Université de Tizi-ouzou

Faculté de médecine

Module de cardiologie

Dr L. KICHOU

LES TROUBLES DE LA CONDUfiION INTRACARDIAQUE

Sommaire:

l- Définition

I l- Sémiologie électrocardiographique

lll- Etiologies

lV- Diagnostic

V- Traitement

VI- Suivi d'un patient porteur d'un pacemaker

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I. DEFINITION:

Les troubles conductifs intracardiaques sont secondaires à un ralentissement ou une

interruption intermittente ou permanente des voies de conduction intracardiaques.

L'influx électrique nait au niveau du noeud sinusal, puis se dirige vers le noeud
auriculo-ventriculaire ( noeud de TAVARA) qui se poursuit par le faisceau de HlS.
Celui-ci se divise ensuite dans le SIV en 2 branches: une branche droite destinée au
ventricule droit et une branche gauche; qui se sub-divise en deux hémi-branches
antérieure et postérieure; destinée au ventricule gauche. Ces branches se ramifient
au niveau de I'endocarde en un ensemble de filets nerveux appelé le réseau de
PURKINJE;

Chacun de ces niveaux ( noeud sinusal, NAV et système His- Purkinje ) peut etre
atteint par des troubles conductifs.

II. SEM IOTOG IE ETECTROCARDIOG RAPH IQU E

II-A. ATTEINTE DU NOEUD SINUSAL

1- La bradycardie sinusale: elle correspond à un ralentissement du rythme

sinusal cardiaque au dessous de 50 bpm.

2-Les blocs sino-auriculaires: correspondent à un blocage de la conduction

entre le noeud sinusal et le tissu auriculaire. On distingue 3 types de BSA:

- BSA de type 1: allongement de la conduction sino-auriculaire: pas de

modifications à I' ECG

- BSA de type 2: interruption intermittente de la conduction sino-auriculaire, se

traduit à I'ECG par I'absence intermittente de I'onde P. L'intervalle RR avec !'onde P
bloquée est un multiple de I'intervalle RR de base.

- BSA de type'3: blocage complet et permanent de la conduction sino-auriculaire,

se traduit à l' ECG par une absence d'ondes P et donc le plus souvent par un
échappement jonctionnel.

3- [a maladie de I'oreillette: correspond à I'association de ces troubles

conductifs sino-auriculaires et d'une hyperexcitabilité auriculaire (flutter auriculaire,
fibrillation auricu[aire, tachycardie atriale ).

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II.B. ATTEINTE DE IÂ CONDUCTION AURICULO.VENTRICUTAIRE

La conduction auriculo-ventriculaire comprend 2 parties: le NAV et le faisceau de

His.

- Si le trouble conductif est haut situé ( nodal ), l'échappement ventriculaire sera

hissien avec des QRS fins et à une FC aux alentours de 50 bpm.

- Si le trouble conductif est bas situé (intra ou infra-hissien), le foyer d'échappement

sera bas situé avec des QRS larges et à une FC basse.

On distingue 3 types de BAV:

X.- BAV du ler degré: correspond à un ralentissement de la conduction auriculo-

ventriculaire, le plus souvent au niveau du noeud AV. ll se traduit à I'ECG par un
allogement de I'espace PR au dela de 200 msec chez l'adulte.

2- BAV du 2ème degré:

2-a- BAV ll Mobitz 1( ou périodes de Luciani-Wenckebach): se traduit à I'ECG par un

allongement progressif de I'espace PR jusqu'au blocage de I'onde P, puis reprise des
séquences, les intervalles RR ne sont donc pas constants. ll correspond à une
atteinte nodale dansTO% des cas.

2-b- BAV ll Mobitz 2: correspond à un blocage intermittent de la conduction AV et se

traduit à l'EcG par un blocage inopiné de I'onde p, les espaces pR sont normaux ou
allongés mais fixes. Leur siège est hissien (20%l ou infra-hissien (80%).

2-c- BAV 2/L: une onde P sur deux est bloquée

2-d-BAV 3h,4/L,

3- BAV du 3ème degré: correspond à I'interruption permanente de la

conduction AV en rapport avec une atteinte nodale, hissienne ou infra-hissienne. A
l'ECG, on observe une dissociation auriculo-ventriculaire complète. Les ventricules
sont sous la dépendance d'un foyer d'échappement et les intervalles RR sont en
général constants.

II.C- tES BLOCS DE BRANCHES:

Ralentissement ou blocage de la conduction dans I'une des branches du faisceau de

His, le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à I'autre,
d'où l'élargissement des QRS.

