DIAGNOSTIC DES VERTIGES

I- INTRODUCTION:
Le vertige, symptôme subjectif, est une illusion ou sensation erronée de déplacement du sujet par rapport à son environnement
ou de son environnement par rapport à lui.
Il peut être dû à une anomalie de fonctionnement des trois grands systèmes sensoriels fournissant cette information (système
visuel, système vestibulaire et système proprioceptif somesthésique), mais aussi de toutes les structures centrales participant à
l’analyse et à l’intégration des informations de mouvement et de position de la tête et du corps.

II- RAPPELS ANATOMO-PHISIOLOGIQUES :

Le contrôle de la posture permet de stabiliser le corps dans l’espace tridimensionnel dans lequel il évolue, et contribue à la
perception d’un environnement stable. Il repose sur 3 systèmes sensoriels, 1 système intégrateur et 1 système effecteur:
A. Les systèmes sensoriels :
Le système vestibulaire périphérique: c’est l’organe de l’équilibre constitué par le labyrinthe posterieur qui comprend :
 Les CSC et leur unité fonctionnelle les crêtes ampullaires: renseignent le système nerveux sur les mouvements
de rotation de la tête.
 Le vestibule: utricule et saccule et leur unité fonctionnelle les macules : constituent le système otolithique,
informent sur les mouvements linéaires de la tête et apportent l’information de pesanteur.
La vision: les récepteurs visuels perçoivent les mouvements de notre corps dans l’espace par rapport à des repères proches et
lointains.
Les récepteurs proprioceptifs : situés au niveau des tendons, des articulations, et de la peau perçoivent les mouvements et la
position des différentes parties de notre corps ainsi que leur contact au sol.
B. Le système intégrateur :
L’intégration sensorielle est effectuée dans les noyaux vestibulaires du tronc cérébral d’où partent des :
Efférences vestibulo-spinales : contrôle l’équilibre postural et dynamique. Leur dysfonctionnement explique les déviations
segmentaires,
Les efférences vestibulo-oculomotrices : et permettent la stabilisation du regard. Leur dysfonctionnement explique le
nystagmus.
Les efférences avec les centres neuro-végétatifs : expliquent les nausées, vomissements, sueurs…

III- DIAGNOSTIC POSITIF:

A- L’INTERROGATOIRE: étape essentielle, permet bien souvent à lui seul d’affirmer s’il s’agit d’un vertige vrai. Il doit
rechercher :

1) LES CARACTERISTIQUES DU VERTIGE:

 Son type: rotatoire, linéaire ou à type d’instabilité, sensation d’ébriété, de déséquilibre ou d’oscilloscopie.
 Mode de survenue : brutal, paroxystique ou progressif.
 La chronologie: date de début des troubles, nombre et fréquence des crises.
 La durée de chaque épisode de vertige : permanent ou paroxystique par crise, la durée du vertige se chiffre en secondes,
minutes, heures, jours ou semaines.
 L’intensité: nécessité d’interrompre l’activité du moment, de s’asseoir, de s’aliter.
 Facteurs déclenchants : au repos, mouvement de la tête, changement de position, trajet en voiture, ascenseur, gds
espaces, stress…
 Les circonstances de début : syndrome Infectieux (épisode grippal (névrite)), otite moyenne, traumatisme crânien ou
cervical, prise médicamenteuse (aminoside, quinine), intervention chirurgical, alitement prolongé (VPPB)…

2) LES SIGNES ASSOCIES:

 Neurovégétatifs: nausées, vomissements, sueurs, pâleur, extrémités froides, tachycardie, anxiété, tremblements,
crampes, polypnée…
 Otologiques: hypoacousie, acouphènes, sensation de plénitude de l’oreille, otalgie, otorrhée.
 Signes neurologiques : leur constatation constitue un argument majeur en faveur d’une atteinte centrale.
 Un syndrome pyramidal, cérbelleux, une atteinte des paires crâniennes, une HIC , paresthésies, parésies..
 Signes ophtalmologiques : diplopie, amaurose, scotome.
 Signes rhumatologiques : cervicalgies, torticolis, contractures, antécédents de traumatisme cervical.
 Antécédents du patient : otologiques, médicaux, chirurgicaux, traumatisme crânien ou cervical même ancien.
 Antécédents familiaux : surdité familiale, Menière, otospongiose, migraine…
 Autres renseignements: traitement ototoxique,neuroleptiques, tranquillisants, substances pouvant provoquer des
sensations vertigineuses (antihypertenseurs, anticoagulants, antiparasitaires…)
B-EXAMEN CLINIQUE: recherche des signes vestibulaires objectifs et des signes associés aidant le diagnostic topographique
et étiologique.

