SI neurochirurgie

Chapitre 1 : Le débit sanguin

- Débit sanguin cérébral (DSC) = débit sanguin maintenu constant au niveau des cellules cérébrales ou neurones 
o En assurant une pression adéquate appelée pression de perfusion cérébrale (PPC) afin de permettre au sang
d’arriver jusqu’à la tête
o Grâce à un système d’autorégulation qui modifie les résistances au débit sanguin quand la pression de
perfusion varie
- Les débits sanguins cérébraux locaux sont très variables mais le DSC est constant dans les conditions
physiologiques à 50 ml/100g de cerveau /min.

1) 3 mécanismes principaux agissent sur le débit sanguin

- L’autorégulation cérébrale maintient le DSC constant entre 50 et 130 mmHg de pression de perfusion cérébrale en
faisant varier les résistances vasculaires cérébrales (résistances = vasodilatation et vasoconstriction)
- Le couplage métabolique adapte le DSC local et global à l’activité métabolique cérébrale, ce qui explique l’intérêt
de la sédation et de l’hypothermie en cas d’HTIC 
- La vasoréactivité au CO2 adapte le DSC pour permettre l’élimination du CO 2 produit localement, ce qui explique
l’importance de la mesure de la PaCO 2 (mesure du CO2 artérielle via gazo) et du contrôle de la ventilation en cas
d’HTIC. On sédate le patient et on le met sous respiration mécanique pour pouvoir gérer le taux d’O2 qui rentre et
qui sort.
a) L’autorégulation cérébrale
- Le DSC = constant malgré de larges variations de la pression artérielle ou mieux de la PPC puisque : PPC = Tam – PIC
(= pression intracranienne).
o Tam = tension artérielle moyenne  pression diastolique + 1/3 de la différentiel (différence de pression entre
la systole et la diastole)
o Ex : TA 12/9 et pression différentielle de 3  PAM = 10 (cad : 9 de diastole + 1 (= 1/3 de 3)
o Variation entre la pression artérielle et la pression de perfusion
- Si la PPC ↑ (c’est que la PAM ↑), le DSC ↑ car la PPC engendre une vasoconstriction.
- Si la PPC  (PAM aussi), maintien du DSC par vasodilatation artérielle
- Il peut y avoir une relative variation de la PPC et le DSC ne bougera pas à ce moment-là.
- Si la PPC est inférieure à 50 mmHg, il y aura une chute significative du DSC
- Si bradypnée (- 15 cycles/min), le taux de CO2 ↑ donc O2   on sédate et ventile pour gérer le taux d’O2

b) Le couplage métabolique
- Si métabolisme cérébral ↑ à besoin accru d’oxygène, de glucose au niveau des cellules cérébrales à
Vasodilatation et ↑ du DSC et donc, ↑ de la PIC. On sédate pour crée une vasoconstriction, une chute du DSC et de
la PIC
- Exemple : Traumatisé crânien sévère mis sous coma barbiturique
But : Mise au repos de son métabolisme de base (= sédation via barbiturique) à Baisser son métabolisme cérébral.
Pourquoi : Création d’une vasoconstriction et d’une chute du DSC à ↓
, de la PIC
Utilisation du coma barbiturique chez les traumatisés crâniens ayant une PIC
élevée et qui ne répond à aucun autre traitement
- Plus le métabolisme cérébral ↑, plus on a une vasodilatation
- Plus le métabolisme cérébral ↓, plus on a une vasoconstriction
 c) La vasoréactivité au CO2
- Normalement, CO2 = modulateur puissant du DSC.
- Réponse quasi linéaire du DSC avec la PaCO 2 à quand la PaCO2
se situe entre 20 et 80 mmHg, variation du DSC de 2 à 4 % pour
chaque mmHg de changement de la PaCO 2.
- Si présence d’une pathologie cérébrale aiguë à artères moins
réactives au CO2
- La vasoréactivité cérébrale au CO 2 est  ou abolie = mauvais
pronostic de l’affection neurologique. Certaines artères sont
moins réactives ou plus du tout réactive au CO2 et c’est un
mauvais pronostic pour le patient Pour toute variation de la
PaCO2, il y a une variation du DSC
- Etat d’équilibre vers 80
- Quand la paco2 ↑, il y a une ↑ du DSC donc vasodilatation
- Quand paco2 , il y a une ↓, du DSC donc vasoconstriction

2) Si traumatisme crânien sévère

- On souhaite une PaCO2 < à 30 mmHg à vasoconstriction artérielle et ↓ du volume sanguin et donc du contenu
sanguin cérébral à baisse de la PIC.
- Veiller à ce que la PaCO2 ne chute pas trop fort car ↓ du DSC avec ↑ zones de pénombre (zones moins
vascularisées) à risque d’ischémie cérébrale.
- Zones de pénombre = zones présentes autour des lésions où le DSC est déjà fort réduit càd à +/- 18 ml/min/100 gr
de cerveau. Il y a alors danger de mort cellulaire.

