Thèse Final

UNIVERSITE MOHAMMED PREMIER FACULTE
DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
OUJDA
Année : 2018 - 2019 Thèse N°148/18-19
Arthrodèse de l'arrière pied : sous-talienne et médio-pied

(À propos de 8 cas)
THESE
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 11/04/2019
PAR
MR. MOHAMMED BENDIMYA
Né le 26 Septembre 1993 à Oujda
POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE
M OTS-CL ÉS
Arthrodèse –Pied– sous-talienne
JURY
Mr. NAJIB ABDELJAOUAD………………….……............. PRÉSIDENT
Professeur Agrégé en Traumatologie-Orthopédie.

Mr. YACOUBI HICHAM …………………………....…………….
RAPPORTEUR
Professeur de l’enseignement Supérieur en Traumatologie-Orthopédie.
Mr. MOHAMED BELAHCEN …………….....…….....................
Professeur de l’enseignement supérieur en Traumatologie-Orthopédie.
JUGES
Mr. OMAR AGOUMI ………………………………………….......
Professeur Agrégé en Traumatologie-Orthopédie.
Université Mohammed premier
Faculté de médecine et de pharmacie d’Oujda
DOYEN HONORABLE
Pr. AZZOUZI ABDERRAHIM
VICE DOYENNE CHARGEE DES AFFAIRES

PEDAGOGIQUES
Pr. BENTATA YASSAMINE
VICE DOYEN CHARGE DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Pr. SEKHSOUKH RACHID
Administration Faculté de Médecine et de Pharmacie Oujda
La liste des enseignants
Nom & Prénom Cadre Spécialité
Abdelkader HAKKOU Professeur de l'Enseignement Supérieur Biochimie
Abdelkrim DAOUDI Professeur de l'Enseignement Supérieur Traumatologie-Orthopédie
Abderrahim AZZOUZI Professeur de l'Enseignement Supérieur Anesthésie-Réanimation
Adnane BENZIRAR Professeur de l'Enseignement Supérieur Chirurgie Vasculaire
Périphérique
Ahmed MIMOUNI Professeur de l'Enseignement Supérieur Gynécologie-Obstétrique
Brahim Housni Professeur de l'Enseignement Supérieur Anesthésie-Réanimation
FaycalMoufid Professeur de l'Enseignement Supérieur Neurochirurgie
Hicham YACOUBI Professeur de l'Enseignement Supérieur Traumatologie-Orthopédie
Imane KAMAOUI Professeur de l'Enseignement Supérieur Radiologie
Imane SKIKER Professeur de l'Enseignement Supérieur Radiologie
Khalid SERRAJ Professeur de l'Enseignement Supérieur Médecine Interne
ANDALOUSSI
Linda ICHCHOU Professeur de l'Enseignement Supérieur Rhumatologie
Mohamed BELLAOUI Professeur de l'Enseignement Supérieur Biologie
Mohammed BOUZIANE Professeur de l'Enseignement Supérieur Anatomie
Mohammed CHOUKRI Professeur de l'Enseignement Supérieur Chimie-Biochimie
Mohammed Rachid Professeur de l'Enseignement ORL
GHIAILAN Supérieur
Noha EL OUAFI Professeur de l'Enseignement Supérieur Cardiologie
Noureddine OUALALI Professeur de l'Enseignement Supérieur Anatomie
Omar El Mahi Professeur de l'Enseignement Supérieur Chirurgie Vasculaire
Périphérique
Rachid SEKHSOUKH Professeur de l'Enseignement Supérieur Ophtalmologie
Said AFQIR Professeur de l'Enseignement Supérieur Oncologie Médicale
Siham DIKHAYE Professeur de l'Enseignement Supérieur Dermatologie
Tijani El Harroudi Professeur de l'Enseignement Supérieur Chirurgie Générale
Yassamine BENTATA Professeur de l'Enseignement Supérieur Physiologie
ZAHI ISMAILI Professeur de l'Enseignement Supérieur Gastroentérologie
Abddeladim BABA Professeur Agrégé Pédiatrie
KHOUYA
Adil MALEB Professeur Agrégé Biologie-Microbiologie
Ahmed Amine EL OUMRI Professeur Agrégé Médecine physique
Ali BARKI Professeur Agrégé Urologie
Ali SBAI Professeur Agrégé Radiothérapie
Amine EL MEKKAOUI Professeur Agrégé Gastroentérologie
Badr SERJI Professeur Agrégé Chirurgie Générale
Bouchra ONEIB Professeur Agrégé Psychiatrie
Driss EL AZZOUZI Professeur Agrégé Chirurgie Pédiatrique
Fahd EL AYOUBI EL Professeur Agrégé ORL
IDRISSI
Fatima EL GHAZOUANI Professeur Agrégé Psychiatrie
Ghizlane KHARRASSE Professeur Agrégé Gastroentérologie-Entérologie
Habiba BENNESSER Professeur Agrégé Médecine Interne
ALAOUI
Hamid MADANI Professeur Agrégé Anesthésie-Réanimation
Hanane SAADI Professeur Agrégé Gynécologie-Obstétrique
Hanane HADJ KACEM Professeur Agrégé Radiologie
Hanane LATRECH Professeur Agrégé Endocrinologie
Hatim KOUISMI Professeur Agrégé Pneumo-phtisiologie
Hayat BERKHLI Professeur Agrégé Anesthésie-Réanimation
Housain BENHADDOU Professeur Agrégé Chirurgie Pédiatrique
Ihsan ALLOUBI Professeur Agrégé Chirurgie Thoracique
Intissar HADDIYA Professeur Agrégé Néphrologie
Loubna MEZOUAR Professeur Agrégé Radiothérapie
Maria RKAIN Professeur Agrégé Pédiatrie
Maryam FOURTASSI Professeur Agrégé Médecine physique
Mohamed BELAHCEN Professeur Agrégé Chirurgie Pédiatrique
Mohammed BARRIMI Professeur Agrégé Psychiatrie
Mohammed HARRAG Professeur Agrégé Pneumo-phtisiologie
Nabila ISMAILI Professeur Agrégé Cardiologie
Nada ZIZI Professeur Agrégé Dermatologie
Naima ABDA Professeur Agrégé Médecine Communautaire
Najib ABDELJAOUAD Professeur Agrégé Traumatologie
Noufissa BENAJIBA Professeur Agrégé Pédiatrie
Omar AGOUMI Professeur Agrégé Traumato-orthopédie
Rachid SEDDIK Professeur Agrégé Analyses Biologiques
Médicales
Rim AMRANI Professeur Agrégé Pédiatrie
Saad BENKIRANE Professeur Agrégé Gynécologie-Obstétrique
MTITOU
Sami aziz BRAHMI Professeur Agrégé Oncologie Médicale
Siham HAMAZ Professeur Agrégé Médecine Interne
Wafaa KHANNOUSSI Professeur Agrégé Gastroentérologie
Yassine MEBROUK Professeur Agrégé Neurologie
Zakaria BAZID Professeur Agrégé Cardiologie
Zineb ALAMI Professeur Agrégé Pharmacie-Industrielle
Abdelouhab AMMOR Professeur Assistant Chirurgie Pédiatrique
Adil EABDENBITSEN Professeur Assistant Anatomie
Amal BENNANI Professeur Assistant Anatomie Pathologique
Asmae MAADANE Professeur Assistant Ophtalmologie
Azeddine LACHKAR Professeur Assistant O.R.L
Hafsa TAHERI Professeur Assistant Gynécologie-Obstétrique
Hamida AZZOUZI Professeur Assistant Rhumatologie
Houda BACHIR Professeur Assistant Médecine Interne
Mariam TAJIR Professeur Assistant Génétique médicale
Merouane NOUR Professeur Assistant Chirurgie pédiatrique
Mohamed KHOULALI Professeur Assistant Neurochirurgie
Nabil RAOUZI Professeur Assistant Neurochirurgie
Rachid MAROUF Professeur Assistant Chirurgie Thoracique
Sahar MESSAOUDI Professeur Assistant Pédiatrie
Siham CHARIBA Professeur Assistant Ophtalmologie
Younès LAZGUET Professeur Assistant Radiologie
Dédicaces
A Allah
Le tout puissant, le très miséricordieux
Qui m’a toujours gardé
Qui m’a inspiré et guidé dans le droit

chemin
Nous lui devons tout
Gloire A Allah, Seigneur des cieux.

A MON TRES CHER PERE :
A celui qui m’a aidé à découvrir le savoir le trésor inépuisable.

De tous les pères, tu as été le meilleur, tu as su
m’entourer d’attention, m’inculquer les valeurs nobles
De la vie, m’apprendre le sens du travail,
De l‘honnêteté et de la responsabilité.
Merci d’avoir été toujours là pour moi, un grand
soutien tout au long de mes études.
Tu as été et tu seras toujours un exemple à
suivre pour tes qualités humaines, ta
persévérance et ton perfectionnisme.
Des mots ne pourront jamais exprimer la
profondeur de mon respect, ma considération, ma
reconnaissance et mon amour éternel.
Que Dieu te préserve des malheurs de la vie a fin
que tu demeures le flambeau illuminant mon
chemin…
Ce travail est ton œuvre, toi qui m’a donné tant
de choses et tu continues à le faire…sans jamais
te plaindre. J'aimerais pouvoir te rendre tout
l'amour et la dévotion que tu nous as offerts,
mais une vie entière n'y suffirait pas. J'espère au
moins que ce mémoire y contribuera en partie…
A MA TRES CHERE MERE :
A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les

mamans.
A une personne qui m’a tout donné sans compter.
Aucun hommage ne saurait transmettre à sa juste
valeur ; l’amour, le dévouement et le respect que je
porte pour toi.
Sans toi, je ne suis rien, mais grâce à toi je deviens médecin.
J’implore Dieu qu’il te procure santé et qu’il m’aide à
te compenser tous les malheurs passés. Pour que plus
jamais le chagrin ne pénètre ton cœur, car j’aurais
encore besoin de ton amour.
Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.
Je te dédie à mon tour cette thèse qui concrétise ton
rêve le plus cher et qui n’est que le fruit de tes
conseils et de tes encouragements.
Tu n’as pas cessé de me soutenir et de m’encourager, ton
amour, ta générosité exemplaire et ta présence constante
ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.
Tes prières ont été pour moi un grand soutien tout au
long de mes études.
J’espère que tu trouveras dans ce modeste travail un
témoignage de ma gratitude, ma profonde affection et
mon profond respect.
Puisse Dieu tout puissant te protéger du mal, te procurer
longue vie, santé et bonheur afin que je puisse te
rendre un minimum de ce que je te dois.
A MES DEUX TRES CHERES SŒURS :
En témoignage de l’attachement, de l’amour et de

l’affection que je porte pour vous.
Malgré la distance, vous êtes toujours dans mon

cœur.
Sachez que je vous aime de tout mon cœur et je
vous souhaite tout le bonheur du monde.
Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de

bonheur, de santé et de réussite, en espérant que
vous en serez fières.
A LA MEMOIRE DE MES GRANDS PERES :
J’aurais tant aimé que vous soyez présents.
Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.
A TOUTE MA FAMILLE :
Je vous dédie ce travail en témoignage de mes
sentiments les plus sincères.
Que DIEU vous garde en bonne santé et vous prête

une longue vie pleine de bonheur, santé et de
prospérité.
Remerciements
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE MONSIEUR
LE PROFESSEUR «NAJIB ABDELJAOUAD»
PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN
Traumatologie-Orthopédie.
Nous sommes très sensibles au grand honneur que vous nous faites en
acceptant avec bienveillance de présider le jury de notre thèse.
Nous avons eu le privilège d’être un de vos élèves.
Nous avons toujours admiré la simplicité, la facilité de votre abord et
largement bénéficié de l’étendue de votre savoir et de vos hauts talents
pédagogiques.
Vos hautes qualités humaines et professionnelles ainsi que votre
sérieux ont toujours suscité notre profond respect.
Veuillez trouver dans ce travail, les marques de notre profonde
gratitude et l’expression d’une infinie reconnaissance.

A NOTRE MAITRE ET RAPPORTEUR DE THESE MONSIEUR
LE PROFESSEUR «YACOUBI HICHAM»
Chef de service de Chirurgie Traumatologie-Orthopédie du CHU
Mohammed VI – Oujda
Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet excellent

sujet de travail. Vous m’avez proposé, il y’a près d’un an, ce thème qui
m’a passionné.
Dès notre première entrevue, vos propos ont été encourageants,

stimulants, et il m’appartenait de ne pas vous décevoir.
Les conseils fructueux que vous m’avez prodigué ont été très précieux, je
vous en remercie.
Votre bonté, votre modestie, votre compréhension, ainsi que vos qualités
professionnelles ne peuvent que susciter mon profond respect.
Veuillez trouver ici, l'assurance de ma reconnaissance et ma profonde

admiration. En espérant avoir le plaisir de pouvoir travailler encore
avec vous.
A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR
LE PROFESSEUR «OMAR AGOUMI»

Chef de service de Chirurgie Traumatologie-Orthopédie du CHU

Mohammed VI – Oujda
Nous sommes particulièrement touchés par la gentillesse
avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce
travail.
Votre parcours professionnel, votre compétence, votre
charisme
et vos qualités humaines font de vous un grand professeur et
m’inspire une grande admiration et un profond respect.
Permettez-moi, Cher Maître de vous exprimer mon profond
respect et sincère gratitude.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE MONSIEUR
LE PROFESSEUR «MOHAMED BELAHCEN»

Chirurgie Pédiatrique.
Je suis très heureux de l'honneur que vous m’avez fait en

acceptant de siéger parmi ce respectable jury.
Par votre simplicité et votre modestie, vous m'avez montré la

signification morale de notre profession.
Qu'il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma

gratitude et mon admiration.
Liste des abréviations :
Fig : Figure
CHU : Centre hospitalier universitaire
AVP :Accident de la voie publique
NFS : Numération formule sanguine
ECG : Electrocardiogramme
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire
M1 : Premier métatarsien
M2 : Deuxième métatarsien
RIE : Rétinaculum inferieur des extenseurs
AAFD : Appropriate management of the adult flatfoot deformity
ST : Sous-talienne
TN : Talo-naviculaire
CC : Calcanéo cuboïdienne
NC : Naviculo-cunéiforme
PTT : Tendon tibial postérieur
VS : Vitesse de sédimentation
CRP : Protéine C réactive
D: Droit
G: Gauche
H: Homme
F: Femme
HTA : Hypertension artérielle
IMC : Infirmité motrice cérébrale
EVA : Echelle Visuelle Analogique
PBVE : Pied bot varus équin congénital
Radio : Radiographie
TDM : Tomodensitométrie
AINS : Anti inflammatoires non stéroïdiens
PLAN
Arthrodèse de l'arrière pied : sous-talienne et médio-pied 184/18-19
Introduction .................................................................................................................... 3
Rappel anatomique......................................................................................................... 5
Biomécanique .................................................................................................................. 28
I. La transmission des contraintes..................................................................... 29

II. Les mouvements des articulations de la cheville et du pied ......................... 29
III. La marche normale ........................................................................................ 36
Matériels et méthodes .................................................................................................... 38
I. Matériel.............................................................................................. 39
II. Méthodes ........................................................................................... 39
III. Les critères d'inclusion et critères d'exclusion .................................. 39
Résultats .......................................................................................................................... 40
I. Etude épidémiologique ................................................................................. 41

1. Fréquence .......................................................................................... 41
2. Age ................................................................................................... 41
3. Sexe .................................................................................................. 42
4. Coté atteint ........................................................................................ 43
5. Antécédents ....................................................................................... 43
6. Étiologies ........................................................................................... 45
II. Etude clinique.................................................................................................46
1. La douleur...........................................................................................46
2. Le périmètre de la marche..................................................................47
3. L’œdème.............................................................................................47
4. La boiterie..........................................................................................47
5. Les déformations du pied....................................................................47
6. L’impotence fonctionnelle..................................................................47
7. Autres signes cliniques.......................................................................47
III. Etude radiologique..........................................................................................48
IV. Etude d’opérabilité..........................................................................................48
V. Traitement.......................................................................................................49
VI. Complications.................................................................................................52
MR. MOHAMMED BENDIMYA Page 1

VII. Résultats thérapeutiques.................................................................................52
Iconographie ................................................................................................................... 55
Discussion ........................................................................................................................ 63
I. Données épidémiologiques ................................................................ 64

1. Age ............................................................................. 64
2. Sexe ............................................................................ 64
3. côté atteint .................................................................. 65
II. Etudes cliniques ................................................................................. 66
III. Etudes radiologiques ......................................................................... 67
A. La radiographie standard ....................................................... 67
B. La tomodensitométrie.............................................................82
C. L’imagerie par résonnance magnétique................................. 82
D. L’arthrographie.......................................................................82
IV. Etude d’opérabilité ............................................................................ 83
V. Traitement.......................................................................................... 83
A. Les arthrodèses sous-taliennes isolées.................................. 83
i. A ciel ouvert .............................................................. 83
ii. A foyer fermé ............................................................ 86
B. Les arthrodèses partielles de l’articulation transverse
du tarse................................................................................... 88
C. Les arthrodèses multiples ou étagées ................................... 94
VI. Complications.....................................................................................123
Conclusion ....................................................................................................................... 125
Résumé ............................................................................................................................ 127
Annexes............................................................................................................................ 131
Bibliographie ................................................................................................................... 141

Introduction

Les procédures d'arthrodèse isolée ou multiple de l'arrière-pied ont été bien étudiées
pour le traitement chirurgical des déformations électives, post-traumatiques et neuropathiques
de l'arrière-pied / cheville. De l'arthrodèse des articulations talo-naviculaires ou sous-taliennes
isolées aux procédures d'arthrodèse doubles (talo-naviculaires et sous-taliennes ) et triples
(talo-naviculaires, sous-taliennes et calcanéo-cuboïdiennes) la littérature soutient l'impact de
ces procédures sur le réalignement et la correction des déformations des membres inférieurs.
De même, de multiples approches chirurgicales incisionnelles ont été décrites pour
l'arthrodèse double ou triple, allant d'une approche médiale ou latérale unique à une approche
classique à 2 incisions pour l'arthrodèse triple [1].
L'accès s'effectue à la surface de l'articulation et est suivi du retrait du tissu

cartilagineux dégénéré. Les joints sont ensuite fusionnés à l'aide de vis, de fils, de plaques ou
de tiges. La greffe osseuse est recommandée en cas de perte osseuse importante. Cela se fait à
l'aide d'une greffe prélevée sur le patient (autogreffe) ou d'un tissu de donneur (allogreffe).
Les objectifs d'une arthrodèse isolée, double ou triple sont d’éliminer la douleur,
d’améliorer le fonctionnement, et de maintenir l'alignement de l'arrière-pied tout en
minimisant les forces biomécaniques associées pouvant entraîner une déformation progressive
et une arthrose douloureuse à la cheville et au médio-pied. Dans certains cas, l'arthrodèse et
l'alignement de l'arrière-pied peuvent être combinés à une arthrodèse de la cheville et / ou du
mi-pied afin de rétablir l'alignement global des membres inférieurs avec ou sans procédures
d'appoint des tissus mous.
La procédure a une grande satisfaction du patient avec peu de complications, tout en

préservant le mouvement des articulations tarsiennes adjacentes [2,4].
Les taux syndicaux sont rapportés de 84% à 100% [2, 3,5].Le retrait des vis est
rapporté entre 13% et 22% [5].
Notre travail traite l'utilisation de l'arthrodèse de l’arrière pied au niveau des

articulations sous-taliennes et du médio-pied.

Rappel
anatomique

Le squelette du pied peut être divisé en quatre segments transversaux. Ces divisions
sont l’arrière-pied (le tarse), le medio-pied (petit tarse), le métatarse et les phalanges. Le tarse
est composé du talus et du calcanéum. Le medio-pied contient le naviculaire, le cuboïde et les
trois cunéiformes.
Le métatarse est constitué par les cinq métatarsiens, de manière comparable au

métacarpe de la main. Les phalanges du pied sont disposées de la même manière que celles de
la main ; une phalange proximale est articulée en avant avec une phalange moyenne
(dite phalangine), elle-même articulée en avant avec une phalange distale (dite phalangette).
Tout comme pour la main, les premières phalanges ne sont que deux, la proximale et la
distale. Certains textes anatomiques incluent le petit tarse avec le tarse. Le tarse, dans ces cas,
se compose des sept os du tarse. En conséquence, le pied est divisé en seulement trois
segments (Figure 1).
Figure 1 : Vue latérale du squelette du pied [6].