1) SIGNES VESTIBULAIRES OBJECTIFS:

  Les déviations posturales.
 Le nystagmus vestibulaire.
a- La déviation posturale: mise en évidence par l’examen de la fonction vestibulo-spinale.
a1. Manœuvre de « Romberg »: patient debout, talons joints, pointes de pieds écartées de 30°, se tient immobile les yeux
ouverts puis fermés : on apprécie l’existence d’une éventuelle déviation de la tête et du tronc :
 Le sujet normal reste stable.
 En cas d’affection vestibulaire périphérique, il existe une déviation de la tête et du tronc vers l’oreille malade
lors de la fermeture des yeux. Cette déviation est classiquement diminuée ou abolie lors de l’ouverture des
yeux.
 En cas d’atteinte cérébelleuse, l’instabilité du sujet est inchangée par la fermeture des yeux mais nettement
augmentée par la réduction du polygone de sustentation
a2. Manœuvre du piétinement aveugle de Fukuda: -consiste à demander au patient de tendre les deux bras et de
piétiner sur place les yeux fermés. On apprécie la déviation et la rotation du patient par rapport à la position initiale.
 En cas d’atteinte périphérique, la déviation se fait vers l’oreille pathologique.
a3. Test de marche aveugle de Babinsky: le patient effectue quelques pas en avant puis en arrière :
 Le sujet normal ne dévie pas ;
 Le résultat pathologique le plus typique est une démarche en étoile ou le patient dévie du coté de l’oreille
pathologique en marche avant et de l’autre coté en marche arrière.
a4. Manœuvre des index: Le patient tend vigoureusement les 2 index devant un repère et garde cette position quelques
instants les yeux fermés. On apprécie une éventuelle déviation latérale des index.
 Dans les vertiges d’origine périphériques la déviation se fait du côté pathologique.

b- Nystagmus vestibulaire: C’est un mouvement conjugué, involontaire, rythmé des yeux, qui se compose d’une phase
lente suivie d’une phase rapide de rappel. Il se définit par :
 Sa direction : horizontale, verticale, rotatoire ou mixte.
 Son sens : celui de la phase rapide.
 Son intensité: évaluée cliniquement en fréquence: nombre de secousses nystagmiques en 30 sec, ou par le degré
du nystagmus
 Degré1:nystagmus visible uniquement quand les yeux sont dirigés du même côté que la phase rapide
du nystagmus.
 Degré 2: nystagmus visible quand le sujet regarde droit devant lui.
 Degré 3: quand le sujet regarde du coté opposé au nystagmus.

 b1 Recherche d’un nystagmus spontané:

 D’origine périphérique: se fait par lunettes de Frenzel ou par videonystagmoscopie.
 Est nettement diminué ou aboli par la fixation oculaire ;
 Ne change pas de sens quelle que soit la position du regard ;
 Il est horizontal ou horizonto-rotatoire, jamais vertical.
 Nystagmus d’origine centrale (neurologique):
 Est augmenté ou très peu modifié par la fixation oculaire ;
 La présence d’un gaze nystagmus signe une atteinte cérébelleuse: c’est un nystagmus de fixation dans le regard
latéral: bat à droite dans le regard à droite, à gauche dans le regard à gauche, en haut dans le regard en haut.
 Un nystagmus vertical est d’origine centrale.
 b2- Recherche d’un nystagmus provoqué:
 Recherché par les mouvements brusques de la tête par des manœuvres dont la plus célèbre est celle de DIX et
HALLPIKE: sujet assis sur le divan rapidement basculé en décubitus latéral gardant les yeux ouverts dans le
regard de face :
 Chez le sujet normal, on ne déclenche aucun nystagmus ni vertige ;
 Elle déclenche après une courte durée de latence un nystagmus accompagné d’un vertige ne durant pas
plus de 20 sec ;
 Le sujet est rapidement remis en position assise, un vertige et un nystagmus bref peuvent se reproduire ;
Tout cela est en faveur d’un vertige paroxystique positionnel bénin du canal postérieur ;
 Head Shaking Test: Le test du head shaking ou secouage de la tête, permet de révéler un nystagmus latent. La
tête est mobilisée en rotation de droite à gauche et de gauche à droite à la fréquence de 1 à 2Hz pendant 20
secondes. A l’arrêt de la manoeuvre, il n’y a pas de nystagmus révélé chez le sujet normal. Un nystagmus peut
apparaître en cas d’asymétrie de la réflectivité vestibulaire.
 Head Impulse Test de Curthoys et Halmagyi : Le HIT décrit par Curthoys et Halmagyi étudie, en théorie,
chacun des six canaux semi-circulaires en réponse à une stimulation proche de celle rencontrée en physiologie.
On induit des mouvements de rotation de la tête , Les globes oculaires doivent rester immobiles dans l’espace,
c'est-à-dire tourner en sens opposé de la
  rotation de la tête à la même vitesse. En cas de déficit unilatéral, ces mouvements rapides de la tête déclenchent
quelques saccades de rattrapage, dont la direction est controlatérale au déficit.
 Recherche d’un signe de la fistule:
Après examen otoscopique, on recherche un nystagmus induit par la compression ou la décompression
pneumatique exercée dans le CAE en appuyant sur le tragus ;
Dans certaines circonstances pathologiques, la compression provoque un vertige et un nystagmus battant du
coté de l’oreille testée, traduisant une fistule labyrinthique située sur le canal semi-circulaire latéal.

2) SIGNES ASSOCIES:
l’examen sera complété par la recherche de
signes cliniques associés aux signes
vestibulaires.
 Examen ORL avec otoscopie : perforation tympanique, otorrhée, cholestéatome...
 Examen neurologique: paires crâniennes, l’oculomotricité... ; signes cérébelleux, pyramidaux...
 Prise de la TA, palpation des pouls vasculaires du cou…
 Examen du rachis : mobilité, contracture...

C-EXAMENS COMPLEMENTAIRES Bilan systématique

1. AUDIOGRAMME- IMPEDANCEMETRIE:
 L’audiométrie tonale et vocale: recherche une surdité de transmission, de perception ou mixte.
 L’impédacemétrie comporte la tympanométrie et surtout la recherche des seuils des réflexes stapédiens.
2. ELECTRONYSTAGMOGRAPHIE ET VIDEONYSTAGMOGRAPHIE :
 L’électro-nystagmographie consiste à l’enregistrement graphique des mouvements oculaires.
 La vidéo-nystagmographie analyse le déplacement des 2 yeux par 2 caméras infrarouges, comprend:
 La recherche d’un nystagmus spontané dans l’obscurité.
 L’enregistrement du nystagmus provoqué par l’épreuve rotatoire pendulaire ou par l’épreuve calorique. Elle
permet de quantifier le nystagmus, d’analyser la vitesse de sa phase lente et d’apprécier sa modification par la
fixation oculaire et l’étude fine de l’oculomotricité.

3. EPREUVES VESTIBULAIRES CALORIQUES CALIBRES:

Sujet en décubitus dorsal, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontal, en s’assurant de l’absence de perforation
tympanique, on irrigue le conduit auditif et la face externe du tympan avec de l’eau à débit de 125 cm 3 pendant 30 sec à une
température de 30° et 44°.
Résultat: On note la direction, le sens et le nombre de secousses nystagmiques induites observées sous lunettes de
FRENZEL ou enregistrées par électro-nystagmographie entre la 60e et la 90e sec.
Les résultats normaux: le nystagmus bat du coté
de l’oreille stimulée lors des épreuves chaudes, et du coté
opposé à l’oreille stimulée lors des épreuves froides:
-réflectivité comprise entre 30 et 120 secousses.
Résultats pathologiques:
Hyperréflexie (supérieure à 120 secousses)
Hyporéflexie (inférieure à 30 secousses)
Aréflexie (inférieur à 5 secousses)