Chapitre 2 : Pression de perfusion cérébrale

- Pression de perfusion cérébrale (PPC) = gradient de pression qui permet au sang de circuler à travers le cerveau.
- PPC est la différence entre la PAM (= TAM) et la pression intracrânienne (PIC)
PPC (mmHg) = TAM (mmHg) – PIC (mmHg)
- Souvent dans les pathologies vasculaires, utilisation de la valeur moyenne unique de pression, notamment pour
étudier la pression de perfusion des organes (ex : le cerveau) = la pression artérielle moyenne (PAM).
PAM = pression diastolique + 1/3 de la pression différentielle. Et la pression différentielle = pression systolique –
pression diastolique. La plupart des monitorings de tension calculent seuls la PAM
- Valeurs normales de la TAM entre 85 et 95 mmHg
- Valeur normale de la PIC < à 20 mmHg
- Valeur normale de la PPC = 70 à 80 mmHg
- Une hausse importante de la PIC entraîne une ↓de la PPC et donc du DSC avec pour conséquence une souffrance
cérébrale ischémique, voir un engagement.
- Le facteur le plus important pour la bonne perfusion du cerveau n’est pas la PPC mais le DSC
- Mais la meilleure façon de mesurer le DSC n’est pas pratique à Utilisation de la PPC pour estimer la qualité du DSC.
DSC = PPC/RVC* (RCV = résistance vasculaire cérébrale  le fait que le vaisseau se dilate constrique)
- Utilisation à nouveau de l’autorégulation  primordiale pour assurer le bon fonctionnement du cerveau.
- Pour fonctionner normalement, les mécanismes d’autorégulation ont besoin d’un minimum de pression de base.
- Si PPC < à 50 mmHg à système d’autorégulation ne peut plus compenser la chute de la PPC à chute du DSC. SI le
DSC chute, la fonction cérébrale ↓et le risque de voir apparaître des lésions cérébrales ischémiques définitives ↑.
- Pour aggraver le tout, un cerveau présentant des lésions traumatiques a besoin d’une PPC plus haute que la
normale, pour activer les mécanismes d’autorégulation qui permettront de maintenir un DSC adéquat.
- On suppose qu’une PPC de 60 à 70 mmHg est suffisante pour maintenir un DSC convenable.
En résumé
- PPC(mmHg) = TAM(mmHg) – PIC(mmHg)
- PPC > 60-70 mmHg
- PIC < 20 mmHg
- TAM entre 85 et 95 mmHg
 Chapitre 3 : L’hypertension intracrânienne (HTIC)
- Chez l’adulte, la boite crânienne est inextensible à carcan osseux contenant 3 composantes : Le volume du tissu
cérébral, le volume du liquide céphalo-rachidien, le volume sanguin contenu dans les vaisseaux cérébraux
- A l’état physiologique, la pression qui règne au sein de la boite crânienne (PIC) est stable à Valeur normale en
décubitus de la PIC est de 10 à 15 mmHg.
- Toute ↑ d’un de ces volumes provoque ↑ de la PIC.
- Cette hausse de pression entraîne une hypertension intracrânienne (HTIC) qui est une urgence vitale
- Cette élévation de la PIC est due à :
o ↑ de la masse cérébrale par un processus expansif comme une hémorragie (AVC, trauma, hématome
compressif), une tumeur, un abcès, un œdème cérébral.
o ↑ du LCR liée à un excès de production ou à une ↓ de la résorption du LCR (méningite, hémorragie
méningée, hydrocéphalie…).
- C’est à envisager devant toutes céphalées
prolongées.
- Symptômes classiques : Céphalées importante
persistante qui s’aggrave, N+ et V+
A différencier des symptômes méningés où il y a
une raideur du cou en plus
- Signes de gravités : Flou visuel, ralentissement
idéologique
- Complications : Engagement
La loi de Monro Kellie
- Etat compensé : ↓ veineuse et du LCR = PIC
normal
- Etat décompensé : masse trop grande = ↓ volume veineux et LCR mais PIC élevé
- Le volume du LCR et le volume veineux régule la PIC jusqu’à un certain moment.
Pour résumé : Volume Cerveau + Volume LCR + Volume Sang = une constante

1) Prise en charge de l’HTIC : Monitorage de la PIC

= monitorage direct et continu de la PIC par la mise en place d’un capteur en général intra-ventriculaire
3 intérêt :
- Aide au diagnostic : évalue et objective de l’apparition d’une HTIC, sa gravité et son évolution avec évaluation et
monitorage de façon indirecte la pression de perfusion cérébrale
- Aide thérapeutique : optimise et adapte le traitement de l’HTIC, évite des TTT probabilistes et leurs ES. Aussi, aide à
la décision d’une éventuelle indication chirurgicale. Si DVE = drainage du LCR
- Elément pronostique de la survie des patients en réanimation.
a) Indication du monitorage de la PIC
- Indication : tout risque de survenue d’une HTIC ou face à une HTIC menaçante.  
- Indications potentielles :
o Oedème cérébral massif
o Hydrocéphalie d’origine diverse avec signes d’HTIC
o Infection du SNC, AVC (ischémiques et hémorragiques)
b) Valeurs de la PIC
- La valeur normale de la PIC < à 10-15 mmHg (en décubitus dorsal).
- Type d’hypertension intracrânienne :
o Légère pour une PIC comprise entre 15 et 20 mmHg 
o Modérée pour une PIC comprise entre 20 et 25 mmHg 
o Sévère pour une PIC supérieure à 25 mmHg.
c) Complications de la PIC
- Les complications peropératoires : lésion cérébrale et vasculaire, hémorragie (rare)
- Les complications postopératoires :
o Hyper- ou hypodrainage 
 o Dysfonctionnement avec complications mécaniques, déconnections, obstructions
o Risque infectieux : méningite ou ventriculite

