LA PATHOLOGIE ENDONASALE

•Fractures du nez
•Rhinites aigues et chroniques
•Polypose naso-sinusienne
•Sinusites aigues
•Tumeurs malignes
•Fractures nasales et traumatismes faciaux
•Epistaxis
 Fractures du nez (1)

• Fréquentes (accidents de sport, de circulation)

• Sans déplacement le plus souvent
• Si déplacement: problème esthétique +/- fonctionnel
(atteinte de la cloison)

• L ’examen clinique est capital: point douloureux,

mobilité, rhinoscopie antérieure
• +/- RX
 Fractures du nez (2)

• Si œdème important, revoir le patient après 3 jours

• Si hématome de la cloison, évacuation en urgence
(risque de nécrose cartilagineuse)

• Si déplacement: réduction en urgence si large plaie

cutanée, sinon dans les 12j
• Le plus souvent sous AG avec intubation et paking
pharyngé
 Fractures du nez (3)

• Epistaxis associée: se tarie spontanément le plus

souvent
• Parfois nécessité d ’un méchage
• Ligature des artères ethmoïdales si incoercible

• Pas d ’antibiothérapie
 Fractures du nez (4)

• La réduction: méchage à la xylocaïne naphazolinée

(rétraction muqueuse), apprécier les déformations,
désengrener les fragments (instrument introduit dans
la FN), contention interne (mèche) et externe (plâtre).

• Ablation de la mèche à 48/72h, du plâtre à 8j

• Si fracture vu tardivement ou échec de la réduction:

rhinoplastie à 6 mois
 RHINITES (1)

AIGUES (1)

Infection de la muqueuse nasale d’origine virale

Fréquente et récidivante, parfois surinfection bactérienne
Coût économique élevé

Rhinovirus (collectivités), adénovirus, VRS (bronchiolite chez

le nourrisson), grippe, entérovirus

Evolution saisonnière (selon le virus)

 symptomes
• Rhinorrée claire(devenant épaisse et
infectée)
• Éternuements
• Obstruction nasale uni ou bilatérale
 RHINITES (2)

•AIGUES (2)
Complications: surinfections bactérienne, sinusites,
otites (séreuse ou moyenne aigüe), bronchite

Traitements:
préventif (masque, immunoprophylaxie
Ribomunyl°),
symptomatique (instillations de sérum
physiologique, vasoconstricteurs locaux ou généraux),
antipyrétiques, anti-inflammatoires

Urgence chez le nouveau-né (si besoin hospitalisation et

aérosols d’adrénaline)
 RHINITES (3)

•CHRONIQUES (1)
Plutôt syndromes d ’hyper-réactivité nasale: triade
obstruction, rhinorrhée, éternuements + prurit,
céphalées, troubles de l’olfaction

Evolution par crises le plus souvent

« Abaissement du seuil de réaction nasale »

 RHINITES (4)

•CHRONIQUES (2) hypertrophiques =

congestion chronique de la muqueuse nasale

RHINITES ALLERGIQUES

Saisonnières (pollens de graminées, arbres, herbacées),

perannuelles (acariens, protéïnes animales,
moisissures), alimentaires (rhinite rarement isolée),
professionnelle (chrome, nickel,…)
 RHINITES (5)

•CHRONIQUES (3)
RHINITES NON ALLERGIQUES
A éosinophiles = NARES (rhinite sans facteur allergique
avec hyperéosinophilies -20% des leucocytes- dans les
sécrétions nasales, 60% troubles de l ’odorat, parfois
évolution vers une polypose)
médicamenteuses (vasoconstricteurs locaux),
hormonales (cataméniale ou grossesse), d’étiologie
inconnue (« vasomotrice »).
 RHINITES (6)

•CHRONIQUES (4)
L ’interrogatoire est essentiel dans le diagnostic (facteurs
de survenue et signes fonctionnels)

Rhinoscopie antérieure et postérieure: sécrétions, œdème

muqueux, muqueuse lilas ou atone

Ex complémentaires: rhinomanométrie, TDM (+++),

recherche d ’une allergie (phadiatop°, prick-test°, IgE
spécifiques,…)
 RHINITES (7)

•CHRONIQUES (5)

TRAITEMENTS:
éviction allergique, mouchage, lavages des fosses
nasales
Corticothérapie locale +++ (allergie, NARES), anti-H1,
anticholinergique (anti-sécrétoires Atrovent°),
vasoconstricteurs (cures courtes)
Turbinectomies (anti-obstruction)
 Polypose naso-sinusienne (1)

Inflammation chronique de la muqueuse

nasosinusienne qui aboutit à la formation de polypes

L ’étiologie est inconnue (rôle des polynucléaires

éosinophiles ++, parfois origine infectieuse -déficit
immunitaire-, parfois défaut d ’épuration mucocilière -
mucoviscidose ou dyskinésie ciliaire-)

Syndrome de Fernand-Widal= PNS + asthme +

allergie à l ’aspirine
 Polypose naso-sinusienne (2)

