Les

infections
ORL
3ème Année
Sciences infirmières
 Les sinusites
Pr Ag M. A CHAABOUNI
 Introduction
o Sinusite: atteinte inflammatoire et/ou infectieuses d’origine virale,
bactérienne ou fongique de l’un ou plusieurs sinus de la face.
o Aigues ou chroniques.
o Pathologie fréquente, en particulier l’adulte.
o Évolution souvent bénigne
o Complications ophtalmologiques et méningo-encéphaliques
graves.
Anatomie
Anatomie
 Développement des cavités sinusiennes
o À la naissance les cellules ethmoïdales sont déjà formées
o Les sinus maxillaires apparaissent à partir de l’âge de 4-5 ans,
o Les sinus frontaux vers 9–10 ans, Le sinus sphénoïdal vers 10–15 ans

Avant 5 ans, la seule sinusite vraie qu’on puisse rencontrer est l’éthmoïdite
 Physiopathologie
o Sinusites aigues : 3 mécanismes physiopathologiques :
o Les causes rhinogènes
o Les causes dentaires
o Surinfection d’un hemosinus
 Physiopathologie
Extension orbitaire : Classification de Chandler

Cellulite Cellulite Abcès Abcès Thrombose

préseptale orbitaire souspériosté orbitaire sinus caverneux
 Bactériologie des sinusites aigues

Streptocoques
S. Pneumoniae H. Influezae M. Catarrhalis S. aureus
38% 36% 16% Anaérobies
5-10%

50% PSDP 30% BL (+) 90-95% BL (+)

 ETUDE CLINIQUE
TDD: sinusite maxillaire aigue de l’adulte
et du grand enfant
 S. Maxillaire Aigue : sg fonctionnels

o Le tableau fait suite à une rhinite aigue et associe :

o Rhinorrhée unilatérale purulente.
o Obstruction nasale
o fièvre inconstante comprise entre 38° et 39°C.
o Douleur unilatérale, de localisation sous-orbitaire, irradiante vers l’arcade
dentaire et/ou l’orbite de caractère pulsatile.
o exacerbation lors des mouvements de la tête et à l’antéflexion
 S. Maxillaire Aigue : Sg physiques
• La mobilisation de la tête du patient vers le bas révèle la douleur
• douleur provoquée à la pression de la face antérieure du sinus maxillaire
• La rhinoscopie antérieure : muq congestive + sécrétions mucopurulentes
• L’endoscopie nasale : pus au niveau du méat moyen +++
• L’examen de l’oropharynx : jetage postérieure
• L’examen de la cavité buccale cherche un foyer infectieux dentaire
• Otoscopie: otite associée ?
• Examen général somatique
Diagnostic clinique ++
 S. Maxillaire Aigue : Sg physiques

Examen clinique:
Endoscopie nasale : pus au niveau du
méat moyen : confirme de diagnostic

Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë est clinique

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire
 Sinusite Maxillaire Aigue
Les examens complémentaires:
o Diagnostic des sinusites aigues est purement clinique +++
o Prélèvement bactériologique : non de pratique courante
o Imagerie : peu de place
TDM : sinusite bloquée ou suspicion de complications
 Sinusite Maxillaire Aigue

 Évolution:
- Sinusite maxillaire aigue ne s’extériorise pas
- Elle guérit dans 80% des cas, en 8 à 10 jours
- En cas de récidive : bilan+++
< 6 ans : Éthmoïdite Aigue

À partir de 6 ans : Sinusite maxillaire

À partir de 8-10 ans : Sinusite frontale

À partir de 10-15 ans : Sinusite sphénoïdale

Ethmoïdite Aigue
Infection sévère
Urgence diagnostique et thérapeutique
Risque de complications ophtalmologiques et endocrâniennes
Le plus souvent entre 6 mois et 5 ans
Hiver et Printemps
 Ethmoïdite Aigue

Non
extériorisée
Extériorisée

Rhinorrhée
Céphalées Phase fluxionnaire Phase suppurée
frontoorbitaires
paroxystiques
 Éthmoïdite aigue extériorisée :
Phase fluxionnaire
Au décours d’une rhinopharyngite
œdème ± douleur angle interne œil puis
paupière supérieure
Fièvre variable : > 38,5°C
Obstruction nasale et rhinorrhée
Examen ophtalmo : normal/ pas exophtalmie
Stade I Chandler : cellulite préseptale
 Éthmoïdite aigue extériorisée :
Phase fluxionnaire
Extension de l’œdème en rétroseptal
oExophtalmie axile réductible
o± chémosis ± rougeur conjonctivale
oAcuité visuelle et oculomotricité normales