2) Prise en charge de l’HTIC - Le Drain Ventriculo-Externe (DVE)

= Mise en place d’un drain dans un ventricule latéral raccordé à un système collecteur
externe afin de drainer le LCR.
= Drain placé de manière chirurgicale dans les ventricules latéraux qui permet de
dériver de façon transitoire le liquide céphalo-rachidien qui ne peut plus circuler
librement.
- Objectif du DVE = décomprimer le cerveau rapidement, réduire l’hypertension
intracrânienne de façon temporaire car le système est provisoire. Intervention
réalisée en urgence à présente un risque infectieux important 
- Système de drainage qui comprend une tubulure (avec 2 robinets), un réservoir gradué et un sac de recueil.
- DVP : drain ventriculo postérieur  drain interne qui va dans la cavité péritonéale (drain
interne)

Rôle infirmier dans la DVE

a) Le pansement
- Le premier pansement ne doit pas être refait dans les 48 heures post opératoires.
- Technique :
o Asepsie du point d’introduction du cathéter
o Evaluation et transmission de l’aspect local (signes d’inflammation, écoulement…)
o Protection des cicatrices par compresses / compresses américaines stériles
- Protection de la peau située sous le raccord du cathéter ventriculaire avec une compresse pliée (risque d’escarre)
- Bandage complet et occlusif de la tête par bandes crêpe, non compressifà Bonnet d’Hippocrate
- Finaliser le bonnet par une bande de sparadrap en pourtour
- La réfection du pansement doit se faire toutes les 24 à 48h
b) Installation du système
- Se frictionner les mains avec la solution hydro alcoolique
- Installer le patient en position semi-assise à 30° sauf contre-indication (CI très rare)
- En principe si pas d’autre prescription médicale, le niveau 0 se situe au niveau du trou de Monro (image), à mi-
chemin entre le coin externe de l’oeil et le tragus de l’oreille.
- Le « pressure level » trait noir sur le réservoir (le haut du réservoir souvent) doit se situer à la hauteur du niveau
prescrit (nombre de cm d’H2O). Endroit où la goutte de LCR tombe.
- Maintenir le niveau prescrit, quelle que soit la position du patient. Attention si le
statif n’est pas fixé au lit, réadapter le niveau prescrit en fonction de la position du
patient.
- Il est recommandé de débrancher le lit afin d'éviter que le patient change de
position et modifie le niveau prescrit.
c) La manipulation du DVE
- Réglage du « zéro » : fixé sur « 0 » de la réglette de mesure alignée avec le trou de
Monro (milieu d’une droite entre le coin externe de l’œil et le tragus de l’oreille)
- Respect du niveau prescrit en réglant la hauteur (cmH2O) de la chambre d’écoulement sur la réglette de mesure
- Le système doit toujours être clampé à chaque changement de position du patient
- Aucune manipulation du robinet proximal qui doit être protégé
- Le prélèvement préalablement prescrit doit se faire au niveau du site de prélèvement distal du sac collecteur, avec
des précautions d’asepsie maximales.
d) Surveillance infirmière
- Assurer le contrôle de l’ensemble du système de drainage : clos, étanche et perméable.
- Faire la calibration du zéro (réglette 0 = trou de monro)
- Régler la hauteur de la burette en fonction de la variation de pression prescrite
- Surveiller l’aspect (COQA) du LCR qui est souvent hémorragique initialement. Si présence de caillot, il est nécessaire
de prévenir immédiatement le médecin.
- Effectuer le bilan des pertes de LCR/24h. En cas de pertes > 300ml/24h, il faut en avertir le médecin.
 - Assurer des manipulations stériles lors des prélèvements bactériologiques du LCR et lors du changement de la
poche de recueil.
- En cas de mobilisation, la DVE doit être clampée sur prescription médicale mais ce clampage ne peut être que
temporaire (la pression intracrânienne ↑ dès qu’on clampe).

Chapitre 4 : Le traumatisme crânien

= « processus dans lequel un traumatisme par coup direct ou décélération brutale appliqués à la tête, provoque des lésions
crâniennes et cérébrales ».
2 types de lésions cérébrales traumatiques : des lésions cérébrales primaires et les lésions cérébrales secondaires 
- Primaires = lésion subie par le cerveau résultant directement d’un traumatisme
- Secondaires = lésion se développant plus tard suite à des complications (conséquences de quelque chose)
Physiopathologie : Un coup direct sur la tête peut provoquer des lésions
cérébrales :
- Lésion directe : endroit où le coup a été porté
- Lésion par contrecoup (2 lésion) : le cerveau se déplace dans la boîte
crânienne et va heurter la paroi opposée
Le degré du traumatisme crânien primaire est en relation directe avec
l’intensité de la force exercée sur la tête
Les lésions secondaires résultent de :
- Complications respiratoires
- Choc hypovolémique
- H+ intracrânienne
- Oedème cérébral
- Epilepsie
- Infection
- Hydrocéphalie (à partir du moment où le LCR ne sait plus s’écouler normalement de la cavité crânienne)

