SOLUTES DE REMPLISSAGE

&
MEDICAMENTS D’URGENCE
Dr Ch. Cheval
Réanimation polyvalente
CHG de Hyères

Dr C Cheval ; 12 février 2007

Généralités - 1
• Volémie normale = 65 ml / kg
• Maintient de la volémie nécessaire à l’oxygénation tissulaire
• Il existe 2 formes d’hypovolémie :
• hypovolémie absolue : diminution de la masse sanguine ou pertes
plasmatiques (digestives, rénales, cutanées)
• hypovolémie relative par diminution du retour veineux (choc septique,
anaphylactique, AG, blocs perimédullaires, intox par des deprésseurs du
SNC, tamponnade)

• La PA est soumise à 3 influences :

• le vol d’éjection systolique (dépendant du retour veineux et de
l’inotropisme). Plus de ¾ du vol sg se trouve dans le système veineux
• des RVS
• de la FC

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 Généralités - 2
• Les échanges hydriques sont régis par des différences de
pression entres les ≠ compartiments liquidiens du corps
• La pression osmotique entre secteur intracellulaire et extra
• La pression oncotique entre secteur vasculaire et interstitiel

• Chez un sujet sain, une hémorragie de 10 à 20 % du vol sg est

compensée en qq heures par un transfert d’eau du secteur
interstitiel vers le secteur vasculaire

Généralités - 3

Il existe 2 grandes catégories de produits :

Les cristalloïdes iso ou hypertoniques

Les colloides naturels ou de synthèse

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 Remplissage vasculaire
Recommandation pour la pratique clinique
ANDEM – 1997

• Pas de PFC pour le remplissage.

• Pas d’albumine (sauf si grossesse ou albumine sérique < 35g / l).
• Cristalloïdes isotoniques en première intention et de préférence du RL
(sf si IEC, TC ou HK) .
• Colloïdes (HEA ++) si hémorragie > 20% masse sanguine et/ou TAS <
80 mmHg.
• Surveillance essentiellement clinique.

Recommandations selon contexte

 Hémorragie  pertes sg < 20 % : cristalloïdes

 pertes sg > 20 % ou PAS < 80 : colloides
 CG ssi Hb < 7 g/dl (1 CG ↑ 1 pt)
 Déshydratation (EC)  cristalloïdes
 Choc septique  ?????
 Choc anaphylactique  adré + cristalloïdes
 Femme enceinte  CI des colloides, dc cristalloïdes ou albumine 4%
 Brûlés  cristalloïdes isotoniques au départ
vol (ml) = 4 X surf brûlée % X 2
½ en 8 h puis la 2d ½ en 16 h
colloides après 24 h
TC  solutés au moins isotoniques
 Donneurs d’organes  CI aux HEA

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 Les cristalloïdes
1- Les solutés isotoniques (300 mosm/ kg) : RL (243) et sérum
salé à 9 % (308)
Leur volume de diffusion est uniquement EC soit secteur vasculaire + interstitiel. En
moins d’1 h seulement 25% du volume perfusé est dans le secteur vasculaire. Le reste
diffuse dans le secteur interstitiel exposant au risque d’inflation hydrosodée.
Ex : pour compenser une perte sanguine de 500 ml, il faut perfuser 2 l de sérum ϕ dont
l’efficacité sera de 1 à 3 h.

2- Les solutions hypertoniques : SSH 7,5 % (2500)

On obtient une expansion volémique de 800%, pour une durée de 1 à 2 h.
MAX = 4 ml / kg
Effets : amélioration de la pré charge, inotropisme, amélioration des conditions de perf
et d’oxygénation tissulaires par V/dil arteriolaire et V/C veineuse réflexe, effet
rhéologique, antioedemateux cérébral avec  P perf cérébrale et  PIC
ind. : tt œdème cérébral et de l’HTIC mais pb d’ "effet rebond «
Autres pb : insuff cardiaque par apports de sel, hypo, acidose Hcl, convulsions,
myelinolyse centropontine

Les colloides-1
1- Naturels : albumine à 4 et 20 %
En créant un transfert d’eau du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire
on obtient une expansion volémique de 400 ml pour 500 ml d’Alb à 4 % ou
100 ml d’alb à 20 %
La durée d’efficacité est de 6 à 8 h
Mais : coût élevé, risque théorique de Prion, fuite capillaire précoce,
surmortalité dans une méta-analyse de 98 de Cochrane mais

Dans the safe study (NEJM 2004)

On constate que l’albumine
n’entraîne pas de surmortalité

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 Les colloides-2
2- Les Dextrans : polymères glucidiques d’origine bactérienne
(rhéomacrodex). Ils ne sont plus utilisés en raison de leur effet secondaires
(troubles de l’hémostase, IRA, anaphylaxie)
Leur pouvoir d’expansion volémique ≈ 1, avec une durée d’efficacité de l’ordre
de 4 à 8 h.

