Débit

 sanguin  cérébral  et  seuil  ischémique.  

 
 
Le  seuil  ischémique  est  atteint  lorsque  les  apports  en  oxygène  ne  couvrent  
plus  les  besoins  du  tissu  cérébral.  Le  déterminant  essentiel  de  cet  équilibre  
chez  un  patient  sous  sédation,  à  PaO2  et  hémoglobine  constantes,  est  le  débit  
sanguin  cérébral  (DSC),  global  et  local.    
L’ischémie  cellulaire  survient  lorsque  le  DSC  devient  inférieur  à  20–25  
ml/min  mais  ce  seuil  est  probablement  différent  selon  les  individus  et  au  
sein  du  parenchyme  sain  ou  en  périlésionnel.  Ainsi,  le  niveau  de  pression  
de  perfusion  cérébrale  (PPC)  recommandé  à  60  mmHg  pour  permettre  un  
DSC  suffisant  au  niveau  du  cerveau  sain,  est  probablement  variable  d’une  
zone  à  l’autre  et  n’évite  pas  la  survenue  d’une  ischémie  tissulaire.    
Le  monitorage  visant  à  surveiller  les  paramètres  du  métabolisme  aérobie  
(PtiO2,  SjO2  ou  microdialyse)  et  à  détecter  une  ischémie  tissulaire,  permet  
d’adapter  la  PPC,  la  PaCO2  et  éventuellement  la  FiO2  à  chaque  patient  et  en  
continu.  
 
 
Introduction  
 
Le  pronostic  fonctionnel  et  vital  des  patients  qui  présentent  une  agression  
cérébrale  aiguë  est  conditionné  par  l’étendue  des  lésions  dites  primaires  et  par  
la  survenue  d’épisodes  secondaires  d’ischémie  tissulaire.  Le  métabolisme  
cellulaire  cérébral  est  maintenu  tant  que  les  apports  sanguins  couvrent  les  
besoins  énergétiques  nécessaires  à  son  fonctionnement.  Lorsqu’un  déséquilibre  
entre  le  débit  sanguin  cérébral  (DSC)  et  la  consommation  cérébrale  en  oxygène  
(CMRO2)  survient,  une  souffrance  cellulaire  peut  apparaître.    
Le  seuil  ischémique  peut  donc  être  défini  comme  la  valeur  du  rapport  
DSC/CMRO2  en  dessous  duquel  le  métabolisme  aérobie  ne  peut  pas  être  
maintenu.  
Mais  la  notion  de  seuil  ischémique  n’est  pas  univoque  et  il  faut  différencier:  
✤ le  seuil  global  variable  d’un  patient  à  l’autre  et  pouvant  être  défini  par  le  
seuil  en  dessous  duquel  le  tissu  sain  est  en  ischémie,    
✤ des  seuils  ischémiques  locaux  fortement  dépendants  de  l’état  du  tissu  
lésé  et  variables  d’une  zone  à  l’autre  chez  le  même  patient.  
 
Les  méthodes  actuelles  de  détection  du  seuil  ischémique  ont  deux  objectifs  :    
-­‐ évaluer  l’oxygénation  du  tissu  sain  lorsque  l’hypertension  intracrânienne  
est  responsable  d’une  pression  de  perfusion  cérébrale  trop  basse  pour  
répondre  aux  besoins,  et    
-­‐ surveiller  les  zones  où  le  débit  sanguin  local  est  insuffisant  alors  que  le  
cerveau  sain  est  correctement  oxygéné.  
 

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Seuil  ischémique  et  débit  sanguin  cérébral:  
 
Grâce  à  différentes  techniques  de  mesure  comme  la  clairance  
du  Xénon  en  tomoscintigraphie,  le  DSC  du  cerveau  sain  a  été  mesuré  .  
Sa  valeur  normale  globale  chez  l’homme  est  de  55  ±  5  ml/  min  par  100  g  de  tissu  
cérébral  frais,  des  valeurs  différentes  étant  observées  en  fonction  des  zones  
fonctionnelles  :  
-­‐ au  niveau  de  la  substance  grise  normale  75  ±  10  ml/min  par  100  g  dont  :  
thalamus  :  86  ±  13  ml/min  par  100  g;    
-­‐ cortex  temporosylvien  :  80  ±  7  ml/min  par  100  g  ;    
-­‐ cortex  frontolatérodorsal  :  64  ±  4  ml/min  par  100  g  ;  
-­‐ au  niveau  de  la  substance  blanche  normale  30  ±  3  ml/min  par  100  g.  
 