I. Anatomie de l’arrière pied [7,8]:

1. L'articulation sous-talienne
L'articulation sous-talienne est l'articulation située entre le talus en haut et le

calcanéum, l’os naviculaire en bas.
Elle se compose de deux parties articulaires séparées. La partie postérieure est formée
par l'articulation entre la facette postéro-inférieure du talus et la facette postéro-supérieure du
calcanéum, connue sous le nom de l’articulation talo-calcanéenne. La partie antérieure est
formée par l'articulation entre les facettes articulaires inférieures du talus avec celles
supérieures du calcanéum.
Le plancher de la partie antérieur est formée par le ligament calcanéo-naviculaire

plantaire ainsi sa surface articulaire cartilagineuse qui représente. L’ensemble de cette
articulation est appelée l’articulation talo-calcanéo-naviculaire.
La division de l’articulation sous talienne deux articulations distinctes
est préféré par les anatomistes. Les chirurgiens Orthopédiques considèrent l’articulation talo-
calcanéenne et l'articulation talo-calcanéo-naviculaire comme étant une seule entité
fonctionnelle dû au fait que ces articulations ont un axe de mouvement commun et que nul de
ces articulations ne bouge indépendant de l’autre.
 Le Talus
C’est l’os qui porte tout le poids du corps, placé en superstructure sur le calcanéum. Il a
la forme d’un escargot et comprend 3 parties :
• le corps : qui occupe les trois quarts de l’os ;

• le col : unit la tête au corps ;
• la tête.

Il a 6 faces :
o la face supérieure à la forme d’une poulie. C’est la surface articulaire du talus par
laquelle s’articule avec la pince malléolaire.
o la face inférieure aussi articulaire porte 2 surfaces articulaires : la facette articulaire
antéro-interne et la facette articulaire postéro externe .Ces 2 facettes articulaires sont
séparées par le sinus du tarse où s'insèrent des ligaments interosseux. Ce sont ces
facettes qui s’articulent avec leurs correspondantes du calcanéum pour former
l’articulation talo-calcanéenne antérieure et postérieure encore appelée articulation
sous talienne.
o La face externe : s’articule avec la malléole péronière, elle est fortement concave de
haut en bas et présente la forme d’un triangle à sommet inferieur.
o La face interne : répondra la malléole interne en forme de virgule dont la grosse
extrémité est en avant.
o La face postérieure.
o La face antérieure.
Figure 2 : Vue dorsale et latérale du talus [6].

 Calcanéum
Le calcanéum (Calcaneus) est le plus volumineux des os du tarse, dont il constitue la

partie postéro-inferieure, au-dessous de l’astragale. De forme grossièrement cubique. Le
calcanéum présente une tubérosité postérieure où s'insère le tendon calcanéen du muscle
sural. Est pourvu de 6 faces et de deux surfaces articulaires, une supérieures répondant au
talus (la postérieure convexe et antérieure concave) et une autre antérieure répondant au
cuboïde. Ses deux faces latérales ne sont pas articulaires et donnent insertion aux ligaments. Il
présente le sustentaculum-tali sur lequel repose la partie antérieure du talus.
Figure 3 : Vue supérieure du calcanéum [9].
II. Anatomie du medio-pied

 Os Cuboïde :
L'os cuboïde est placé sur le côté latéral du pied, en avant du calcanéum et derrière les
quatrième et cinquième os métatarsiens. Il est de forme cuboïde mais présente une base plus
large orientée médialement.

La surface cuboïdale dorsale, dirigée vers le haut et latéralement donne lieu pour la
fixation des ligaments.
La face plantaire présente à l'avant une gouttière profonde, le sillon péronier, qui se
dirige obliquement, en avant et médialement ; il loge le tendon du muscle long Péronier
latéral, et est limité en avant par une arête, à laquelle le long ligament plantaire est attaché.
L'arête se termine latéralement par une éminence, la tubérosité, dont la surface présente une
facette ovale ; sur cette facette glisse l'os sésamoïde ou le cartilage fréquemment présent dans
le tendon du muscle long Péronier latéral. La surface de l'os en arrière de la gouttière est
rugueuse, pour l'insertion du ligament calcaneo-cuboidien plantaire, quelques fibres du
muscle court fléchisseur du pouce, et un faisceau du tendon du muscle tibial postérieur.
La face latérale présente une entaille profonde constituée par le début du sillon péronier.
La face postérieure est lisse, triangulaire, et concavo-convexe, pour l'articulation avec la

face antérieure du calcanéum ; son angle inféro-médial se prolonge en arrière par un
processus qui supporte et soutient la terminaison antérieure du calcanéum.
La face antérieure, de plus petite taille, mais également irrégulièrement triangulaire, est
divisée ainsi en deux facettes : Une médiale, de forme quadrilatère, s’articule avec le
quatrième métatarse et une latérale, plus grande et plus triangulaire, s’articule avec le
cinquième métatarse.
La face médiale est large, irrégulièrement quadrilatère, et présente à sa partie moyenne

et supérieure une facette ovale douce, pour l'articulation avec le troisième cunéiforme ; et en
arrière (de temps en temps) une plus petite facette, pour l'articulation avec le naviculaire ; il
est rugueux dans le reste de sa surface, pour l'insertion de puissants ligaments interosseux.
Le cuboïde s’articule avec quatre os : le calcanéum, le troisième cunéiformes, et les

quatrième et cinquième métatarses ; de temps en temps avec un cinquième, le naviculaire.

Figure 4 : Vue antéro-médiale – Os cuboide[10].
 Os naviculaire
L'os naviculaire;appelé aussi scaphoïde tarsien. Ilest situé sur le côté médial du tarse,
entre le talus en arrière et les os cunéiformes en l'avant. Il présente 6 :
La face antérieure est convexe d'un côté à l'autre, et subdivisée par deux arêtes en trois
facettes, pour l'articulation avec les trois os cunéiformes.
La face postérieure est ovale, concave, plus large latéralement que médialement, et
s'articule avec la tête du talus.
La face dorsale est convexe d'un côté à l'autre, et donne insertion pour les ligaments.
La face plantaire est irrégulière, et aussi rugueuse pour l'insertion des ligaments.
La face médiale présente une tubérosité arrondie, dont sa portion inférieure elle donne
l'insertion à une partie du tendon du muscle Tibial postérieur.
La face latérale est rugueuse et irrégulière pour l'insertion des ligaments, et présente de
temps en temps une petite facette pour l'articulation avec l'os cuboïde.

Le naviculaire s'articule ainsi avec quatre os : le talus et les trois cunéiformes ; de temps
en temps avec un cinquième, le cuboïde.
Figure 5 : Vue antérieure – Os naviculaire [10].
 Cunéiformes
Les os cunéiformes sont présents dans la partie médiale du pied au niveau du medio-
pied.
Comme leur nom l'indique, cunéiforme signifie « en forme de coins » (du latin
"cuneus"), ils sont en formes de coins.

Ils sont au nombre de trois : os cunéiforme médial, os cunéiforme intermédiaire et os

cunéiforme latéral, et s'articulent en dorsal avec l'os naviculaire, en latéral avec l'os cuboïde et
en ventral avec les 3 premiers métatarsiens des 3 premiers orteils.
Figure 6 : Vue dorsale et ventrale des os du pied [8].

Figure 7 : Vue latérale et médiale des os du pied [8].

 Os cunéiforme médial
L'os cunéiforme médial est le plus gros des 3 cunéiformes. Il est situé du côté médial du
pied, entre le naviculaire en arrière et la base du premier métatarsien en avant.
La face médiale est sous-cutanée, large, et quadrilatère ; à son angle plantaire antérieur
se trouve une impression ovale régulière, dans laquelle une partie du tendon du muscle Tibial
antérieur est insérée ; le reste de sa surface est rugueuse pour l'insertion des ligaments.
La face latérale est concave, présentant, le long de ses bords supérieurs et postérieur une
surface en L’étroite, la branche verticale et la partie postérieure de la branche horizontale
s'articulent avec le deuxième cunéiforme, alors que la pièce antérieure de la branche
horizontale s'articule avec le deuxième métatarse : le reste de cette surface est rugueuse pour
l'insertion des ligaments et une partie du tendon du muscle long Péronier.
La face antérieure, en forme de rein est beaucoup plus grande que la postérieure, et
s'articule avec le premier os métatarse.
La face postérieure est triangulaire, concave, et s'articule avec la plus médiale et la plus
grande des trois facettes sur la face antérieure du naviculaire.
La face plantaire est rugueuse, et forme la base de la cale ; à son dos se trouve une
tubérosité pour l'insertion d'une partie du tendon du muscle postérieur tibial. Il donne
également l'insertion à l'avant à une partie du tendon du muscle tibial antérieur.
La face dorsale forme l'extrémité étroite de la cale, et est dirigée vers le haut et
latéralement; elle est rugueuse pour l'insertion des ligaments.
Le premier cunéiforme s'articule avec quatre os : le naviculaire, deuxième cunéiforme,

le premier et les seconds métatarses.
 Os cunéiforme intermédiaire
Le deuxième os cunéiforme, le plus petit des 3, est cunéiforme avec une base dorsale et
un sommet plantaire. Il est situé entre les 2 autres cunéiformes et s'articule avec le naviculaire
en arrière et le deuxième métatarsien en avant.
La surface antérieure est triangulaire et plus étroite que celle postérieure, s'articule avec
la base du deuxième os métatarsien. La face postérieure, également triangulaire, s'articule

avec la facette intermédiaire sur la face antérieure du naviculaire. La surface médiale

s’articule avec le premier cunéiforme et permet la fixation des ligaments. La face latérale
présente postérieurement une facette lisse pour l'articulation avec le troisième os cunéiforme.
La surface dorsale est quadrilatérale, permet la fixation des ligaments. La surface plantaire,
tranchante et tuberculée, rugueuse pour la fixation des ligaments et pour l'insertion d'une
glissière du tendon du tibial postérieur.
Le cunéiforme médial s'articule avec 4 os: (1) le naviculaire, (2) le premier cunéiforme,
(3) le troisième cunéiforme et (4) le deuxième métatarsien.
 Os cunéiforme latéral,
La face antérieure du cunéiforme latéral est triangulaire et s'articule avec le troisième os

métatarsien.
La face postérieure s'articule avec la facette latérale sur la face antérieure du

naviculaire siège de fixation des fibres ligamentaires.
La face médiale du cunéiforme latéral présente une facette articulaire antérieure et une
postérieure séparées par une dépression rugueuse: la face antérieure, parfois divisée, s'articule
avec le côté latéral de la base du deuxième os métatarsien; la face postérieur s'articule avec le
second cunéiforme; ainsi la dépression brute donne l'attachement à un ligament interosseux.
La surface latérale du cunéiforme latéral présente également 2 facettes articulaires,

séparées par une zone rugueuse non articulaire; la facette antérieure, située à l'angle supérieur
de l'os, est de forme petite et semi-ovale et s'articule avec le côté médial de la base du
quatrième os métatarsien; la facette postérieure et la plus grande, triangulaire ou ovale et
s'articule avec le cuboïde; la zone rugueuse et non articulaire sert à la fixation du ligament
interosseux.
La surface dorsale est rectangulaire, elle présente un angle postéro-latéral prolongé en

arrière; tandis que la surface plantaire est arrondi et sert à la fixation d'une partie du tendon
tibial postérieur, une partie du court fléchisseur de l'hallux et des ligaments.
Le troisième cunéiforme est articulé avec 6 os: (1) naviculaire, (2) deuxième
cunéiforme, (3) cuboïde et (4-6) deuxième, troisième et quatrième métatarsiens.

III. LES SURFACES ARTUCULAIRES[11]:

1. Les articulations astragalo-calcanéennes
Ce sont les articulations qui unissent l’astragale et le calcanéum. Elles comprennent

deux articulations (antérieure et postérieure) séparées par le sinus du tarse.
Figure8 : L’articulation sous-astragalienne [11].
1.1. Articulation astragalo-calcanéenne postérieure :
C’est une trochoïde, les surfaces articulaires sont la facette postéro-externe de la face
inférieure de l’astragale qui est concave regardant en bas et un peu en arrière et la facette
articulaire présente dans la partie moyenne de la face supérieure du calcanéum, opposée à la
concavité de la facette astragalienne, regardant ainsi en haut et un peu en avant.

1.1.1. Les moyens d’union
A l’aide d’une capsule, très mince, qui unit tes deux os, on décrit la présence de trois
renforcements ligamentaires, de développement variable.
-Le ligament astragalo-calcanéen externe : formé par des faisceaux descendant

obliquement, de l'astragale vers le calcanéum il est situé au-dessous et un peu en avant du
ligament fibulo-calcanéen de l'articulation tibio-tarsienne.
-Le ligament astragalo-calcanéen postérieur : peu résistant, va du tubercule latéral de

la gouttière du long fléchisseur de l’hallux à la face supérieure du calcanéus.
-Le ligament astragalo-calcanéen interosseux : commun aux deux articulations

astragalo-calcanéennes, il est situé dans le sinus du tarse, extrêmement fort, Formé de deux
plans antérieur et postérieur séparés par une bourse synoviale.
1.1.2. La synoviale
Elle déborde en dehors et en arrière de l'interligne articulaire, formant à ce niveau un

gros cul-de-sac qui communique parfois avec le cul-de-sac postérieur de l'articulation tibio-
tarsienne.
1.1.3. Les vaisseaux et les nerfs
Les artères sont fournies :
1- par une branche de la tibiale postérieure qui pénètre dans le sinus tarsien.
2- par une branche de la dorsale du tarse.
3- par des rameaux de la malléolaire externe et de la péronière. Les nerfs sont fournis par le
tibial postérieur ou une de ses branches de bifurcation.
1.2. Articulation astragalo-calcanéenne antérieure :
Les surfaces articulaires de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure, tant du côté

du calcanéum que du côté de l'astragale, sont continues avec celles de l'articulation astragalo-
scaphoïdienne. La séparation de ces deux articulations est donc tout à fait artificielle. En effet,
l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure, fermée en arrière et sur les côtés, s'ouvre

largement en avant dans l'articulation astragalo-scaplioïdienne avec laquelle elle forme une
seule articulation.
1.2.1. Les surfaces articulaires
L'astragale s’articule par une facette convexe, en forme de semelle étranglée vers sa
partie moyenne, à grand axe obliquement dirigé en avant et en dehors. Cette facette s'étend
sur la face inférieure du col, elle est subdivisée en deux parties par un sillon répondant à un
gros faisceau du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.
Du côté du calcanéum nous trouvons une facette concave, à grand diamètre dirigé en
avant, et en dehors, séparée de la facette postérieure par la gouttière calcanéenne. Son
extrémité postérieure, qui est la plus large, repose sur la petite apophyse du calcanéum.
Souvent cette facette est subdivisée a son tour en deux facettes nettement séparées par un
large sillon dans lequel s'attache un fort trousseau du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.
1.2.2. Les moyens d’union
La capsule fibreuse, continuation de la capsule astragalo-scaphoïdienne, se fixe au

pourtour de la facette calcanéenne, tandis que, du cote de l'astragale, elle gagne le fond de la
gouttière osseuse, s'éloignant à 4 ou 5 mm du revêtement cartilagineux. Elle est renforcée par
un ligament postérieur et par deux ligaments latéraux.
Le ligament postérieur et le ligament externe sont représentés le premier, par le feuillet

antérieur du ligament interosseux astragalo-calcanéen le second, par le trousseau fibreux qui
continue en dehors ce ligament dans l'excavation astragalo-calcanéenne.
Le ligament interne est représenté par le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.
1.2.3. La synoviale
Le synovial est commun avec la grande synoviale astragalo-scaphoïdienne.
1.2.4. Les vaisseaux et les nerfs
Des branches de l'artère plantaire interne et de la dorsale du tarse vascularisés

l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. Ses nerfs viennent le plus souvent de la
branche externe du tibial antérieur.

2. L’articulation calcanéo-cuboïdienne
C’est une articulation synoviale renforcée par les ligaments calcénéo-cuboïdiens, dorsal
et plantaire et le ligament bifurqué
Surface articulaires :
 Surface articulaire cuboïdienne du calcanéum : concave de haut en bas et convexe

transversalement
 Surface articulaire calcanéenne du cuboïde
Capsule articulaire :
• Membrane fibreuse
• Membrane synoviale
3. Articulation scapho-cuboïdienne
3.1. Les surfaces articulaires
Sur la face externe du scaphoïde, est une facette étroite à grand axe vertical, dont le
cartilage est continu avec celui qui revêt la facette par laquelle le scaphoïde s'articule avec te
troisième cunéiforme. On trouve, d'autre part, sur la face interne du cuboïde, une facette, de
même forme, dont le revêtement cartilagineux est aussi continu avec celui de la facette par
laquelle le cuboïde s'unit au troisième cunéiforme. Accidentellement le scaphoïde et le
cuboïde restent à distance il ne s'établit point de contact direct entre eux et l'union se fait
seulement au moyen de ligaments.
3.2. Les moyens d’union
Le ligament cuboïdo-naviculaire dorsal, triangulaire, se détache de la face dorsale du

scaphoïde et va se fixer par sa base élargie sur le tiers moyen de la face dorsale du cuboïde ; il
passe sur l'angle du troisième cunéiforme auquel il envoie parfois quelques faisceaux.
Le ligament cuboïdo-naviculaire plantaire est un trousseau fibreux, très développé, qui

unit la face plantaire des deux os.

Le ligament cuboïdo-Naviculaire interosseux, fort et épais, occupe toute la hauteur de

l'espace interosseux et quelquefois toute la largeur de cet espace lorsque les deux os n'entrent
point en contact direct.
Figure 9 : Vue interne de la cheville - Ligament cuboido-naviculaire dorsal[6].
4. Articulations scapho-cunéennes
La face antérieure du scaphoïde, légèrement convexe en avant, est articulaire dans
toute son étendue; deux crêtes mousses, verticales, légèrement concaves en dehors, la
subdivisent en trois facettes dont chacune répond à la base d'un cunéiforme; la forme de ces
facettes reproduit exactement la forme de la face postérieure du cunéiforme avec lequel elles
entrent en contact la facette interne, qui répond au premier cunéiforme, est triangulaire à base
inférieure la facette moyenne est trapézoïde; l'externe est de forme ovalaire.
4.2. Les moyens d’union
La capsule est renforcée par :
 La membrane synoviale de ces articulations fait partie de la grande membrane
synoviale tarsienne.
 Les ligaments dorsaux : Sont aux nombre de trois petits faisceaux, chacun est
attaché à l’un des cunéiformes, se rendant obliquement de la face dorsale du
scaphoïde à la face dorsale de chacun des cunéiformes. Le faisceau reliant le

naviculaire à l'os cunéiforme médial est continu autour du côté médial de

l'articulation avec le ligament plantaire qui unit ces deux os.
 Les ligaments plantaires : plus ramassés que les précédents, surtout l'externe et
l'interne, ils unissent la face plantaire du scaphoïde aux faces plantaires des
cunéiformes ils sont masqués par les expansions du tendon jambier postérieur.
Ces expansions, de même que les ligaments scapho-cunéens plantaires, se
dirigent obliquement en avant et en dehors. Un ligament scapho-cunéen
interne, très épais, va du tubercule du scaphoïde à la face interne du premier
cunéiforme.
5. Les articulations inter-cunéennes
Le premier et le deuxième cunéiforme s'articulent par une facette longue et étroite, en
forme d'équerre, longeant le bord supérieur et le bord postérieur des faces correspondantes des
deux os. Dans le reste de leur étendue, ces faces, rugueuses, donnent attache à. un ligament
interosseux qui unit les deux os.
Le deuxième et le troisième cunéiformes s'articulent par une facette étroite, rétrécie en
son milieu, longeant le bord postérieur des faces correspondantes des deux os ; dans quelques
cas, Ils s'articulent encore par une autre facette très petite, répondant a l'angle antéro-inférieur
des faces en regard, donnant ainsi insertion aux des ligaments interosseux.
La face externe du troisième cunéiforme présente une facette triangulaire répondant à
son angle postéro-supérieur une facette de même forme se rencontre à l'angle postéro-
supérieur de la face externe du cuboïde, Immédiatement en avant de la facette par laquelle cet
os s'articule avec, le scaphoïde. Dans le reste de leur étendue, les deux faces en présence
présentent les rugosités d'Insertion d'un ligament interosseux.
5.2.Moyens d’union
La capsule fibreuse de ces articulations est renforcée par :
-Les ligaments dorsaux au nombre de trois, ils sont dirigés transversalement, unissant
les cunéiformes entre eux et le troisième cunéiforme au cuboïde
-Les ligaments plantaires, au nombre de deux l'un, très fort, nait du premier
cunéiforme et se dirige obliquement en avant et en dehors pour aller se fixer au sommet du
deuxième; l'autre, plus faible, oblique en avant et en dedans, unit le cuboïde au troisième
cunéiforme par des ligaments interosseux; ces ligaments, très épais, occupent toute la hauteur
des faces en présence attachés sur toute la partie de ces faces qui n'est point occupée par la

facette articulaire, ils confinent, en haut, aux ligaments dorsaux, en bas aux ligaments
plantaires.
5.3. La synoviale du tarse antérieur
Les synoviales des articulations scapho-cuboïdienne, inter-cunéennes et cunéo-
cuboïdienne sont de simples culs-de-sac de la grande synoviale scapho-cunéenne. Le ligament
interosseux qui unit le premier cunéiforme au deuxième n'occupe pas toute la hauteur des
faces en regard, la grande synoviale du tarse antérieur communique avec la synoviale tarso-
métatarsienne moyenne. Elle communique aussi parfois avec la synoviale tarso-métatarsienne
interne.
5.4. Les vaisseaux et les nerfs
Les articulations tarse antérieur sont vascularisées par les artères plantaires et la
dorsale du métatarse : elles sont innervées par le tibial antérieur et les nerfs plantaires interne
et externe.
5.6. Les mouvements
Les mouvements des articulations du tarse antérieur sont très limités. Ce sont de
simples mouvements de glissement : on peut dire d'une façon générale que leur étendue croit
au fur et à mesure qu'on envisage une articulation plus éloignée de l’axe du pied c'est ainsi
que le troisième cunéiforme est moins mobile que le premier et que le cuboïde. Si peu étendus
qu'ils soient, ces mouvements donnent au tarse son élasticité.
6. L’articulation astragalo-scaphoïdienne :
C’est une énarthrose.
Les surfaces articulaires sont : la tête astragalienne d’une part et d’autre part la face
postérieure du scaphoïde et la facette antéro-interne de la face supérieure du calcanéum.
7. L’articulation medio-tarsienne ou l’articulation de CHOPART

Elle unit les os de la première rangée du tarse à ceux de la deuxième rangée. Elle
comprend: l’articulation astragalo-scaphoïdienne en dedans, l’articulation calcanéo-
cuboidienne en dehors et le ligament en Y de CHOPART.

