epiglottite ou laryngite supra-glottique

- Inflammation sus glottique d’origine infectieuse.
- Agent causal bactérien : Haemophilus influenzae++++, rare depuis la
vaccination anti Hb.
- Rare mais plus dangereuse, saison automno-hivernale
- Enfant > 3 ans, sexe masculin +++
- Tableau clinique : le Dg est clinique
• Début très brutal avec fièvre élevée > 39 °C
• Dyspnée : aggravation rapide
• Dysphagie importante.
• Attitude : enfant assis, penché en avant, bouche ouverte, tête en
hyperextension, refusant la position allongée.
• Voix étouffée, toux absente.
• Bave.
- Gestes contre-indiqués :
▪ Allonger l’enfant
▪ Examiner le pharynx
▪ Faire une endoscopie
▪ Demander une radio.
3. Laryngite striduleuse ou « faux croup ».
- La moins grave des laryngites.
- Survenue brutale, nocturne +++
- Dyspnée modérée, cède spontanément ≤1 heure.
- Contexte de virose respiratoire parfois retrouvé.
- Récidive des épisodes de dyspnée fréquente.
- Traitement par corticoïdes.

RECAPITULATIF
- AMOXICILLINE : ATB en 1ère intention dans les IRA Hautes.
- Il est NON RECOMMANDE de prescrire 1 ATB d’emblée dans :
• Rhinopharyngite (Même si sécrétions nasales d’aspect purulent ou
mucopurulent).
• Otite congestive de l’enfant
• Otite séromuqueuse de l’enfant
• OMA purulente de l’Enfant > 2 ans peu symptomatique
• Angine chez l’Enfant < 3ans.
- Il est RECOMMANDE de prescrire un antibiotique dans le cas de :
▪ Otite moyenne aiguë purulente :
- Enfant < 2 ans,
- Enfant > 2 ans : antibiothérapie d’emblée si fièvre élevée, otalgie
intense ou après réévaluation à 48-72 heures.
▪ Sinusite aiguë de l’enfant, dans les formes :
- Aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale
- Rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe
d’amélioration ou se réaggravant secondairement.
▪ Angine à streptocoque > 3 ans.