Les  fonctions  cérébrales  et  la  consommation  d’oxygène  (CMRO2)  sont  
conservées  tant  que  le  DSC  global  reste  supérieur  ou  égal  à  25–30  ml/min  par  
100  g,  car  le  défaut  de  perfusion  tissulaire  est  alors  compensé  par  une  
augmentation  de  l’extraction  d’oxygène.  Des  lésions  cérébrales  irréversibles  
peuvent  apparaître  dès  que  le  DSC  devient  inférieur  à  20–  25  ml/min  par  100  g  .  
Le  risque  de  nécrose  est  alors  directement  corrélé  à  la  profondeur  et  à  la  
durée  de  l’hypoperfusion  tissulaire.  Le  seuil  critique  d’ischémie  entraînant  
assurément  la  mort  neuronale  est  de  l’ordre  de  15  ml/min  par  100  g  et  en  
dessous  de  6  ml/min  par  100  g,  les  destructions  cellulaires  sont  
rapides.  Bien  sûr,  ces  valeurs  moyennes  de  seuils  de  débit,  donc  d’apport  en  O2,  
peuvent  varier  en  fonction  de  l’augmentation  ou  de  la  diminution  d’activité  et  de  
consommation  du  cerveau  en  O2.  
 
Régulation  du  débit  sanguin  cérébral  
 
L’ischémie  cérébrale  résulte  d’un  déséquilibre  entre  le  transport  et  la  
consommation  d’oxygène  (CMRO2).  Les  situations  ischémiques  sont  donc  de  
deux  types  :  
-­‐ celles  au  cours  desquelles  le  transport  est  diminué  en  raison  d’une  
diminution  du  DSC,  de  la  pression  artérielle  en  O2  (PaO2)  ou  de  
l’hémoglobine  (Hb),  et    
-­‐ celles  où  l’augmentation  de  la  consommation  dépasse  les  mécanismes  
d’adaptation  d’apports  en  O2.    
 
Dans  les  deux  cas,  l’ischémie  traduit  une  mise  en  défaut  des  mécanismes  
physiologiques  de  régulation  dont  le  rôle  est  de  garantir  l’apport  tissulaire  en  O2,  
notamment  par  adaptation  du  DSC.  À  PaO2  et  Hb  constantes,  le  DSC  est  donc  
le  principal  déterminant  de  l’ischémie.  
 
Le  DSC  varie  localement  et  globalement  par  modification  des  résistances  
vasculaires  cérébrales,  en  réponse  aux  variations  de  besoins  (activité  cérébrale,  
coma,  épilepsie)  ou  en  réponse  aux  variations  d’apports  en  oxygène  (anémie,  
hypoxémie,  pression  de  perfusion  cérébrale).  Ainsi,  si  la  PaO2,  l’Hb,  et  la  volémie  
sont  constantes,  trois  mécanismes  de  régulation  du  DSC  sont  classiquement  
décrits  :  
 

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 -­‐ DSC  et  PPC  :  la  régulation  du  DSC  en  réponse  aux  variations  de  pression  
de  perfusion  cérébrale  (PPC)  a  pour  but  de  maintenir  le  débit  constant  
malgré  des  variations  physiologiques  de  pression  artérielle.  Il  s’agit  de  
l’autorégulation  ;  
 
-­‐ DSC  et  CMRO2  :  la  régulation  du  DSC  en  réponse  aux  variations  de  
consommation  a  pour  but  d’adapter  le  DSC  aux  variations  de  CMRO2,  et  
aux  variations  de  consommation  en  glucose.  Il  s’agit  du  couplage  
métabolique  ;  
 
-­‐ DSC  et  CO2  :  la  vasoréactivité  au  CO2  a  pour  but  d’augmenter  le  débit  en  
cas  d’augmentation  du  métabolisme  aérobie  et  donc  de  la  production  de  
CO2,  et  de  réduire  le  débit  si  la  production  de  CO2  diminue.  
 