IV. Les tendons
Les tendons contournent les 2 malléoles et contribuent d’une part importante à la

stabilité de la cheville.
1. La région antérieure
De dedans en dehors :
• Le tendon du jambier antérieur.
• Le tendon de l’extenseur propre du gros orteil.
• Les tendons de l’extenseur commun et du péronier antérieur.
Les tendons et leurs gaines fibreuses sont séparés du plan ostéo-articulaire par du tissu
cellulo-graisseux dans lequel cheminent les vaisseaux et les nerfs.
2. La région postérieure :
Deux plans tendineux :
• Premier plan tendineux :
- Le tendon d’Achille : engainé par l’aponévrose superficielle occupe la partie moyenne de la

région, il s’insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du calcanéum.
- Le tendon du plantaire grêle.
- Les tendons des péroniers latéraux.
• Deuxième plan musculo-tendineux :
Au-dessous de l’aponévrose, on trouve de dedans en dehors dans la région rétro

malléolaire interne :
- Le tendon du jambier postérieur.
- Le tendon du fléchisseur commun.
- Le tendon du fléchisseur propre du gros orteil.

V. Les vaisseaux et les nerfs

1. Les artères
L’articulation de l’arrière pied est irriguée par des branches qui proviennent :
- De l’artère dorsale du pied ainsi des artères tarsiennes latérale et médiale pour la partie
antérieure.
- Des artères plantaires latérales et médiales pour la partie postérieure.
Figure 10 : Vue antérieure et postérieure montrant la vascularisation artérielle

du membre inférieur-pied [6].

Figure 11 : Vue dorsale du pied montrant le retour veineux du pied[6].

2. Les nerfs
L’innervation de l’arrière pied est assurée par :
- Le nerf tibial et ses branches :
 Nerf plantaire latéral

 Nerf plantaire médial
 Rameau calcanéen médial
- Le nerf fibulaire superficiel et profond
- Le nerf sural

Figure 12 : Vue antérieure et postérieure montrant l’innervation du membre

inférieur-pied [6].

Biomécanique

I. La transmission des contraintes :
Selon Kapandji [12], le poids du corps transmis par le membre inférieur, s'applique sur
le tarse postérieur au niveau de la poulie astragalienne à travers l'articulation tibio-tarsienne.
De là, les efforts se répartissent dans 3 directions, vers les 3 points d'appui de la voûte
plantaire. Vers l'appui antérieur et interne, vers l'appui antérieur et externe et vers l'appui
postérieur à travers le corps de l'astragale, l'articulation sous astragalienne et le corps du
calcanéum.
La transmission des efforts mécaniques se lit dans la disposition des travées osseuses
(fig.4 a et 4b) : les travées issues de la corticale antérieure du tibia parcourent, obliques en bas
et en arrière, l'arc-boutant postérieur, traversant le corps de l'astragale pour s'épanouir dans
l'éventail sous thalamique ; les travées issues de la corticale postérieure du tibia, s'orientent en
bas et en avant dans le col et la tête de l'astragale pour traverser le scaphoïde et l'arc-boutant
antérieur. Outre l'éventail sous-thalamique, le calcanéum comporte deux systèmes
trabéculaires principaux : un système arciforme supérieur, concave vers le bas, qui se
condense en une lame compacte dans le plancher du sinus du tarse dont les fibres travaillent
en compression ; un système arciforme inférieur, concave vers le haut, qui se condense sur la
corticale inférieure de l'os et travaille en élongation. Entre ces deux systèmes se trouve un
point faible situé juste en dessous du sinus du tarse.

Figure 13 : La disposition des travées osseuses au niveau de l'arrière pied
4a : coupe au niveau de l'arche interne [12].
Figure 14 : La disposition des travées osseuses au niveau de l'arrière pied
4b : coupe au niveau de l'arche externe [12].

A partir de ces constatations architecturales de l'arrière-pied, le calcanéum à une ferme

constituée de deux arbalétriers, et d'un entrait (fig. 13). L'arbalétrier postérieur correspond à
l'éventail sous-thalamique, l'arbalétrier antérieur au système arciforme supérieur et l'entrait au
système arciforme inférieur dont la tension empêche l'écartement des arbalétriers.
Figure 15 : schéma montrant la ferme [12].
II. Les mouvements des articulations de la cheville et de

l’arrière pied :
1- Le mouvement de l’articulation talo-crurale :
C’est une articulation de type ginglyme (ou trochléenne). À partir de la position zéro,
dite anatomique, dans laquelle le pied est perpendiculaire à la jambe La dorsiflexion accuse
une amplitude de 20 à 30º, alors que la flexion plantaire, normalement aux environs de 30º,
peut atteindre les 50º chez certains sujets.
L’amplitude totale du mouvement est donc de 70 à 80º. La mesure angulaire des

mouvements extrêmes dans un sens comme dans l’autre se trouve faussée par la mise en jeu
des articulations du tarse.
La flexion permet en relevant le pied d’éviter le « steppage ».
L’extension permet la propulsion lors de la dernière phase d’appui au sol.

Figure 16 : Les mouvements de flexion dorsale et de flexion plantaire de

l’articulation talo-crurale[12].
2- L’articulation sous‐talienne :
C’est une articulation de type ellipsoïde. Les mouvements du calcanéum sous le talus
sont complexes, ce qui a fait dire à Faraboeuf que le calcanéum « est mobilisé comme un
bateau agité par la houle, il roule, il vire et il tangue » [13].
Autour de l’axe sagittal le calcanéum effectue des mouvements de rotation latérale et

médiale : il « roule ».
Autour de l’axe vertical s’effectue des mouvements d’abduction et d’adduction : le

calcanéum « vire ».
Autour de l’axe transversal s’effectue des mouvements de flexion extension : le

calcanéum « tangue ».

Figure 17 : Centres et axes des mouvements du calcanéum sous le talus (d’après

Kamina)[14].
3- L’articulation transverse du tarse :
Elle est constituée des articulations talo‐naviculaire et calcanéo‐cuboïdienne. C’est une

articulation de type sphéroïde à trois degrés de liberté. Cuboïde et naviculaire sont solidarisés
par le ligament bifurqué et leurs mouvements se font conjointement.
Les mouvements de l’articulation transverse du tarse sont indissociables de ceux de la

sous‐talienne.
Autour de l’axe sagittal s’effectuent des mouvements de rotations médiale et latérale.
Autour de l’axe transversal s’effectuent des mouvements de flexion extension

s’associant à la flexion extension de l’articulation talo-crurale pour 15° environ.
Autour de l’axe vertical s’effectuent des mouvements d’abduction et d’adduction.
4- Les mouvements des articulations sous‐talienne et transverse du tarse :
Ces deux articulations participent pour 20% environs à la flexion/extension du pied.
Abduction et adduction se font surtout dans la sous‐talienne, elles sont de 15° chacune.

Figure 18 : Abduction (A) et adduction (B) du pied(4)[14]
Les rotations médiale (50°) et latérale (20°) se font surtout dans la transverse du tarse.
Figure 19 :La rotation médiale (A) et latérale (B) du pied (d’après Kamina)[14].

5- L’inversion et l’éversion du pied :
Les mouvements élémentaires des articulations sous‐talienne et transverse du tarse

s’associent en deux mouvements complexes de l’arrière pied : l’inversion et l’éversion, de 25
à 30° chacun.
L’inversion associe rotation médiale, adduction et extension. La fixation pathologique

du pied dans cette position correspond au pied bot varus équin, elle est fréquente.
L’éversion associe rotation latérale, abduction et flexion. La fixation pathologique du

pied dans cette position est dite pied talus, elle est plus rare.
Ces mouvements permettent l’adaptation du pas aux irrégularités du sol.
Figure 20 : Inversion (A) et éversion (B) du pied (d’après Kamina)[14].

III. La marche normale [15] :
Par convention, le cycle commence lors de la prise de contact au sol du talon droit.
Chez un adulte sain, entre 0 et 15 %, les deux pieds sont en contact avec le sol, c'est la phase
du «double contact» ou «double appui ».Le pied gauche quitte progressivement le sol jusqu'au
décollement du gros orteil. Entre 15 et 50 %, seul le pied droit est au sol, en « phase
unipodal», le membre inférieur gauche est en «phase d'oscillation ». Le talon gauche entre
alors au contact du sol, permettant le déroulement des événements symétriques jusqu'à 100 %,
lorsque le talon droit reprend appui. Le «pas» est le plus souvent défini par l'intervalle entre le
contact d'un talon et le contact du talon controlatéral.
1. La prise de contact avec le sol [15] :
Le talon prend contact avec le sol avec un léger valgus, le pied est en supination
discrète et la cheville en position neutre.
Au moment de l'attaque au sol, le talon reçoit environ 120% du poids du sujet. Les
rôles musculaires de l'ensemble du membre inférieur sont essentiellement de stabiliser les
articulations brutalement mises en charge, afin d’éviter l'effondrement du membre ou du
bassin et d'amortir cette mise en charge.
2. La phase d'appui [15] :
Au moment de l'attaque du talon, la cheville est proche de la position neutre. Au tout

début de la phase d'appui, la cheville décrit initialement une flexion plantaire d'une dizaine de
degrés, accompagnée d'un mouvement vers la pronation du pied qui est ainsi rapidement posé
à plat sur le sol aux alentours de 10% du cycle. Le pied n'est alors pas dans l'axe de
progression, Les arthrodèses de la cheville 65 mais un peu ouvert vers l'extérieur, avec un
«angle du pas» voisin de 10°. Le pied en charge se place progressivement en pronation et c'est
l’hallux qui quittera le sol en dernier, vers 65% du cycle. Dès que le pied est à plat au sol, vers
8 à 10 %, la cheville décrit un mouvement de flexion dorsale de 10° jusqu'à environ 50 % du
cycle. Au cours de la fin de la phase d'appui, la cheville se place en extension d'une dizaine de
degrés. Ce mouvement rapide a conduit à l'idée d'une impulsion, qui ne correspond cependant
pas à la physiologie de la marche confortable.

3. La phase d’oscillation [15] :
Cette phase permet le retour à la position de départ. Cette phase d'oscillation comporte
ainsi deux périodes, une première correspondant à la rétraction jusqu'à environ 70 % du cycle
et la seconde au cours de laquelle le membre regagne sa position de longueur maximale pour
aller chercher l'appui. La cheville quitte sa position de flexion plantaire, vers la position
neutre atteinte juste avant le contact. Il n'y a normalement pas de flexion dorsale marquée, le
passage du pied en oscillation au-dessus du sol étant assuré presque exclusivement par la
flexion du genou.
Figure 21 : Le déroulement harmonieux du pas nécessite 10° de flexion et 10 à

20° d’extension du pied afin de permettre la répartition entre attaque talonnière,
appui plantaire puis impulsion sur les têtes métatarsiennes (d’aprèsBiga)[16].

PATIENTS
ET
METHODES

I. PATIENTS :
Notre étude concerne 8 patients ayant bénéficié d’une arthrodèse de l’arrière pied au
service de traumatologie-orthopédie A et B du CHU MED VI d’Oujda, sur une période de 4
ans du 15-01-2015 au 02-07-2018.
II. METHODES :
Les dossiers des patients ont été analysés de façon rétrospective à partir des archives du
service et des registres du bloc opératoire.
L’exploitation des données s’est basée sur une fiche d’exploitation préétablie,
englobant toutes les données épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutives.
Tous les patients ont été revus, soit lors de la consultation, soit par convocation au
service, soit par téléphone.
III. Les critères d'inclusion et critères d'exclusion :
1. Les critères d’inclusion :

• Les arthrodèses des articulations sous talienne et médio-tarsienne associées ou non aux
arthrodèses talo-crurales.
• Dossiers complets et exploitables.
2. Les critères d’exclusion

• Les arthrodèses isolées talo-crurales
• Dossiers incomplets.

Résultats

I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
1. Fréquence :
Notre série comporte 8 cas d’arthrodèses réalisées au sein du service de traumatologie et

orthopédie du CHU Mohammed VI d’ Oujda, sur une période de 4 ans s’étendant de Janvier
2015 au 2juillet 2018.
2. La répartition selon l’âge :
L’âge moyen de nos patients, lors de l’arthrodèse, est de 38.4 ans avec des valeurs
extrêmes de 21 ans et 52 ans.
La répartition des patients par tranche d’âge de 10ans était comme si dessous :
25% 12.5 %
20-29
30-39
40-49
25% 50-59
37.5 %
Figure 22 : La répartition des patients par tranche d’âge de 10 ans.

3. La répartition selon le sexe :

Notre série comportait 8 patients dont 5 hommes et 3 femmes, le sexe masculin
représente 62.5 % de nos patients contre le sexe féminin 37.5 %, pour le sexe ratio était de
1,67.
37.5%
62.5 %
Hommes Femmes
Figure 23 : La répartition des patients selon le sexe.

4. Le côté atteint
Chez nos patients, le côté gauche fut opéré dans 5 cas, soit 55.5 % et le côté droit dans 4
cas, soit 44.5 %.
44.5 %
55.5 %
côté gauche côté droit
Figure 24 : La répartition selon le côté atteint.
5. Les antécédents
Dans notre série, nous avons relevé les antécédents suivants :
• 2 cas de traumatismes de la cheville :
 Fracture tri-malléolaire droite
 Fracture malléolaire externe gauche
• 2 cas de pseudarthrose de la cheville
• 1 cas de fracture calcanéenne
• 1 cas d’arthrose sous-astragalienne
• 1 cas opéré pour fracture ouverte de la jambe
• 1 cas de gonarthrose sous anti-arthrosique + Ac.hyaluronique
• 1 cas de pied bot varus équin
• 1 cas de tabagisme chronique
• 1 cas HTA sous sodix 1.5 mg
• 1 cas polyarthrite rhumatoïde sous méthotrexate

• 1 cas asthme sous insulinothérapie

• 1 cas de diabète sous insulinothérapie
• 1 cas de dépression sous (Haldol, dépakine)
Tableau 1 : Les antécédents de nos patients.
Antécédents Nombre de patients Pourcentage

Traumatisme de la cheville 2 25%
Fracture ouverte de la jambe 1 12.5%
Arthrose sous-astragalienne 1 12.5%
Pseudarthrose de la cheville 2 25%
Fracture calcanéenne 1 12.5%
Gonarthrose 1 12.5%
Pied bot varus équin 1 12.5%
Tabagisme chronique 1 12.5%
HTA 1 12.5%
Polyarthrite rhumatoïde 1 12.5%
Asthme 1 12.5%
Diabète 1 12.5%
Dépression 1 12.5%

6. Les étiologies :
Nous avons posé l’indication de l’arthrodèse de l’arrière pied dans notre série chez :
 3 patients pour chutes d’un lieu élevé

 1patient pour AVP (collision entre 2 voitures)
 1 patient pour Métatarsalgies + Hallux valgus
 1 patient pour Pied bot varus équin
 1 patient pour metatarsus adductus
 1 patient pour Polyarthrite Rhumatoïde
Tableau 2 : La répartition des patients selon les étiologies.
Indications Nombre de cas Pourcentage %

Chutes d’un lieu élevé 3 37.5
AVP 1 12.5
Metatarsalgies
et 1 12.5
Hallux valgus
Metatarsus adductus 1 12.5
Pied bot varus equin 1 12.5
Polyarthrite rhumatoïde 1 12.5

II. ETUDE CLINIQUE

1. La douleur :
Représente le principal motif dans notre série, retrouvée chez 8 patients soit (100 %) de
nos patients. Dans deux cas, elle était modérée entraînant une limitation de leur activité
professionnelle. Dans le reste des cas, elle était très invalidante, empêchant toute activité.
Nous avons adopté les critères de DUQUENNOY [17] qui propose une cotation prenant
en compte l’intensité de la douleur et lui accorde 30 points.
Tableau 3 : La répartition de la douleur est illustrée sur le tableau ci-

dessous :
Cotation de la douleur Nombre de patients Pourcentage %
30 0 0
25 3 37.5
20 2 25
15 1 12.5
10 2 25
0 0 0

2. Le périmètre de marche :
Le périmètre de marche était limité et ne dépassait pas 1000 mètres pour les 8
patients, six d’entre eux ne pouvaient faire plus de 500 mètres.
3. L’œdème
L’œdème était présent de manière constante pour 6 d’entre eux.
4. La boiterie :
o Absente dans 1 cas.
o Minime dans 2 cas.
o Modérée dans 3 cas.
o Importante dans 2 cas.
5. Les déformations du pied :
Notresérie comporte 4 déformations du pied, soit 50%, se répartissent en :
o 1 Varus de l’arrière pied.

o 1 Pied plat.
o 1 Metatarsus adductus
o 1 Hallux valgus.
Ces déformations sont d’origine congénitale dans deux des cas, et des séquelles de
traumatisme ancien de la jambe dans un cas.
6. L’impotence fonctionnelle
L’impotence fonctionnelle était Absolus chez 1 patient soit (14,28%) et modérée chez
un seul patient soit (14,28%)
7. Autre signes cliniques

- L’amyotrophie de la jambe dans un cas, soit 12,5%.
- L’appui monopodal était impossible dans tous les cas.
- La course et le saut étaient impossibles pour tous les patients.

- Pour la montée et la descente des escaliers, cinq montaient et descendaient marche

par marche, un des patient utilisait la canne et dans un seul cas le malade éprouvait
des difficultés très importantes et ne pouvait plus monter ni descendre.
- En ce qui concerne le port de charges lourdes, il était impossible pour tous les
patients.
Autres 12,50%
IF 25%
Déformation 50%
Boiterie 87,50%
Œdème 75%
PM 75%
Douleur 100%
Figure 25 : La répartition des patients selon les signes cliniques.
III. ETUDE RADIOLOGIQUE
Tous nos patients ont bénéficié d’un bilan radiologique standard consistant en une
radiographie du pied face, profil en charge, et une radiographie de la cheville.
Dans notre étude la radiographie standard a révélé les anomalies suivantes :
- Une arthrose de l’articulation sous-talienne chez 1 patient soit 14.28%.

- Une pseudarthrose de la cheville sur fracture du pilon tibial chez 2 patients soit
28.57%.
IV. Etude d’opérabilité
Tous nos patients ont bénéficiés d’un exam en clinique complet et d’un bilan para
clinique fait de : NFS, ionogramme sanguin, bilan d’hémostase, groupage, bilan rénale à la
recherche d’une pathologie contre-indiquant l’acte chirurgical.

