LES VERTIGES

Pr M Ridal- FMPDF
2022-2023
Plan
 Introduction

 Diagnostic positif
• Clinique
• Examens complémentaires

 Diagnostic différentiel

 Diagnostic étiologique

 Principes thérapeutiques
 Introduction
 Définition : illusion de mouvement avec une sensation erronée de déplacement des
objets/ au sujet ou du sujet / aux objets

 = troubles équilibre

 Symptôme fréquent: 1/7 personnes

 Interrogatoire et examen clinique++

 ELIMINER FAUX VERTIGES

 Signes associés orientent vers étiologie

Classification des vertiges

I- Anatomie fonctionnelle du système de l’équilibre

3 Capteurs périphériques
oVestibule

oVision

oProprioception
Equilibre du corps
Système nerveux central
2 systèmes effecteurs
oOculomotricité RVO
oMuscles cou et squelette RVS
Reflexe vestibulo-oculaire

Reflexe vestibulo-spinal
RVO= stabiliser limage sur la rétine
II- Diagnostic positif
A- Clinique
1- Interrogatoire:
• Antécédents:
• Traumatismes crânio-facial

• Médicaments ototoxiques

• Chirurgie oreille

• Episode infectieux récent

• Description du Vertige:
• Type: rotatoire, déplacement linéaire, déséquilibre/instabilité

• Mode installation: brutal, progressif

• Aspect évolutif: unique, itératif, continu

• Facteurs déclenchants : position, stress, hyperpression

• Durée: secondes, minutes, heures, jours

 • Signes associés:
C • Nausées, vomissements
L • Acouphènes, hypoacousie, douleurs..+++
I
• Otorrhée
N
• Signes neurologiques :
I
 Céphalées
Q
 Troubles visuels
U
 Perte de connaissance
E  Signes déficitaires périphériques
 2-Examen clinique:
• Otoscopie
• Acoumétrie
C • Examen vestibulaire:

L • Le nystagmus: sens secousse rapide (Figure)

• Les déviations segmentaires :
I • La Manœuvre de Romberg

N •
•
Épreuve de déviation des index
Épreuve de piétinements
I • Marche aveugle

Q • Examen ORL complet

• Examen neurologique:
U  Paires crâniennes
E  Syndrome cérébelleux
 Syndrome Méningé
 Déficit sensitivomoteur
• Nystagmus = Mouvement oculaire régulier de va-et-vient des yeux
• Composé d'une phase lente et d'une phase de retour rapide
• Sens de battement : par convention = de la phase rapide
• Direction : horizontal, vertical, rotatoire, mixte
• L'influence de la direction du regard
• Spontané / provoqué
• Peut être d'origine vestibulaire périphérique, vestibulaire central
Skew deviation
 2-Examen clinique:
• Otoscopie
• Acoumétrie
C • Examen vestibulaire:

L • Le nystagmus: sens secousse rapide

• Les déviations segmentaires :
I • La Manœuvre de Romberg
N • Épreuve de déviation des index
• Épreuve de piétinements de Fukuda
I • Marche aveugle

Q • Examen ORL complet

•
U Examen neurologique:
 Paires crâniennes
E  Syndrome cérébelleux
 Syndrome Méningé
 Déficit sensitivomoteur
Atteinte vestibulaire périphérique Atteinte vestibulaire centrale
 Vertige rotatoire intense, par crise • Vertige peu intense, instabilité continue

 Signes neurovégétatifs • Contexte neurologique riche

 Souvent signes cochléaires • Un syndrome vestibulaire disharmonieux:

 Un syndrome vestibulaire harmonieux : • Nystagmus multidirectionnel

• Déviation segmentaire du coté atteint • Persiste ou à la fixation du regard

• Nystagmus unidirectionnel horizonto- • Skew deviqtion

rotatoire du côte opposé de la deviation

posturale

• Nystagmus disparaît à la fixation du regard

• Signes otologiques +/-

 B- Examens complémentaires
 Audiométrie tonale, vocale, Potentiels évoqués auditifs

 Imagerie:
 TDM oreille moyenne

 IRM angle ponto-cérébelleux

 Explorations vestibulaires
 Vidéonystagmographie:

 Analyse vidéo du nystagmus spontané ou provoqué

 Plusieurs tests : déficit

 Tests oculo-moteurs / Tests rotatoires/ Caloriques

 Vidéo head impulse test

III- Diagnostic différentiel
 Hypotension orthostatique

 Hypoglycémie ++

 Troubles hématologiques (anémie...)

 Intoxication au Co

 Vertige des hauteurs

IV- Diagnostic étiologique

• Vertiges périphériques

• Vertiges centraux
A- Vertiges périphériques
1-Vertige Positionnel Paroxystique Bénin - VPPB

 Fréquent +++ 49%

 Accumulation de cristaux (otolithes) dans un canal semi-circulaire

 Crise vertigineuse déclenchée

 changement de position de la tête

 Quand se retourne dans son lit, se penche tête tournée, lève la tête

 Vertige bref, secondes à 1 min avec NV

 Pas de signe cochléaire, ni neurologique

 Manœuvre diagnostique de Dix et Hallpike

 Manœuvre thérapeutique Epley

Manœuvre thérapeutique Epley
2-Maladie de Ménière
Hydrops labyrinthique : hyperpression endolymphatique

• Evolution par crises

• Atteinte unilatérale puis bilatérale

• Triade caractéristique:

1. Acouphènes + plénitude d’oreille: prodromes

2. Vertige: crise rotatoire aiguë, heures + vomissements

3. Surdité de perception: fréquences graves / Aggravation progressive

• Traitement de la crise:
• Repos, antivertigineux, antiémétiques, anxiolytiques
• Antioedémateux: Régime hyposodé et Acétozolamide (Diamox ®)

• Traitement de fond:
• Antivertigineux, béta-histine (Vastarel®)
• Anti-oedémateux, inhibiteurs anhydrase carbonique (Diamox®)
• Rééducation vestibulaire, soutien psychologique
• Mesures hygiénodiétéque
• Traitement chirurgical: Neurotomie vestibulaire
3- Névrite vestibulaire
• Déficit brutal unilatéral d’un vestibule = interruption brutale des influx nerveux
• Atteinte virale probable
• Syndrome vestibulaire périphérique harmonieux
• Vertige brutal, intense, ++ jours,
• Nausées, vomissements
• Alitement,
• Nystagmus spontané
• Pas signes auditifs +++

• Epreuves vestibulaires : aréflexie vestibulaire unilatérale

• Audiogramme : normal
• Évolution : régression rapide en quelques jours
• Traitement:
• Repos
• Ttt symptomatique : antivertigineux, antiémétiques
• Rééducation vestibulaire
4- Fistule lymphatique

 Communication anormale entre oreille interne et moyenne

 Atcds: fracture rocher, chirurgie oreille, otite choléstéatomateuse..

 Vertige déclenché par hyperpression: toux, défécation

 Une surdité fluctuante

 Examen: Signe de la fistule

 Traitement chirurgical :colmatage brèche

5- Labyrinthite
 Processus inflammatoire ou infectieux du labyrinthe

 Peut compliquer une infection de l’oreille moyenne ou une méningite

 Prélèvement à l’écouvillon / paracentèse

 Surdité de perception voire mixte, vertige, fièvre

 TDM + IRM
URGENCE
 Hospitalisation+ ATB parentérale:
6- Schwannome vestibulaire (VIII) :

 0,5 % des vertiges périphériques

 Destruction progressive fibres nerveuses

 Vertige révélateur: Rare

 Troubles équilibre ++ /compensation centrale

 Surdité unilatérale de perception brutale ou progressive

 Audiométrie: surdité perception unilatérale---> PEA + IRM

 Epreuve vestibulaire calorique : hyporéflexie unilatérale compensée

 Traitement :

 Surveillance , chirurgie , radiothérapie

7- Ototoxiques:
 Aminosides, antimitotiques

 Gouttes +++

 Surdité, vertiges

 Prévention

8 -Traumatisme labyrinthique

 Fracture du rocher avec ouverture du labyrinthe

 VPPB
Etiologies

• Vertiges périphériques

• Vertiges centraux
1-Syndrome de Wallenberg
 Infarctus latéro-bulbaire nyx vestibulaires / sténose branche de l’artère vertébrale

 Vertige intense, unique, à début brusque, heures/jours

 Symptomatologie neurologique :

 Paralysie vélo-pharyngo-laryngée ipsilatérale:dysphonie, hoquet, signe rideau..

 Sd Claude Bernard Horner

 Anesthésie de l'hémiface ipsilatérale et de l'hémicorps controlatéral

 Syndrome cérébelleux

 IRM: diagnostic +

 Hospitalisation + Sonde nasogastrique

2- L'infarctus cérébelleux
• Antécédents vasculaires

• Vertige aigu NV

• Signes cérébelleux homolateral

• Céphalées toujours présentes ou cervicalgies

• Nystagmus multidirectionnel, persistant à la fixation

• Diplopie vericale

• L’IRM est de mise en urgence

3-Autres
• Tumeur cérébrale bénigne ou maligne,

• Sclérose en plaques,

• Migraines
 V- PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES DES VERTIGES
A-CRISE :

 Rassurer le patient :

 Antivertigineux :
 Acétylleucine Tanganil® 500mg cp: 1cp x 3/jour
 Méclozine Agyrax® 25mg: 1-3cp /jour
 Antiémétiques Clopram ® ou , Primperan ®injectable
1ampoule en IV ou en IM puis relais voie orale ou rectale 5à 10 mg 3 fois /jour

 Anxiolytiques Lexomyl ® 3 mg: 1-3cp/jour

 Limiter au minimum le repos au lit et les antivertigineux (24 à 48 h)

 Réhydratation parentérale si vomissements incoercibles

B- Vertiges chroniques

Prise en charge par le spécialiste

 Traitement de la cause

 Traitement de fond:

 Trimétazidine :VASTAREL®35, VASCOR : 1cp 2 fois /jour

 Ginko biloba :TANAKAN® 40 mg/ml Solution buvable: 1dose 3 fois /jour

 Piracétam :NOOTROPYL® 800mg: 1 cp 3 fois/ jour

 Rééducation visuelle et proprioceptive ++

phénomène de compensation des autres fonctions de l'équilibre: la vue et proprioception
Conclusion

• Vertige: symptôme étiologie

• Interrogatoire minutieux +++

• Examen clinique < demander les examens complémentaires

• Pathologie bénigne est la plus fréquente

• Gravité ++: Lésions vasculaires / Tumeurs

 Crises Crises
1 Crise
Récurrentes Récurrentes
Jours
Secondes Heures

VPPB Ménière Névrite

Signes neurologiques, perte de conscience

Syndrome vestibulaire disharmonieux

Nystagmus central

Skew deviation

Urgence +/- IRM