Signes cliniques: -obstruction nasale,

-rhinorrhée,
-éternuements, mais surtout troubles de l ’odorat ++
(hyposmie ou anosmie)

• Polypes lisses, translucides, réguliers, bilatéraux

• Ex complémentaires : TDM (intérêt pré opératoire),

recherche d ’un asthme ou d ’une hyperréactivité
bronchique, +/- bilan allergique, test à la sueur
(enfant+++)
 Polypose naso-sinusienne (3)

Traitement
Corticothérapie locale au long cours (3 à 6 mois pour
juger de l ’efficacité)
+/-Corticothérapie per os (7j)

Chirurgie si corticorésistance:
sphénoïdo-ethmoïdectomie par voie endonasale
Nécessite un traitement local post-opératoire suivi
 Sinusite maxillaire aiguë (1)

Etiologies: surinfection bactérienne d ’une rhinite, foyer

infectieux dentaire,, SNG ou sondes d ’intubation,
hémosinus

Signes fonctionnels: douleur sous-orbitaire,

pulsatile, augmentée par les efforts ou penché en avant

et le soir, fièvre,

rhinorrhée purulente,

obstruction nasale
 Sinusite maxillaire aiguë (2)

Signes physiques: douleur à la palpation de la pommette,

hypertrophie des cornets, muqueuse inflammatoire,
sécrétions purulentes (méat moyen+++)

La radiographie n’a d’intérêt que dans les formes

résistantes ou récidivantes (morphologie du sinus avant
une ponction)

Prélèvement bactériologique si terrain particuliers

 Sinusite maxillaire aiguë (3)

Complications rares: extensions cutanées

Traitements: antibiothérapie per os 10 à 14 j active sur

Haemophilius Influenzae, Pneumocoques, Moraxella
catarrhalis  Augmentin°, Pyostacine°, Texodil° +
vasoconstricteurs locaux, lavages des fosses nasales, +/-
aérosols
+/- corticothérapie
Ponction drainage sous AL: sinusites nosocomiales,
bloquées ou hyperalgique, résistantes
 Ethmoïdite aiguë (1)

Le plus souvent associée à une atteinte d ’une ou

plusieurs autres cavités sinusiennes

Céphalées fronto-orbitaires pulsatiles, photophobie,

fièvre, obstruction nasale

Œdème de la paupière sup prédominant à l ’angle

interne de l ’œil, douleur à la pression de l ’unguis, pus
au méat moyen
 Ethmoïdite aiguë (2)

Cas particulier de l ’enfant

Cellules ethmoïdales présentes dès la naissance

Complications orbitaires (cellulite, abcès, thrombose
du sinus caverneux  ophtalmoplégie, exophtalmie,
cécité) et intra-crâniennes (méningites, abcès,
empyèmes)
Le plus souvent secondaire à une rhinopharyngite
 Ethmoïdite aiguë (3)
cas particulier de l ’enfant

Cas particulier de l ’enfant

Forme non extériorisée: rhinorrhée+/-claire, fièvre élevée,
AEG, discrêt œdème de l ’angle interne
Forme extériorisée: extension au delà de l ’ethmoïde
Phase fluxionnaire: œdème palpébral, conjonctivite, fièvre
élevée, vision et oculomotricité normale (stade 1), exophtalmie
douloureuse et réductible, chémosis, mouvements oculaires
limités mais vision normale (stade 2 ou stade de cellulite
orbitaire)
Phase suppurée: fièvre à 40°, AEG, douleurs violentes, abcès
de l ’angle interne, exophtalmie irréductible (phlegmon orbitaire),
ophtalmoplégie, baisse importante de l ’acuité visuelle (stade3)
 Ethmoïdite aiguë (3)

TDM +++ surtout chez l ’enfant et au stade de

complications
Précise l ’inflammation ou la collection,le siège des
lésions, visualise l ’orbite et le cerveau

Traitement local (désinfection, vasoconstricteurs) et

général (antibiotiques IV dès l ’œdème orbitaire ≈ 7 j,
relai per os 10 j)
Pas de corticoïdes ou d ’AINS
Traitement chirurgical si collection
 Sinusites frontales aiguës (1)

L’aération du sinus frontal est étroite et fragile (canal

naso-frontal)
Souvent atteinte ethmoïdale associée

Secondaire à une rhinite, à une cause dentaire ou

générale

Céphalées, rhinorrhée, obstruction, sensation de

pression, fièvre, œdème local
 Sinusites frontales aiguës (2)

Sécrétions purulentes des FN, douleur à la pression

sus-orbitaire

Pneumocoque et H Influenzae +++

Complications: abcès sous ou épidural,abcès frontal,

méningite, thrombose du sinus sagittal, ostéomyélite,
abcès orbitaire
 Sinusites frontales aiguës (3)

Urgence médicale
Antibiothérapie au moins 10j (Augmentin°, Pyostacine°,
Fluoroquinolones, Ketek°)
Vasoconstricteurs locaux, lavages FN, corticothérapie
après ABT efficaces