1) Les lésions primaires

= lésion subie par le cerveau résultant d’un traumatisme direct :
Associé à des lésions vasculaires ou lors d’événement traumatique, il s’agit de :
- Plaies
- Impacts directs sur le tissu cérébral, sur la vascularisation ou sur les différents feuillets de protection
a) Les lésions du cuir chevelu
Le cuir chevelu est très vascularisé  même une lésion très minime peut être responsable de saignements abondants. Des
lésions importantes (décollement étendu du scalp) peuvent entraîner un état de choc hypovolémique.
b) Fractures du crâne
= résultat de traumatisme contondants (non pénétrant) ou pénétrants (tranchant, passe la barrière dermique).
- 80% des cas : fractures « linéaires » et sont visible que à la radiologie
- Fracture « déprimées » avec des fragments osseux
- Fractures « ouvertes » : risque de méningite secondaire important
- Fractures de la base du crâne : risque d’écoulement de LCR par le nez ou les oreilles. Ecoulement nasale spontanée,
goutte à goutte. L’hématome périorbitaire en lunette est typique de ces fractures.
c) La commotion cérébrale
- Signes = Altération transitoire du niveau de conscience, amnésie des faits (= amnésie rétrograde) + …
o Etat stuporeux
o Ralentissement psychomoteur
o Confusion ou difficulté à se concentrer
o Désorientation spatio-temporelle
o Discours décousu ou incohérent
o Troubles de la mémoire récente
o Céphalées, N+ et V+
- Scanner normale dans la majorité des cas
- Symptômes : céphalées, N+, V+
- Les signes disparaissent en quelques heures à quelques jours sauf si commotions sévères (troubles de la cc peuvent
persister quelques mois)
- Tout patient présentant au moins un signe de commotion cérébrale doit subir un examen médical
 - Plus la commotion cérébrale est sévère, plus la durée de la perte de connaissance et de l’amnésie rétrograde est
longue

d) La contusion cérébrale : plus grave que commotion

On parle de contusion cérébrale :
- Si la perte de connaissance de plus longue
durée et plus profonde
- Si troubles neurologiques comme des
paralysies
Signes :
- Degré léger : signes qui se résolvent rapidement et
quasi complètement
- Degré plus sévère : perte de connaissance
prolongée avec par après des degrés divers de
symptômes neurologiques résiduels et
d’invalidité
- Degré très sévère : coma et décès après un délai
plus ou moins long
e) Les lésions cérébrales : Hématomes intra-
crâniens

 Hémorragie méningée = saignement sous l’arachnoïde, qui se situe sous l’espace sous-dural et qui couvre le cerveau.
- Fréquente et parfois isolée (1 seul épisode), le pronostic est assez sombre.
- 1ère cause = traumatismes mais hémorragie souvent associée à une rupture d’anévrisme.
Risque de développer une autre lésion cérébrale :
- Une contusion cérébrale
- Une HED (Hématome Extra-Dural)
- Une élévation de la PIC
- Des hémorragies intra-ventriculaires
 Hématome extra-dural (HED) = collection hématique située entre l’os du crâne et la dure-mère
- Résulte souvent d’un choc de faible vélocité ou d’une fracture du crâne avec rupture de l’artère méningée 
hémorragie qui se collecte entre le crâne et la dure-mère
- Au scanner : aspect typique en forme de lentille biconvexe, hyperdense, bien limitée.
 - Hématomes assez expansifs  risque d’entrainer une compression ou un engagement cérébral (impact la
conscience et va jusqu’à la mort du patient).
Signes :
- Perte de connaissance transitoire
- Altération de l’état de conscience (somnolence, stupeur, coma)
- Récupération d’un niveau de conscience (notion d’intervalle libre) et déclin rapide du niveau de conscience
- Céphalées, V+
- Déficit moteur : hémiparésie ou hémiplégie
- Mydriase : signe de souffrance du tronc cérébral par engagement temporal.
TTT = urgence vitale  Intervention neurochirurgicale ayant pour but de drainer et évacuer l’hématome extra-dural par
craniotomie en laissant un drain de redon.

