CONDUITE A TENIR

DEVANT UNE SINUSITE

AIGUE
INTRODUCTION
• Les sinusites sont des atteintes inflammatoires et/ou infectieuses des sinus de face, isolée ou
associée, dans un tableau aigu algique.
• C’est une affection fréquente dans le cadre de l’urgence. Elle s’observe essentiellement chez
l’adulte jeune. Le tableau le plus souvent est typique.
• Le plus souvent virale, elle peut être aussi d’origine bactérienne. Elle peut être d’origine
rhinogène ou dentaire.
• C’est une des causes les plus fréquentes de prescription ATB.
• Les sinus sont des cavités aériques confinées dans les os de la face, ils sont en relation étroite
entre eux et avec les structures nobles de voisinage : orbite, cerveau. De ce fait, la sinusite expose
au risque de complications graves d’où l’urgence du traitement.
• Si la sinusite maxillaire est la plus fréquente, la sinusite frontale reste la plus pourvoyeuse de
complications cérébro-méningées et ophtalmiques suivi des sinusites sphénoïdales et ethmoïdales
La Conduite à
tenir devant Reconnaitre Rechercher Instaurer un
une sinusite une sinusite des traitement
passe toujours aigue complications efficace
par :
RECONNAITRE UNE SINUSITE
AIGUE
• Circonstances de découverte
• Contexte de rhinite aigue d'origine virale
• Terrain de rhinite chronique
• Signes fonctionnels
• Douleur : constante, de caractère aigu, unilatérale, pulsatile et exacerbée par les
mouvements de la tête.
• Sinusite maxillaire : Localisation sous orbitaire irradiant vers l'arcade dentaire, l'orbite et le front
• Sinusite frontale : sus orbitaire
• Sinusite sphénoïdale: Céphalees, douleur rétro-orbitaire ou du vertex pulsatile, hyperalgique,
positionnelle
• Fièvre 38-39ºC, inconstante
• Obstruction nasale
• Rhinorrhée antérieur et postérieure muqueuse, muco-purulente ou purulente
RECONNAITRE UNE SINUSITE
AIGUE
SIGNES PHYSIQUES
L’examen confirme le diagnostic
• Mobilisation de la tête confirme le caractère positionnel de la douleur,
• Douleur à la palpation de la face antérieure du maxillaire (sinusite maxillaire) +/- douleur à la palpation du
frontal (sinusite frontale).
• Rhinoscopie antérieure : fosse nasale congestive avec des secrétions muco-purulente
• Cavité buccale : jetage postérieur (trainée muco-purulente sur paroi post du pharynx)
• Endoscopie sous AL :
• Localise l’origine de l’écoulement au niveau du méat moyen si sinusite frontale, maxillaire ou éthmoïdale
antérieure.
• Constate l’obstruction inflammatoire de l’ostium
• Parfois la palpation/ aspiration de la région du méat : extériorise le pus
• Permet de réaliser des prélèvements
Au terme de cet examen clinique, le diagnostic peut être posé +++
RECONNAITRE UNE SINUSITE
AIGUE
PARACLINIQUE
Non systématique
Recommandé parfois pour réduire la prescription des ATB
• Rx standard, incidence Blondeau :
• Evocateur du diagnostic,
• Opacité maxillaire complète, niveau liquide intra-sinusien ou un épaississement > 6mm de la
muqueuse.
• TDM :
• Jamais en 1ère intention pour la sinusite maxillaire ; elle est indispensable pour les sinusites
éthmoïdales, sphénoïdales et frontales
• Si complications infectieuse de voisinage ou avant la réalisation de drainage.
• Bactériologie : Rarement utilisée. Isole le germe dans 50% des cas
RECHERCHER LES COMPLICATIONS
La sinusite frontale est la plus pourvoyeuse de complications
Examen ORL, ophtalmologique et neurologique complets ++++
• Complications endocrâniennes :
• A suspecter devant toute altération de la conscience dans un contexte fébrile
• Méningite, abcès sous duraux ou parenchymateux.
• Imagerie +++ : TDM/ IRM
• Ostéomyélite :
• Frontale +++
• Signes inflammatoire cutanés +/- collection et fistulisation à la peau
• Par diffusion directe ou par thrombo-phlébite des veines diploiques pouvant se compliquer
d’abcès sous périosté
• TDM : ostéite, séquestres osseux, collection abcédée
RECHERCHER LES COMPLICATIONS
• Cellulite orbitaire :
• A suspecter devant : Œdème de la paupière supérieure / Chémosis / Exophtalmie / Limitation des
mouvements oculaires / BAV dans un contexte fébrile
• TDM : Diagnostic positif + Classification Chandler
• Peut engager le pc visuel et vital
• Thrombophlébite du sinus caverneux :
• Peut compliquer une sphénoidite ou une cellulite orbitaire
• Exophtalmie + Ophtalmoplégie + BAV
• TDM + IRM confirment le Dg
• Peut engager le pc vital (AEG) et fonctionnel (ophtalmologique)
• Atteinte des paires crâniennes :
• Secondaire à sphénoïdite, concerne V, VI, IV voire atteinte du nerf optique  Ophtalmoplégie + BAV
INSTAURER UN TRAITEMENT ADEQUAT
Le but du traitement est d’abord de soulager le malade, puis de traiter l’infection pour éviter les complications et la récidive
La PEC de la sinusite aigue repose essentiellement sur un traitement médical ; la chirurgie a des indications bien précises
Sinusite maxillaire :
• Traitement symptomatique :
• Vasoconstricteurs locaux
• Antalgiques + Antipyrétiques
• Mucolytiques / Lavage nasal
• ATB :
ü Indication AFSSAPS (vue la cause virale), 2/3 critères majeures :
Persistance ou aggravation des douleurs sus-orbitaires malgré traitement symptomatique pendant au moins 48h
Caractère unilatéral pulsatile positionnel
Augmentation de la purulence de la rhinorrhée
ü Si complication
ü Si cause dentaire manifeste
ü Sinusite extra-maxillaire
L’indication du drainage : D’emblée devant le caractère hyperalgique, hyperpyrétique, non amélioré après 48h ATB + TTT symptomatique :
Sinusite bloquée.
INSTAURER UN TRAITEMENT ADEQUAT
Sinusite frontale :
• Antibiothérapie probabiliste
• Traitement symptomatique
• Ponction indiquée si forme hyperalgique persistante malgré traitement probabiliste bien conduit : soulage + prélèvement.

Sphénoidite :
• Hospitalisation
• ATB parentérale probabiliste en attendant les résultats d’un prélèvement qui doit être tenté.
• L’évolution est capitale : si pas d’amélioration en 24 h  drainage chirurgical
INSTAURER UN TRAITEMENT ADEQUAT
Ethmoïdite :
• Le seul cas de cellulite préseptale peut être traité en ambulatoire
• Pour le reste :
Hospitalisation + surveillance,
ATB probabiliste à large spectre : céfotaxime 100-200mg/kg + Vancomycine 40-60 mg /kg/j + métronidazole 30mg/kg/j en IV
pendant 5 jours puis per os pendant jusqu’à 15 jours.

Le traitement associe :
- La PEC d’une éventuelle complication : mesure de réanimation, drainage d’une collection
- Le PEC de la cause de la sinusite : correction d’une anomalie anatomique, traitement dentaire,….
CONCLUSION
• La sinusite aigue est un motif fréquent de consultation dans les
urgences ORL, le tableau peut aller de la simple sinusite maxillaire
virale à une manifestation très grave engageant le pronostic vital.
• Le traitement est basé avant tout sur une ATB probabiliste ; le
traitement chirurgical a des indications précises.