Autorégulation  du  DSC  et  variations  de  PPC:  
 
Chez  le  sujet  sain,  le  DSC  est  généralement  constant  pour  des  pressions  de  
perfusion  cérébrale  comprises  entre  50  et  150  mmHg,  grâce  aux  
modifications  de  résistances  vasculaires  cérébrales  par  vasodilatation  ou  
vasoconstriction.  En  théorie,  les  modifications  de  PPC  induites  par  des  variations  
de  pression  artérielle  moyenne  ou  de  pression  intracrânienne,  n’entraînent  donc  
pas  de  situation  ischémique  pour  des  valeurs  supérieures  au  point  d’inflexion  du  
plateau.  Pourtant,  s’il  semble  certain  que  le  risque  d’ischémie  du  tissu  sain  est  
important  pour  des  PPC  inférieures  à  60  mmHg  ,  ce  risque  persiste  pour  des  
valeurs  de  PPC  plus  importantes  pour  quatre  raisons  :  
 
-­‐ tout  d’abord  la  position  du  point  d’inflexion  est  variable.  En  effet,  la  
PPC  permettant  de  se  situer  sur  le  plateau  d’autorégulation  est  variable  
d’un  sujet  à  l’autre  en  fonction  du  terrain  et  en  fonction  de  l’atteinte  
cérébrale.  Ainsi,  chez  le  sujet  hypertendu,  le  point  d’inflexion  est  dévié  à  
droite  en  cas  d’agression  cérébrale  aiguë.  La  PPC  nécessaire  au  
maintien  d’un  DSC  global  suffisant  pour  éviter  l’ischémie  du  tissu  
sain  est  donc  variable  d’un  sujet  à  l’autre  et  probablement  dans  le  
temps  ;    
 
-­‐ la  valeur  de  PPC  nécessaire  au  maintien  d’une  perfusion  tissulaire  
adéquate  peut  être  variable  d’une  zone  à  l’autre  notamment  en  cas  de  
lésions  intraparenchymateuses  et  de  modification  des  conditions  locales  
de  circulation  du  sang.  La  position  du  point  d’inflexion  est  donc  
probablement  variable  d’une  zone  à  l’autre  chez  le  même  sujet  comme  en  
témoignent  les  asymétries  mises  en  évidence  entre  les  deux  hémisphères  
chez  le  traumatisé  crânien.  L’ischémie  focale  de  zones  lésées  (zones  de  
pénombres  périlésionnelles)  peut  donc  survenir  pour  des  valeurs  de  PPC  
qui  permettent  le  maintien  d’un  DSC  global  adéquat  pour  le  tissu  sain  ;  
 
-­‐ l’autorégulation  peut  être  perturbée  de  façon  focale  ou  globale,  le  
DSC  est  alors  directement  fonction  de  la  PPC.  Les  baisses  de  PPC  
exposent  au  risque  ischémique  et  les  augmentations  au  risque  d’oedème  
vasogénique  qui  conduit  à  l’augmentation  de  la  PIC  ;  

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-­‐ pour  une  PPC  donnée  et  considérée  comme  satisfaisante,  le  DSC  peut  
diminuer  en  réponse  à  d’autres  paramètres  comme  la  PaCO2.  
 
 
Couplage  métabolique  du  débit  sanguin  cérébral  
 
La  perfusion  et  le  métabolisme  cérébral  sont  intimement  liés.  Le  
métabolisme  cérébral  et  ses  besoins  en  oxygène  et  en  glucose  sont  directement  
déterminés  par  l’intensité  de  l’activité  neuronale.  L’apport  est  adapté  en  
permanence  à  la  demande,  par  variations  adéquates  du  DSC  .  La  CMRO2  et  la  
CMRglucose  sont  donc  des  déterminants  importants  de  l’ischémie  cérébrale,  
notamment  dans  les  contextes  où  l’augmentation  de  DSC  est  limitée  par  la  
pathologie  ou  préjudiciable.    
 
En  cas  d’agression  cérébrale,  la  diminution  de  la  pression  intracrânienne  
est  en  partie  obtenue  par  la  sédation  qui  diminue  la  CMRO2  et  ainsi  le  DSC  
et  le  volume  sanguin  cérébral.  La  sédation  des  patients  joue  donc  un  double  
rôle;    
-­‐ elle  diminue  la  pression  intracrânienne  (PIC)  par  une  diminution  du  DSC  
qui  reste  adapté  aux  besoins,    
-­‐ elle  limite  le  risque  d’ischémie  que  constituerait  une  augmentation  
importante  de  la  CMRO2  dans  un  contexte  où  l’augmentation  de  DSC  ne  
peut  être  garantie.  
 