D’autres examens para cliniques spécifiques et consultation spécialisées ont été

réalisés selon la nécessité :
- Echo-cœur.
- Exploration de la fonction respiratoire.
- Consultation rhumatologique.
V. Traitement
1. L’anesthésie
L’opération s’est déroulée sous rachianesthésie dans 100% des cas.
2. L’antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie est systématique chez tous nos patients en post-opératoire.
A type de cephalosporine de premiere generation( Keflin 1G ) pendant une
durée de 48 heures.
3. L’installation du malade
Tous nos malades ont été installés en décubitus dorsal ou latéral sur table ordinaire
avec un garrot pneumatique placé à la racine du membre inférieur.
Tout le membre inférieur est préparé et badigeonné par de la Bétadine iodé.
La crête iliaque est préparée chez tous les malades pour une éventuelle greffe osseuse.
4. Les voies d’abord :
Dans notre série trois voies d’abord ont été utilisées :
 La voie antéro-interne a été préconisée dans 7 cas (53.9%).

 La voie sous malléolaire externe a été utilisée dans 5 cas (38.4%).
 La voie dorso-latérale du medio-pied dans 1cas (7.7%).

5. Les techniques chirurgicales

5.1 Le type d’arthrodèse
Tableau 4 : les différents types d’arthrodèses utilisées dans

notre série.
Type d’arthrodèse Nombre de cas Pourcentage%
Arthrodèse sous-astragalienne 2 22.3
Arthrodèse médio-tarsienne 4 44.5
Double Arthrodèse 2 22.3
Arthrodèse tibio-calcanéenne
associée à 1 11.2
une arthrodèse médio-tarsienne
5.2 Le matériel d’ostéosynthèse
Dans notre série le matériel d’ostéosynthèse était utilisé chez tous les patients, soit
100% :
• Agrafes seules dans 2 cas.
• Vissage + agrafes dans 2 cas.
• Vissage seul dans 2 cas.
• Broches + agrafes dans 1 cas.
5.3 Le traitement associé
Dans notre série, on a réalisé l’association d’une arthrodèse médio-tarsienne à celle

de la talo-crurale dans 1 cas soit 12,5%, dans le traitement d’un pied varus équin.

Par vois d’abord antéro-médiane de la cheville et dorso-latéral du medio-pied et

après la résection au ciseau à os des surfaces cartilagineuses du cou de pied et du
calcanéum ( le talus était inexistant), on a réalisé une fixation de la cheville par 3 vis
spongieuses canulées calcanéo-tibiales renforcées par embrochage haubanage au fil
d’acier en flexion à 90° avec correction du varus ainsi une arthrodèse du médio-pied par
une vis spongieuse et une agrafe après résection des surfaces articulaires, par la voie
antéro-médiane .
5.4 Les gestes associés
-Une résection au ciseau à os des surfaces cartilagineuses du cou du pied et du

calcanéum a été faite chez 1 patient soit (12.5%).
-Une arthrotomie à la fois de la sous talienne et de la talo-naviculaire a été fait chez 2

patients soit (25%).
-Unelibération des adhérences avec avivement de la fibrose articulaire a été faite chez
1 patient soit (12.5%).
-Un allongement du tendon d’Achille a été fait chez 1 patient soit (12.5%) ayant un
PBVE, dont le but de réduire l’équin congénital.
-Une ténotomie du jambier postérieur, du long fléchisseur de l’hallux et des

fléchisseurs du 2em et 3em orteils été faite chez 1 patient soit (12.5%).
- Une section du ligament interosseux a été faite chez 1 patient soit (12.5%).
-Un greffon cortico-spongieux prélevé à partir de la crête iliaque a été positionné chez
5 patients soit (62.5 %), afin de favoriser une fusion articulaire parfaite après
arthrodèse.
- Un contrôle scopique de la sous-talienne été faite chez 2 patient soit (25%).
5.5 L’immobilisation et la rééducation
Nous patients ont bénéficié d’une immobilisation, en utilisant une botte plâtrée
pour une durée moyenne d’un mois et demi et rééducation active dès l’ablation du plâtre.

5.6 Les soins post opératoires
La durée moyenne d’hospitalisation a été de 4 jours allant de 3 jours à 5 jours.

Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement antibiotique en postopératoire
pour une durée variable selon le terrain et la présence de facteurs de risque infectieux.
L’ablation des fils est faite aux 15ème jours en moyenne, le drain de Redon est
retiré au deuxième jour quand il ramène une quantité inférieure à 30 cc.
L’immobilisation est assurée par une attelle postérieure ou botte plâtrée pendant 40
jours.
La prophylaxie de la maladie thromboembolique est systématique, à base
d’héparine à bas poids moléculaire pour des durées variables selon les patients.
Le traitement par les AINS et les antalgiques a été systématique chez tous nos
patients.
L’appui est autorisé à partir du 3ème mois.
La rééducation est débutée sous plâtre et poursuivie à son ablation.
VI. COMPLICATIONS
Aucune complication infectieuse ou thromboembolique n’a été notée dans notre série.
Nos patients ont eu des suites opératoires simples (100%).
VII. RESULTATS THERAPEUTIQUES

1. Recul post opératoire :
Les patients ont été suivis régulièrement en consultation. Avec un recul moyen
33.6mois.
2. Taux et délais de fusion :

a. Taux de fusion :
Dans notre série 8 arthrodèses ont fusionné de première intention, soit 100% des cas.
b. Délai de fusion :
Le délai de fusion de nos arthrodèses a été en moyenne de 4 mois avec des extrêmes de
3 mois et 6 mois.

3. Résultats fonctionnels :
Les résultats fonctionnels étaient appréciés par le score de KITAOKA [18].
- Résultats fonctionnels globaux :
Nous avons noté :
• Six bons résultats soit 75%.
• deux résultats moyens soit 25%.
• aucun mauvais résultat soit 0%.
- Douleur :
La douleur est un symptôme essentiel à évaluer après l’intervention :
- Les patients qui n’ont jamais présenté de douleur 6 cas 75%
- Les patients qui ont présenté la douleur occasionnellement 2 cas 25%.
- Aucun patient dans notre série n’a présenté de douleur permanente.
L’évaluation de la douleur a été faite au moyen de la cotation de DUQUENNOY [17].
tableau 5 : La cotation de la douleur en post opératoire selon

DUQUENNOY[17].
Cotation en points Nombre de cas Pourcentage%
de la douleur
30 points 0 0%
25 points 0 0%
20 points 0 0%
15 points 0 0%
10 points 1 12.5%
05 points 1 12.5%
0 points 6 75%

- Etude de la marche :
Le périmètre de marche était illimité pour sept patients et inférieur à 2000 mètres pour
un patients.
Pieds chaussés, 6 patients ne présentaient aucune boiterie, elle était légère dans deux
cas.
- Etude de l’appui monopodal :
L'appui monopodal était normal chez 8 patients.
- Etude de la montée et de la descente des escaliers :
La montée était possible sans aucune gêne chez les 8 patients. Cinq personnes utilisaient la
rampe et trois personnes montaient marche par marche.
En ce qui concerne la descente, elle était normale dans 8 cas, 6 patients utilisaient la rampe et
2 descendaient marche par marche.
- Etude de la trophicité :
Le pied était normal chez 7 patients, il présentait un œdème chez 1 patients, les troubles
trophiques étaient minimes dans 1 cas.
- Etude du port de charges lourdes :
Il était normal dans 3 cas, limité dans 4 cas et impossible chez un patient.
4. Résultats radiologiques :
Nous avons étudié le retentissement de l’arthrodèse à l’aide des clichés radiologiques de face
et de profil du pied et de la cheville.
Nous avons ensuite fait une étude comparative par rapport à l’état préopératoire.
 Taux de fusion :
Dans notre étude 8 arthrodèses ont fusionné en première intention soit (100%).
 Résultats de la mobilité des articulations médio-tarsiennes et sous-taliennes:
Il existait un enraidissement de la sous-talienne après l’arthrodèse, en effet, la mobilité
était normale 7 fois avant l’intervention et 1 fois à la consultation.
En revanche, la médio tarsienne était peu modifiée : normale 7 fois avant l’intervention,
elle le restait 8 fois après.
 La reprise d’arthrodèse :
Dans notre série aucun cas ne nécessitait une reprise de l’arthrodèse pour
pseudarthrodèse.

Iconographie

Figure 26 : Radiographie du pied face et profil d’un patient présentant un

PBVEC.
Figure 27 : Arthrodèse tibio-calcanéenne associée à une arthrodèse médio-

tarsienne (vis spongieuse + embrochage haubanage + agrafe).

Figure 18 : Metatarsus adductus chez une patiente âgée de 21 ans.
Figure 29 : Radiographie de la cheville en charge d’une patiente présentant un

Metatarsus adductus.

Figure 30 : Arthrodèse de la CC par une agrafe de grande taille et de

l’articulation TN par une agrafe de petite taille avec fixation du 2em et 3em
orteils par des broches de Kirchner.

Figure 31 :Arthrose sous-astragaliènne chez un patient âgé de 43ans.
Figure 32 : Arthrodèse sous-astragaliènne par une vis postéro-antérieure.

Figure 33 : Arthrose talo-naviculaire chez un patient âgé de 41 ans.
Figure 34 : Arthrodèse sous-talienne par une vis corticale sous scopie avec
arthrodèse de la CC et de la TN par une agrafe de Blunt.

Figure 35 : L’aspect TDM en faveur d’une nécrose du talus.
Figure 36 : Double arthrodèse.

Fixation de la sous talienne par 2 broches et talo-naviculaire par agrafes

Figure 27 : Voie antéro-interne pour la fixation de l’articulation

talo-naviculaire. Arthrodèse du medio-pied.
Figure 38 : Arthrodèse du médio-pied par deux vis spongieuses.

Discussion

I.DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :
1. Age :
L’âge moyen de nos patients est de 38.4ans, avec des âges extrêmes de 21 et 52ans, ces
données sont à peu près identiques à ce qui est rapporté dans les différentes
publications comme le montre le tableau suivant :
Tableau 6: L’âge moyen selon la littérature.
Auteur Nombre de cas L’âge moyen
TRICHARD [27] 36 46
BRESLER [28] 50 42
RABAT [24] 91 36
CASA [26] 18 38
KITAOKA [18] 19 34
Notre série 9 38
2. Sexe :
La plupart des séries de la littérature rapportent une prédominance masculine

notamment les séries de TRICHARD [27], BENAMOR [19], et SAIN [20], les séries de
CAMPBELL [21], MOECKEL [22] et les séries marocaines de Rabat [24] et Fès [25]
retrouvent une prédominance féminine, cependant Stone [23] ne trouve pas de prédominance
d’un sexe.
Notre série rejoins les résultats de la majorité des publications de la littérature : une
prédominance masculine avec un sexe ratio de 1.67.

Tableau 7: La répartition selon le sexe dans la littérature.
Auteurs Nombre de cas Homme % Femme %
TRICHARD [27] 25 72 28
BENAMOR [19] 36 61 39
SAIN [20] 11 63 37
Campbell [21] 12 33,3 66,7
MOECKEL [22] 17 42.4 57.6
RABAT [24] 15 33.3 66.7
FES [25] 8 37 63
Stone [23] 18 50 50
Notre série 8 62.5 37.5
3. Le côté atteint :
La prédominance du côté droit est notée dans toutes les statistiques. Notre série rejoins
les résultats de la de la littérature. Le côté droit été atteint dans 55.5 %, ainsi le côté gauche
dans 44.5 % des cas.

Tableau 8 : La répartition selon le coté atteint.
Auteur Nombre de cas Côté droit Côté gauche
BENAMOR [19] 18 66.7 33.3
STONE [23] 16 62.5 37.5
KITAOKA [18] 10 70 30
RABAT [24] 15 46.7 53.3
FES [25] 8 50 50
Notre série 9 44.5 55.5
II. ETUDES CLINIQUES :

L’examen clinique est un élément important, bien fait il permet d’analyser la
morphologie du pied, étudier la mobilité des articulations et surtout analyser les altérations du
voisinage, cet examen conduira à émettre un pronostic sous traitement.
Pour rendre cet examen plus objectif plusieurs cotations ont été décrites, notamment
celle de Gay er Evard [29], Broquin [30] en 1979 et Duquennoy [17] en 1985et kitaoka [18].
Parmi les paramètres utilisés dans ces cotations, on note la douleur, la mobilité, le
périmètre de marche, la boiterie, l’utilisation de cannes ou de béquilles, la montée et la
descente des escaliers, les troubles trophiques.
Notre étude a adopté la cotation de Duquennoy [17] pour l’évaluation clinique des
patients.
• 30 points à la douleur
• 55 points à la fonction
• 5 points à la trophicité
• 10 points à la mobilité.
La douleur est un élément de doléance principal de nos patients, ce qui concorde avec
les données de la littérature.

III. ETUDES RADIOLOGIQUES :
A. La radiographie standard [31,32].
La radiographie standard est la technique la plus utilisée [31,32]. Les autres moyens
d’investigations TDM, IRM restent d’intérêt second. [33].
Le bilan radiographique doit toujours comporter des clichés bilatéraux comparatifs :
- cliché du pied de face en charge.
- cliché du pied de profil en charge.
- cliché des chevilles de face en charge au mieux avec cerclage de Méary [34].
- Le cliché de trois-quarts déroulé du pied.
- cliché des Chevilles de face et de profil.
Ce bilan permet de mesurer les différents angles qui permettront de définir le type de
troubles statiques.
LA RADIOGRAPHIE DU PIED EN CHARGE FACE ET

PROFIL :
1. LE PIED DE FACE EN CHARGE :
- TECHNIQUE :
Le patient est debout sur la cassette (24 × 30) posée au sol, pieds joints, un filtre couvrant les
orteils et la partie distale du métatarse. Le rayon incident est incliné de 10° vers la cheville
depuis la verticale. Le cliché de face stricte permet de voir tout ou partie des interlignes
articulaires du tarse antérieur (Chopart et Lisfranc). Il est toujours bilatéral et comparatif :
c’est le seul cliché qui permette de comparer rigoureusement la transparence osseuse des
pieds.

Figure 39 : La radiographie de face pied en charge [31].
Cette technique de double exposition permet d'avoir, sur la même radiographie, l'avant
et l'arrière pied (figure 37). Elle permet notamment la mesure de :
La divergence talo-calcanéenne : Elle correspond à l’angle entre l’axe du talus et le

bord latéral du calcanéum, normalement compris entre 15-25°. Elle est augmentée dans le
pied plat.
L'abduction de l'avant-pied : par une augmentation de l’angle talo-métatarsien

(angle défini par l’axe du talus et celui du 2ème métatarsien) normalement compris entre 6 et
42°.
La perte de l’alignement de la colonne latérale : avec apparition d’un angle entre le

bord latéral du talus et le bord latéral du 5ème métatarsien. Cette perte d’alignement témoigne
également de l’abduction de la palette métatarsienne. Mesure de l’abduction par l’angle talo-
M2 sur pied normal (1) et pied plat (2).

Figure 40 : La mesure de l’abduction par l’angle talo-M2 sur pied normal (1)
[35].
la découverture de la tête du talus (angle de Giannestra) secondaire à la subluxation

latérale progressive de l’articulation talo-naviculaire. Deux lignes sont tracées réunissant les
extrémités cartilagineuses de la tête du talus d'une part, et les extrémités articulaires de la
partie proximale de l'os naviculaire d'autre part. Le point équidistant de chaque extrémité est
noté sur chacune des deux droites et la perpendiculaire est tracée à partir de ce point
déterminant le centre de la surface articulaire talienne et le centre de la surface articulaire
naviculaire. L'angle de couverture est l'angle entre les centres des deux surfaces articulaires et
le point médian de la ligne joignant les extrémités articulaires de la tête du talus (cf. figure
11). On peut également sur cette incidence analyser l’angle calcanéo-cuboïdien, rechercher un
hallux valgus, une dysmorphie et des remaniements dégénératifs ou micro traumatiques du
bord médial du talus et du naviculaire.

2. LE PIED DE PROFIL EN CHARGE

 Technique :
Le patient est debout sur le podium, cassette (20 × 40 en travers) encastrée dans la
rainure, pied parallèle à la cassette avec sa pointe au contact de la cassette et le talon écarté de
10°-15° pour mettre l’axe bi-malléolaire perpendiculaire à la cassette. Le rayon incident est
horizontal, centré sur l’intersection de l’axe vertical de la malléole latérale et du talon. Le
cliché permet en particulier d’analyser les interlignes articulaires du tarse, les parties molles
de l’articulation talo-crurale (épanchement éventuel), la silhouette et l’enthèse du tendon
calcanéen, l’enthèse du fascia plantaire superficiel et l’épaisseur (comparée à l’autre côté) des
parties molles sous-calcanéennes.
Figure 41 : La radiographie de profil pied en charge [31].

- Angle de Djian-Annonier : il est formé par le croisement des deux lignes

passant par les points les plus déclives du sésamoïde médial et de la grosse
tubérosité calcanéenne, le sommet est le point le plus bas situé de l'interligne
talo-naviculaire; il mesure normalement entre 115° et 135°.
Figure 42 : La radiographie de profil pied en charge[36].

- Ligne de Méary-Toméno : elle se compose de deux lignes: une passant

dans l'axe col/tête du talus et l'autre dans l'axe de la diaphyse de M1; cette ligne
est normalement rectiligne.
Figure 43 : La radiographie du pied profil en charge [36].

- Pente du calcanéus : il s'agit de l'angle formé entre la tangente à

la face plantaire du calcanéus et l'horizontale au sol; il mesure entre 15° et
25°.

- Angle de divergence talo-calcanéen : cet angle est formé par le croisement

des deux axes passant longitudinalement au talus et au calcanéus; il mesure normalement
entre 15° et 25°.

LA CHEVILLE DE FACE EN CHARGE AVEC CERCLAGE DE MEARY:
Ce cliché permet d'étudier les déviations tibio-taliennes :
1. La méthode de Meary [34] :
Il s'agit d'une radiographie de la cheville de face, avec repérage du plan d'appui

plantaire.
Elle étudie la projection de l'axe du tibia par rapport à la zone d'appui du talon.
L'axe tibial est défini par la verticale passant par le milieu du dôme talien ou comme
la perpendiculaire à la tangente au dôme talien passant par le milieu du dôme.
Normal : l'axe tibial coupe la zone d'appui talonnier à l'union 1/3 médial–2/3 latéraux,
Il existe donc un valgus physiologique de l'arrière-pied.
Valgus de l'arrière-pied : l'axe tibial coupe l'appui talonnier dans le 1/3 médial.
Varus de l'arrière-pied : l'axe tibial se rapproche du milieu de la zone d'appui.
 Réalisation de l’incidence
Figure 46 : La réalisation de l'incidence cheville de face en charge [34].

Figure 47 : La réalisation de l'incidence cheville de face en charge [34].
 Position : Patient debout, dos tourné vers la table verticale. On réalise

parfois cette radiographie avec une petite cale talonnière de façon à dégager
l'avant-pied de l'arrière-pied.
 La matérialisation du plan d'appui cutané plantaire à hauteur des
malléoles s'effectue grâce à un repérage métallique situé sur le plan d'appui de
part et d'autre du pied. On préfère un cerclage avec un fil métallique moulant les
parties molles autour du pied lorsqu'on se trouve dans une ambiance
"chirurgicale". En effet on peut reproduire la radiographie sur un patient couché
au cours d'une intervention chirurgicale.
 Point central : troisième orteil.
 Rayon directeur : passant par le plan d'appui talonnier, horizontal
antéro-postérieur.
 Résultats :
Les incidences de charge sont destinées à étudier les anomalies statiques du pied dans
le plan horizontal sagittal et frontale .elles sont des incidences réalisées en position debout ce
qui donne au pied une situation immuable dans le temps, permettant la mensuration, la

planification des techniques chirurgicales et la vérification de l’évolution de l’architecture du

pied en fonction des orthèses.
2. Méthode de Djian [37] :
Elle repose sur la construction d'un quadrilatère dont les côtés horizontaux sont le dôme
du talus et la zone d'appui du talon.
On mesure l'angle entre la verticale et la droite reliant le milieu de la zone de désaxation
(articulation sous-talienne ou moins souvent le dôme talien) et le milieu de la zone d'appui
talonnier.
Normal : valgus physiologique de 3–5°. Le trapèze est légèrement asymétrique avec un
côté latéral discrètement plus oblique que le médial.
Valgus : l'angle de Djian est augmenté. Le trapèze est asymétrique avec un côté latéral
plus oblique que le médial.
Varus : l'angle de Djian diminue. Le trapèze devient symétrique.
a b
Figure 48 : La cheville de face en charge avec cerclage [37].
Valgus physiologique de l'arrière-pied.
a. Méthode de Méary.
b. Méthode de Djian.