Ponction par voie externe (clou de Lemoyne) si

complications ou résistance au traitement
 Sphénoïdite aiguë

Rare
Facteur favorisant locaux (tumeur, RTE, cocaïne,
traumatisme, diabète, immunodépression)
Signes souvent pauvres: céphalées profondes,
insomniantes, battante, fièvre, rhinorrhée post
Complications: méningite, thrombophlébite, cécité,
ophtalmoplégie, abcès cérébral
Diagnostic: TDM+++
Traitement: ABT IV, drainage par voie endoscopique si
complications ou résistance
 Sinusites mycotiques (1)
NON INVASIVES

Sinusites chroniques non agressives, patients

immunocompétents
Aspergillus fumigatus +++
Rôle de la pâte dentaire mais facteurs étiologiques peu
connus
Douleur, rhinorrhée fétide +++
Tous les sinus peuvent être atteints
Le traitement est l ’exérèse chirurgicale
 Sinusites mycotiques (2)

INVASIVES
Sinusites agressives, patients immunodéprimés
Mucormycoses +++, Aspergillus (flavus, fumigatus,
niger)
Mauvais pronostic

Traitement médico-chirurgical: amphotéricine B +

exantération chirurgicale large (mutilante)
 T. malignes (1)

• cylindromes=carcinomes adénoïdes kystiques

– à partir des glandes salivaires accessoires
– 2ème après l’ADK, 40-60 ans
– lent, périnerveux, hématogène
– chirurgie large souvent insuffisante, RT
– 70% à 5 ans, 10% à 20 ans

30
 T. malignes (2)

• carcinome muco-épidermoïde
– rare, souvent découvert sur mobilités dentaires ou
fistules
– pronostic fonction de la différentition histologique
• carcinomes indifférentiés
– 50 ans, femme, début ethmoïdal, explosif
– traitement par RT+CT, le plus souvent non
chirurgical

31
 T. malignes (3)

• mélanome malin : partie antérieur du septum, cornets,

souvent achromique, chir+RT

• T. mésenchymateuses : leur rareté empêche les

modalités thérapeutiques systématisées
– ostéosarcomes (douleur, chir et CT),
chondrosarcomes (méta rares, extensions
nerveuses, chir), rhabdomyosarcomes (enfant),
léiomyosarcome (très pejoratif), angiosarcomes
(homme, agé, chir), Kaposi, hémangiopéricytome
malin (chir, pronos très variable)
32
 T. malignes (4)

– LMNH, granulome malin centro-faciaux,

plasmocytomes
– liposarcomes (départ orbitaire), histiocytofibromes,
fibrosarcomes
• métastases :
– ADK à c claires, ori rein>>poumon, sein, digestif,
prostate, thyroïde

33
 T. malignes (5)
c. épidermoïde du sinus maxillaire

• ON, douleur, infiltration cutané, épistaxis, ulcération,

méta ganglionnaire

• chirurgie +/- RT, curage+RT si N+,

• si N0 attitude controversée
• pronostic en fonction du contrôle chirurgical

34
 T. malignes(6):
Adénocarcinome de l’ethmoïde
• 70% profes du bois, particules fines, mauvaise
ventilation, bois durs, tanins, risque X500 (X20 pour
le carcinome épidermoïde)
• Ni, Cr, cuir, formaldéhyde
• longtemps muet, diag tardif
• méta rares

• chirurgie,+/-RT
• récidives locales+++, éventuellement tardives
35
 T. malignes (7):
esthésioneuroblastome
• carcinome neuroendocrine
• tout age
• atteint la base du crâne
• méta pulm et os
• chir+RT
• si N0 pas de curage

36
 T.m (8):
chez l’enfant
• rhabdomyosarcome embryonnaire
– très métastasiant
– CT
• LMNH
– 2/3=L de Burkitt
– EBV
– CT assez bon pronostique

37
 T.m du rhinopharynx (1)

• carcinomes (malpighien ou indifférentiés), ADK,

cylindromes, lymphomes...
• particularités de l’indifférencié
– répartition géographique :
• haut risque : sud de la Chine (100/100000),
asie du SE, Innuits, Eskimos
• intermédiaire : Af du N
• après 2 générations, le risque s’approche des
natifs chez les immigrés
38
 T.m du rhinopharynx (2)

• étiologie
– EBV
• cause du lymphome africain de Burkitt, contamment
lié au cancer du cavum
• IgG anti-EBV évoluent parallèlement à la diffusion
de l’EOA
– indépendant du tabac et de l’alcool
– il existe très probablement des cocarcinogènes
environnementaux en cours d’identification
(nitrosamines, mycotoxines)
39
 T.m du rhinopharynx (3)

• clin: tardive, trompeuse, difficile

– ADP révélatrice dans 40%
– otologiques, rhinologiques, atteintes neurologiques
– méta rares
• biopsie au moindre doute
• bilan d’extension : TDM et IRM
• traitement : RT

40