3- Les Gélatines : polypeptides d’origine animale, il en existe 2 types

G fluides modifiées : ( plasmion, gélofusine, plasmagel ) riche en Ca

G à pont d’urée : haemacel
Leur pouvoir d’expansion vol est ≈ 0.8 et leur durée d’action de 4 à 5 h.
20 à 30% du vol perfusé passe rapidement dans l’interstitium
La dose max. est nlt de 1,5 L / 24h
Effets 2d : anaphylaxie, dim de l’agrégation plaquettaires
CI : hypersensibilité, choc anaphylactique, HK, tbles de coag, accouchement ou
grossesse

Les colloides-3

4- HEA : polysaccharides naturels (extrait d’amidon de mais)

Pouvoir d’expansion volémique de 100 à 140 %, 1g d’HEA

retient 30 ml d’eau dans le compartiment vasculaire avec une
durée d’action de 4 à 8 h pour esteril et 12 à 18 h pour voluven.

Effets 2daires : troubles de l’hémostase surtout avec esteril et

Elohés d’où 33 ml/kg: jour max., durée de tt < 4 jours.
CI : hémophilie et maladie de willebrand, hypersensibilité,
accouchement et grossesse.

Le mieux, le moins toxique : voluven 6%

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 Récapitulatif sur les colloides

Objectifs du remplissage

Maintenir une PA suffisante pour avoir une perfusion tissulaire

adéquate
Ne pas oublier le traitement de la cause : tt chirurgical en cas de
choc hémorragique et transfusion CG pour maintenir une PAM ∼
45-50 mmHg

Les limites : risque de surcharge volémique, OAP

hémodilution avec chute de l’Ht et donc du
transporteur d’O2qui peux aggraver l’hypoxémie tissulaire
de même diminution des facteurs de coag qui
augmente le saignement

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 Les adjuvants au remplissage
1- en cas d’hémorragie : comprimer la plaie, immobiliser une
fracture, pantalon anti-choc chez un patient sédaté sous VM

2- si hémorragie > 20%  HEA

3- si transfusion : en pré-hospitalier  O neg

sinon iso groupe, iso rhésus
4- les PFC ne doivent pas être utilisés pour le remplissage

5- Autotransfusion si possible

6- Vasoprésseurs en adjuvants au maintient de la PA et à la perf

des organes lésés.

Surveillance du remplissage

Pose de 2 VVP de bon calibre

Surv : PA, FC, Diurèse horaire avec objectif de 1 ml/kg/h, état
de conscience

Éventuellement : Écho cardiaque pour apprécier le remplissage

des cavités dtes et de la VCI

Mesures invasives : PVC voir Swan

Surv de l’Hb valeur seuil de 7 g/dl chez le sujet sain et de 10

g/dl chez la PA, coronarienne, ou TC ou AVC

Au delà d’une masse sanguine (60 à 70 ml/kg): surv les
plaquettes et l’hémostase.

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 Conclusion-1
• Aucune étude ne permet en 2005 de recommander l’utilisation d’un soluté plutôt qu’un autre en
termes de mortalité et ce quelle que soit la pathologie.
• Des arguments indirects issus de la littérature suggèrent que lors de situations hémodynamiques
de gravité modérée, en général en phase précoce, les cristalloïdes suffisent compte tenu de leur
efficacité, de la faible incidence des effets secondaires et de leur moindre coût.
• L’utilisation unique de colloïdes est illogique car elle expose à des effets secondaires inhérents
aux fortes doses.
• Lors de situations cliniques sévères, lorsqu’il existe un syndrome de fuite capillaire majeur et/ou
lorsqu’une chute importante de pression oncotique est suspectée, le recours à un colloïde est
logique en veillant à ne pas dépasser les doses plafond.
• Lorsqu’ un colloïde est indiqué, les HEA semblent réunir le meilleur rapport efficacité / effets
secondaires.
• Les enquêtes de pratique récentes montrent que ces principes sont couramment appliqués en
Europe.
• Pistes d’avenir : études randomisées sur des groupes de patients sévères et ayant une pression

oncotique basse mais affaire à suivre !!