LE CLICHE DE TROIS-QUARTS DEROULE DU PIED
 Incidence :
Le patient est assis sur un siège bas, le pied initialement posé sur la cassette (24 × 30 en
travers) placée à plat sur le sol ; un filtre est posé sur l’avant-pied (comme pour le cliché du
pied de face) ; on demande au patient de tourner le genou médialement de façon à surélever le
bord latéral du pied ;
 Résultats :
Cette incidence n'est pas réalisée de façon systématique. Il s'agit d'une incidence
particulièrement utile pour éliminer la synostose calcanéo-naviculaire. Elle n'est donc réalisée
que s'il existe un doute sur la présence d'une synostose sur les clichés de face et de profil.
Elle permet également une étude correcte des différents interlignes du tarse antérieur,
permettant ainsi de dépister l'existence de lésions arthrosiques débutantes. Néanmoins
l'examen tomodensitométrique reste l'examen de choix pour l'analyse des synostoses [38].
LE CLICHE DE CHEVILLE DE FACE
Doit se faire le pied en rotation interne de 20 à 25º pour que les rayons soient
perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et pouvoir ainsi apprécier le parallélisme entre les
trois surfaces articulaires; le rayon incident passe par la tête du quatrième ou cinquième
métatarsien. Le cliché de face permet l’étude de l’extrémité inférieure du tibia et de
l’astragale. L’astragale apparait sous la forme d’un trapèze ; l’interligne tibio-tarsienne
apparait en haut ; en dedans et en dehors. En haut, il ya une superposition avec le tubercule
postérieur du tibia (tubercule de Destot), en dehors, la partie externe de ce tubercule reste à
distance du bord interne de la malléole externe.
LE CLICHE DE CHEVILLE DE PROFIL STRICT
Complète l’incidence de face ; le bord externe du pied reposant sur la plaque.On peut
réaliser la cheville en profil externe ou en profil interne. Le profil interne est plus difficile à
positionner pour le patient mais s'avère plus facilement répétitif dans le temps. Ce cliché
permet d’étudier l'extrémité inférieure du tibia et du péroné, puis l'articulation tibio-tarsienne

de profil, articulation sous astragalienne de profil, le talon et les parties molles talonnières,
l'articulation de Lisfranc, le scaphoïde et le cuboïde.
Figure 49 : Radiographie de la cheville de face et de profil [31].
 Les clichés dynamiques :

Ces clichés sont particulièrement intéressants pour déceler une atteinte ligamentaire :
rupture ou distension ligamentaire.
On distingue des clichés réalisés de face et de profil :
o De face : En varus pour les ligaments externes
En valgus pour les ligaments internes
o De profil : En tiroir pour les ligaments péronéo-astragalien antérieur et

tibio-scaphoidien.

Figure 50: Schéma des repères radiologiques appréciant une arche interne normale à partir
d’un cliché radiographique de profil en charge. L’axe du premier métatarsien est superposé à
celui du talus. L’angle de Meary-Tomeno est nul, réalisant la ligne de MearyTomeno. L’angle
de Djian-Annonier, tracé à partir des points les plus bas du sésamoïde interne, de la tête du
talus et de la grosse tubérosité du calcanéus, mesure normalement 120 à 125°. Un angle
inférieur définit un pied creux. L’angle d’attaque du premier métatarsien et la pente du
calcanéus, par rapport au sol, mesurent respectivement 20° et 25° [39].
Le but de ce bilan radiologique est d’objectiver :
 L’arthrose :
Les signes radiologiques d’arthrose sont :
• Un pincement de l’interligne articulaire, asymétrique le plus souvent.
• L’ostéocondensation épiphysaire sous chondrale en rapport avec les

contraintes mécaniques.
• Des géodes épiphysaires dans les zones ostéocondensées
• Les ostéophytes marginaux intéressant surtout les régions d’attache et de

traction capsulo-ligamentaire, des ostéophytes centraux peuvent également se
voir en rapport avec une ossification du cartilage restant. La cotation de
l’arthrose est basée sur la classification radiologique de Morrey, la plus
utilisée, et est fondée sur le pincement articulaire à l'imagerie standard :

Tableau 9 : La classification radiologique de Morrey de l’arthrose [40].
Le grade L’aspect radiologique
Grade 0 Normal
Grade 1 Pincement minime de l’interligne articulaire avec ostéophytes
Grade 2 Pincement modéré de l’interligne articulaire avec ostéophytes
Grade 3 Pincement important de l’interligne articulaire avec possibilité de

déformation et de fusion
En préopératoire: l’arthrose de l’articulation sous-taliènne était présente chez 1 patient, soit

14.28%.
 Les déformations :
Les déformations de la cheville se font dans le plan frontal et sagittal :
• Dans le plan frontal: En mesurant l’axe de l’arrière pied sur un cliché de face
de celui-ci cerclé selon MEARY [34].
• Dans le plan sagittal: En mesurant l’angle tibio-pédieux entre l’axe du tibia
et le plan du sol, ainsi que l’angle talo-crural entre l’axe du tibia et l’axe du col du
talus [41,42].
Dans notre série, nous avons retrouvé deux patients ayant des déformations : Une
déformation en varus équin chez un patient ayant un pied bot varus équin congénital et une
déformation en metatarsus adductus chez une patiente.
 Le retentissement sur la statique du pied :

Est évalué par la mesure de l’angle de DJIAN-ANNONIER (précédemment
décrit), et la mesure des creux postérieurs et antérieurs ainsi que par la mesure des angles
calcanéum-sol et axe du premier métatarsien-sol.

Figure 51 : L’angle de DJIAN-ANNONIER sur un cliché de profil de la

cheville[35].
B. La tomodensitométrie :
Elle a un grand intérêt, mais n’est cependant pas réalisée en routine. Elle a un Apport
considérable qui permet la visualisation des structures constituant les tissus mous.
C. L’imagerie par résonnance magnétique :
Permet une approche multi planaire des surfaces articulaires et une étude précise du
cartilage.
D. L’arthrographie :
L’arthrographie fournit des renseignements utiles que les radiographies standard

peuvent ne pas détecter, qui intéressent essentiellement la synoviale, la capsule articulaire les
ligaments et le cartilage articulaire. Celle-ci n’a pas été réalisée chez nos patients.

IV. Etude d’opérabilité

L’examen préopératoire et l’évaluation du risque opératoire lors de l’intervention,
passent par les étapes habituelles comme toute intervention chirurgicale. Ces problèmes sont
détectés lors de la consultation pré anesthésie qui doit être faite largement avant la date prévue
pour l’intervention de façon à pouvoir éventuellement compléter l’examen en faisant appel à
d’autres spécialités médicales [43].
1. L’interrogatoire
La recherche des antécédents pathologiques médicaux et chirurgicaux, des habitudes
toxiques et surtout des prises médicamenteuses passées et actuelles, dont la connaissance
précise revêt pour l’anesthésie une très grande importance [44].
2. L’examen somatique
Doit évaluer les différentes fonctions : cardiaque, respiratoire, rénale et hématologique
3. Les examens complémentaires
Essentiellement bilan hydro électrolytique, numération formule sanguine, groupage,
bilan d’hémostase, ECG, radiographie pulmonaire, autres examens en fonction de l’état du
patient (écho-cœur, EFR, etc.….)
V. Traitement
1. Les arthrodèses sous-taliennes isolées
1.1 L’arthrodèse sous-talienne postérieure isolée (à ciel ouvert)
A. Voie postérieure
L’arthrodèse sous-talienne postérieure isolée est utilisée en association avec un
transfert tendineux suppléant le tendon du muscle tibial postérieur par l’École
américaine[45]. Elle peut être pratiquée par une voie d’abord postérieure pure, en
décubitus ventral [46]. L’incision cutanée suit le bord latéral du tendon calcanéen,
l’aponévrose de la loge postérieure de la jambe est incisée, un pédicule vasculaire
transversal est lié et après relèvement du tendon du muscle fléchisseur propre de l’hallux,
l’articulation sous-talienne postérieure abordée. Elle peut être avivée à sa partie médiane
et un greffon iliaque est bloqué dans la tranchée préparée.

B. Voie médiale
La voie d’abord médiale pure pour l’arthrodèse de l’articulation sous-talienne est la
voie d’abord utilisée dans le traitement des synostoses talo-calcanéennes médiales [47]. Ces
synostoses ont souvent un effet valgisant sur l’arrière-pied et elles doivent être d’abord
réséquées avant de faire l’arthrodèse sous-talienne quand la largeur dépasse un tiers de la
surface articulaire sous-talienne postérieure et que, sur le scanner, celle-ci est trop atteinte
pour conserver sa mobilité.
L’incision cutanée commence sur le tubercule naviculaire et se dirige en arrière, en
passant 1cm en dessous de la malléole tibiale. Après hémostase, on fore le tubercule médial
de l’os naviculaire, ce qui permet sa réinsertion en fin d’intervention.
On ouvre la gaine du tendon du muscle jambier postérieur, on libère la partie distale
du tendon à la partie inférieure et on ostéotomise à la scie l’os naviculaire en gardant un
fragment osseux sur le tendon d’une épaisseur de 15 mm environ. On relève le tendon en
arrière et en haut et on libère sa gaine. On incise la gaine tendineuse sur la saillie de la
synostose.
On prolonge l’incision en arrière jusqu’au bord antérieur du ligament deltoïde. On
récline vers le bas le tendon du muscle fléchisseur propre de l’hallux. On résèque la synostose
au ciseau à os et on avive l’articulation sous-talienne postérieure de dedans en dehors au
ciseau-gouge. On peut alors fixer l’articulation sous-talienne postérieure par une vis
ascendante calcanéo-talienne, introduite par une contre-incision postérieure dans la grosse
tubérosité calcanéenne en dehors de la zone portante.
Après vérification de la bonne impaction de l’articulation sous talienne postérieure, on
referme aux fils résorbables d’arrière en avant le plan capsulaire et le ligament calcanéo-
naviculaire plantaire. On réinsère ensuite la tubérosité médiale de l’os naviculaire par une vis
et la gaine du tendon du muscle tibial postérieur est refermée partiellement d’arrière en avant.
Cette technique peut être utilisée en dehors du traitement de la synostose talo-calcanéenne.

Figure 52 : La sous-astragalienne postérieure gauche [48].
Figure 53 : L’arthrodèse sous-talienne : vis et broche dans le naviculaire [48].

1.2 L’arthrodèse sous-talienne par arthroscopie (à foyer fermé) [48].
 PAR VOIE POSTERIEURE.
Suite au succès des arthrodèses tibio-taliennes sous arthroscopie, il était logique

d’envisager d’arthrodèse la sous-talienne également sous arthroscopie pour réduire le
traumatisme des tissus mous, respecter davantage l’apport vasculaire talien et préserver
potentiellement la sensibilité proprioceptive du pied.
Le patient est positionné en décubitus ventral. Le premier abord est postéro-latéral par
lequel l’arthroscope est poussé au contact du carrefour postérieur. L’abord postéro-médial est
simulé à l’aiguille en la dirigeant vers le centre de l’articulation sous-talienne en venant au
contact du scope qu’elle atteint avec un angle de 90°. Un shaver reproduit ce trajet et permet
pas à pas d’ouvrir un espace de travail qui doit toujours rester médian.
Le repère médial est le tendon du long fléchisseur de l’hallux qu’il faut toujours laisser
en dedans pour rester à distance du paquet vasculo-nerveux. Les deux abords peuvent être
utilisés alternativement comme voie optique ou instrumentale. Un troisième abord à 1 cm en
haut et en arrière de la pointe de la malléole latérale permet de glisser un trocart mousse dans
l’articulation pour la décapoter.
La synovectomie et le débridement sont effectués avec un couteau motorisé droit. Puis
le cartilage articulaire de toute la facette postérieure est emporté à l’aide d’une fraise pour
acromioplastie, du shaver et de curettes. L’os sous-chondral est emporté jusqu’à l’os
spongieux. Pour protéger la vascularisation du sinus du tarse, le débridement doit s’arrêter en
arrière du ligament interosseux qui sert de repère arthroscopique pour considérer la
préparation suffisante. Une autogreffe spongieuse morcelée est introduite par l’abord postéro-
latéral au travers d’une petite canule. Ainsi, seule la facette postérieure de l’articulation sous-
talienne subi une arthrodèse.
La fixation est facilitée par la position ventrale. La broche-guide pénètre à la partie
postéro-latérale de la grosse tubérosité du calcanéum au-dessus de la zone d’appui et sous
l’attache du tendon calcanéen (au niveau du sweet-spot) ; elle se dirige en avant et en haut
vers le col ou le corps de l’astragale. Une seconde broche-guide est positionnée parallèlement
à la première en dedans d’elle. L’ostéosynthèse est effectuée au moyen de deux vis
spongieuses canulées de 6,5 ou de 7,3 mm, sous contrôle de l’amplificateur de brillance. Un
pansement compressif est appliqué de même qu’une attelle postérieure est mise en place.

L’attelle est remplacée par une orthèse de cheville courte amovible dès la fin des phénomènes
inflammatoires.
Pendant 6 semaines, seule la déambulation sans appui sous couvert de deux béquilles
est autorisée. Ensuite, un appui partiel progressif est autorisé en fonction des douleurs à
l’appui Jusqu’à consolidation radiographique définie par l’évidence de travées osseuses
pontant l’arthrodèse. La marche sans orthèse est alors autorisée.
Figure 54 : La voies d’abord para-achilléennes médiale, latérale et sous-

malléolaire [48].

Figure 55 : Vue arthroscopique des limites de l’avivement sous-talien [48].
2. Les arthrodèses partielles de l’articulation transverse du tarse

1.1 L’articulation calcanéo-cuboïdienne
Dans le traitement du pied plat valgus de l’enfant, Evans a décrit l’allongement de la

colonne latérale du pied par une ostéotomie calcanéenne d’allongement, ostéotomie faite 1 cm
en arrière de la surface articulaire calcanéo-cuboïdienne [49]. Chez l’adulte, dans le traitement
du pied plat par insuffisance du tendon du muscle tibial postérieur, cette intervention a été
accusée d’être arthrogène par augmentation de la pression intra articulaire calcanéo-
cuboïdienne [50]. Certains auteurs ont alors préféré l’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne avec
effet d’allongement par interposition d’un greffon tricortical iliaque [51, 52, 53, 54].
La voie d’abord est latérale pure, centrée sur la saillie du bec calcanéen. Elle fait 8 cm
(Fig. 42). Le nerf sural est abaissé à la partie inférieure de l’incision, le muscle court
extenseur est décollé du plan profond d’arrière en avant et de bas en haut, il est relevé, le
tendon du court fibulaire est abaissé. L’articulation calcanéo-cuboïdienne est repérée, un
écarteur de Meary ou d’Hintermann appuyé sur deux vis ou deux broches ouvre l’articulation
qui est avivée selon la technique déjà décrite (Fig. 43). Un greffon iliaque tri-cortical
trapézoïdal faisant 20 mm/15 mm/10 mm d’épaisseur est impacté dans l’articulation (Fig. 44),

l’écarteur est enlevé et le montage fixé, soit par des broches, soit par une vis
antéropostérieure, soit par une agrafe (Fig. 45). Le greffon iliaque tri-cortical peut être
remplacé, soit par des cubes d’hydroxyapatite faisant 10 mm de côté (Eurocer®) ou par une
allogreffe (crête iliaque conservée). La fixation doit être stable pour éviter l’expulsion vers le
haut du greffon avant sa consolidation. Le muscle court extenseur est rabattu sur l’arthrodèse
et la plaie fermée en trois plans.
Cet allongement a comme effet de corriger l’abduction de l’avant-pied et d’améliorer
la couverture de la tête talienne par l’os naviculaire (Fig. 46,47).
Figure 56 : L’abord calcanéo-cuboïdien avec repère du bec calcanéen [48].

Figure 57 : L’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne : allogreffe en place [48].
Figure 58 : L’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne : hydroxyapatite en place [48].

Figure 59 : L’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne : crête iliaque avec synthèse

[48].
Figure 60 : L’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne : aspect à 1 an d’un greffon [48].

Figure 61 : L’arthrodèse calcanéo-cuboïdienne : aspect à 1 an d’un greffon [48].
1.2 L’arthrodèse talonaviculaire pure
Cette intervention a été étudiée et défendue par Imhauser dont les travaux ont été
rapportés par Steinhauser et introduits en France par Gérard et Chelius [55].
Elle fut très pratiquée dans les années 1990, mais ses résultats à long terme ont déçu.
En effet, l’arthrodèse talo-naviculaire laisse une mobilité sous-talienne partielle et dans des
indications comme les rhumatismes inflammatoires, cette mobilité peut être source de
douleurs [49, 56, 57].
Nous l’utilisons essentiellement dans les séquelles des fractures du calcanéus, sans
grande désaxation de l’arrière-pied où l’enraidissement sous-talien postérieur est déjà
important (Fig. 48), et dans les transferts du muscle du tendon tibial postérieur à travers la

membrane interosseuse pour pallier une paralysie du nerf fibulaire commun, permettant
d’éviter l’effondrement en valgus.
La voie d’abord est médiale, centrée sur le tubercule du naviculaire dirigée en haut et
en avant. Après ouverture de la peau, hémostase de la veine grande saphène, ouverture de la
partie distale de la gaine du tendon du muscle tibial postérieur, l’articulation talo-naviculaire
est ouverte par distraction, avivée en commençant par la tête du talus puis par la surface
postérieure de l’os naviculaire. Seul est enlevé l’os sous-chondral, la forme articulaire
conservée permet la réduction et la fixation de l’articulation par deux agrafes, en général de
20 mm × 20 mm (Fig. 49). Le patient est immobilisé par un plâtre sans appui durant 45 jours.
Figure 62 : L’arthrodèse talo-naviculaire, radiographie à 3 mois [58].

Figure 63 : L’arthrodèse talo-naviculaire : radiographie à 1 an [58].
3. Les arthrodèses multiples ou étagées (double ou triple

arthrodèse)
3.1 L’arthrodèse du couple de torsion
L’arthrodèse du couple de torsion est une technique qui bloque les articulations : sous-
talienne – talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne. Elle est appelée en France la double
arthrodèse (sous-talienne et transverse du tarse) et dans la littérature anglo-saxonne la triple
arthrodèse, prenant en compte les trois articulations indépendamment [58,59].
C’est une intervention dont les indications ont augmenté par la plus grande fréquence
de la pathologie chronique du tendon du muscle tibial postérieur, les séquelles des fractures
du calcanéus, le traitement chirurgical des lésions de L’arrière-pied des rhumatismes
inflammatoires [60].
Les arthrodèses du couple de torsion sont aussi utilisées sous forme partielle :
arthrodèse sous-talienne postérieure, arthrodèse talo-naviculaire ou calcanéo-cuboïdienne
isolée [49].