 Hématome sous-dural (HSD) = collection hématique située entre la dure-mère et l’arachnoïde, pouvant provoquer une
HITC, une compression cérébrale.
- Plus communs que l’HED et majoré chez un patient présentant des troubles de la coagulation (TTT anticoagulant,
éthylisme chronique).
- A l’opposé des hémorragies artérielles responsables des HED, les hématomes sous-duraux sont généralement des
saignements veineux provenant des veines faisant des ponts déchirés lors d’un choc violent à la tête.
- L’hématome résulte du cisaillement et de la rupture des ponts veineux situés entre la dure-mère et l’arachnoïde,
par traumatisme, atrophie cérébrale ou déshydratation.
- Majoré chez un patient présentant des troubles de la coagulation (traitement anticoagulant, éthylisme chronique).
- Apparition de manière aigue ou chronique
- Forme caractéristique au scanner : croissant qui résulte de sa localisation entre le feuillet interne de la dure-mère
et l’arachnoïde. Moins bien délimité que l’HED
Hématome sous-dural aigu :
Hématome sous-dural chronique :
- Apparition rapide avec effet de masse possible
- Accumulation insidieuse de sang dans l’espace sous-
- Détérioration rapide du niveau de conscience
dural sans effet de masse et sans signes cliniques
- Traité rapidement selon la technique de l’HED
parlant chez des patients souvent plus âgés
(craniotomie, ouverture de la dure-mère,
déshydratés et/ou sous TTT anticoagulant.
évacuation de l’hématome et hémostase de
l’origine du saignement)
Symptomatologie : varient selon le volume et la localisation de l’hématome 
- Céphalées
- Déficits neurologiques
- Confusion ou coma
Risque de décompensation brutale sous forme d’un engagement cérébral
 Hématome intra-cérébral (HIC) = collection de sang dans la substance cérébrale (ou parenchyme cérébral) liée à la
rupture d’un vaisseau avec saignement  HIC = AVC hémorragique
- La localisation est variable : superficielle ou profonde  symptômes différents
- L’hématome peut occuper un lobe du cerveau (frontal, temporal, pariétal ou occipital).
- L’hémorragie peut aussi se trouver dans le ventricule cérébral (hémorragie intra-ventriculaire).
- Complications : risque de mortalité important (40 à 45% dans les 1ers mois), risque de séquelles élevé (hémiplégie)
- Le scanner permet de localiser l’hémorragie et de préciser son volume.
Causes :
- HTA : hémorragie cérébrale primitive
- Les Malformations Artério-Veineuses (MAV)
- Les anévrismes (pronostic vital très engagé)
- Les troubles de la coagulation
- Les tumeurs cérébrales  donne hémorragie cérébrale secondaire
TTT médical ayant pour but : - Eviter la récidive
- Essayer de limiter les conséquences de TTT chirurgical si MAV ou tumeur, ayant pour but :
l’hémorragie - Evacuer l’hématome
 -  l’HTIC

2) Les lésions secondaires

= apparition des lésions cérébrales secondaires lors des min, heures, jours suivant le traumatisme ou l’agression initiale.
Arrive plus tard et sont des conséquences de la lésion primaire
- Processus actif et durable qui se met en place après la lésion primaire
- Si traumatisme cérébral :
o Début des processus physiopathologiques
o Lésion du cerveau pendant des heures, des jours ou des semaines après le traumatisme
- Distinction des causes intracrâniennes et des causes extracrâniennes

a) Causes intra-crâniennes (résultent des mécanismes mis en place)

 Effet de masse et engagement
- Mécanismes lésionnels secondaires les + fréquents, résultant d’interactions complexes selon la Loi de Monro-
Kellie : Le cerveau étant enfermé dans la boîte crânienne, l’espace est totalement occupé par le cerveau, le sang et
le LCR  si hématome, œdème ou tumeur, cela occupe un certain volume donc certaines autres structures seront
poussées vers l’extérieur du crâne (via le foramen de magnum)  engagement
- Signes de l’engagement :
o Mydriase unilatérale
o Anomalie de la fonction motrice
o Tableau de décortication (flexion des membres supérieurs, extension et rigidité des membres inférieurs)
o Tableau de décérébration (tous les membres sont en extension) à un stade plus avancé
o Après l’engagement, membres flasques et paralytiques
 Œdème cérébral
- L’oedème cérébral débute au niveau du site de la lésion initiale.
- Lésions de la membrane cellulaire des neurones  pénétration du liquide interstitiel dans les cellules donc œdème
cérébral
- Les lésions : réponse inflammatoire altérant les neurones et les capillaires cérébraux  Collection de liquide dans
les neurones et dans le secteur interstitiel = phénomène responsable d’œdème cérébral 
- Si œdème cérébral, possibilité d’administrer du Mannitol  responsable d’un gradient osmotique permettant de
« déshydrater » le tissu cérébral.
- Cercle vicieux : Plus de lésions  Lésion ischémique  Aggravation du processus  ↑ de l’œdème
b) Causes extra-crâniennes
 Hypoxémie = hypoxie : ↓ de l’oxygénation dans le sang
- Le cerveau traumatisé vulnérable et peu capable de tolérer une hypoxie.
- Les 12-24ères heures suivant le traumatisme crânien :  puis  du DSC (débit sanguin cérébral) qui s’adapte aux
besoins en O2 pour finalement aboutir à une phase vasospastique (vasoconstriction sévère).
- Pour combattre cette phase d’hypoxémie (court-circuité l’hypoxémie) : intuber le patient  amélioration
significative du devenir du patient traumatisé crânien.
- Objectif : maintenir une PaO2 > 60 mmHg (aide : se référer à une SpO2 > 95%)
- Action : modifier la FiO2 (fraction inspirée en O2) au niveau du respirateur
 Hypotension
- Hémodynamiquement stable primordial dans la prise en charge des traumatisés crâniens car : PPC = PAM – PIC
- Toute lésion qui ↑ la PIC (hémorragie cérébrale, œdème cérébral) ou qui  la TAM (hypovolémie) provoque une
agression du cerveau.
- Objectif : maintenir une TAS < 90 mmHg pour maintenir une PPC à 70 mmHg
- Action : remplir avec des solutions isotoniques et des macromolécules, administrer des drogues vasoactives
 Hypocapnie/Hypercapnie : valeur en CO2 trop haute ou trop basse  aggravent une lésion cérébrale
- Hypocapnie = vasoconstriction des vaisseau  DSC altéré et  les apports en O2 au cerveau
 - Hypercapnie = vasodilatation cérébrale   PIC
< Hypoventilation sur drogues, intoxication éthylique ou par l’un des rythmes ventilatoires anormaux (quand  PIC)
- Objectif : maintenir une PaCo2 entre 35 et 40 mmHg
- Action : modifier la FR du respirateur (dépendante du nombre d cycle de respiration qu’il y a par minute)
 Convulsions
- Un patient traumatisé crânien a un grand risque de convulsions
- L’ischémie cérébrale ou les lésions cérébrales sont les points de départ de crises de type grand mal épileptique.
- Si convulsions :
o Aggravation de l’hypoxie préexistante (retentissement sur la fonction respiratoire)
o Importante activité neuronale   du taux d’o2 et de glucose  aggravation de l’ischémie cérébrale
- Objectif : empêcher les crises convulsives
- Action : administration préventive ou curative d’un TTT antiépileptique