Stade II Chandler : cellulite orbitaire

 Éthmoïdite aigue extériorisée :
phase suppurée
AEG, Température > 39°C avec frissons
Tuméfaction angle interne et paupière sup
Douleurs intenses +
Exophtalmie non axile et divergence du globe
+/- diminution de l’acuité
Limitation des mouvements oculaires
Stade III Chandler : abcès sous-périosté
 Éthmoïdite aigue extériorisée :
phase suppurée
Exophtalmie irréductible
Chémosis important
Diminution de l’acuité visuelle

Stade IV Chandler : phlegmon orbitaire

 Éthmoïdite aigue extériorisée :
phase suppurée
AEG majeure, prostration, Fièvre,
Cécité
Abolition du réflex photomoteur
Anesthésie cornéenne (V1)
Paralysie III, IV et VI
Exophtalmie bilatérale
Stade V Chandler : thrombose sinus caverneux
Éthmoïdite aigue extériorisée :TDM
Examen de choix pour détecter et explorer les complications
orbitaires et endocrâniennes
Indications :
oŒdème palpébral + impossibilité d’ouvrir l’œil
oExophtalmie
TDM :
Sinusite frontale
Rare avant 10 ans
Isolée ou associée à une atteinte éthmoïdale antérieure
Se traduit par des céphalées fronto-orbitaires++
Fibro : ne trouve pas toujours du pus au méat moyen.
TDM : permet le diagnostic et cherche des cpc
Sinusite frontale
Sinusite frontale
Sinusite frontale
Sinusite sphénoïdale
Rare avant 12 ans.
Il s’agit le plus svt de l’extension de l’éthmoïdite
Se manifeste par :
o des céphalées du vertex
o des complications endocrâniennes
Sinusite sphénoïdale
 Sinusites chroniques
o Signes cliniques depuis plus de 3 mois
– rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente
– Obstruction nasale/pesanteur faciale
– toux chronique nocturne ou matinale
– Autres signes : asthénie chronique, difficultés de concentration Hyposmie,
anosmie
o Endoscopie : ++
– Œdème, Polype ou sécrétions au niveau du méat moyen , PNS
– Anlies anatomiques : déviation septale, inversion de courbure du cornet
moyen, pneumatisation du cornet moyen
o le scanner est systématique
 Sinusites chroniques
– TDM systématique++
– Traitement: médical +/- chirurgie
 Sinusites chroniques
– TDM systématique++ origine dentaire
 Sinusites chroniques
o Sinusite fongique : Balle fongique
– Sinusite chronique stt maxillaire
– Aspergillus
– TDM : pseudo-calcification/ opacité métallique
– TTT : chirurgie
Complications des sinusites
Complications orbitaires : 60 à 70 %

Complications osseuses : 5 à 10 %
• Ostéomyélite de l’os frontal ou du maxillaire

Complications neurologiques : 15 à 20 %
• Méningite
• Abcès extra-dural
• Empyème sous dural
• Abcès cérébral
• Thrombose veineuse
Traitement
But:
◦ Éradiquer l’infection.
◦ Éviter les complications.
◦ Rétablir la perméabilité ostiale
Traitement : Moyens
Traitement médical :
o Antibiothérapie
o Corticothérapie
o décongestionnants nasaux
o Lavage au sérum salé
o La thérapeutique fluidifiante, l’aérosolthérapie
o Antalgiques antipyrétiques
Traitement : Moyens
Chirurgie :
◦ Drainage du sinus en cause :
◦ Méatotomie moyenne
◦ Éthmoïdectomie
◦ Sphénoïdotomie
◦ Drainage sinus frontal : externe ou endoscopique
◦ Drainage orbitaire : Orbitotomie externe /Drainage endoscopique
◦ Drainage neurochirurgical
Traitement : Indications
Sinusite maxillaire aigue virale :
◦ Traitement symptomatique
◦ Lavage au sérum physiologisue
◦ Décongestinnant nasal
◦ Antalgique

Sinusite aigue bactérienne non compliquée :

◦ Antibiothérapie
◦ Traitement symptomatique
 Sinusite bactérienne aigue non compliquée

