ORL
Vertige paroxystique positionnel bénin
du canal semi-circulaire antérieur
Drs STEPHEN JACQUES ALZUPHAR a et RAPHAËL MAIRE a PD et MER
Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 1665-9
Le vertige paroxystique positionnel bénin du canal semi-­circulaire
antérieur (VPPBant) est la forme la plus rare des canalolithiases,
correspondant à 1-2 % environ de l’ensemble des VPPB. Le diagnos-
tic repose sur l’observation d’un nystagmus p­ ositionnel vertical
battant vers le bas, associé ou non à une composante rotatoire
­dirigée vers le côté lésé, provoqué par la manœuvre de Dix-­Hallpike
ou le positionnement en décubitus dorsal tête en hyperextension.
Le côté affecté n’est pas toujours identifiable, en raison de l’in-
constance de la composante rotatoire du nystagmus. Le diagnostic
différentiel du VPPBant se fait avec les atteintes centrales pouvant
produire un nystagmus v­ ertical battant vers le bas (fosse posté-
rieure). Plusieurs ­ manœuvres thérapeutiques sont proposées,
mais doivent encore être standardisées.
Anterior semicircular canal Benign Paroxysmal
Positional Vertigo
Anterior semicircular canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo
(antBPPV) is the rarest form of semicircular canalolithiasis, corres-
ponding to about 1-2 % of the BPPV. The diagnosis is obtained by
­either the Dix-Hallpike maneuver or the straight head hanging posi-
tioning maneuver, which provoke a characteristic positional down-
beating nystagmus. This vertical nystagmus can be associated with
a torsional component that helps in localizing the affected side. The
differential diagnosis of antBPPV includes the various central l­esions
that produce vertical down beating nystagmus (posterior fossa).
Several liberatory maneuvers have been proposed for the treat-
ment of antBPPV, but still need standardization.
Introduction
Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) est la cause la
plus fréquente de vertiges. La forme qui prédomine concerne le
canal semi-circulaire (CSC) postérieur, dont la prévalence
s’élève à 2,4 %, l’incidence cumulative atteignant presque 10 % à
l’âge de 80 ans.1 En termes de fréquence, le VPPB du CSC posté-
rieur compte pour 80-90 % des cas, le VPPB des CSC latéraux,
pour 10 à 20 % des cas, comparé à 1-2 % des cas seulement pour
l’atteinte du CSC antérieur qui constitue la forme la plus rare.2
ÉpidÉmiologie
Le VPPB débute volontiers entre la 5e et la 7e décennie de vie.3
Le genre féminin est le plus souvent touché, probablement en
lien avec des altérations hormonales.4 L’incidence du VPPB
antérieur varie entre 1 et 11 % de tous les VPPB.5 Dans une
a Unité d’otoneurologie et audiologie, Service d’oto-rhino-laryngologie
et de chirurgie cervico-faciale, CHUV, 1011 Lausanne
stephen.alzuphar@chuv.ch | raphael.maire@chuv.ch
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r­ evue systématique regroupant 31 études, la prévalence glo-
bale de la canalolithiase du CSC antérieur était de 3 % sur un
échantillon représentatif de 9953 cas de VPPB.6
Physiopathologie
Le VPPB provoque un vertige soudain de brève durée (< 1 mi-
nute) associé à un nystagmus positionnel, déclenché par des
mouvements de la tête dans le plan du CSC affecté. Deux théo-
ries sont postulées : la cupulolithiase et la canalolithiase. La
théorie de la cupulolithiase7 propose que des fragments d’oto-
conies détachés de l’utricule se fixent à la cupule des CSC, alors
que la théorie de la canalolithiase postule que ces fragments
flottent librement dans le canal.8 Le VPPB est le plus souvent
idiopathique. Cependant, une étude prospective a identifié plu-
sieurs facteurs étiologiques : antécédent de traumatisme crâ-
nien, maladie de Ménière, neuronite vestibulaire ipsilatérale,
antécédent de VPPB et une maladie sévère systémique.5
Tableau clinique
L’anamnèse révèle des épisodes de vertiges rotatoires brefs,
­durant moins d’une minute, provoqués par des changements
de position dans le lit (rotation), au lever, au coucher ou lors
des mouvements d’extension de la tête.2 Le diagnostic du VPPB
du CSC antérieur s’effectue par la manœuvre de Dix-Hallpike
ou par la prise de décubitus dorsal, tête médiane en hyper­
extension cervicale (straight head hanging des Anglo-Saxons)
qui serait le test diagnostique le plus sensible.9,10 Par rapport à
un VPPB classique du CSC postérieur, le nystagmus positionnel
bat vers le bas (nystagmus vertical inférieur) avec une compo-
sante rotatoire, peut apparaître sans latence et être persistant,
n’a pas systématiquement une évolution crescendo-decrescendo
et s’inverse rarement au retour en position assise. La compo-
sante rotatoire du nystagmus est antihoraire pour le canal anté-
rieur droit et horaire pour le canal antérieur gauche. Elle n’est
pas toujours évidente et peut être moins intense que la compo-
sante verticale.11 L’observation d’un nystagmus vertical infé-
rieur à la manœuvre de Dix-Hallpike du côté droit diagnostique
en principe un VPPB du CSC antérieur gauche (oreille la plus
haute) et inversement. Le côté affecté est plus difficile à identi-
fier après le straight head hanging et dépendra de l’observation
de la composante horaire ou antihoraire. Le ­tableau 1 ­résume
les caractéristiques des VPPB des CSC verticaux.
Diagnostic diffÉrentiel
Un nystagmus vertical battant vers le bas est le plus souvent un
signe clinique indicatif de pathologie du système nerveux ­central
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Critères diagnostiques fig 1 Manœuvre de Kim

