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DR KHELLAF
Le coma est un trouble de la vigilance
(éveil cortical)
Qui traduit une détresse neurologique
sévère, non immédiatement réversible,
telle que seules les stimulations
douloureuses sont susceptible d’entrainer
une réponse motrice.
La vigilance représente la performance
fonctionnelle globale du SNC reflétant le
degré d’activation des différentes fonctions
cérébrales, allant du plus bas degré qui est
la fonction végétative du SN, au plus haut
degré que sont les fonctions supérieures.
- La vigilance est une fonction du tronc cérébral
grâce à la formation réticulée activatrice
ascendante (FRAA), cette dernière doit être
fonctionnelle à l’étage protubérantiel supérieur et
mésencéphalique, pour que la vigilance soit
normale.
Examen général
- Pouls, TA, FR.
- Fièvre ou hypothermie.
- Signes de déshydratation.
- Signes cutanés (purpura, traces de piqures)
- Trace de traumatismes crâniens.
- Odeurs anormales de l’halène (alcool, acétone).
- Morsure de la langue.
- Souffle cardiaque.
B. Examen neurologique détaillé avec
orientation topographique :
1.Signes méningés
2.Signes oculaires
3.Signes respiratoires
4.Signes de focalisation
1- Signes méningés
Rechercher une raideur de la nuque et un signe de
Kerning.
Si présents préciser :
• Fébriles : méningite (PL à faire)
• D’installation brutale, apyrétique : hémorragie
méningé (faire une TDM cerebrale)
2- Signes oculaires
A. Mouvements oculaires
B. Oculomotricité reflexe
C. Motricité oculaire intrinsèque (pupille)
D. Reflexe cornéen
E. Fond d’oeil
2- Signes oculaires
A. Mouvements oculaires :
Les déviations conjuguées sont l’équivalent d’un nystagmus
chez le sujet normal.
1) La perte du parallélisme oculaire dans le sens verticale a
pour conséquence une déviation oblique (skew déviation) et
oriente vers une lésion du TC.
2) Parallélisme oculaire conservé :
Déviation conjuguée de la tète et des yeux vers le coté de
la lésion : si atteinte hémisphérique cérébrale et
pédonculaire.
Déviation vers le coté opposé à la lésion dans les
localisations protubérantielles ou hémisphérique si crise
oculogyres.
Déviation vers le bas : lésion thalamique et sous
thalamique.
2- Signes oculaires
3) Autres mouvements anormaux :
a) Le bobing oculaire : mouvement oculaires conjugué
rapide vers le bas pause, puis lent vers le haut. Observé en
association avec une paralysie bilatérale du MOE et oriente
vers une lésion protubérantielle.
b) Les opsoclonies : mouvements oculaires conjugués,
rapides et anarchiques vers tous les sens, oriente vers une
lésion du TC et / ou du cervelet
c) Mouvements d’errances oculaires : déplacements
alternatifs horizontaux lents conjugués signant l’intégrité
du TC mais de mauvais pronostic
d) Déviation d’un œil évoque une ophtalmoplégie :
Exp : strabisme divergent par atteinte du MOC
2- Signes oculaires
B. Oculomotricité reflex : faisant partie des reflex du TC
Reflexes oculocéphaliques :
• Permet de mettre en évidence une paralysie oculomotrice
• Les afférences sont : proprioceptive et le système vestibulaire
• Déclenché par rotation ou flexion de la tête.
• Si le TC est intacte, déviation conjugué des globes oculaire en
sens inverse (yeux de poupée)
• Centre oculocephalique vertical : pédoncule.
• Centre oculocephalique horizontal : protubérance.
Reflexes oculo-vestibulaire (teste les même arcs reflexes)
• L’irrigation d’un seul conduit auditif externe avec le l’eau
froide 50 ml est suivi d’une déviation conjugué tonique des
globes oculaires vers le coté stimulé.
• L’irrigation simultanée des deux CAE provoque une déviation
conjuguée vers le haut.
• Ce reflexe disparait si lésions protubérantiel.
2- Signes oculaires
C. Motricité intrinsèque (pupille)
Préciser le diamètre, la symétrie, repose a la lumière
(reflexe photo moteur) et a la stimulation douloureuse du
cou (reflex cilio-spinal), différents résultats peuvent être
observé :
* Mydriase :
• Unilatérale réactive : atteinte du III ; engagement
temporal homolatéral débutant.
• Bilatérale réactive :
- Modéré : lésion mésencéphalique (des noyaux de
Westphal)
- Intense : lésion grave du SNC, anoxie, ischémie.
* Myosis bilatéral :
• Réactif : lésion diencéphalique.
• Serré punctiforme : lésion protubérantiel, opiacée.
2- Signes oculaires
D. Reflexe cornéen :
- Sa présence signifie l’intégrité de la protubérance.
- L’asymétrie du reflexe : atteinte unilatérale.
a) Déficit moteur :
Asymétrie faciale a la manœuvre de pierre marie et
Foix.
Diminution de la motricité spontanée d’un hémicorps.
Hypotonie unilatérale et chute brutale du membre
d’un coté.
Asymétrie des ROT.
Signe de Babinski unilatéral.
4. Signes de localisation neurologique :
CORTICALE:
- Réponse verbale
- La quète du regard
SOUS CORTICALE:
- Clignement des yeux
- Reflexe de menace
- Mouvements adaptés
DIENCEPHALIQUE:
- Mimique
- Reflexe fronto orbiculaire
MESENCEPHALIQUE:
- ROC verticaux
- R. photomoteur
Tableau de cotation
0 réponses exactes
1 une seule bonne réponse
2 pas de bonne réponse
L’item 1c évalue la conscience par l’exécution d’ordres
moteurs simples : « fermez les yeux - ouvrez les yeux »,
« fermez le poing - ouvrez le poing »
Tableau de cotation
0 réponses correctes
1 une seule réponse correcte
2 pas de bonne réponse
L’item 2 évalue l’oculomotricité par l’analyse des
mouvements horizontaux du regard.
Evaluant donc en premier la : *conscience oculaire*
1. Trans- tentoriel
a) Engagement central : syndrome de détérioration rostro-
caudal
- Stade diencéphalique :
•pupille fixes réactives
•Cheynes stokes errance des yeux
•Réponse en flexion (décortication)
- Stade mésencéphalique :
•réponse motrice en extension (décérébration)
•Pupilles aréactives
b) Engagement temporal :
•mydriase unilatérale
2.Lésion sous- tentorielle