Chapitre 5 : Les techniques opératoires

1) La craniotomie
= Intervention de base de neurochirurgie pour accéder aux structures intracrâniennes
- Le volet crânien consiste à découper une fenêtre osseuse dans la voûte crânienne.
- Le volet est libre ou pédiculé sur le muscle temporal (volet frontal ou temporal)
- Le volet est reposé et fixé en fin d’intervention. Le volume de la fenêtre qu’on enlève est variable.
- Cette technique se réalise à l’aide d’un craniotome = moteur électrique ou pneumatique
- Il comporte un système de sécurité qui débraye automatiquement le moteur dès que le trépan perfore la table
interne de l’os
- Il existe des trapans manuels si défaillance du craniotome ou de perforation incomplète.

2) La craniectomie
= Trépanation étendue (14 à 15 cm de diamètre)
- Le segment osseux enlevé est congelé et conservé pour être remis en place 6 à
12 semaines plus tard.
- Elle permet l’expansion du tissu cérébral oedémateux vers l’extérieur et à
l’amélioration de la circulation cérébrale, auparavant réduite sous l’effet
compressif de l’œdème (HITC).
- Le taux de complications assez bas :
o Infections
o Hématomes sous-duraux ou extraduraux
o Epanchements de LCR.

3) Les techniques de repérage 

a) La stéréotaxie
- Technique de repérage d’une cible dans les 3 plans de l’espace (en 3D)
- Cadre métallique graduée fixé sous anesthésie locale sur le crâne du patient par 4 pointes à prise osseuse.
- Le patient passe un scanner ou IRM afin de déterminer les coordonnées d’un point cible.
- Un dispositif porte-instrument fixé sur le cadre permet de reporter les coordonnées et d’atteindre la cible
précisément.
- Le chirurgien réalise un trou de trépan, guidé avec une grande précision jusqu’à la tension ou la cible choisie
- Indications :
o Biopsies
o Implantation d’électrodes pour le TTT de l’épilepsie et de la maladie de Parkinson
- La stéréotaxie est de moins en moins utilisée au bénéfice de la neuronavigation.
b) La neuronavigation
- Technique chirurgicale assistée par un ordinateur et guidée par l’image.
- Elle aide le neurochirurgien à localiser une lésion, définir ses limites, choisir la voie d’approche en évitant les
structures à risque.
 - En per-opératoire, utilisation du système pour le guider lors de son intervention.

Chapitre 6 : La mort cérébrale et le don d’organes

Mort cérébrale = Mort de l’encéphale = Mort encéphalique = Arrêt total et irréversible des fonctions cérébrales, associé à la
destruction de la totalité du cerveau.
La notion de mort cérébrale autorisera l’interruption des soins chez des patients comateux : Troubles chez leurs
proches qui ont des difficultés à faire le deuil et à accepter le don d’organes
- Le devenir est irréversiblement compromis par la destruction extensive de leur système nerveux central
- La « survie » est complètement dépendante de la ventilation mécanique, chez des patients décédés, mais dont le
cœur bat  le patient respire que grâce à la machine

