Angor, infarctus du myocarde,

cardiopathies ischémiques
IFSI U.E 2.8, 0215

V Algalarrondo
Cardiologie, CHU A. Béclère
Plan du cours
 Introduction / Définitions
 Physiopathologie
 L’angor ; maladie coronaire stable
 Diagnostique
 Traitement
 Complications
 Les syndromes coronariens aigus
 Diagnostique
 Traitement
 Complications
 DEFINITIONS

Angor
Infarctus du myocarde
Angine de poitrine
Syndrome coronarien aigue

Athérosclérose
Cardiopathie ischémique

Crise cardiaque Ischémie myocardique

La vascularisation du myocarde
Vascularisation du myocarde : les artères
coronaires
 Anatomie : coronaire gauche
Interventriculaire
antérieure

Tronc
commun

Circonflexe
Coronaire
droite
 Résumé

 Victime = les artères coronaires

 Coupable = athérosclérose +++ (facteurs de risque CV)

 Conséquence = mauvaise vascularisation du myocarde

 Transitoire = ischémie (douleur = angor)
 Prolongé = nécrose (irréversible)
Ischémie? Nécrose?
 La maladie coronaire entraine un déficit de vascularisation du
myocarde

 Conséquence fonctionnelle :

 Ischémie = déséquilibre entre besoins/apports en O2 et

nutriments vers l’organe/tissu
=> Dysfonction TRANSITOIRE et REVERSIBLE

 Nécrose = perte de fonction irréversible (tissu non viable)

Cause n°1 = l’athérosclérose
Physiopathologie

Si plaque stable et sténose> 70%

 Symptomatologie à l’effort
 Angor d’effort
Physiopathologie

Flux normal

Sténose = angor d’effort

Occlusion = syndrome
coronarien aigu
L’angor stable : épidémiologie
Les facteurs de risques cardiovasculaires
 – FDR principaux :
 tabagisme,
 Hypertension artérielle (HTA) FDR modifiables
 dyslipidémies
 diabète.
 âge
 sexe masculin FDR non modifiables
 antécédents familiaux.

 Facteurs prédisposants : obésité, sédentarité, stress et

conditions psychosociales.
Angor = angine de poitrine

 Symptôme lié à l’ischémie myocardique

 angina pectoris ou angor pectoris, « constriction de la

poitrine »

 Douleur :
 Constrictive (gêne, barre, brûlure…)
 Retro sternale
 Irradiant dans la mâchoire et les bras

 Peut être absente +++ : diabète, neuropathie, personnes

âgées…
Les conséquence : l’insuffisance cardiaque

 Définition : l'incapacité du myocarde à assurer un

débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins
énergétiques de l'organisme.

 L’akinésie d’un segment myocardique entraine une

baisse de la fonction pompe cardiaque.

 La cardiopathie ischémique est une des causes

principales d’insuffisance cardiaque
ETT insuffisance cardiaque
 Les conséquence : la mort subite

 En France : 40 000 cas par an.

 Cause principale après 30 ans : la cardiopathie ischémique, qui

entraine des troubles du rythme ventriculaire :
 Tachycardie ventriculaire
 Fibrillation ventriculaire.

 Prévention :
 Syndrome coronarien aigu = surveillance rythmique continue
(SCOPE)+++ avec défibrillateur à proximité
Présentations clinique = selon situation

 Angor d’effort

 Syndromes coronariens aigues

 Mr Alain Terrieur, 48 ans

 Consulte aux urgences pour douleur thoracique

 Angor

 Video
 Mr Alain Terrieur, 48 ans

 Mr A. T. présente un angor d’effort

 Facteurs de risque : surpoids, tabac actif, hérédité

 Antécédents : aucun

 Allergies : aucune connue

 Traitement : aucun
 Mr T, 48 ans

 Constantes : TA 146/79, FC 80/mn, T°C 36°8, SpO2 98%, EVA = 0

 Douleur typique :
 constrictive, rétro sternale, irradiant dans le bras gauche
 à l’effort, depuis 2 mois,
 S’arrête à l’arrêt de l’effort, revient pour un même effort (montée de 3 étages)
 Pas de douleur au repos

 Examen physique sans particularité

L’angor stable : Diagnostic
La clinique : la douleur angineuse

DESCRIPTION

Siège Rétrosternal en barre, parfois verticale, plus

rarement précordiale
Irradiation Les deux épaules, les avant-bras, les poignets et
les mâchoires, parfois dans le dos
Qualité Constrictive (sensation ≪de poitrine serrée dans un
étau≫), angoissante
Intensité Variable
Facteurs À effort, en cote, par temps froid et contre
aggravants Le vent
Facteurs Arrêt de l’effort (<1min), trinitrine sublinguale
atténuants
Étape suivante?
L’électrocardiogramme
 Quand faire un ECG rapidement?