a. La technique classique de la double arthrodèse dite de Meary [45].
Bien que nous l’ayons abandonnée sous sa forme originelle, nous décrivons d’abord la
technique classique par voie latérale de la double arthrodèse, dite en France de Meary.
 Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un coussin sous la fesse homolatérale
pour mettre le membre inférieur en rotation interne et bien exposer la face latérale du pied. En
cas de malade volumineux, une cale peut être mise sur la table d’opération le long de la face
latérale de la fesse opposée, le déroulement de l’intervention nécessitant parfois d’incliner le
plateau de la table d’opération du côté opposé.
L’intervention se déroule sous garrot pneumatique placé à la cuisse, le genou étant
laissé libre par l’installation des champs opératoires. Sa liberté permet pendant l’intervention
de juger de l’axe talonnier par rapport à l’axe jambier et parfois de prélever dans l’extrémité
supérieure du tibia des greffons spongieux quand ils sont nécessaires.
 Voie d’abord
L’incision cutanée débute 1 cm en arrière et en dessous de la pointe de la malléole
latérale et se dirige en avant vers la saillie du bec calcanéen, puis se recourbe en dedans vers
l’articulation talo-naviculaire, atteignant les tendons extenseurs où elle s’arrête. Les veines
superficielles sont liées. Nous utilisons peu la coagulation pour éviter les risques de nécrose
cutanée. La branche latérale du nerf fibulaire superficiel est repérée. Elle peut être repérée
avant l’incision très simplement et marquée sur la peau : le pied est tourné en rotation médiale
maximale en appuyant sur le 4e orteil. On voit très facilement, dans 90 % des cas, le trajet
sous-cutané de la branche latérale du nerf fibulaire superficiel [61]. Le nerf sural est laissé
dans la partie basse de l’incision, il doit être repéré soigneusement pour éviter sa blessure,
source de névrome très invalidant et de traitement difficile.
Pour éviter de blesser les branches nerveuses, la dissection sous-cutanée peut être
faite après incision avec une pince de Halsted.
Le rétinaculum inférieur des extenseurs (RIE) est repéré avec ses fibres verticales. On
isole au bistouri son bord antérieur et son bord postérieur. Une paire de ciseaux est glissée
sous le RIE et la cheville est mise en dorsiflexion pour détendre les tendons extenseurs et
éviter leur blessure lors de l’ouverture du ligament, qui se fait 2 cm au-dessus de l’insertion

sur le calcanéus. Il est relevé en haut et en dedans en disséquant au bistouri au ras de l’os ses
fibres profondes. On poursuit la dissection en dedans jusqu’à repérer la capsule talo-
naviculaire. Dans les cas de réintervention, la totalité des tissus mous sont disséqués au ras de
l’os et réclinés en dedans sur un écarteur de Hohmann moyen. On évite ainsi de laisser le
pédicule vasculo-nerveux au contact de l’os et de risquer sa lésion.
En avant, on libère le muscle court extenseur (pédieux) sur la grande apophyse du
calcanéus. Ce muscle est désinséré en avant et récliné jusqu’à apercevoir son pédicule
vasculaire profond. La totalité du muscle est inclinée sur un autre écarteur de Hohmann. On
voit alors toute la partie latérale de l’articulation calcanéo-cuboïdienne.
À la partie inférieure de l’incision, la gaine des tendons fibulaires est décollée en
totalité. En général, elle s’ouvre, laissant apparaître les tendons court et long fibulaires. On
libère au bistouri la face latérale du calcanéus en arrière et on voit alors l’articulation sous-
talienne postérieure. On ouvre au bistouri l’articulation calcanéo-cuboïdienne. Quand
l’interligne est très remanié, il peut être utile de dégager la partie dorsale de l’articulation au
ciseau à os, mettant en évidence le niveau exact de celle-ci. Sinon, il suffit d’inciser le
ligament bifurqué, d’abord son faisceau calcanéo-naviculaire puis calcanéo-cuboïdien.
L’articulation calcanéo-cuboïdienne est alors ouverte verticalement. Le pied est
mobilisé en force et en flexion plantaire, ce qui expose plus largement l’articulation transverse
du tarse. Dans le sinus du tarse, le ligament interosseux et tous les tissus cicatriciels sont
excisés au maximum au bistouri. On prolonge cette incision en arrière en réclinant vers le bas
les tendons fibulaires et en suivant la partie latérale de l’articulation sous-talienne postérieure.
Il faut souvent libérer la partie antérieure et inférieure du col talien pour pouvoir commencer
la mobilisation de l’articulation sous-talienne postérieure.
 Préparation
On avive au ciseau frappé de dehors en dedans et d’avant en arrière l’articulation sous-
talienne antérieure puis l’articulation sous-talienne postérieure. Nous utilisons habituellement
des ciseaux-gouge qui permettent d’aviver l’os cortical dans le sinus du tarse et d’enlever
uniquement les résidus fibreux et l’os sous-chondral. Il faut, pour ouvrir l’articulation sous-
talienne postérieure sans risque, avoir d’abord libéré l’articulation talo-naviculaire au ciseau
courbe (gouge de Guillaume). L’articulation calcané-ocuboïdienne, habituellement enraidie
quand il s’agit de séquelles d’une fracture du calcanéus, [62] intervient moins dans la mobilité
de l’articulation sous-talienne postérieure. Nous utilisons pour ouvrir la sous-talienne, soit un

écarteur de Meary appuyé sur deux broches, la supérieure étant plantée dans le col du talus,
l’inférieure plantée dans le bec calcanéen, soit un écarteur d’Hintermann (New Deal)
spécialement conçu pour la mise en place des broches dans sa partie distale et évitant à
l’écarteur de déraper.
On avive dans l’ordre la face supérieure du calcanéus, la face inférieure du col talien
en enlevant tout le tissu fibreux puis la partie superficielle de l’os cortical calcanéen souvent
extrêmement dense. On commence à aviver l’articulation sous-talienne postérieure par le
versant talien qui est le plus facile à sculpter, puis par le versant inférieur calcanéen. En
dedans, on prend garde aux éléments de la gouttière rétro-malléolaire médiale, le tendon du
muscle tibial postérieur, le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux en arrière et le
pédicule vasculo-nerveux. Sauf en cas de désaxation majeure de l’arrière-pied, cet avivement
doit simplement permettre le contact des surfaces talienne et calcanéenne en os sous-chondral.
On reprend l’avivement de l’articulation talo-naviculaire en commençant par la tête du
talus. Il faut prendre soin de n’enlever que le cartilage et l’os sous-chondral (Fig. 50). Nous
utilisons habituellement un ciseau-gouge de type Guillaume, de largeur 18 mm, qui a juste la
taille et la forme de la tête talienne. Là aussi, l’écarteur d’Hintermann est d’un apport précieux
car le temps d’avivement de l’os naviculaire est difficile. L’os naviculaire est scléreux et la
dissection doit être prudente pour éviter la fracture de l’os naviculaire qui survient souvent
dans son tiers latéral. Il faut exciser d’abord la lèvre supérieure ostéophytique de la face
postérieure du naviculaire, ce qui donne une meilleure assise au ciseau-gouge pour aviver l’os
sous-chondral. Garder la forme de l’os naviculaire permet de ne pas mettre à ce niveau de
greffon dont l’épaisseur est toujours très difficile à définir pour éviter un changement
d’orientation de l’arche médiale du pied.
On finit par l’avivement de l’articulation calcanéo-cuboïdienne. L’écarteur de Meary-

Hinge appuyé sur deux broches ou deux vis (Fig. 51) ou l’écarteur d’Hintermann permettent
l’ouverture de cette articulation dont il ne faut pas oublier la forme convexe sur le cuboïde,
concave sur le calcanéus. L’avivement doit aller jusqu’à la partie tout inférieure en dedans du
bec postéro-médial du cuboïde et en haut du bec calcanéen. C’est sur cette articulation que la
résection doit être minimale, surtout dans les séquelles des fractures du calcanéus où la
colonne latérale est habituellement plus courte que la colonne médiale, facteur de valgus de
l’arrière-pied.

Figure 64 : L’avivement talo-naviculaire conservant la forme anatomique [45].
Figure 65 : La distraction calcanéo-cuboïdienne [45].

 Fixation
L’arrière-pied est réduit en position neutre. Une broche est introduite au moteur dans
le col du talus, de haut en bas, d’avant en arrière, de dedans en dehors. Elle a le trajet que va
avoir une vis descendante fixant l’articulation sous-talienne. On voit habituellement son trajet
dans le sinus du tarse. Il faut éviter si possible ici la contre-incision cutanée médiale du fait du
plus grand risque vasculaire à ce niveau. On réduit alors l’articulation médio-tarsienne par
rapport à l’arrière-pied en évitant tout excès de supination ou de pronation de l’avant-pied par
rapport à l’arrière-pied. L’articulation calcanéo-cuboïdienne est fixée temporairement par une
broche et on peut faire un contrôle sous amplificateur de brillance en simulation de charge
pour vérifier le rapport avant-pied/arrière-pied de face. Si le cliché est satisfaisant, la broche
est remplacée par une vis perforée mise directement de haut en bas sur la broche laissée en
place, ou par une vis ascendante calcanéo-talienne mise de bas en haut par une contre-incision
cutanée postérieure (Fig. 52), globalement parallèle à la broche et contrôlée sous
amplificateur de brillance, en évitant la zone calcanéenne portante. De nombreuses vis
perforées sont actuellement disponibles, mais notre préférence va à une vis permettant
d’enfouir complètement la tête en intra-osseux dans le calcanéus.
Figure 66 : L’ostéosynthèse d’une double arthrodèse [45].

On fixe ensuite les articulations calcanéo-cuboïdienne et talo-naviculaire, soit par deux

vis antéropostérieures (Fig. 53), soit par deux agrafes. Selon l’habitude de chacun, des
greffons peuvent être déposés dans le sinus du tarse. [46,59] On ferme ensuite les différents
plans : le muscle court extenseur est rabattu en arrière, le ligament frondiforme et les tendons
de l’extenseur commun sont rabattus, la peau et le tissu sous-cutané sont refermés en deux
plans sur un drain (Fig. 54).
Figure 67 : L’ostéosynthèse par vis d’une arthrodèse calcanéo-cuboïdienne

[45].

Figure 68 : La fermeture de la voie d’abord latérale [45].
 Suites opératoires
Le patient est laissé jambe surélevée dans une attelle postérieure pendant 48 heures. Le
drain est ensuite enlevé et nous avons l’habitude de mettre en place une botte plâtrée mettant
l’articulation talo-crurale à 90° sous une courte anesthésie pour éviter tout équin du pied dû à
la douleur. Le patient garde cette immobilisation sans appui pendant 4 semaines. Une
nouvelle botte plâtrée est refaite à cette date, laissée en place 4 nouvelles semaines. Un appui
progressif est autorisé à partir de la 8e semaine, l’appui total est possible après la 10e
semaine, la marche en terrain irrégulier est proscrite pendant un premier temps d’adaptation.
Une rééducation de l’articulation talo-crurale peut être prescrite, en précisant bien
qu’aucun exercice latéral de prono-supination ne doit être pratiqué sur un plateau instable de
Freeman.
Le traitement anticoagulant a été instauré selon les habitudes de chacun.
Une radiographie de contrôle sera faite au 6e et au 12e mois. La reprise de l’activité
est habituellement postérieure au 8e mois du fait de l’œdème postopératoire et du temps
relativement long d’adaptation qu’il convient d’expliquer aux malades avant l’intervention.

b. La double Arthrodèse par voie médiale
La voie médiale pure permet de faire l’arthrodèse, soit de l’articulation talo-

naviculaire seule, [49, 56] soit de l’articulation talo-naviculaire et de l’articulation sous-
talienne. [57, 63] La voie médiale est utile en cas de lésion fixée de l’articulation transverse
du tarse. En effet, sans mobilisation de l’articulation talo-naviculaire, la correction des
déformations de l’articulation sous-talienne par voie latérale pure est souvent aléatoire. Ceci
est particulièrement vrai dans les rhumatismes inflammatoires évolués et dans la synostose du
tarse.
Figure 69 : La voie d’abord médiale de la talo-naviculaire : tracé [57].
 Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal avec un coussin sous la fesse opposée,
permettant de mettre le pied en rotation latérale reposant par son bord sur la table
d’intervention. L’intervention se déroule sous garrot pneumatique mis au niveau de la cuisse,
le genou est laissé libre par l’installation des champs opératoires.

 Étapes suivantes
La voie d’abord est centrée sur la saillie médiale du naviculaire, prolongée vers le haut
et vers l’avant jusqu’à l’articulation cunéo-naviculaire (Fig. 55,56). Elle fait environ 10 cm.
Les branches de la veine grande saphène sont liées, la gaine du tendon du muscle tibial
postérieur est ouverte et la libération de l’articulation talo-naviculaire se fait à partir de son
bord supérieur. On décolle au bistouri de bas en haut, de dedans en dehors les éléments
capsulo-ligamentaires en dehors et le tendon du muscle tibial antérieur en avant. On arrive en
décollant la lèvre dorsale de l’incision sur l’articulation talo-naviculaire. Un écarteur de
Hohmann est placé sur le naviculaire, il incline en dehors la totalité des tissus mous (Fig. 57,
58).
Figure 70 : La cicatrice d’une voie d’abord médiale de la talo-naviculaire [57].

Figure 71 : L’articulation talo-naviculaire : tendon du tibial antérieur récliné

vers le haut [57].
Figure 72 : L’articulation talo-naviculaire : capsule réclinée par l’écarteur de

Hohmann [57].

On vérifie alors le siège de l’articulation talo-naviculaire en prenant comme repère le

tubercule médial de l’os naviculaire où est inséré le tendon du muscle tibial postérieur. Il faut
être certain de sa situation, pour éviter d’ouvrir une articulation cunéo-naviculaire, par
exemple. Un ciseau-gouge large permet d’ouvrir l’articulation talo-naviculaire de haut en bas
et de mobiliser la tête du talus. Un écarteur d’Hintermann (New Deal) placé sur deux broches,
l’une dans le col du talus l’autre dans le naviculaire, peut être mis en place et la dissection de
la tête du talus commence en prenant soin de n’enlever que le cartilage et l’os sous-chondral
(Fig. 59). La partie médiale de la tête talienne, habituellement non fonctionnelle dans le pied
valgus, se laisse disséquer facilement. L’os sous-chondral est plus dense à la partie latérale.
Figure 73 : L’articulation talo-naviculaire : écarteurs de Hintermann en place

[57].
La dissection se fait ensuite en miroir sur la surface naviculaire, en prenant soin

d’attaquer la surface avec un ciseau plus fin du fait de la dureté de l’os sous-chondral. La
berge postéro-supérieure doit être avivée d’abord pour avoir une meilleure attaque du ciseau
sur la face postérieure de l’os naviculaire. Quand l’articulation talo-naviculaire est
complètement libérée, la mobilité de l’arrière-pied s’améliore. On peut alors mettre en place
un écarteur de Meary-Hinge dans l’articulation et l’ouvrir prudemment, ses branches étant
maintenues par l’aide opératoire (Fig.60). On voit alors sous la tête du talus s’ouvrir
l’articulation sous-talienne antérieure. L’articulation sous-talienne est alors nettoyée d’avant

en arrière en commençant par le calcanéus. On utilise à la partie antérieure de l’articulation

des ciseaux-gouge fins et une pince-gouge. Pour le sinus du tarse et l’articulation sous-
talienne postérieure, on peut utiliser les ciseaux à os à réintervention contre-couder pour le fût
fémoral de l’AO. Ces ciseaux longs et contre-coudés permettent d’aviver d’avant en arrière le
sinus du tarse et en ouvrant progressivement l’écarteur de Hinge, l’articulation sous-talienne
postérieure (Fig. 61). Le cartilage est ôté de dehors en dedans et d’avant en arrière, en prenant
soin à la partie toute médiale de ne pas léser le tendon du muscle long fléchisseur de l’hallux.
Il faut ouvrir l’écarteur prudemment pour éviter de fracturer le col de l’astragale. Cette voie a
l’avantage d’être dans le grand axe antéropostérieur de l’articulation sous-talienne, permettant
au chirurgien de travailler sans changer de place. À ce stade de l’intervention, les écarteurs
sont enlevés et la mobilité des articulations sous-talienne et talo-naviculaire testée. La
possibilité de réduction doit être complète, faute de quoi l’avivement de l’articulation sous-
talienne est incomplet et doit être poursuivi. Il faut se souvenir que l’enraidissement de
l’articulation calcanéo-cuboïdienne n’a que peu de retentissement sur l’articulation sous-
talienne et qu’il n’entre pratiquement pas en ligne de compte. [64,65] À ce moment de
l’intervention, un cliché radiographique peut être pris pour vérifier la réduction de l’arrière-
pied, avant la fixation définitive de l’articulation sous-talienne [66] (Fig. 62).
Figure 74 : L’articulation talo-naviculaire avivée, tendon du tibial postérieur

récliné, écarteurs de Hinge dans la sous-talienne [57].

Figure 75 : L’ouverture de l’articultation talo-naviculaire [57].
Habituellement, cette étape se fait sans toucher au tendon du muscle tibial postérieur
ni au ligament calcanéo-naviculaire ou Spring ligament des Anglo-Saxons. Si la vision sur la
partie antérieure de l’articulation sous-talienne semble limitée en dedans, le tendon peut être
relevé et déplacé en arrière (Fig. 63). Nous avons l’habitude d’ostéotomiser la partie médiale
de l’os naviculaire et de relever avec le fragment osseux ainsi détaché le tendon, ce qui permet
la réinsertion facile de l’ensemble par une simple vis en fin d’intervention. Cette voie d’abord
médiale, avec le relèvement du tendon tibial postérieur et de la partie médiale de l’os
naviculaire, permet de faire une arthrodèse de l’articulation sous-talienne en conservant en
totalité la mobilité de l’articulation talo-naviculaire si le chirurgien le désire. [65,67]

Figure 76 : L’articulation sous-talienne avivée (amplificateur de brillance), le

clou calcanéen permet de réduire le valgus [57].
Figure 77 : L’articulation talo-naviculaire avivée, on récline par fil le tendon du

tibial postérieur [57].

À ce moment de l’intervention, l’articulation calcanéo-cuboïdienne peut être avivée.

Elle se trouve exactement en face de l’opérateur au fond du champ opératoire. On commence
par aviver la face antérieure du calcanéus de haut en bas, de dedans en dehors, en prenant
soin de le faire avec progressivité pour éviter les tissus mous qui sont extrêmement
vulnérables sur la face latérale de l’articulation. On avive la face postérieure du cuboïde de la
même manière.
La réduction de l’arrière-pied est plus simple dans cette position, le pied reposant sur
la table d’opération par son bord latéral. Il faut simplement réduire l’articulation talo-
naviculaire en évitant toute supination résiduelle de l’avant-pied et en donnant une bonne
direction de l’arche interne. L’aide opératoire maintient la réduction du médio-pied sur
l’arrière-pied en soulevant simplement les trois métatarsiens latéraux et en laissant à sa place
le premier métatarsien qui se met spontanément en pronation.
La fixation commence par le blocage de l’articulation talo-naviculaire. Il est

préférable, si on décide de la fixer par deux agrafes, de préparer leur mise en place par un
forage préalable à la mèche de l’os naviculaire pour éviter de le fracturer à l’impaction. Cet os
extrêmement dur est habituellement de taille modeste. Selon les travaux d’Imhauser et de
Steinhauser, popularisés en France par Yves Gérard [68] puis par l’École de Strasbourg, la
fixation de l’articulation talo-naviculaire est suffisante pour bloquer l’articulation sous-
talienne (Fig. 64). [49,56,57] En fait, il persiste une mobilité d’environ 30 % de l’articulation
sous-talienne qui explique les douleurs résiduelles de l’arrière-pied quand, en cas de
rhumatisme inflammatoire par exemple, on ne fixe que l’articulation talo-naviculaire. [52,65]
Il faut donc également fixer l’articulation sous-talienne, soit par une vis descendante talo-
calcanéenne, soit par une vis ascendante calcanéo-talienne mise en place par une contre-
incision postérieure talonnière.

Figure 78 : L’articulation talo-naviculaire fusionnée [57].
Figure 79 :La consolidation talo-naviculaire et sous-talienne [57].

La fermeture se fait plan par plan sur un drainage. Les soins postopératoires sont les
mêmes que pour une arthrodèse du couple de torsion faite par voie latérale. L’immobilisation
plâtrée est donc de 8 semaines.
 Variantes
L’École anglo-saxonne utilise habituellement la double voie latérale et médiale
[45,51, 63], ce qui permet d’éviter une extension trop dorsale de l’incision latérale, source de
nécrose cutanée fréquente et de cicatrice très disgracieuse (Fig. 66). La position du malade
doit être changée en cours d’intervention par le déplacement du billot de la fesse homolatérale
à la fesse controlatérale, l’opérateur pouvant se mettre utilement au bout de la table
d’opération pour n’avoir pas à se déplacer.
Figure 80 : La cicatrice d’abord antérolatéral [57].
Cette voie est surtout utile en cas de déformation importante et fixée comme dans la
chirurgie des séquelles du traitement du pied bot varus équin par exemple.
Des résections osseuses peuvent être ajoutées pour corriger un équin (après avoir
allongé le système musculo-tendineux postérieur) en faisant une résection plus importante à la
partie antérieure de la tête du talus, un varus en réséquant dans la sous-talienne postérieure un
coin à base latérale, une adduction en faisant une résection à base latérale dans l’articulation

transverse du tarse, un cavus en faisant une résection à base dorsale de l’articulation talo-
naviculaire. Nous préférons cependant faire habituellement la correction du cavus dans
l’articulation médio-tarsienne
Les corrections les plus difficiles à pratiquer sont celles de la prono-supination fixée
du médio- et de l’avant-pied. L’expérience prouve qu’il existe une limitation importante de
l’amplitude des déplacements par les parties molles et il faut ajouter une résection cunéenne
osseuse à base dorsale ou plantaire, selon le déplacement souhaité, pour augmenter
l’amplitude des déplacements.
3.2. La triple arthrodèse :
a. Indication chirurgicale :
La triple arthrodèse est indiquée comme traitement chirurgical traditionnel des
arthrites rigides AAFD [69], qu’elle soit due à une arthrite post-traumatique ou à un
dysfonctionnement avancé du tendon tibia postérieur, il est idéal pour traiter à la fois la
déformation et l’arthrite des articulations ST, TN et CC. Cette procédure est contre-indiquée
chez les patients présentant une faiblesse des tissus mous ou de l’état vasculaire de l'arrière-
pied pouvant mettre en danger la guérison de la plaie.
b. La planification préopératoire
La planification préopératoire de la triple arthrodèse commence par la réalisation d’un

interrogatoire approfondi et un examen physique du patient. Tout les facteurs liés au patient
peuvent affecter la cicatrisation des os et des plaies doivent être pris en considération. Ceux-ci
incluent des antécédents médicaux comme le diabète et les arthropathies inflammatoires, les
médicaments comme les stéroïdes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les facteurs
sociaux tels que le tabagisme. L’examen du patient doit rechercher, une rigidité du pied plat,
un alignement de l'arrière-pied, s'il y a un équin de la cheville, et si le varus rigide de l'avant-
pied est un facteur contribuant à la déformation. En outre, l’état vasculaire et les tissus mous
du patient doit être évalué et jugé approprié pour le traitement chirurgical.
Les radiographies en charges du pied dans les 3 plans (antéro-postérieure, latérale et
Obliques) jouent un rôle primordial dans la planification des arthrodèses triple.