III-ETIOLOGIES

1- Causes dégénératives: touchant essentiellement le sujet agé

2- Causes médicamenteuses: béta-bloqueurs, digitaliques, inhibiteurs calciques

bradycardisants, anti-arythmiq ues

3- Troubles métaboliques: Hyperkalièmie

4- Syndromes coronaires aigus

5- Valvulopathies: surtout le R.AO par extension des calcifications aortiques vers Ie

SIV

6- Causes infectieuses: notamment I'endocardite infectieuse aortique avec abcès

septal, maladie de LYME, diphtérie, RAA

7- Post-opératoires: chirurgie de I'aorte, ClV, ClA, TAVI, en général régressifs en

quelques semaines (phénomènes inflammatoires) mais parfois définitifs ( lésions
traumatiques des voies de conduction)

8-Causes neurologiques: penser à I'hémorragie méningée devant un BSA associé à

des anomalies neurologiques aigues

9- BAV congénitaux: isolés ou associés à des cardiopathies congénitales

IV. DIAGNOSTIC:

A. CLINIQUE:

Lestroubles conductifs mineurs sont en général asymptômatiques, les symptômes

apparaissent dans les troubles conductifs de haut degré.

Ces troubles sont parfois paroxystiques rendant difficile leur diagnostic.

L- Syncope d'Adams-stokes: est le maitre symptôme, perte de connaissance brutale

sans prodromes, brève, en généraltraumatique avec retour spontané à une
conscience normale

2- Autres signes: lipothymies, dyspnée, troubles neuro-psychiques

3- Examen physique: pauvre, peut retrouver

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 - une bradycardie

- une HTA: les diastoles longues entrainent une augmentation du VES

- une dissociation entre le pouls jugulaire et le pouls artériel dans les BAV complets

B. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

1- ECG: Examen de base pour faire le diagnostic d'un trouble conductif

intracardiaque. Les autres examens sont utilisés lorsque le trouble de conduction est
paroxystique.

2- Hotter-ECG: Peu rentabte, néanmoinS il peut permettre de poser le diagnostic

si le trouble conductif survient lors du port du holter.

3- External loop recorder (ELR): Enregistreur externe en boucle

4- lmplantable loop recorder (llRlr Enregistreur en boucle implantable

5- Exploration électrophysiologique endocavitaire (EEPI:

-Examen de référence pour mettre en évidence un trouble conductif intracardiaque

-Permet de localiser le trouble conductif

-N'est pas systématique, son indication majeure est la présence de symptâmes

évocateurs de troubles conductifs avec un ECG post-critique ne permettant pas de
façon formelte de rapporter le symptôme à un trouble conductif majeur

V- TRAITEMENT

A- Trouble conductif aigu symptomatique :

- Hospitalisation en USIC

- Evaluer la tolérance du trouble conductif: PA FÇ syncopes à répétition

- Surveillance scopique continue

- ArrêT de tous les traitements bradycardisants

- Eliminer une hyperkalièmie

- Coup de poing sternal, massage cardiaque externe et ventilation au masque dans

les arrets card io-circulatoi res

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- Traitement médicamenteux:

lsoprénaline ( isuprel ): 5 ampoules à 0,2 mg dans 250 ml de SGl, adapter le débit de

la perfusion à Ia FC souhaitée.

Atropine: 0,5 à L mg en lVL, dans les BAV compliquant les IDM inférieurs

- Sonde d'entrainement électrosystolique par voie endocavitaire, en cas d'échec du

traitement médicamenteux

- Traitement étiologique spécifique: intoxication digitalique, hyperkalièmie,

revascularisation d'un SCA

- En l'absence d'une cause aigue réversible, implantation d'un pacemaker dans les
24-48H

B- Traitement d'un trouble conductif chronique

Le seultraitement efficace est I'implantation d'un pacemaker (stimulation

cardiaque définitive )

L'indication de Ia stimulation cardiaque définitive est posée devant

1- une dysfonction sinusale lorsque les symptômes peuvent clairement être

attribués à une bradycardie.

2- BAV acquis du 3 degré ou du 2 degré type 2, quels que soient les symptômes

3- doit etre envisagée en cas de BAV du 2 degré type 1 causant des symptômes ou
qu'une EEP a situé en intra ou infra hissien

4- Bloc de branche alternant: la stimulation cardiaque est indiquée qu'ily ait des
symptômes ou non

5- Bloc de branche, syncope inexpliquée et étude électrophysiologique anormale

VI. SUIVI D'UN PATIENT PORTEUR D.UN PACEMAKER

- Le patient doit avoir une carte d'identité de I'appareil

- Nécessité d'un suivi régulier avec un controle du PM tous les ans

- Consulter en cas de fièvre ou d'écoulement purulent au niveau du boitier