Tableau 1 d’une canalolithiase des canaux verticaux
Vertige paroxystique positionnel bénin du canal semi-circulaire antérieur gauche.
CSC : canal semi-circulaire ; D-H : Dix-Hallpike. A : la tête du patient est tournée de 45° vers la droite (côté sain) ; B : le patient
Atteinte canalaire Manœuvre Nystagmus induit est mis en position couchée, avec la tête en hyperextension cervicale de 30° en
diagnostique dessous du plan horizontal du lit (2 minutes) ; C : la tête du patient est relevée
en position horizontale, en restant tournée de 45° (1 minute) et D : retour en
CSC postérieur Manœuvre de D-H Nystagmus battant vers le haut position assise avec le menton penché vers le bas (30°).
avec le côté affecté avec composante rotatoire
en bas dirigée vers le côté affecté
CSC antérieur Manœuvre de D-H Nystagmus battant vers le bas
avec le côté sain avec composante rotatoire
en bas dirigée vers le côté affecté
Manœuvre de D-H Nystagmus battant vers le bas
avec le côté affecté avec composante rotatoire
en bas dirigée vers le côté affecté
ou pas de nystagmus
Manœuvre Nystagmus battant vers le bas
d’hyperextension avec composante rotatoire
cervicale en décubitus dirigée vers le côté affecté
dorsal
(Adaptée de réf.17).