Conclusion-2

REMPLISSAGE VASCULAIRE AUX URGENCES

CRISTALLOIDES OU COLLOIDES ?
• Aucune réponse claire dans la littérature en termes de
mortalité
• Faux débat ?
• En pratique clinique quotidienne :

- Colloïdes si hypotension sévère (PAS < 80 mmHg)

- Cristalloïdes en relais des colloïdes ou lors de collapsus
modestes ( 80 < PAS < 100 mmHg)

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Les médicaments d’urgence-1:ceux du cœur et des vaisseaux
dose Présentation
adrénaline 1 à 3 mg ttes les 5 min dans l’ACR en IT Amp de 1ml = 0,25 mg
Amp de 5 ml = 5 mg
atropine 0,5 à 1 mg en IV Amp de 1 ml : 0,25-0,5 ou 1 mg
1 à 3 mg en IT
dobutamine µg:kg/min Amp de 20 ml =250 mg

dopamine 2 À 20 µg/kg/min Amp de 5 ml = 200 mg

Amp de 10 ml = 50 mg
Ephedrine 30 mg dans 10 ml et titrer Amp de 1 ml =30 mg
Nadrénaline 0,1 à 10 µg/kg/min Amp de 4 ml =8 mg
Eupressyl 15 à 25 mg en IVL à renouveler si besoin puis Amp de 10 ml = 50 mg
10 à 20 mg/h
Loxen Titration par 0,5 mg puis 1 à x mg/h Amp 10 ml =10 mg
Tildiem 0,25 à 0,30 mg/kg puis 1 à 10 mg/h Amp de 25 et 100 mg

Risordan Bolus de 0,5 à 5 mg puis PSE de 0,5 à 15 mg/h Amp de 10 mg = 10 ml

Les médicaments d’urgence-2 : l’induction et la sédation

dose Présentation
Célocurine 1 mg/kg (200 mg ds 20 cc) IVD Amp de 10 ml=100 mg
Hypnomidate 0,2 à 0,4 mg/kg Amp de 10 ml =20 mg
Diprivan 2 mg/kg IVL Amp de 20 ml=200 mg
Hypnovel Sédation vigile : 0,05 mg/kg Amp de 1ml = 5 mg
Induction : 0,1 à 0,2 mg/kg Amp de 5 ml = 5 mg
Sédation : 2 à 15 mg/h Amp de 10 ml = 50 mg
Kétalar Induction 2 à 3 mg/kg Amp de 5 ml = 50mg ou 250 mg
Morphine 3mg/3 mg maxi 10 mg en titration IVD Amp de 10 ml = 10 mg
Fentanyl Induction : 3 à 5 µg/kg IVD Amp de 2 ml = 0,1 mg soit 100 µg
Entretien 1 à 3 µg/kg/h Amp de 10 ml = 500 µg
Nubain Titration 0,5 mg par 0,5 mg Amp de 2 ml = 20 mg
Temgesic 1 amp en titrant Amp de 1 ml = 0,3 mg
Sufentanyl Induction : 0,5 à 1 µg/kg Amp de 1 ml = 50 µg
Entretien : 0,5 à 3 µg/kg/h Amp de 5 ml = 250 µg

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 Les médicaments d’urgence-3 : autres
dose Présentation

Gardenal 10 mg/kg en 1 fois Lyophilisat de 40 ou 200 mg

Nesdonal (pentho) 3 à 5 mg/kg IV puis 0,05 à 0,3 mg/kg/min Flacon poudre de 0,5 ou 1g à
diluer avec sérum ϕ
Rivotril 1 à 2 mg en IVD Amp de 2 ml = 1 mg
Valium 10 à 20 mg en IVL Amp de 2 ml = 10 mg
Intox chloroquine : 2 mg/kg ps 2 à 4 mg/kg/J
Narcan (nalaxone) 1 amp à titrer selon la FR Amp de 1 ml = 0,4 mg
Anexate 0,2 à 0,3 mg/min jusqu’au réveil dose max. 2 Amp de 1 ml = 10 mg
(flumazenil) mg puis 0,1 à 0,4 mg/h PSE
Loxapac 150 à 200 mg en IM Amp de 2 ml = 50 mg

Cordarone 5 mg/kg en IVL sur 30 min puis 450 à 1200 Amp de 3 ml = 150 mg
mg/24 h
Isuprel 5 Amp dans 250 cc deG5% régler débit en Amp 1 ml = 0,2 mg
fonction FC
Salbutamol Fort 0,25 à 1,5 mg/h (fct tolérance cardiaque) Amp de 5 ml = 5 mg
Lasilix 20 à 80 mg IVD Amp de 2 ml = 20 mg

Les médicaments d’urgence-4 : autres

Ne pas oublier les aérosols de bricanyl et d’atrovent
Et les corticoïdes : Solumedrol = 1 à 2 mg/kg en IVL sur 15 min
(dans les trauma médullaires les doses peuvent atteindre 30
mg/kg)

Ne pas oublier les électrolytes :

GluCa : 10 à 20 ml en 5 à 10 min
SfMg : 1 à 2 g en 15 min puis 1 à 2 g en 6 h PSE si torsade
hyperexcitabilité V : 3 g en IVL puis 1 à 1,5 g/h
PSE
Asthme 2 g en 20 min

Penser à l’héparine et à l’aspegic

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