LES ANEMIES

Item N297
INTRODUCTION A LETUDE DES ANEMIES
L. Mauvieux
Les anmies reprsentent le problme diagnostique le plus frquent en hmatologie. Le diagnostic est
simple et rapide : lexamen clinique est vocateur, la lecture de lhmogramme suffit, partir dune
donne fondamentale : le taux de lhmoglobine circulante.
Cependant, il existe un grand nombre dtiologies possibles, et le diagnostic physiopathologique de
lanmie doit tre fait avant tout traitement, qui peut dcapiter les signes diagnostiques, et cela
dautant plus que le traitement est rarement une urgence, sauf en cas dhmorragie ou dhmolyse
aigu.
1. Dfinition d'une anmie
Une anmie est dfinie par la baisse du taux de lhmoglobine du sang circulant par rapport des
valeurs normales obtenues partir dun chantillon le plus large possible de sujets sains et en tenant
compte du sexe et de lge (se reporter aux valeurs normales de lhmogramme).
Paralllement cette baisse, on observe le plus souvent un abaissement du nombre de globules rouges
ainsi que de lhmatocrite.
Une anmie est dfinie par un taux dhmoglobine circulante infrieur :
- 13 g/dL pour un homme
- 12 g/dL pour une femme ou un enfant
- 11 g/dL pour un enfant de moins dun an
- 14 g/dL pour un nouveau-n
- 10,5 g/dL pour une femme enceinte au 3me trimestre de sa grossesse
2. Classification des anmies
Lhmogramme donne aussi dautres paramtres importants et qui sont pris en considration lorsquon
veut classer les anmies. Ce sont :
Le volume moyen globulaire (VGM) qui permet, chez ladulte, de qualifier une anmie en :
normocytaire : si le VGM est compris entre 80 et 100 fL
microcytaire : si le VGM < 80 fL
macrocytaire : si le VGM > 100 fL
La concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH)
normalement entre 32 et 36 g/dL ; permet alors de qualifier lanmie de normochrome.
Lanmie est hypochrome si la CCMH < 32 g/dL
Le taux des rticulocytes :
Une anmie est dite rgnrative si les rticulocytes sont>150 Giga/L
Une anmie est dite argnrative si les rticulocytes sont <100 Giga/L
Il permet daffirmer la nature centrale (argnrative) ou priphrique (rgnrative) de
lanmie.
lindice de distribution cellulaire (IDC) est aussi un paramtre intressant considrer. Il
quantifie lhtrognit de la population des GR. LIDC est donc le reflet de lanisocytose.

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3. Mcanismes de lanmie.
De faon trs schmatique, une anmie peut tre :
Centrale : il y a alors insuffisance de production de G.R. quelle quen soit la cause
Priphrique : perte par hmorragie ou par destruction exagre (hyperhmolyse).
3.1. Origine centrale : insuffisance de production mdullaire
Ce sont des anmies argnratives; les rticulocytes ne sont pas levs, diminus, voire
effondrs selon les cas. Elles peuvent tre quantitatives ou qualitatives.
Elles rvlent un trouble de la production des GR, en raison de:
Diminution de la synthse de lHb (carence en fer) ou de l'ADN (carence en folates ou en
B12)
Diminution de la synthse de lEpo (insuffisance rnale chronique, syndrome inflammatoire)
Atteintes des progniteurs des GR, ou de la cellule souche : rythroblastopnie pure (rare)
Augmentation de la synthse dinhibiteurs (TNF) (syndrome inflammatoire)
Envahissement mdullaire par une hmopathie maligne, un cancer ou une infection
Fibrose mdullaire
Syndromes mylodysplasiques
3.2. Origine priphrique : raccourcissement de la dure de sjour des hmaties dans la
circulation.
Ces anmies sont rgnratives: la moelle est hyperproductive afin de compenser la perte des
globules rouges. Lanmie est normocytaires (parfois discrtement macrocytaires), normochrome,
rgnrative. Les rticulocytes sont levs. Toutefois, un dlai de 2 3 jours est ncessaire avant
que les rticulocytes ne soient dverss dans la circulation. Ces anmies relvent de 2 entits :
Les hmorragies
Lhyperhmolyse (pathologique). Celle-ci peut tre:
intravasculaire : lhmolyse se fait dans la circulation
extravasculaire : lhmolyse se fait dans les tissus, au niveau des macrophages du
systme rticulo-endothlial.
Les deux mcanismes peuvent tre intriqus +++
4. Hypothses diagnostiques
A partir de ces donnes de lhmogramme, on peut distinguer 4 groupes de mcanismes et de causes
diffrentes :
4.1. Les anmies rgnratives non microcytaires :
Elles sont normocytaires (VGM 80-100 fL) ou macrocytaires (VGM>100 fL).
Les rticulocytes sont >150 Giga/L
Les causes principales sont :
Hmolyse (destruction priphrique des GR)
Hmorragie
Rgnration aprs un dfaut drythropose (chimiothrapie par exemple)
4.2. Les anmies microcytaires et hypochromes
VGM <80 fL et /ou CCMH <32%
Elles traduisent un trouble de la synthse dhmoglobine, la microcytose refltant laugmentation
du nombre de mitoses dans la ligne rythroblastique. Elles sont argnratives le plus souvent
(carence en fer) ou rgnratives (hmoglobinopathies constitutionnelles type thalassmie par
exemple).

