CAT devant une doule

ur thoracique aigue

Étudiant : Benhaoua Yagoub

C'est un motif de consultation extrémement fréquent
Le but de la prise en charge est surtout d'éliminer une urg
ence.

PIED
P péricardite_ Pneumothorax compréssif (Pleu
résie _PFLA)
IDM
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
1- interrogatoire :est un temp essentiel qui permet a
ssez souvent une approche diagnostique et doit fair
e préciser les caractéristiques de la douleur.
A- Caractéristique de la douleur :à l'effort rythmée p
ar le repas- à la pression du thorax
B-Siege:
retrostenale en barre -ascendante de va et vient _b
asi ou latéral thoracique _précordiale_Migratrice ver
s le dos
C-Type :constrictive: coronaire ou péricardite
Brûlure:RGO mais possiblement coronarienne ou pé
ricardite.
D_Sédation_aggravation de la douleur
_Augmentée à l'inspiration:toute douleur pleuropulmonaire .
péricardite et douleurs pariétales
_Calmé par l'antéflexion: péricardite
_Calmé par la Trinitrine:en principe spécifique de la douleur
angineuse
_Déclenchée par la préssion du thorax:évoque l'origine pariét
ale
Irradiation
_Au épaule maxillaire inférieur aux avants bras
_Descendante vers les limbes et les membres inférieurs : diss
ection aortique
Durée
_Signes associés : dyspnée fièvre.....
Examen clinique complet à la recherche des signes de
détresse : FC FR PA SpO2
_Et il faut chercher une asymétrie des pouls et une asy
métrie tensionnelle
_Auscultation cardiaque et pulmonaire
_Rechercher les signes de phlébite des membres inférie
urs
_Palpation de la cage thoracique
Examens complementaires
Il y a des examens complémentaires systématique et
d'autre en fonction de l'étiologie
Examens complémentaires systématique:
_ECG
_Rxt
+_Troponine ou CPK_MB
+- Gaz du sang
D_diméres en fonction de la probabilité
clinique de l'EP
_Étiologies cardiaque
1_ Angor chronique stable :
_Douleur :_survient à l'effort
_Retrostenale médiothoracique 80%
_Calmé par le repos
_Trinitrosensinle
_ ECG percritique :sous décalage de ST
Négativation de T ou T ample pointue et symétrique
ECG de repos : normal
Faire un ECG d'effort :fait le diagnostic.
TRT : crise : Trinitrine. De sortie :CBASIC.
_SCA ST+et ST-.
_ ST-:
_Douleur thoracique angineuse prolongée >20min
_DT de repos
_Angor sévère de Novo
_Angor accéléré
_Récidive angineuse post infarctus
_ECG percritique :
_ Sous décalage du ST>1mm dans plus d'une dériva
tion
_ Onde T -ou positive et pointue
_Marqueurs myocardique. Troponine et CPK _MB
+ RXT + ETT
TRT:. Principe de traitement "fluidifier le sang"
_double antiagregant plaquettaire
_anticoagulant
+Bétabloquant
+Dérivés nitrés

+ Révascularisation à discuter
_IDM
_Douleur thoracique rétrosternale _constrictive
_Prolongée >20min
_Trinitrorésistant
_Plus violent
_Survient au repos
Les symptômes peuvent étre atypique chez la fem
me ,sujet âgé ,diabétique.
On peut voir une simple brûlure rétrostern
ale,douleurs épigastrique, douleurs limités
aux irradiations ,dyspnée.
_ECG:
Dans les 10min suivant le premier contact médical
_ Onde de pardée: sus décalage du segment St englob
ant l'onde T.
_Onde Q de nécrose
_BBG récent
_ Image en miroir:
anterieur : IDM inférieur et basaux
Inférieur : IDM anterieur et latéraux
Dgc: sus décalage >1mm périphérique
>2mm précordial
_Examens biologiques: troponine CPK -MB
+Écho doppler cardiaque :
si IDM compliqué (choc cardiogénique ou OAP) ou un souffl
e(rupture septale-IM)
_Traitement:
Consiste à la révascularisation le patient le plus rapidemen
t possible
Thrombolyse ou angioplastie
Péricardite
Douleur précordiale,mais parfois rétrosternale à type de
brûlure,elle peut simuler une douleur angineuse mais :
_ne survient pas à l'effort
_n'est pas calmé par la Trinitrine
_prolongée
_aggravée par : toux ,inspiration profonde et par le d
écubitus ,elle est calmé par l'antéfléxion
+ Fièvre + sd grippal.
Examen clinique:
frottement péricardique
ECG: évolué en 4 stades:
_sus décalage du segment ST , présent dans
toutes les dérivations : circonférentiel. Concave vers le
haut ,sans image en miroir.
_retour à la ligne isoéléctrique avec onde T plat
_négativation des ondes T
_ retour du T et ST
+ Microvoltage diffus
ECG peut étre normal
RXT: cardiomégalie symétrique en carafe
ETT : examen clé
_Complication :
_Tamponnade: réalisé une adiastolie aigue
Le risque de tamponnade ne dépend pas de l'importance
de l'épanchement mais surtout la rapidité de sa installatio
n
Adiastolie aigue + pouls paradoxal
_ECG : alternance éléctrique
_ETT : examen clé
Drainage
Réflexe: état de choc + signes IVD
_tamponnade
_embolie pulmonaire massive
_IDM de VD
_tamponnade gazeuse: Pneumothorax
compressif,ou crise d'asthme aigue grave
_Dissection aortique:
_Douleur thoracique migratrice trés intense ,diffi
cilement calmé par les antalgiques majeurs,débu
tant dans le thorax puis évoluant dans le dos ,les
limbes,MI.
_on recherche classiquement :asymétrie des pou
ls et du PA aux MS ,IAO,une poussée hypertensiv
e.
_RXT:élargissement du médiastin.
_ETT pour faire le diagnostic.
_Angioscanner est également un examen clé.
_TRT : contrôle tensionnel + T antalgique.
Type A :chirurgicale. TypeB:médicale
_Important:

_un ECG percritique normal élimi

ne l'origine coronarienne.
_ ECG intercritique normal ne l'éli
mine pas.
 Attention
sus décalage. et. tropnines
Le sus décalage "PARIS"
_Péricardite.
_Anévrisme de VG.
_Répolarisation précoce.
_IDM.
_Spasme de prizmétal.
1_ péricardite. 2 _anévrisme du VG
1 Répolarisation précoce. 2 IDM
_Spasme coronaire:
_Convexe en haut
_Ondes T géantes
_Localisé dans 1 ou plusieurs térritoires coronaires
_Troponine : il faut comprendre un peu la cinétique des m
arqueurs myocardiques.
•Attention : toute élévation
de troponine ne veut pas di
re un SCA
 les troponine est un reflet d'une nécrose myocardiques ma
is n'est pas forcément lié à une rupture d'une plaque d'ath
érome avec constitution d'un thrombus
Cette élévation de troponine peut étre lié à :
_une atteinte directe de myocarde (myocadite,traumatism
e...)
_une ischémie non lié à une rupture d'une plaque:
_vasospasme:dysfonction endothéliale.
_inadéquation entre les besoins et les apports :
_anémie profonde
_hypotension chez un patient partant d'une coronaro
pathie stable
Il faut faire attention devant ces pathologies:
_myocardite+++
_embolie pulmonaire++
_insuffisance cardiaque aigue ou chronique
_choc
_bradycardie et Tachycardie
_spasme coronarien
_Anémie++
Et autres pathologies
_Embolie pulmonaire
_Clinique:
Tachypnée ou dyspnée
_douleur thoracique basi ou latérothoracique
_toux .Hémoptysie
+-TVP
_Reflexe : une dyspnée brutale sans anomalies à
l'auscultation pulmonaire est une EP jusqu'à preuv
e de contraire
Embolie pulmonaire minime donne des douleurs i
ntense
EP massive: état de choc + IVD
_ECG: peut étre normal
_Tachycardie sinusale est le signe le plus fréquent
_tachycardie supraventriculaire
_RXT: souvent normal mais :
_Atéléctasie en bande
_Ascension d'une hémicoupole diaphragmatique
_hyperclarté
_dilatation des cavités droites
_Gazométrie:
Triade :hyopoxémie_ hypocapnée_alcalose mais peut étre norma
l
Biologie:CPK et troponine élevées
Si forte suspicion on demande en 2eme intention:D diméres _ A
ngioscanner
_Étiologies pleuro-pulmonaire:
_Pneumopathie : douleurs est associé à une toux dys
pnée ,fièvre, éxpectoration RXT fait le Dgc.
_PNO spontanné: sujet jeune longiligne
Douleur est brutale ,hémithorax atteint est immobi
le,tympanisme ,Silence auscultation re
Rxt fait le diagnostic.
_Pleurésie.
_Bronchite aigue.
_Patologie digestive:
_Ulcéré gastro duodénale.
_RGO.
_Rupture oesophagienne.
_LV.
_Pancréatite.
Origine pariétale
_Sd de Tietze: douleur de l'articulation chondro costale et
sternoclaviculaire
_Post traumatique.
_Zona.