Les clichés en charge permettent d’analyse l'alignement du pied et les espaces

articulaires[70].
la déformation du pied plat est recherchée sur la radiographie latérale, l’effondrement
de la voûte plantaire peut se développer ainsi au niveau de la (TN), naviculo-cunéiforme
(NC), l’articulations tarso-métatarsiennes, ou toute combinaison de celles-ci.
Pour fournir le traitement chirurgical le plus approprié, le chirurgien doit connaître
l'emplacement précis de la déformation du patient.
Il est également important d’évaluer la cheville pour son éventuelle implication dans le
pied plat rigide avec des radiographies en charge dans les plans antéropostérieur et latéral.
Si la cheville présente également une déformation rigide et / ou une arthrite, une triple
arthrodèse est insuffisante pour permettre un traitement complet [71]. A ce moment, le patient
peut nécessiter une arthrodèse incluant l'articulation de la cheville, ce qui dépasse le cadre de
ce chapitre [72,73] (Fig. 67).
L’alignement de l’ensemble de la jambe doit être évalué car il peut affecter le
positionnement final de la triple arthrodèse proposée.
S'il y a des antécédents de traumatisme d'un membre, des radiographies complètes du
membre peuvent être nécessaires, l'alignement tibial doit être vérifié dans tous les cas.

Figure 81 : (A, B) Une radiographies préopératoires d'un patient adulte

présentant une déformation du pied plat rigide. Notez les modifications
dégénératives aux articulations ST, TN et CC qui accompagnent la déformation
du pied [74].
c. La technique :
 La technique opératoire traditionnelle
La technique chirurgicale traditionnelle pour une triple arthrodèse est une approche
combinée latérale et médiale [75]. L'incision latérale commence à l'extrémité distale de la
malléole latérale et s'étend jusqu'à la base du quatrième métatarsien. Le muscle court
extenseur des orteils écarté au-dessus des tendons péroniers afin de visualiser l'articulation
CC.
Le sinus du tarse est soigneusement débridé à l'extrémité proximale de cette incision
pour exposer l'articulation ST.

L'incision médiale commence à la malléole médiale et s'étend jusqu'à l'articulation

NC. Un plan est créé entre le PTT distal et les tendons tibiaux antérieurs pour visualiser
l'articulation TN. Aucune structure neuro-vasculaire vulnérable majeure ne traverse ce plan et
il s’agit d’une exposition relativement sûre.
Une fois que les 3 articulations ont été exposées, leurs ostéophytes et leur cartilage
articulaire malade sont enlevés pour exposer l'os sous-chondral.
Divers instruments pouvant être utilisés à cette fin comprennent une scie sagittale
micro-oscillante, des burins et / ou des curettes.
Si des curettes doivent être utilisées, il peut être nécessaire de percer le cartilage avec
une broche de guidage pour fenêtrer et débrider les zones particulièrement sclérosées. Il faut
prendre soin d'éviter la résection osseuse et le raccourcissement du pied.
Une fois que les articulations sont correctement préparées, elles peuvent être
mobilisées de manière séquentielle pour corriger la déformation du pied plat rigide du patient.
Cela commence par l’articulation ST, car elle est réduite et fixée à 0 ° à 5 ° de valgus.
La fixation ST est réalisée avec 1 ou 2 vis à spongieux canulées, partiellement filetées,
d’au moins 6,5 mm de diamètre [76].
Ceux-ci peuvent être placés à partir du calcanéum plantaire à travers le corps du talus
ou vice versa [77].
Il est important de noter qu'il n'y a pas de consensus actuel parmi les chirurgiens en
ce qui concerne le nombre spécifique, la taille et la direction des vis à utiliser [78,79].
Les préférences des premier et deuxième auteurs sont d’utiliser respectivement une
seule vis canulée partiellement filetée de 7,0 mm du calcanéum postérieur et inférieur vers le
corps talien central.
L'articulation TN est ensuite réduite avec l'inversion combinée des articulations
transversales du tarse et la flexion plantaire du premier plan..
Cette manœuvre de réalignement spécifique rétablit le mécanisme de soutien et la
forme de la voûte plantaire [80,81]. Une grande variété de matériaux ont été utilisés pour
réaliser une arthrodèse TN.
Ces dispositifs incluent la compression canulée, vis, agrafes, assemblages de plaques
et de vis et une combinaison de ceux-ci [82,83].
La difficulté avec la fixation d'arthrodèse TN en particulier est double.
Les surfaces apposées sont incurvées dans les plans coronal et sagittal, rendant la
préparation ardue. De plus, le point de départ pour la plupart des vis est la tubérosité, qui est

éloignée de l'axe central de l'articulation et rend difficile la compression des surfaces de

l'articulation plus centrales et latérales. Quelques études biomécaniques ont comparé
différents types d'implants TN, mais aucun dispositif n'a démontré un avantage sur un autre
[84].Le premier auteur préfère utiliser deux vis à songés canulées de 4,5 mm, dans le sens
distal-proximal. Le deuxième auteur utilise régulièrement une plaque d'agrafes de
compression sur l’articulation TN et une fixation supplémentaire avec une seule vis canulée
commençant dans la tubérosité passée dans le corps du talus. Enfin, toute déformation du pied
plat restante est corrigée par arthrodèse de l'articulation CC. Lors du réalignement et de la
fusion de ST et TN, l’espace au niveau du joint CC est soigneusement évalué.
Si la déformation du pied plat et/ou les écarts au niveau du joint CC sont minimes, elle
peut être soudée in situ. Cependant, cela ne peut pas être fait s'il y a une déformation
résiduelle significative et / ou espace au niveau de l’articulation.
Au lieu de cela, l'articulation CC doit être traitée par une arthrodèse avec greffe
osseuse afin de permettre une apposition osseuse simultanée, un allongement latéral de la
colonne et une correction complète de la déformation [85].
Dans les cas où l'articulation CC nécessite ce type d'arthrodèse par distraction, il
convient d'envisager de la réaliser avant de traiter l'articulation TN. Comme pour
l’articulation TN, l'arthrodèse CC peut être réalisée avec une grande variété de dispositifs. Ces
implants comprennent des vis, des agrafes ou une structure de plaque et de vis [86,87] À ce
jour, différents implants ont été comparés uniquement en ce qui concerne la fourniture d'une
arthrodèse CC par distraction.
Dans une étude biomécanique, Kimball et ses collaborateurs [54] ont trouvés une
plaque et une construction à vis de rigidité et de charge à rupture nettement plus élevées que
les vis corticales dans une étude biomécanique. La préférence du premier auteur consiste à
utiliser des agrafes à compression ou des agrafes à 4 trous pour effectuer une arthrodèse CC in
situ ou par distraction.
Le deuxième auteur utilise régulièrement une plaque d'agrafes pour l’articulation CC
(Fig. 68).
Une fois la triple arthrodèse terminée, le pied doit être évalué pour déterminer la
déformation persistante. Si les patients présentent une contracture du muscle gastrocnémien
ou du tendon d'Achille, on effectue un allongement supplémentaire du gastrocnémien ou du
tendon d’Achille [88] , les varus résiduels de l’avant-pied peuvent être traités avec une
ostéotomie en coton à angle ouvert du cunéiforme médiale ou par une arthrodèse tarso-

métatarsienne [89,90].Le choix des procédures au milieu du pied dépend de la rigidité du

milieu du pied et / ou de l'arthrite et sort du cadre de cet article.
L'utilisation d'une greffe osseuse adjuvante au cours d'une triple arthrodèse reste
controversée.
Pour les patients présentant une déformation minimale, l'os sous-chondral nécessite
une résection minimale et une greffe peuvent ne pas être nécessaire pour obtenir une
apposition osseuse au niveau des 3 articulations. Rosenfeld et ses collaborateurs [91] ont
pratiqués 100 arthrodèses triples avec des greffes osseuses à partir d'os sous-chondral
réséqué. Avec un taux de désunion rapporté aussi faible que 4%, ils concluent que la greffe
osseuse n’est pas nécessaire dans la plupart des situations. Cependant, il est important de
reconnaître que la colonne latérale du pied peut se raccourcir avec une déformation
suffisamment sévère [92]. Traiter cette situation nécessite une greffe osseuse pour allonger la
colonne latérale, corriger complètement la déformation et obtenir un pied plantigrade. Les
options de greffe varient entre allogreffes et autogreffes morcelées et structurales [93].
Les sources d’autogreffe les plus couramment utilisées sont la crête iliaque, la partie
proximale du tibia et celle distale [94,95]. À ce jour, peu d'études comparent l'utilisation de
l'allogreffe, de l'autogreffe et de l'absence de greffe osseuse lors de la réalisation d'une triple
arthrodèse.

Figure 82 : (A, B) Une radiographies postopératoires d'un patient ayant subi une
triple arthrodèse. La déformation antérieure a été corrigée par une préparation
minutieuse des articulations et fixation interne rigide [74].
McGarvey et Braly [96] ont mené une étude rétrospective non randomisée sur 24 et 17
patients ayant reçu des autogreffes de la crête iliaque et des allogreffes avec leur triple
arthrodèse, respectivement [96]. Plus de non-unions ont été observées dans l'allogreffe (3 sur
24 [12,5%]) que dans l'autogreffe (1 sur 17 [5,9%]) population. Cependant, cette différence
n'a pas été jugée significative.
Pour l’arthrodèse primitive, les premier et deuxième auteurs utilisent des allogreffes
morcelées et structurelles pour les déformations minimes et graves, respectivement. Les deux
auteurs réservent l'autogreffe de la crête iliaque pour une arthrodèse de révision. Dans le cas
où un patient pourrait avoir besoin d'un traitement pour une affection future de la cheville, il
faudrait envisager d'éviter de prélever un greffon osseux sur le tibia distal.
En postopératoire, les patients sont immobilisés et rendus non porteurs jusqu'à ce que
la guérison osseuse devienne évidente sur les radiographies. Cela se produit généralement

entre 6 et 8 semaines après la chirurgie [97]. À ce stade, les patients sont autorisés à porter
progressivement du poids avec une botte à fracture ou un plâtre ambulant jusqu'à la fusion
osseuse complète. Le temps nécessaire à une guérison complète est généralement compris
entre 3 et 6 mois [99].
 Les complications
En ce qui concerne les événements indésirables après une triple arthrodèse, il est
important de distinguer entre ceux qui se produisent à court terme par rapport à long terme.
Les plus communs problèmes aigus ou subaigus signalés sont des complications de
plaie, cal vicieux et pseudarthrose .
Des problèmes de cicatrisation ont été observés dans 2% à 25% des cas.
L’incidence la plus élevée de cette incidence chez les patients atteints de rhumatisme
articulaire aigu arthrite. La majorité des complications de plaies rapportées sont superficielles
et affectent l’incision latérale.
La plaie latérale est plus à risque de problèmes, car sa peau et les tissus mous peuvent
être mis sous tension avec correction de la déformation du pied plat.
Un cal vicieux a été signalée chez 4% des patients.
Maenpaa et ses collaborateurs ont constaté que la moitié des patients mal uni
présentaient une correction insuffisante, tandis que l'autre moitié présentait une correction
excessive de la déformation [99].
Bien que tous ces patients soient atteints de polyarthrite rhumatoïde, les auteurs ont
attribués la plupart de ces malformations à des erreurs de chirurgien et à la complexité
inhérente de la procédure.
Parmi toutes les complications à court terme, la non-consolidation après arthrodèse est
la plus fréquente. Les taux observés de non-union varient entre 2 et 13%, l’articulation TN
étant le plus touchée [100](Fig. 69) .

Figure 83 : Patient ayant développé une déhiscence latérale profonde de la

plaie après une triple arthrodèse avec une fusion CC de distraction. La plaie a
guéri avec un débridement chirurgical et une fermeture assistée par vide [74].
Même après la guérison complète de la triple arthrodèse, les patients peuvent

développer un dysfonctionnement à long terme.
Plusieurs auteurs notent des limitations significatives intéressant la marche inclinée,
l'adaptation aux terrains accidentés et ainsi la montée d'escaliers [101].
Des études de la marche après la triple arthrodèse ont montrés une diminution de la
dorsiflexion de la cheville, de la cadence et de la foulée avec diminution du mouvement au
milieu du pied.
La marche est également affectée si les patients développent une arthrite articulaire
adjacente.
Smith et ses collaborateurs [102] ont suivi des patients pendant 15 ans après la
chirurgie et ont découvert que 27% des patients atteints d'une triple arthrodèse avaient
développés une arthrite articulaire adjacente symptomatique aux articulations de la cheville,
de la NC et / ou du tarso-métatarsienne.

De Groot et ses collaborateurs [103] ont examiné uniquement les radiographies après
une arthrodèse triple et ont découvert une arthrite articulaire adjacente chez 47% des patients
à 10 ans de suivi.
Cela est probablement dû à la pression accrue exercée sur le pied et la cheville avec les
articulations ST, TN et CC fusionnées. Tous ces problèmes peuvent s'aggraver si une triple
arthrodèse est réalisée chez des patients présentant des pieds plats bilatéraux rigides. À ce
jour, il existe peu de littérature sur la façon dont les patients fonctionnent avec une triple
arthrodèse bilatérale.
Cependant, il est logique de penser qu'une triple arthrodèse bilatérale peut être aussi
contraignante pour un patient, sinon plus, qu'une fusion unilatérale.
À ce jour, de nombreux auteurs ont reconnu que les résultats chirurgicaux
s'amélioraient à moyen terme, puis se détérioraient à la suite d'un suivi à long terme [104].
Raikin [105] a décrit la triple arthrodèse comme une «procédure de sauvetage» dans
laquelle le dysfonctionnement de la marche et l'arthrite articulaire adjacente doivent être
considérés comme des séquelles plutôt qu'un échec de la procédure.
Bien que la triple arthrodèse soit une option de traitement valable pour le pied plat
rigide et / ou arthritique, ses risques et ses conséquences ne peuvent être ignorés.
 La triple arthrodèse avec simple incision
Dans un effort pour minimiser les complications de la plaie dans la technique

chirurgicale traditionnelle à double incision, certains chirurgiens ont tentés la triple arthrodèse
par une seule incision. Bono et ses collaborateurs [106] ont utilisés une seule incision latérale
dans un modèle de cadavre pour déterminer la quantité de cartilage pouvant être retirée des
articulations ST, TN et CC. Ils rapportent que, bien qu'ils aient pu débrider le cartilage et l'os
sous-chondral de 80% du segment ST et de 90% de l'articulation CC, seuls 38% du cartilage
ont pu être retirés de l'articulation TN.
Les auteurs ont attribué la difficulté de préparer l’articulation TN à une visualisation
inadéquate de la tête du talus.
Ils ont recommandé de réaliser l'arthrodèse TN par une incision médiale et ont conclu
qu'une arthrodèse triple appropriée ne pouvait pas être réalisée par voie latérale unique.
Après de telles études cadavériques, l'approche de la triple arthrodèse par une seule
incision n'a depuis été tentée que du côté médial. Comme Bono et ses associés [106], Jeng et

ses collègues [107] ont évalués la quantité de cartilage articulaire pouvant être débridés des
articulations ST, TN et CC par une seule incision médiale chez les cadavres.
Pour obtenir une exposition articulaire médiale et latérale à partir d'une seule incision
médiale, les auteurs admettent avoir apporté quelques modifications techniques à l'approche
médiale d'une arthrodèse triple traditionnelle.
Avant de commencer l'incision médiale, ils ont libéré par voie percutanée les tendons
péroniers afin de soulager la contracture des structures de l'arrière-pied.
Semblable à la triple arthrodèse traditionnelle, l’incision médiale que Jeng et ses

collaborateurs pratiquent va toujours de la malléole médiale à l’articulation NC pour exposer
l’articulation TN.
Cependant, les auteurs effectuent une dissection accrue des tissus mous pour visualiser
l'articulation ST.
Ensuite, ils ont de plus en plus distrait l’articulation TN pour exposer le joint CC.
Avec cette technique, ils indiquent qu’ils ont pu exposer et supprimer davantage
Inférieur ou égal à 90% du cartilage articulaire des 3 articulations.
Contrairement à une exposition chirurgicale latérale unique, ils concluent que
l'approche médiale permet un accès adéquat et comparable aux trois articulations pour une
arthrodèse triple.
Bien que ces résultats soient prometteurs, il existe peu d'études cliniques concernant
une seule incision médiale pour réaliser une triple arthrodèse.
Après leur travail cadavérique, Jeng et ses collègues [108] ont pratiqué 17 arthrodèses
triples par une seule incision médiale avec un suivi final à une moyenne de 3,5 ans après
l'opération. Aucun patient n'a développé de problèmes de cicatrisation.
Bien que tous les patients aient eu une arthrodèse ST et TN, la fusion CC était
incomplète chez 2 des 17 patients (tous deux atteints d'une pseudarthrose asymptomatique)
Il est important de reconnaître que le fait d’utiliser une seule incision médiale peut
avoir limité la capacité des auteurs à fusionner l’articulation CC.
Bien qu'ils aient pu placer les implants ST et TN directement dans l'incision médiale,
les implants CC ont dû être limités aux vis placées par voie percutanée. En dépit de cette
lacune, Jeng et ses collaborateurs ont conclu que l’approche médiale de la triple arthrodèse
était une technique fiable avec des résultats comparables à la triple arthrodèse standard à
double incision.

Bien que cette seule incision pour une triple arthrodèse évite les complications de la
plaie latérale et peut être une technique alternative prometteuse, des données supplémentaires
sont nécessaires pour déterminer son rôle futur dans le traitement.
VI. COMPLICATIONS
Le taux de complications dépend du terrain et de la gravité des lésions initiales, ainsi
que la qualité du traitement appliqué [19,110, 111].
1. Complications immédiates :
• L’ouverture cutanée expose au risque d’arthrite.
• Infection superficielle de la plaie opératoire.
• Retard de cicatrisation.
• Lésion du pédicule vasculo-nerveux notamment le nerf musculo-cutané qui se
manifeste par une anesthésie du dos du pied.
• Lésions des tendons extenseurs.
 La Rupture du tendon d'Achille
2. Complications secondaires :
• L’infection profonde : touchant aussi bien les parties molles que le squelette
pouvant conduire à une sepsis sur matériel d’ostéosynthèse voir une ostéomyélite.
• Nécrose cutanée
• Accidents thromboemboliques.
• La fibrillation auriculaire
• L’iléus paralytique
• L’intolérance au médicament
• La Malposition de vis
3. Complications tardives :
• Douleur résiduelle et trouble trophique.
• Algodystrophie = syndrome douloureux régionale complexe :
Est un syndrome douloureux régionale articulaire ou peri-articulaire attribué à une
hyperactivité réflexe du système sympathique et qui se caractérise par:
 Douleur vive spontanée ·

 Gonflement diffus du pied ·

 Augmentation de la chaleur locale ·
 Coloration rosée ou rouge ·
 Importante hyperesthésie cutanée ·
 VS et la CRP sont normales ·
 Ostéoporose inhomogène mouchetée à la radiographie
• Pseudarthrodèse = échec d’arthrodèse

Complication majeure, se définit par un retard de fusion articulaire au delà de
6moix. Elle se traduit par une douleur intermittente, un appui total sur le pied est
impossible, une chirurgie de révision est indispensable.
• Cal vicieux ou fusion mal alignée
• Raccourcissement du membre.
o Fracture de fatigue.
o La correction Insuffisante
o Une métallurgie importante
o Des fils cassés et infectés nécessitant un remplacement

Conclusion

Nombreuses sont les études dans la littérature s’étant attelées à la revue des techniques
et des résultats fonctionnels à moyen et long termes des arthrodèses sous-taliennes et du
medio-pied.
Les difficultés de l’arthrodèse de l’arrière pied reposent sur deux écueils : d’une part
la fusion de l’arthrodèse qui doit être obtenue dans des délais raisonnables, d’autre part la
bonne orientation de l’arrière pied et enfin l’absence d’équin ou de talus exagéré.
Malgré les diverses difficultés retrouvées, elle reste la meilleure méthode de

traitement pour les pathologies de l’arrière pied telle que l’arthrite post-traumatique,
l’arthrose, le dysfonctionnement du tendon tibial postérieur, les déformations du pied et les
arthropathies inflammatoires.
Enfin, soulignons que l’arthrodèse de l’arrière pied permet au patient de retrouver une
bonne fonction du pied avec en particulier indolence et déambulation satisfaisante. Le résultat
lorsqu’il est obtenu, est durable, sans grands risques de dégradation ultérieure comme l’on
peut craindre par exemple avec une prothèse dont les résultats à ce jour sont décevants.
Mais une surveillance clinique et radiologique est nécessaire afin de dépister toute
dégradation symptomatique ultérieure possible.