(SNC), survenant notamment dans des pathologies impliquant

les voies vestibulo-cérébelleuses (AVC, encéphalopathies, sclé-
rose en plaques), la jonction crânio-­cervicale (malformation
d’Arnold Chiari) et l’intoxication médicamenteuse.12 L’origine
centrale du nystagmus vertical battant vers le bas est proba­
blement plus fréquente que celle liée à un trouble vestibulaire
périphérique, dont l’incidence est plus rare. A titre d’exemple,
­citons le travail de Bertholon et coll. qui ont évalué 50 patients
consécutifs présentant un nystagmus positionnel battant vers le
bas. 38 d’entre eux présentaient une pathologie du SNC, alors
que 12 avaient un tableau clinique de VPPB du canal antérieur.13
Traitement
Le traitement du VPPB des canaux postérieur et horizontal a
largement été étudié de façon prospective dans le cadre d’es-
sais cliniques randomisés contrôlés. Il n’en va pas de même
concernant le traitement des CSC antérieurs où les données
sont moins riches.
Parmi les différentes manœuvres thérapeutiques présentées
dans la littérature, nous avons choisi d’en montrer 4 libéra-
toires, adaptées au test diagnostique préalable (Dix-Hallpike
ou straight head-hanging), qui ont démontré une bonne effi­
cacité (voir ci-après). Lors d’un diagnostic de VPPB du CSC­
­antérieur par la manœuvre de Dix-Hallpike, il est logique de
réaliser soit la manœuvre de Kim, soit la manœuvre d’Epley
inversée. En revanche, si le diagnostic est fait par le straight
head-hanging, il est préférable d’effectuer la manœuvre de
­Yacovino ou celle de Li.
Manœuvre de Kim
(Adaptée de réf.14).
Manœuvre d’Epley inversée
Cette manœuvre a été proposée par plusieurs auteurs. Elle
fait également suite au test diagnostique de Dix-Hallpike.
L’intérêt de cette procédure réside dans le fait que le canal
­antérieur touché est débarrassé des otolithes par les mêmes
­séquences positionnelles que pour une canalolithiase posté-
rieure controlatérale. La méthode de traitement et les diffé-
rentes positions sont démontrées dans la figure 2.
Manœuvre de Yacovino
Dans une revue rétrospective en 2009, Yacovino15 a décrit
une manœuvre thérapeutique pour laquelle le côté (droit ou
gauche) du CSC affecté n’a pas besoin d’être identifié. Elle
fait suite au test diagnostique par straight head-hanging. Il
­obtient une excellente réponse thérapeutique sur 13 patients.
La procédure comporte 4 étapes avec des changements de
­position toutes les 30 secondes (figure 3). En cas d’échec, la
manœuvre peut être répétée. Dans cette étude, après une seule
manœuvre, 84,6 % des patients étaient contrôlés. De manière
globale, il était nécessaire de réaliser 1,23 fois la manœuvre
pour traiter les patients avec succès.

Kim14 et coll. décrivent une méthode libératoire qui fait suite au
test diagnostique de Dix-Hallpike ; la séquence des ­manœuvres
de repositionnement est illustrée dans la ­figure  1. Dans leur
travail, l’efficacité thérapeutique est de 96,7 % puisqu’elle a gué-
ri 29 patients sur 30. Plus encore, elle a permis la résolution du
vertige et du nystagmus dans 46,7 % des cas, en une fois, dans
80 % des cas en 2 tentatives et dans 93,3 % en 3 tentatives.
Manœuvre de Li
Li16 et col. ont développé des manœuvres de repositionne-
ment basées sur la position de la tête qui déclenche le vertige,
sans évaluer la direction du nystagmus. Cette méthode, qui
fait également suite au straight head-hanging, a été appliquée
sur 216 patients atteints de VPPB des canaux postérieur,

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fig 2 Manœuvre d’Epley inversée

Manœuvre d’Epley inversée pour le traitement d’une canalolithiase du canal semi-circulaire antérieur gauche.
A : patient assis, tête tournée de 45° vers le côté sain (droit) ; B : le corps du patient est couché en arrière, la tête en hyperextension cervicale de 30° en dessous du
plan horizontal du lit, toujours orientée du même côté ; C : la tête est tournée vers le côté affecté (gauche, oreille en position la plus basse) ; D : le patient est placé en
décubitus latéral gauche, tête face au sol et E : retour en position assise.

(Adaptée de réf.21).

fig 3 Manœuvre de Yacovino fig 4 Manœuvre de Li

Position 1 : tête droite en position assise ; Position 2 : manœuvre de straight head- Après la manoeuvre de provocation en position de straight head-hanging (A), le
hanging plaçant le patient en décubitus dorsal avec la tête en hyperextension patient est rapidement basculé en avant face contre la table d’examen (B). Cette
de 30° en dessous de l’horizontale ; Position 3 : après 30 secondes, la tête est position est maintenue durant 4 minutes.
redressée menton contre poitrine et Position 4 : retour en position assise.