Maxillaire dentaire
Maxillaire Frontale/Ethmoïdale/
sphénoïdale
échec de traitement par
Amoxicilline : 80 - 90 mg/kg/j en 2 à 3 prises pd 7 à 10 j (sans dépasser 3 g/j) enfant
Amoxicilline
2-3 g/j (adulte)
Allergie certaine aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines
céfuroxime-axétil : 500mg/jour en 2 prises chez adulte Amoxicilline-acide
Cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j en 2 prises ( 1 dose P x 2 /j) pd 8 j pour enfant clavulanique 2-3 g/j chez
l’adulte
400mg/jour en 2 prises pour adulte
En cas de contre-indication aux bêta-lactamines 80 mg/kg/j chez enfant
Pristinamycine : 2- 3 g/j (adulte)
50 mg/kg/j en 2 ou 3 prises pd 8 j (sans dépasser 2 g/j) Enfant ≥ 6 ans
Enfant < 6 ans : Sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j + triméthoprime 6 mg/kg/j en 2
prises pd 8 j 2016
 Traitement : Indications
• Sinusite maxillaire aigue d’origine bactérienne:
– Traitement chirurgical :
• Est indiqué si résistance au traitement bien conduit ou si sinusite bloquée
hyperalgique.
Traitement : sinusite chronique
Sinusite maxillaire chronique
◦ATB en cas de réchauffement
◦Méatotomie moyenne
◦Ttt étiologique : septoplastie, ttt dentaire,
Balle fongique :
◦Ttt chirurgical
 LES
ANGINES
Dr M. MNEJJA
 Introduction / définition

• Angine = amygdalite = tonsillite

• Inflammation aiguë des amygdales Palatines
• Origine virale+++
• Souvent bénigne mais pfois grave
• Complications locorégionales et générales
 Epidémiologie :

• Age : à partir de 2 ans (rare avant 18 mois)

• Pic d’incidence: 5 à 15 ans,

• Moins fréquentes chez sujet âgé

• Origine virale 50 à 80%

• Origine bactérienne: 20 à 40% : Streptocoque ß hémo A +

 Angines : diagnostic positif

 TDD: angine érythémateuse ou erythémato-

pultacée  90% des angines

 Angine ou pharyngite?
 Bactérienne ou virale?

 ATB ou non?
 Angines : diagnostic positif

 Signes fonctionnels
 SF: fièvre, odynophagie
 SG :
• Signes dig : dleur abd,
• signes respiratoires ( toux, enrouement, )
• Signes cutanés : éruption, erythème
 Angines : diagnostic positif

 Examen physique:
Angines : diagnostic positif

Angine ou pharyngite ?
 Angines : diagnostic positif

• Examen physique:
• Examen oropharynx
• Examen des aires ganglionnaires
• Examen ORL : otite? ,,,
• Examen général : éruption/ splénomégalie
Les complications des angines
• Phlegmon péri amygdalien
Infectieuses locales • Adéno-phlegmon
• Abcès parapharyngé
• Cellulite cervicale
• Syndrome de Lemierre
Cpc générales • RAA
inflammatoires post- • GNA
streptococciques • Chorée

Choc toxinique

Angines récidivantes

Amygdalite chronique
 Phlegmon périamygdalien

• Cpc la plus fréquente ++

• Cellulite suppurée entre la capsule de l'amygdale et fascia
péripharyngé
• Antéro-supérieure dans 80%
• Tableau : angine d'évolution inhabituelle :
 fièvre > 39°
 dysphagie douloureuse intense unilatérale +
 otalgie pénible.
 Hypersialorrhée, haleine fétide,
 modification de la voix (« patate chaude »)
 trismus
 Phlegmon périamygdalien

 Examen:
 souvent difficile par un trismus
 œdème, puis une voussure unilatérale du pilier antérieur
 l'amygdale refoulée en DD
 l'isthme pharyngé asymétrique,
 la luette œdémateuse.
 Les complications inflammatoires
post-streptococciques

 complications immunologiques (non suppurées)

 syndromes mineurs :
 l'érythème noueux
 manifestations articulaires isolées
 syndromes majeurs :
 rhumatisme articulaire aigu,
 glomérulonéphrite aiguë
 chorée
Traitement : recommandations
 Traitement : recommandations

Traitement symptomatique
Antalgiques
Antipyrétiques
AINS/ corticoïdes: non recommandés
 Phlegmon périamygdalien

 Traitement:
 Phlegmon périamygdalien

 Traitement médical : ATB

 amoxiciline–acide clavulanique,
Adulte: 1 gx3/j IV
Enfant : 100 mg/kg par jour IV
Puis VO si amélioration
durée totale de l’antibiothérapie: 10 jours.
 Si allergie: clindamycine ou C3G + métronidazole
 INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIE

 Angines à répétition
 Complications générales des AA
 Amygdalite chronique
 Pathologie obstructive de l’oropharynx
 Tuméfaction amygdalienne unilatérale
 Phlegmon péri-amygdalien récidivant

:
 OTITE MOYENNE AIGUE
Pr Ag M. MNEJJA
 Définition
Inflammation aiguë d’origine infectieuse de la muqueuse des
cavités de l’OM ( caisse du tympan et cavités mastoïdiennes)
 Affection fréquente.
 Touche 10% des enfants avant 10 ans.
 Douleur, fièvre, irritabilité, Signes digestifs
 Dg : otoscopie
 Physiopathologie