1) Aspect législatif du prélèvement d’organes

- Toute personne domiciliée en Belgique depuis 6 mois est présumée consentir à un prélèvement après son décès ;
sauf s’il a exprimé son opposition (oralement, par écrit, enregistré auprès de l’administration communale).
- Nécessité d’exprimer son accord pour les personnes ne figurant pas au Registre de la population, ni au registre de
Etrangers  Législation basée sur le consentement implicite ou présumé, principe dit « qui ne dit mot consent ».
- Prélèvement pratiqué uniquement sur une personne dont le décès est constaté par 3 médecins différents et
indépendants de l’équipe de prélèvement, de transplantation et du médecin qui soigne le futur donneur.
- La cession d’organe et de tissus = but non lucratif
- Le donneur et ses proches ne pourront faire valoir aucun droit vis-à-vis du receveur. Le donneur est anonyme.
- Avant le prélèvement, s’assurer qu’aucune opposition n’a été exprimée par le donneur  prévenir les proches que
le prélèvement est envisagé pour communiquer l’existence d’une éventuelle opposition exprimée par le défunt de
son vivant
- Cas particulier de mort suspecte : la personne va à l’autopsie

2) Mécanismes de l’état de mort cérébrale et conséquences

- Survie en lien étroit avec le maintien d’un débit cérébral et d’un apport continu en oxygène.
- Tout arrêt circulatoire dans le cerveau entraine une destruction irréversible du tissu cérébral  disparition de
différentes commandes centrales et de régulations.
- Mais le reste de l’organisme est tout à fait fonctionnel s’il y a une prise en charge en réanimation
a) S+ de la mort encéphalique 
- Instabilité hémodynamique et métabolique  hypotension artérielle, bradycardie
- Troubles ventilatoires : dépendant du respirateur
- Thermorégulation altérée  vasodilatation périphérique, abolition de la thermogenèse et du frisson 
hypothermie
Connaître ces symptômes = mieux comprendre la prise en charge infirmière à réaliser chez un patient en état de mort
cérébrale.
b) Causes 
- AVC
- HTA mal traitée  donnera une hémorragie
- Traumatisme cérébral (chute, accident…)
 - Anoxie cérébrale
c) Diagnostic de l’état de mort cérébrale
Examen clinique neurologique primordial et rigoureux pour diagnostiquer la mort encéphalique.
Mais il faut d’abord éliminer les :
- Troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie
- Troubles acido-basiques et endocriniens : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne
- Hypothermie
Ce diagnostic repose sur des critères bien précis
- Coma profond défini par l’abolition de la conscience et de mouvements
- Absence de respiration spontanée (dépendant de la ventilation mécanique)
- ↓, puis disparition de toute résistance au respirateur
- Pupilles dilatées
- Disparition du réflexe de toux et de déglutition
- Absence d’accélération du rythme cardiaque