4.AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

 Les potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral (PEA): précisent l’origine endocochléaire ou rétrocochléaire
d’une surdité de perception, étape importante à la recherche d’un neurinome de l’acoustique.
 Le scanner ou mieux l’IRM centré sur le conduit auditif interne et l’angle ponto-cérébelleux.
 Examen ophtalmologique.
 Autres : le doppler cervical, l’angiographie…

 AU TERME DU BILAN CLINIQUE ET PARACLINIQUE IL FAUT RETENIR :

 EN FAVEUR D’UNE ATTEINTE PERIPHERIQUE :
 Un nystagmus de type périphérique (sus décrit)
 Syndrome harmonieux : déviation posturale dans le sens de la secousse lente du nystagmus spontané
 Signes cochléaires.
 EN FAVEUR D’UNE ATTEINTE CENTRALE:
 Un nystagmus de type central.
 Un syndrome disharmonieux : les déviations posturales sont absentes ou non systématisées.
  Signes neurologiques associés au vertige.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

1.Syndrome labyrinthique central :
- Signes neurologiques associés au vertige ;
-Syndrome disharmonieux
-Nystagmus multidirectionnel ou vertical , augmenté ou très peu modifié par la fixation oculaire.

2. Faux vertiges :
- Circulatoires : Hypotension orthostatique,
- Troubles du rythme, Anémie brutales
- Arthrose cervicale
- Hypoglycémie
- Intoxication alcoolique
- Troubles d’équilibre neurologique : extrapyramidaux (parkinson), cérébelleux
- Psychogène
- Vieillissement

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
03 Entités Pathologiques :
1 - Le grand vertige isolé durant quelques jours, diminuant progressivement d'intensité, dont l'exemple type est la névrite
vestibulaire .
2 - Des crises vertigineuses durant quelques minutes à quelques heures, souvent récidivantes. Il peut s'agir d'un vertige
récurrent idiopathique s'il est isolé ou lorsqu'il est accompagné d'une maladie de Ménière (signes auditifs).
3 - Des vertiges très brefs durant quelques secondes et déclenchés par certains mouvements de la tête. Il peut s'agir d'un
vertige paroxystique bénin.

1- LES VERTIGES BREFS : l’exemple type est le :

Vertige paroxystique positionnel bénin VPPB:
Une des causes les plus fréquentes de vertige
L’ interrogatoire: Vertige bref, isolé, sans signes cochléaires, il est induit par le déplacement de la tête dans une position
donnée, toujours la même pour le même patient .
Due à une cupulo-lithiase ou canalo-lithiase du CSC postérieur secondaire à la stimulation de d’otolithes détachées de la
macule utriculaire, CSC latéral 5-30 %, CSC superieur 5-100%.
Diagnostic par la manœuvre de Hallpike qui déclanche le vertige avec nystagmus rotatoire battant vers l’oreille déclive.
Latents(2 _ 15 sec), brèves, fatigables
D’évolution favorable ; le traitement repose sur les manœuvres libératoires: qui ont pour but de libérer les canaux des lithaises
otolithiques:
-CSC postérieur : -Manœuvre de Epley.
-Manœuvre de Semont.
-CSC latéral: -Manœuvre Barbecue de Lempert.
-Manœuvre de Gufoni.

2- LES VERTIGES EVOLUANT PAR CRISES

Maladie de Menière:
Pathologie de l’oreille interne d’étiologie inconnue, caractérisée par des hydrops endolabyrinthique
(hyperpression endolymphatique)
Caractérisée par des crises itératives en rapport avec des facteurs délenchants (stress, faitgue, émotion..) de
vertige rotatoires . Dont la forme typique est décrite par une triade symptomatique :
 Une grande crise vertigineuse rotatoire d’apparition brutale de durée inférieure à 24 h avec signes
neuro-végétatifs marqués.
 Surdité de perception endocochléaire prédominant sur les fréquences graves
 Bourdonnement d’oreille grave qui précéde et annonce les vertiges.
Épreuve calorique :hyporéflexie unilatérale
Audiogramme: surdité de perception (fréquences graves) qui va s’aggraver au fil des années pour donner une surdité en plateau
mais jamais de cophose.
Le diagnostic se fait en général d’une manière rétrospective.
Traitement:- Pendant la crise: -Repos ,Mannitol en perfusion,Antiémétiques,Benzodiazepines.
-Traitement de fond:
Betahistidine.
 Traitement chirurgical conservateur (si audition utile).
Traitement chirurgical destructeur(si audition inutile).