La  sédation  ne  protège  le  tissu  cérébral  ni  par  une  diminution  du  seuil  
ischémique,  ni  par  un  déplacement  du  point  d’inflexion  du  plateau  
d’autorégulation,  mais  en  limitant  les  risques  de  diminution  du  rapport  
DSC/CMRO2.  Enfin,  le  risque  ischémique  est  d’autant  plus  important  en  cas  
d’activité  neuronale  intense,  qu’il  semble  apparaître  un  découplage  entre  la  
perfusion  et  le  métabolisme  dans  ces  situations.  Une  augmentation  non  adaptée  
du  DSC  peut  survenir,  l’apport  sanguin  dépassant  alors  largement  les  besoins  
métaboliques  de  la  région  cérébrale  activée  ce  qui  peut  conduire  à  une  
augmentation  de  la  PIC  et  à  une  réduction  de  la  PPC.  
 
Débit  sanguin  cérébral  et  vasoréactivité  au  CO2  et  à  l’O2  
 
Pour  une  pression  de  perfusion  cérébrale  donnée  et  pour  une  CMRO2  
constante,  l’amélioration  du  transport  et  de  la  délivrance  distale  en  oxygène  soit  
par  augmentation  de  la  PaO2,  soit  par  hémodilution  normovolémique,  entraîne  
logiquement  une  diminution  du  DSC.    
 
L’augmentation  de  la  PaO2  réduit  jusqu’à  20  %  le  DSC,  ce  
dernier  restant  adapté  aux  besoins.  Inversement,  les  situations  
d’hypoxémie  qui  entraînent  une  désaturation  de  l’hémoglobine  
(PaO2  <  60  mmHg)  conduisent  à  une  augmentation  
compensatrice  importante  du  DSC  par  vasodilatation  artérielle  
cérébrale.    
 

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 Le  risque  d’ischémie  dû  à  une  diminution  de  la  PaO2  est  alors  majoré  par  le  
risque  d’augmentation  de  la  PIC  et  de  réduction  de  la  PPC.  
 
La  pression  artérielle  en  CO2  (PaCO2)  entraîne  également  des  modifications  
importantes  du  DSC  par  l’intermédiaire  des  modifications  de  pH  extracellulaire  
et  de  synthèse  de  monoxyde  d’azote  (NO).    
 
Les  variations  de  DSC  sont  linéaires  pour  des  valeurs  de  PaCO2  comprises  
entre  20  et  80  mmHg.  Ces  variations  sont  transitoires  et  un  équilibre  se  crée  
autour  de  la  valeur  de  PaCO2  du  sujet.  Ainsi,  une  normocapnie  chez  un  patient  
habituellement  hypercapnique  réduit  le  DSC.  De  même,  la  réduction  du  DSC  
induite  par  une  hyperventilation  qui  diminue  la  PaCO2  n’est  que  temporaire  
(six  à  huit  heures),  et  le  débit  retrouve  ensuite  progressivement  sa  valeur  
initiale.  Ainsi,  après  adaptation,  le  retour  à  une  normocapnie  entraîne  une  
augmentation  transitoire  du  DSC.  Plus  qu’une  valeur  de  PaCO2,  ce  sont  les  
variations  de  ce  paramètre  qui  sont  susceptibles  de  modifier  le  DSC.  Or,  
contrairement  aux  variations  de  PaO2,  l’hyper-­‐  et  l’hypocapnie  sous  ventilation  
mécanique  augmentent  le  risque  ischémique.  En  effet,  l’hypercapnie  augmente  le  
DSC  par  vasodilatation  et  augmente  donc  le  VSC  et  la  PIC  pouvant  ainsi  réduire  la  
PPC,  alors  que  l’hypocapnie  réduit  le  DSC  par  vasoconstriction  sans  modifier  la  
CMRO2  et  diminue  donc  le  rapport  DSC/CMRO2.  Les  variations  de  PaCO2,  
majorent  le  risque  ischémique  parce  qu’elles  modifient  le  DSC  
indépendamment  des  besoins  cérébraux  en  O2.  Ainsi,  pour  une  PPC  censée  
maintenir  le  DSC  adapté  aux  besoins  car  située  sur  le  plateau  d’autorégulation,  le  
DSC  peut  être  réduit  de  40  à  50  %  en  cas  d’hypocapnie  profonde  (PaCO2  <  25  
mmHg)  et  entraîner  une  ischémie  tissulaire  .  

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