d) Examens complémentaires 
Pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique, devant être recouru
- Soit à deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs effectués à un intervalle minimal de 4 heures, réalisés avec
amplification maximale sur une durée d’enregistrement de 30 minutes
- Soit à une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique
De plus le recueil des potentiels évoqués (PE)  améliorer la rapidité et la fiabilité de la confirmation du diagnostic. Il
nécessite l’enregistrement des PE visuels, somesthésiques et des PE auditifs du tronc cérébral.
e) 2 types de prélèvement 
- Les donneurs à cœur battant : donneur en état de mort encéphalique ; tous les organes et tissus sont susceptibles
d’être prélevés.
- Les donneurs à cœur non battant : donneurs résultant d’un arrêt cardio-respiratoire, d’un échec de réanimation. En
raison de l’absence de circulation sanguine, les reins, les foies, les pancréas, les poumons et les tissus sont
essentiellement prélevés (organes nobles).
f) Contre-indications au prélèvement d’organes 
- Maladies virales
- Etat septique généralisé et non contrôlé (on peut prélever si infection mineure traitée)
- Tumeur maligne (si on est au courant qu’elles existent)
- Toxicomanie IV non sevrée
- Antcdt de maladie neurologique contaminante (Creutzfeldt-Jacob)
- L’absence d’identité du patient en état de mort cérébrale
- L’opposition du Procureur du Roi en cas de mort suspecte
- Le refus du patient notifié sur le Registre National
g) Le rôle infirmier dans la prise en charge d’un patient en état de mort cérébrale 
- Prise en charge spécifique assurée par du personnel infirmier spécialisé dans une unité de soins intensifs
- Aspects purement réanimatoires d’un patient intubé et ventilé pour lequel de nombreux mécanismes régulateurs
sont perturbés
- Aspects techniques des soins alourdis par une charge émotionnelle car
o Patients souvent jeunes dont les circonstances du passage en état de mort cérébrales sont dramatiques
o Accompagnement de la famille et du deuil
h) Objectifs thérapeutiques de la prise en charge 
- Maintenir des échanges gazeux corrects pour permettre une oxygénation de qualité des tissus, mais aussi de
maintenir la fonction ventilatoire et de préserver le poumon si celui-ci est prélevé
- Maintenir une P° de perfusion
- Assurer le maintien de la P° artérielle et du DC par l’administration de drogues vasoactives (noradrénaline)
- Dépister l’apparition du diabète insipide et mettre en place son TTT
- Assurer le réchauffement du patient avec une couverture chauffante à air pulsé
- Poursuivre l’antibiothérapie
- Faire un bilan sanguin et prélèvement des urines
 - Prévoir examens : Rx des poumons, écho abdo, fibroscopie bronchique + prélèvement bactério, écho cœur, ECG
Soit :
- PAM entre 65 et 100 mmHg
- Diurèse entre 1 et 1,5 ml/kg/h
- Normothermie entre 35,5 et 38°C
- Pao2 > 80 mmHg
- Hb > 7,5 g/dl
- Lactate artériel normal < 2 mmol/L
i) Monitorage du patient futur donneur : Indispensable pour la prise en charge d’un donneur potentiel
- Electrocardioscope, oxymétrie de pouls
- Surveillance de la P° artérielle/KT artériel
- Mise en place d’une voie veineuse profonde (au moins 2 lumières)
- Surveillance thermique endocorporelle (vésicale par ex) et surveillance de la diurèse horaire
j) Coût d’une transplantation 
- La surveillance et la mise en condition d’un donneur en vue d’un prélèvement d’organe(s) destiné à la
transplantation
- Le prélèvement post-mortem d’un organe et sa conservation en vue d’une transplantation
Une fois le diagnostic de mort cérébral posé, prestations prises en compte par la mutuelle du receveur ayant bénéficié de la
transplantation, càd frais médicaux pharmaceutiques, hospitaliers et frais de transport.
3) Eurotransplant 
- Organisme international crée en 1967 par le Pr. J.J. VAN ROOD avec le siège aux Pays bas
- Plusieurs pays membres : Pays-Bas, Belgique, Luxembourg, Allemagne, Autriche, Slovénie, Croatie, Hongrie
 Les missions
- Répartition optimale des organes disponibles par l’élargissement du pool des donneurs et receveurs
- Etablissement de règles d’attribution des organes (règles pour être mis sur liste d’attente et les priorités)
- S’assurer de la transparence et de l’objectivité du système de sélection basé sur des critères médicaux
- Gestion de données relatives aux donneurs et aux receveurs
- Promotion, soutien, coordination de la transplantation d’organes
 Le fonctionnement
- Quand le donneur potentiel est identifié :
o Le coordinateur de transplantation du centre concerné prend contact avec Eurotransplant
o Le coordinateur signal les caractéristiques médicales du donneur
- Dès qu’un receveur est identifié :
o Eurotransplant prévient le coordinateur du centre où la transplantation aura lieu
o Quand la transplan est réalisée, le coordi prévient Eurotransplant, qui retire le receveur de la liste d’attente
 Le coordinateur de transplantation
- Identification du donneur : méd fait appel au coordi de transplant  consultation du Registre National
(Opposition ?)
- Si absence d’opposition au Registre, le coordi s’assure qu’aucune opposition n’a été exprimée d’une autre manière
- Le coordinateur prend connaissance du dossier complet du patient : atcd, résultats sanguins, paramètres vitaux et
physiques, traitement en cours
- Constitution d’un dossier donneur transmis à Eurotransplant = étroite collaboration avec les médecins et infirmiers
- Coordination des temps de prélèvements en fonction des organes prélevés, des horaires
- Participation aux prélèvement et accueil des équipes extérieures  Trait d’union entre les équipes de
prélèvements et les équipes de transplantations
- Suivi auprès des chirurgiens responsables de la transplantation sur l’évolution de prélèvement, de l’aspect
macroscopique des organes, des différents temps chirurgicaux
- Après le prélèvement des organes : prélèvements de tissus (os, peau, cornée…)
- Quand typage HLA du donneur connu : transmission de cette information à Eurotransplant
- Responsabilité de la conservation des organes prélevés et de l’expédition vers les centres de transplantations

4) Aspects éthiques du prélèvement 

- Diagnostic de la mort cérébrale posé dans des conditions bien précises (définies par la loi), utilisant les moyens les
plus modernes de la technologie médicale.
- L’autorisation de prélever les organes devrait être donnée, soit par le patient lui-même, de son vivant, soit par la
famille. Si la famille refuse, le prélèvement est interdit par l’éthique médicale.
 - Obligations religieuses : les 3 grandes religions (chrétienne, musulmane et juive) assurent que, dès l’instant où le
prélèvement sur un mort permet de sauver la vie d’un autre être humain, ce prélèvement est permis. Cependant,
pour certains, le prélèvement d’organes représente une violation du cadavre et porte atteinte au culte des morts.
En pratique, l’autorisation de prélèvement dépendra généralement des convictions de l’autorité religieuse (prêtre
imam, pasteur) à laquelle la famille se réfère.
- Gratuité du don : si tel n’était pas le cas, la solidarité humaine céderait vite le pas à la culpabilité. La greffe
d’organes ne peut moralement pas donner lieu à un commerce ou un bénéfice  Constat de dérives de certains
pays.
- Anonymat : souhaitable que la famille du donner ignore le nom du ou des receveurs : il faut éviter que des droits et
des obligations se créent entre les deux familles.

5) Projet GIFT
Né en 2006 pour ↑ la participation des hôpitaux « aigus » dans la détection, la gestion et le signalement des donneurs
potentiels aux centre de transplantations de référence dans le but :
- D’améliorer la détection des donneurs dans les USI par la mise en place d’une coordination locale de don et par
l’utilisation d’un programme international « Donor Action »,
- Evaluer les résultats en vue de créer un modèle de détection des donneurs potentiels pouvant être généralisé à
l’ensemble des hôpitaux aigus,
- ↑ le nombre de donneurs prélevés en Belgique