(Adaptée de réf.15).

­ orizontal et antérieur avec un taux de résolution du vertige
h
de 96,7 %, tous types confondus. Cette manœuvre ne requiert
pas la connaissance du côté affecté (figure 4).
Complications potentielles liÉes
aux manœuvres thÉrapeutiques
de repositionnement
Comme les canaux antérieurs et postérieurs sont connectés
l’un à l’autre par la Crus commune, une conversion c­ analaire
entre ces deux canaux peut survenir lors de la r­ éalisation des
manœuvres thérapeutiques de repositionnement. En effet,
dans une étude rétrospective, 13 des 564 (2,3 %) patients avec
(Adaptée de réf.3).
un diagnostic initial de VPPB postérieur se sont convertis en
VPPB du canal antérieur. A ­l’inverse, 5 des 41 patients (12,1 %)
avec VPPB antérieur se sont convertis en VPPB postérieur.17
Évolution
Le VPPB du canal antérieur est une entité rare, au vu de sa
­position anatomique supérieure qui permet une autorésolution
dans la plupart des activités de la vie quotidienne. De manière
globale, le VPPB (tous types confondus) récidive ou persiste
chez 20 à 30 % des patients. Si la pathologie persiste, plusieurs

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types de traitements peuvent être proposés : réhabilitation ment existent pour le traitement du VPPB du canal antérieur.
vestibulaire, médicaments suppresseurs de la fonction vesti- Les manœuvres de Kim et Epley inversées suivent la manœuvre
bulaire ou procédures chirurgicales.4 Cette pathologie peut de provocation de Dix-Hallpike, et celles de Yacovino et Li, le
causer une baisse de la qualité de vie avec des restrictions straight head-hanging.
dans les activités domestiques ou sociales et un risque non
négligeable de chutes.18 Perez19 dans une étude prospective Remerciements : Nous remercions Mme Marion Brun pour sa précieuse collabo-
ration dans la reproduction des figures.
­retrouve un taux de récurrences du VPPB de 27 %, un chiffre
concordant avec les données de la littérature ; les atteintes
­canalaires multiples et celles des canaux antérieurs ayant une Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation
avec cet article.
tendance significativement plus grande à récidiver. Enfin,
dans une étude prospective (400 patients avec VPPB), les fac-
teurs de risque potentiels associés à un échec de traitement
étaient un âge supérieur à 50 ans, un VPPB secondaire à une
neuronite vestibulaire, un traumatisme crânien, l’ostéopo-
rose et la localisation d’otoconies dans le CSC antérieur.20 Implications pratiques

Le diagnostic d’un vertige paroxystique positionnel bénin du

Conclusion
La canalolithiase du CSC antérieur est une entité clinique
rare dont l’évolution est le plus souvent autorésolutive, de par
sa position anatomique supérieure. L’élément-clé du diagnostic
est la présence d’un nystagmus positionnel vertical battant
vers le bas, déclenché par la manœuvre de Dix-Hallpike ou
par le straight head-hanging, associé ou non à une composante
rotatoire dirigée vers le côté affecté. Il convient d’être attentif
au fait qu’un nystagmus vertical battant vers le bas peut indi-
quer une pathologie du SNC qui doit être écartée en cas de
doute. Plusieurs manœuvres thérapeutiques de repositionne-
canal semi-circulaire (CSC) antérieur passe par la réalisation de
la manœuvre de Dix-Hallpike ou le positionnement en décubitus
dorsal tête en hyperextension cervicale (straight head-hanging)
Le diagnostic repose sur l’observation d’un nystagmus vertical
battant vers le bas avec composante rotatoire, antihoraire pour le
CSC antérieur droit et horaire pour le gauche. Cette composante
rotatoire peut manquer
Le traitement comprend plusieurs manœuvres thérapeutiques
La présence d’un nystagmus vertical battant vers le bas peut
indiquer une pathologie du système nerveux central qui doit être
écartée en cas de doute

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