3-LA GRANDE CRISE DE VERTIGE ROTATOIRE: l’exemple type est:

La névrite vestibulaire:
Origine virale (virus neurotropes notamment HSV)
Diagnostic facile devant un grand vertige rotatoire d’installation brutale avec nausées et vomissements durant plusieurs jours.
L’examen révèle un nystagmus spontané périphérique, battant du coté opposé à la lésions et un syndrome vestibulaire
périphérique harmonieux
Pas de signes cochléaires ni neurologiques
Épreuve calorique : aréflexie vestibulaire
Test audiométrique normal
Evolution progressive vers l’atténuation et la disparition des vertiges en 8-15 jours.
Le traitement est médical : Corticoides: 1mg/kg
Antivertigineux
Antiémétiques.
Vitaminothérapie.
Repos strict pendant 48à72h puis lever.

4- AUTRES ETIOLOGIES
a) Les vertiges traumatiques:
-Fracture du rocher: les fractures translabyrinthique sont responsbles généralment d’une surdité voir une cophose
ainsi qu’une grande crise de vertige rotatoire; le diagnostic est radiologique (TDM).Les vertiges régressent après plusieurs
semaines tandis que la surdité est en général définitive
-Commotion labyrinthique. Due à un ébranlement des structures sensorielles.
-Fistules périlymphatiques: d’étiologies diverses : post-traumatiques, OMCC..
A l’examen : Signe de la fistule positif.
Phénomène de Tulio: vertige déclenché par les sons forts; le diagnostic est radiologique et le traitement est chirurgical.
-Vertige barotraumatique.
-Iatrogènes: La cophochirurgie.

b) Les vertiges infectieux:

-Labyrinthites virales.
-Labyrinthites Bacteriennes.
-Paralabyrinthites: labyrinthite séreuse secondaire à une infection contigue (OMA..)
-Le zona otitique: l’infection du ganglion de Scarpa (vestibulaire) par le VZV réalisant le tableau complet du zona
otitique ou syndrome de Sicard (PFP par atteinte du ganglion géniculé du nerf facial, surdité par atteinte du
ganglion de Corti et vertige) : souvent précédé par une éruption vésiculeuse de la zone de Ramsay hunt( pavillon et
conduit auditif externe).
Le diagnostic est clinique et le traitement est médical: antiviraux+corticoides.

c) Les accidents vasculaires:

-Thrombose de l’artère vestibulaire antérieure: syndrome de Lindsay Hamenway.
-AVC du tronc cérébral: par thrombose d’une des artères cérébelleuses dont l’atteinte de la postéro-inferieure donne le
syndrome de Wallenberg : Vertige+ du coté de la lésion : hypoesthésie faciale thermo-algique + anesthésie de l’ hémicorps du
coté controlatéral réalisant avec l’anesthésie faciale un sd sensitif alterne+ syndrome de claude Bernard Horner+ Atteinte de la IX
et X eme paire crânienne.

d) Les pathologies dystrophiques: Otospongiose : Maladie enzymatique héréditaire de la coque osseuse labyrinthique,
se manifeste au début de son évolution par une surdité de transmission par blocage de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale.
Plus tardivement, la surdité devient mixte.
La libération d’enzymes dans le liquide labyrinthique peut déclencher des crises semblables à celles de la maladie de MENIERE.

e) Les causes tumorales: la tumeur la plus fréquente est le schwanome vestibulaire (neurinome de l’acoustique)
responsable d’un vertige permanent à type de déséquilibre et d’une surdité de perception unilatérale parfois des acouphènes
unilatéraux.
Le diagnostic est radiologique par IRM.
Le traitement est chirurgical pour les tumeurs volumineuses,
Ou radiothérapie stéréotaxique type Gammaknife ou Cyberknife pour celles de moins de 2cm de diamètre ou chez le sujet âgé.

Romy.