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4.3. Les anmies argnratives macrocytaires

VGM>100 fL, rticulocytes <100 Giga/L
Elles sont dorigine centrale. Llvation du VGM traduit lanomalie des mitoses des prcurseurs
rythroblastiques.
Les causes principales sont
Carences vitaminiques
Mylodysplasies, leucmie mylomonocytaire chronique
Alcoolisme
Hypothyrodie
Parfois leucmies aigus, mylome.
4.4. Les anmies argnratives normocytaires
VGM 80 100 fL et rticulocytes <100 Giga/L
Elles sont dorigine centrale, et peuvent sassocier dautres cytopnies (neutropnie,
thrombopnie)
Si lanmie est isole, il faut rechercher un cause dhmodilution, qui ralise une pseudo-anmie
normocytaire argrative :
Grossesse aprs le deuxime trimestre
Splnomgalie importante
Hyperviscosit sanguine (Maladie de Waldenstrm)
Principales causes des anmies argnratives normocytaires :
Anmie inflammatoire
Insuffisance rnale
Anomalies endocriniennes
Erythroblastopnie
Fibrose mdullaire
Aplasie mdullaire
Hmopathies malignes
Envahissements mtastatiques
Schma dorientation but de classification des anmies

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5. Consquences de lanmie.
Ce sont principalement :
Lhypovolmie: aprs une hmorragie. Accompagne de malaise, de pleur, tachycardie, hypotension
artrielle, oligurie, soif, pouvant aussi aboutir un tat de choc.
Lhypoxie: touche tous les tissus et en particulier les muscles, le myocarde, le cerveau. Ses
consquences peuvent tre importantes sur un terrain dinsuffisance circulatoire coronarienne ou
crbrale.
Ladaptation de lorganisme lanmie.
Les mcanismes dadaptation se mettent rapidement en place et autorisent une certaine tolrance
lanmie dautant plus que lanmie sinstalle progressivement.
A un niveau extra rythrocytaire, on assiste :
Redistribution du volume sanguin vers des territoires privilgis : cur et cerveau aux dpens
des autres territoires, msentriques, cutans (ce qui aggrave la pleur due la dglobulisation).
Acclration du rythme cardiaque (tachycardie) afin d'augmenter le dbit cardiaque. Apparition
dun souffle systolique fonctionnel
Augmentation de la ventilation pulmonaire et polypne superficielle
Tous ces mcanismes tendent augmenter loxygnation tissulaire devenue insuffisante la suite de
lanmie.
Au niveau intra rythrocytaire, lorsque la PaO2 diminue, laffinit de lhmoglobine diminue son
tour autorisant une libration optimale de loxygne vers les tissus.
De plus, lhypoxie, voire lanoxie tissulaire est un puissant stimulant de la synthse de
lrythropotine, entranant par l une augmentation de lactivit rythropotique de la moelle
osseuse.
Mais cette adaptation a ses limites : facteurs de tolrance du sujet lis surtout son tat cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque prexistante, une insuffisance respiratoire prexistante.
6. Clinique
Signes gnraux se traduisant par une pleur cutano-muqueuse et une asthnie
Hypoxmie entranant dyspne, tachycardie, signes neurologiques (cphales, vertiges, acouphnes,
phosphnes). Selon le terrain risque d'angor deffort, d'infarctus du myocarde, de claudication
intermittente.
Apprcier la rapidit dinstallation de lanmie : elle est dautant mieux tolre par le patient quelle
sinstalle lentement, les mcanismes dadaptation ayant le temps de se mettre en jeu.
Lors de lexamen clinique on recherchera lventuelle prsence dune splnomgalie, dune
hpatomgalie, dadnopathies, de douleurs osseuses, de signes infectieux, d'un ictre etc.,
permettant d'orienter le diagnostic tiologique

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Schma dorientation tiologique des anmies.

Non levs

RETICULOCYTES

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Elevs
Anmie due une hmorragie : vidente ou
rechercher

Clinique : subictre
Splnomgalie
Biologie : bilirubine

Hmolyse extra
vasculaire

Hmoglobinurie

Hmolyse intra vasculaire

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Schma dorientation tiologique des anmies (suite)

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prcdente

Elevs

Non levs

RETICULOCYTES

Mais effondrs
Anmie isole

Erythroblastopnie

Pancytopnie

Aplasie

VGM

VGM < 80fl

TCMH < 27pg
CCMH < 32 g/dl

Normal ou
lgrement

VGM > 100 fl

modrment

Fer srique
Transferrine

Anmie
isole

Pancytopnie

Fe
CTF

A. ferriprive

Fe
CTF

A. inflammatoire

Fe
Cirrhose
Nphropathie
Hypothyrodie

Alcoolisme

Thalassmie
A. sidroblastique

VGM < 110 fl

Vitamine B12
+
Folates S et Er

Normaux

A.
rfractaire
Aplasies

B12

M. de Biermer
Gastrectomie
Entropathie

Mylogramme
ou
ponction biopsie

Moelle pauvre

Moelle riche

Moelle infiltre

Aplasie

Entropathie
Folates

Malnutrition
Cirrhose

A. rfractaire
Leucmie aigu

Mylome
Lymphome
Leucmie lymphode chronique
Mylofibrose

Ne pas oublier que plusieurs causes tre associes

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