Résumés

Résumé
Le pied est la partie distale du membre inférieur, relié à la jambe par l'articulation de
la cheville. C’est le premier élément au contact avec le sol en position anatomique , Il assure
un rôle essentiel permettant le support du poids du corps en position debout, ainsi dans
l'équilibre, locomotion, l’amortissement et la propulsion.
L’arthrodèse demeure le traitement de choix dans les atteintes articulaires importantes

de l’arrière pied afin de lui restituer une indolence parfaite et une bonne stabilité.
L’objectif de notre étude est de montrer les caractéristiques épidémiologiques,

cliniques, étiologiques conduisant à l’arthrodèse, d’élucider ses différentes techniques, ainsi
que d’évaluer les résultats et le retentissement fonctionnel en se référant à la littérature.
Nous rapportons une étude rétrospective de 8 cas d’arthrodèses de l’arrière pied au

service de traumatologie-orthopédie A et B du CHU MED VI d’Oujda, sur une période de 4
ans du15-01-2015 au 02-07-2018 .
L’âge moyen de nos patients est de 38.4ans, avec des âges extrêmes de 21 et 52ans, le
sexe ratio de 1.67, le côté gauche été atteint dans 55.5% contre 48% dans le côté droit.
Les étiologies étaient dominées essentiellement par les causes post traumatiques (50%)
suivies des déformations du pied (Pied bot varus équin et le métatarsus adductus) avec 25%;
et la polyarthrite rhumatoïde (12.5%).
Le traitement a consisté à une arthrodèse médio-tarsienne dans 4 cas, à une arthrodèse
sous-talienne dans 2 cas, à une double arthrodèse de la sous-talienne et médio-tarsienne dans
2 cas et à une association d’une arthrodèse tibio-calcanéenne avec une arthrodèse médio-
tarsienne dans un cas.
Aucune complication n’a été notée dans notre série nos patients ont eu des suites
opératoires simples (100%).
Par ailleurs, les résultats fonctionnels étaient bons et très bons dans 75 % des cas,
moyens dans 25 %, le taux de fusion est de 100%. Nos résultats sont comparables à ceux de la
littérature. La réalisation d’une arthrodèse de l’arrière pied reste très utile offrant au pied une
indolence et permettant au patient de retrouver son autonomie.

Summary:
The foot is the distal part of the lower limb, connected to the leg by the ankle joint. It
is the first element in contact with the ground in anatomical position, It assures an essential
role allowing the support of the body weight in standing position, the balance, locomotion, the
depreciation and the propulsion.
Arthrodesis remains the treatment of choice in major joint damage of the hind foot to
restore perfect indolence and stability.
The objective of our study is to show the epidemiological, clinical, etiological
characteristics leading to arthrodesis, to elucidate its different techniques, as well as to
evaluate the results and the functional repercussion by referring to the literature.
We report a retrospective study of 8 cases of arthrodesis of the hindfoot in
traumatology-orthopedics service A and B of the CHU MED VI of Oujda, over a period of 4
years from 15-01-2015 to 02-07-2018 .
The average age of our patients is 38.4 years, with extreme ages of 21 and 52 years,
sex ratio of 1.67, the left side was reached in 55.5% against 47% in the right side.
The etiologies were mainly dominated by post-traumatic causes (50%) followed by
deformities of the foot (clubfoot and metatarsus adductus) with 25%; and rheumatoid arthritis
(12.5%).
The treatment consisted of a midfoot arthrodesis in 4 cases, a subtalar arthrodesis in 2
cases, a double arthrodesis (subtalar and midfoot) in 2 cases and a combination of tibio-
calcaneal arthrodesis with midfoot arthrodesis in one case.
No complication was noted in our series our patients had simple operative follow-up
(100%).
Furthermore, for the 75% of cases functional results were excellent, and for the other
25% cases were average, the consolidation rate is 100%. Our results are comparable to those
of the literature. Achieving a hindfoot arthrodesis is very useful, offering the foot an
indolence and allowing the patient to regain his autonomy.

‫‪Arthrodèse de l'arrière pied : sous-talienne et médio-pied‬‬ ‫‪184/18-19‬‬
‫ملخص‬
‫القدم هي الجزء البعيد من الطرف السفلي‪ ،‬متصلب الساق بواسطة مفصل الكاحل‪ .‬هو العنصر األول في اتصال مع‬
‫األرض في وضع تشريحي‪ ،‬ويضمن دورً ا أساسيًا يسمح بدعم وزن الجسم في وضع الوقوف‪ ،‬وبالتالي في التوازن‪،‬‬
‫والحركة‪ ،‬و الدفع ‪.‬‬
‫يعد إيثاق المفاصل العالج األمثل لتلف مفاصل القدم الخلفية من أجل استعادة الجفاف التام و االستقرار‪.‬‬
‫الهدف من دراستنا هو إظهار الخصائص المسبقية و الوبائية والسريرية المؤدية إلى إيثاق مفصلي ‪ ،‬لتوضيح‬
‫تقنياتها المختلفة ‪ ،‬وكذلك لتقييم النتائج واالنعكاسات الوظيفية باإلشارة إلى األدبيات‪.‬‬
‫نقدم تقري ًرا عن دراسة استعادية لـ ‪ 4‬حاالت من إيثاق مفصل مؤخرالقدم في خدمة جراحة العظام والرضوض‬
‫هذه دراسة استعادية بصدد ‪ 4‬حالة إيثاق مفصل الكاحل بين يناير ‪ 5102‬ويوليو ‪ 5104‬المنجزة والمتبعة بمصلحة‬
‫العظام والمفاصل بالمستشفى الجامعي محمد السادس بوجدة‪ .‬ويبلغ متوسط العمر عند المرضى ‪ 44.8‬عام (‪ )50-25‬عام‪،‬‬
‫نسبة الجنس ‪ 0..1‬لصالح الجنس الذكري‪ ،‬وتمت الجراحة على الجانب األيسر في ‪ 2‬حاالت ‪ 22%‬و الجانب األيمن في‬
‫‪8‬حاالت‪.‬‬
‫كانت األسباب ناتجة اساسا عن الصدمات (‪ 2‬حاالت) ‪ ،‬حالتي تشوهات القدم (مرض الحنف الفرسي ) ‪ ،52٪‬إلى‬
‫جانب حالة تعاني من التهاب المفاصل الروماتويدي (‪.)05.2٪‬‬
‫لجأنا إليثاق وسط رسغ القدم في ‪ 8‬حاالت‪ ،‬إلى إيثاق أسفل الكعب في حالتين‪ ،‬إلى اإليثاق المزدوج ألسفل الكعب‬
‫ووسط رسغ القدم في حالتين رابطة من إيثاق الكاحل و إيثاق وسط رسغ القدم في حالة واحدة‪.‬‬
‫لم يالحظ أي مضاعفات في دراستنا كان لمرضانا متابعة بسيطة (‪.)٪ 011‬‬
‫كانت النتائج الوظيفية جيدة جدا تمثل نسبة ‪ 12%‬ومتوسطة بنسبة ‪ ، 52%‬ومعدل االندماج ‪، 011%‬نتائجنا مماثلة‬
‫لألبحاث السابقة‪ .‬يعد إيثاق الكاحل مفيد جدا اذ أنه يسمح للمريض باستيعاد استقالليته ويخلصه من األلم ‪.‬‬
‫‪MR. MOHAMMED BENDIMYA‬‬ ‫‪Page 130‬‬

Annexes

Annexe I :Fiche d’exploitation :
Sujet de thèse : L’arthrodèse de l’arrière pied.

Identité :
Nom :
Prénom :
Age :
Sexe : F H
Profession :
Activité sportive : Oui  Non 
Coté atteint : D G 
Antécédents :
Personnels :
Médicaux :
Diabète Oui  Non 
HTA Oui  Non 
Obésité Oui  Non 
IMC Oui  Non 
Autres :………………………………………………………………
Chirurgicaux :
Intervention chirurgicale :…………………………………………..
Autres :……………………………………………………………...
Allergiques :………………………………………………………………
Toxiques :
Tabagisme : Oui  Non 
Familiaux :………………………………………………………………….

L’indication de l’arthrodèse :
Pathologie de la cheville ou du pied d’origine :
Traumatique : Fracture Oui  Non 
Entorses Oui  Non 
Délabrement Oui  Non 
Cal vicieux Oui  Non 
Nécrose du talus Oui  Non 
Pseudarthrose Oui  Non 
Infectieuse : Ostéoarthrite Oui  Non 
Dégénérative: Arthrose de la cheville Oui  Non 
Arthrose sous astragalienne Oui  Non 
Arthrose medio tarsienne Oui  Non 
Rhumatismale : polyarthrite rhumatoïde Oui  Non 
Goutte Oui  Non 
Rhumatisme psoriasique Oui  Non 
Malformative : congénitale Oui  Non 
Acquise Oui  Non 
Autre :…………………………………………………………..
Etude clinique :
Douleur (EVA) Oui  Non 
Boiterie Oui  Nnon 
Œdème Oui  Non 
Craquement Oui  Non 
Impotence fonctionnelle Oui  Non 

Déformation : Avant pied  Arrière pied 
En valgus  Pied plat 
En varus  En équin 
Pied creux  PBVE 
Pied talus 
Mobilité de la cheville et du pied : Normal 
Limité par la douleur 
Type d’articulation limité : Talo-crurale Oui  Non 
Talo-naviculaire Oui  Non 
Tibio-astragalienne Oui  Non 
Autre : …………………
Etat cutané :………………… …………………
Troubles neurologiques : Oui  Non 
Troubles vasculaires : Oui  Non 
Le testing musculaire :
Jambiers antérieurs : /5
Jambiers postérieurs : /5
Fléchisseurs : /5
Extenseurs : /5
Péroniers : Triceps : /5
L’ amyotrophie : /5
Examen radiologique :
Radiographies de la cheville standards face et profil et du pied : Oui  Non 
Fractures unimalleolaire  Fracture bimalléolaire 
Fracture trimalléolaire  Fracture du pilon tibial 

Fracture du calcanéum  luxation  Nécrose du talus 
Signes d’arthrose :
 pincement articulaire
 géodes sous chondrales
 condensation de l’os sous chondral
 ostéophytose marginales
Signes d’ostéite chronique :………………
Calcifications :……………………………………
Radio 3/4 déroulé du pied Oui  Non  Normal  Anormal 
Radio de la jambe Oui  Non  Normal  Anormal 
Radio du genou Oui  Non  Normal  Anormal 
Radio du bassin Oui  Non  Normal  Anormal 
TDM Oui  Non  Normal  Anormal 
La méthode chirurgicale :
Type d’anesthésie :
Général  Rachianesthésie 
Voies d’abord :
Antéro externe  Externe  Anterieure 
Antéro interne  Interne 
Postero interne  Posterieure  Postero externe 
Types d arthrodèse : Sous astragalienne  Medio tarsienne 
Double arthrodèse : calcaneo-cuboidienne  Tibio calcanéenne 
talo naviculaire 
Autre ………………
Matériel d’ostéosynthèse utilisé :

Vis spongieux :  Broches : 
Agrafes :  Fixateur externe : 
Matériel d’ostéosynthèse :
Vis spongieuses 
Fixateur externe 
Plaque 
Broche 
Agrafe 
Autres 
Traitement chirurgical associé :
Arthrodèse talo-crurale 
Greffe osseuse 
Gestes associés :
Allongement du tendon d’Achille 
Transfert musculaire 
Section tendineuse 
Ostéotomie: 
Arthrotomie 
Lavage articulaire 
Réduction 
Attelle 
Botte plâtrée 
Soins post opératoires :

Pansement 
Redon 

Antiobiotique : Oui  Non  Durée :
Anticoagulants : Oui  Non  Type : Durée :
AINS : Oui  Non 
Antalgiques : Oui  Non  Type : Durée :
Durée d’immobilisation :
Reprise de la marche : Délai :
Rééducation : Oui  Non 
Complications :
- Pseudarthrose Oui  Non 
- Cal vicieux Oui  Non 
- Algodystrophie Oui  Non 
- Fractures Oui  Non 
- Désunion cutanée Oui  Non 
-Troubles trophiques Oui  Non 
- Infection Oui  Non 
- Douleurs résiduelles Oui  Non 
- Raccourcissement Oui  Non 
- Vasculo-nerveuses Oui  Non 
Evolution /résultats :Les critères morphologiques ( si pied bot)

les défauts anatomiques : Hypocorrection
Hypercorrection 
Bonne correction 
Récidive 

Les critères radiologiques : La fusion osseuse : Non fusion 
Pseudarthrose 
Consolidation 
Résultats :
Recul :
Fusion osseuse : Délai :
Douleurs : Siège :
Marche : Normale : Oui  Non 
Avec béquille : Oui  Non 
Boiterie : Oui  Non 
Périmètre de marche :
Reprise de l’arthrodèse : Oui  Non 
La satisfaction du patient : Satisfait 
Moyennement satisfait 
Non satisfait 

Annexe II :Fiche de cotation selon DUQUENNOY :

Annexe III : Liste des tableaux :
Tableau 1 : Les antécédents de nos patients.
Tableau 2 : Répartition des patients selon les étiologies.
Tableau 3 : La répartition de la douleur est illustrée sur le tableau
ci-dessous.
Tableau 4 : les différents types d’arthrodèses utilisées dans notre série.
Tableau 5 : Cotation de la douleur en post opératoire selon DUQUENNOY [18].
Tableau 6 : L’âge moyen selon la littérature.
Tableau 7 : Répartition selon le sexe dans la littérature.
Tableau 8 : Répartition selon le coté atteint.
Tableau 9 : Classification radiologique de Morrey de l’arthrose [41].

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Serment d’Hippocrate :
"Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux
lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous
ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans
leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les
lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des
circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés.
Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne
servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les
agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma
Mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et
les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses;
que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque."
‫قَسم الطبيب‬
‫العظيم‬
‫ِ‬ ‫أ ُ ْق ِسم باهلل‬
‫أن أراقب ه‬
‫ّللا في ِمه َن ِتي‪.‬‬
‫وأن أصون حياة اإلنسان في كا هف ِة أطوارها في كل الظروف‬
‫والمرض واأللَم‬
‫ِ‬ ‫الهالك‬
‫ِ‬ ‫واألحوال با ِذال وس ِعي في استنقاذها ِمن‬
‫وال َقلق ‪.‬‬
‫وأن أَح َفظ لِل هن ِ‬

‫اس َكرامتهم‪ ،‬وأستر عورتهم‪ ،‬وأكتم ِسرهم‪.‬‬
‫وأن أكون على الدوام من وسا ِئل رحمة ّللا‪ ،‬باذال ِرعايتي الطبية‬
‫للقريب والبعيد‪ ،‬للصالح والطالح‪ ،‬والصديق والعدو‪.‬‬
‫لنفع اإلنسان أل َذاه‪.‬‬ ‫ُ‬
‫وأن أثابر على طلب العلم‪ ،‬أس ِخره ِ‬
‫زميل‬
‫ٍ‬ ‫وأن أوقر من علَّمني‪ ،‬وأُعلهم من يصغرني‪ ،‬وأكون أخا ً لِ ُك ِّل‬
‫في ال ِمه َن ِة الطبية متعاو ِنين على البر والتقوى‪.‬‬
‫وأن تكون حياتي ِمصداق إيماني في ِسري وعالنيتي َن ً‬
‫قية ِمما‬
‫يشينها تجاه ّللا ورسولِ ِه والمؤ ِمنين وّللا على ما أقول شهيد‪.‬‬
‫جامعة محمد األول‬
‫كلية الطب و الصيدلة‬
‫وجدة‬
‫أطروحة رقم ‪02-02/ 028‬‬ ‫سنة ‪8102 -8102‬‬
‫إيثاق مفصل مؤخر القدم‪ :‬أسفل الكاحل و وسط رسغ القدم‬

‫(بصدد ‪ 8‬حاالت)‬
‫األطروحة‬
‫قدمت ونوقشت عالنية يوم ‪9012/04/11‬‬
‫من طرف‬
‫السيد‪ .‬محمد بنديمية‬
‫المزداد في ‪ 92‬شتنبر ‪ 1221‬بوجدة‬
‫لنيل شهادة الدكتوراة في الطب‬

‫الكلمات األساسية‬
‫إيثاق المفصل – قدم – أسفل الكاحل‬
‫اللجنة‬
‫الرئيس‬ ‫السيد‪ .‬نجيب عبد الجواد ‪........................................................................‬‬
‫أستاذ مبرز في جراحة العظام و المفاصل‪.‬‬
‫المشرف‬ ‫السيد‪ .‬هشام يعقوبي ‪............................................................................‬‬
‫أستاذ التعليم العالي في جراحة العظام و المفاصل‪.‬‬
‫السيد‪ .‬محمد بلحسن ‪..........................................................‬‬
‫أستاذ التعليم العالي في جراحة األطفال‬
‫القضاة‬ ‫السيد‪ .‬عمر أكومي ‪...........................................................‬‬
‫أستاذ مبرز في جراحة العظام و المفاصل‪..‬‬

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UNIVERSITE MOHAMMED PREMIER FACULTE

Année : 2018 - 2019 Thèse N°148/18-19

Arthrodèse de l'arrière pied : sous-talienne et médio-pied

POUR L’OBTENTION DU DOCTORAT EN MÉDECINE

Arthrodèse –Pied– sous-talienne

Professeur Agrégé en Traumatologie-Orthopédie.

Faculté de médecine et de pharmacie d’Oujda

VICE DOYENNE CHARGEE DES AFFAIRES

VICE DOYEN CHARGE DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Le tout puissant, le très miséricordieux

Qui m’a toujours gardé

Qui m’a inspiré et guidé dans le droit

Nous lui devons tout

Gloire A Allah, Seigneur des cieux.

A celui qui m’a aidé à découvrir le savoir le trésor inépuisable.

A la plus douce et la plus merveilleuse de toutes les

En témoignage de l’attachement, de l’amour et de

Malgré la distance, vous êtes toujours dans mon

Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de

J’aurais tant aimé que vous soyez présents.

Que Dieu ait vos âmes dans sa sainte miséricorde.

Je vous dédie ce travail en témoignage de mes

sentiments les plus sincères.

Que DIEU vous garde en bonne santé et vous prête

acceptant avec bienveillance de présider le jury de notre thèse.

Nous avons eu le privilège d’être un de vos élèves.

Nous avons toujours admiré la simplicité, la facilité de votre abord et

largement bénéficié de l’étendue de votre savoir et de vos hauts talents

Vos hautes qualités humaines et professionnelles ainsi que votre

sérieux ont toujours suscité notre profond respect.

Veuillez trouver dans ce travail, les marques de notre profonde

gratitude et l’expression d’une infinie reconnaissance.

Vous m’avez honoré par votre confiance en me confiant cet excellent

Dès notre première entrevue, vos propos ont été encourageants,

Veuillez trouver ici, l'assurance de ma reconnaissance et ma profonde

LE PROFESSEUR «OMAR AGOUMI»

PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN

Chef de service de Chirurgie Traumatologie-Orthopédie du CHU

Nous sommes particulièrement touchés par la gentillesse

avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce

Votre parcours professionnel, votre compétence, votre

et vos qualités humaines font de vous un grand professeur et

m’inspire une grande admiration et un profond respect.

Permettez-moi, Cher Maître de vous exprimer mon profond

respect et sincère gratitude.

LE PROFESSEUR «MOHAMED BELAHCEN»

PROFESSEUR DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR EN

Je suis très heureux de l'honneur que vous m’avez fait en

Par votre simplicité et votre modestie, vous m'avez montré la

Qu'il me soit permis, cher Maître, de vous exprimer toute ma

I. La transmission des contraintes..................................................................... 29

Matériels et méthodes .................................................................................................... 38

I. Etude épidémiologique ................................................................................. 41

MR. MOHAMMED BENDIMYA Page 1

VII. Résultats thérapeutiques.................................................................................52

I. Données épidémiologiques ................................................................ 64

Conclusion ....................................................................................................................... 125

Résumé ............................................................................................................................ 127

Bibliographie ................................................................................................................... 141

MR. MOHAMMED BENDIMYA Page 2

MR. MOHAMMED BENDIMYA Page 3

L'accès s'effectue à la surface de l'articulation et est suivi du retrait du tissu

La procédure a une grande satisfaction du patient avec peu de complications, tout en