• Virose des VAS

1

• Congestion de la trompe d’Eustache

= obstruction tubaire
2

• Dépression dans OM
• Aspiration de germes du nasopharynx
3 vers OM
OMA complique 10% des rhinopharyngites
 Germes en cause
1- Les virus :
o La majorité des OMA sont virales au début
o Jouent un rôle favorisant l’infection bactérienne.
2- Les bactéries :
– Enfant 3 mois-3 ans Cultures bactériennes stériles :
• Hémophilus Influenzae : (40- 50%)
• Streptocoque Pneumoniae (25- 40% ) 30 à 40% des prélèvements.
• Autres germes :
– Morexella Catarrhalis: sécréteur de B-lactamases
– Streptocoque pyogène A et Entérobactéries: rares
– Enfant inf 3 mois :
• Staphylocoque Auréus tjs sécréteur de pénicillinase.
• Pseudomonas Aeruginosa
 Facteurs favorisants
Chez le nouveau né, la trompe est :  Autres :
– Courte o Garde en crèche collective
o Bas niveau socio-économique
– Souple
o Carence martiale
– horizontale o ATCD familiaux d’OMA
o Tabagisme passif
o Période hivernale
o RGO, Allergie
o fente vélo-palatine, immunodépression
o L’allaitement maternel: rôle protecteur

OMA récidivante
 Signes cliniques
SIGNES NON SPECIFIQUES
• Fièvre
• Signes digestifs : dhée, Vsst
• Troubles du sommeil et du comportement
SIGNES SPECIFIQUES
• Otalgie
• Otorrhée
• Enfant touchant l’oreille
Signes de complications
• Praralysie faciale, Vertige, tuméfaction rétroauriculaire
• Convulsion hyperpyrétique
• Méningite

Le tableau le plus fréquent est celui d’une otalgie fébrile

 Diagnostic positif : Otoscopie
Otite congestive Otite collectée Otite perforée
 Tympan rouge ou rosé • Tympan épaissi bombé • Perforation postéro-inf
 Dilatation des vaisseaux • Pas de reliefs ossiculaires
 disparition du triangle lumineux
 Reliefs ossiculaires sont
respectés
 Complications
Les complications locorégionales
o La mastoïdite
o La paralysie faciale
o La labyrinthite
Les complications endocrâniennes
o La méningite purulente
o Empyème extradural
o Abcès intracérébral
o Thrombophlébite du sinus latéral
o Méningo-encéphalite
 La mastoïdite aigue
o infection des cavités mastoïdiennes avec ostéite.
o Le tableau :
– OMA qui s’aggrave
– Tuméfaction rétro-auriculaire effaçant le sillon et décollant le pavillon
– Fluctuation à la palpation : abcès sous périosté
o L’otoscopie :
– chute de la paroi postérieure du conduit
– bombement du tympan
o Le scanner des rochers et cérébral : complications intracrâniennes ?
o La chirurgie (mastoïdectomie) est indiquée :
– devant l’absence d’amélioration sous antibiotiques
– d’emblée en cas de complications ou d’abcès sous périosté.
 La paralysie faciale
o Installation brutale
o Périphérique
o Due à une déhiscence congénitale du canal du nerf facial
o Pronostic bon si ttt à temps
 Traitement : Qui traiter ?

OMA
< 2 ans > 2 ans

Antibiotique Stade collecté ou

Stade congestif
Antalgique perforé ou
Antipyrétique Symptômes sévères
désinfectant
nasopharyngé
ATB
Antalgique
Antagiques
Réévaluation dans Antipyrétique
Antipyrétique
48 h Désinfectant
nasopharyngé Désinfectant
nasopharyngé
 Traitement
o Antibiothérapie :
– Probabiliste

– Otite + conjonctivite (syndrome otite-conjonctivite) : H. influenzæ

– Otite hyperalgique + fièvre élevée : Pneumocoque

 Traitement
o Amoxicilline 80-90mg/kg/j (2 ou 3 prises ciblant le PSDP) (8 à 10j)
o Amoxicilline-acide clavulanique si conjonctivite purulente homolatérale
o Si allergie pénicillines :
– Cefpodoxime proxétil 8mg/kg/jour en 2 prises
– céfuroxime-axétil : 30mg/kg/j
o Si allergies bêtalactamines :
– Cotrimoxazole
– Erythromycine - sulfafurazole
– Pristinamycine (50 mg / Kg/ J ) si ˃ 6 ans
 Traitement : Paracentèse
o Indications thérapeutiques:
o Fièvre persistante malgré un traitement anti-pyrétique bien conduit
o OMA hyperalgique ne répondant pas aux antalgiques
o Indications bactériologiques:
o OMA compliquée
o OMA rebelle au traitement : échec d’un traitement ATB bien conduit
o Age < 3 mois
o Terrain immunodéprimé