 Douleur thoracique ou équivalent : oppression, brulure, gêne

ou inconfort

 Syncope, lipothymie, malaise, palpitations

 Dyspnée

 Diabète déséquilibré

 Douleur épigastrique
ECG
Faire le diagnostique : l’électrocardiogramme

 ECG de base :
Faire le diagnostique : l’électrocardiogramme
 L’ECG standard comporte au minimum 12 dérivations,
 6 dans le plan frontal (les dérivations des membres) : D1, D2, D3,
aVR, aVL, aVF
 6 dans le plan horizontal (les dérivations précordiales) : V1 à V6.

Pour l’ECG 18 dérivation :

 + les dérivation droites : V3R, V4R
 + les dérivations postérieures V7, V8, V9

 Analyse des différentes ondes de dépolarisation et repolarisation

cardiaques.
Les dérivations postérieures sont nécessaires
Faire le diagnostique : l’électrocardiogramme

onde signification
P dépolarisation atriale
QRS dépolarisation
ventriculaire
ST -T repolarisation
ventriculaire

ST – T : modifiés en cas de
souffrance cardiaque
Faire le diagnostique : l’électrocardiogramme
 ECG de Mr A. T. Normal car post critique
Mr AL a mal => ECG per-critique ++++

 ECG anormal : sous décalage du segment ST

Interprétation: topographies

Latérale Apicale
Haute
Latérale Antérieure
Haute
Latérale
Inférieure Septale Basse
 Biologie
 La troponinémie :

 Complexe protéique musculaire, certaines sous-unités spécifiques du

myocarde

 Libérée dans le sang lors de la souffrance myocardique

 Taux normaux différents selon les laboratoires

 Normale dans l’angor d’effort => sinon c’est un SCA

 Peut s’élever dans d’autres situations que dans la maladie coronaire :

sepsis, embolie pulmonaire, myocardite, insuffisance cardiaque, états de
choc, syndromes abdominaux aigues, traumatismes…
 Autres moyens diagnostiques

 L’échocardiographie trans-thoracique (ETT) :

Normal dans l’angor d’effort

 L’angor stable :
Faire le diagnostique : l’électrocardiogramme
 ECG de repos : Normal (pas de
souffrance).

 Test :
L’ECG d’effort +++
(épreuve d’effort).
L’angor stable :
L’épreuve d’effort
 But : analyse du comportement cardiaque lors d’une épreuve de
stress.

 Technique :
 ECG 12 dérivations standard.
 Étude de l’ECG au repos puis aux paliers d’effort
 Vélo / Tapis roulant

 Nécessite : perfusion, chariot de réa, médecin per procédure,

surveillance

 Mortalité < 0.01% ; Morbidité < 0.05%

L’angor stable :
L’épreuve d’effort

Repos Effort

 Exemple d’ECG d’effort anormal

L’angor stable :
L’épreuve de stress
 L’ECG d’effort peut être couplé à une autre technique pour :
 Améliorer la sensibilité.
 Localiser plus précisément le territoire atteint.

 La scintigraphie (thallium) : le traceur se fixe sur les régions normales

et non sur les zones souffrantes (ischémiées). Récupération de la fixation
à la levée de l’ischémie.

 L’échographie : la partie du cœur ischémié ne se contracte plus.

Récupération de la contraction à la levée de l’ischémie.

 L’IRM de stress : contraction , perfusion

L’angor stable :
L’épreuve de stress

 Exemple d’ischémie en
scintigraphie.
Imagerie coronaire : la coronarographie
L’angor stable : Voir les lésions coronaires

coronarographie scanner
L’angor stable : prise en charge
 Traitement médical : toujours

 Revascularisation : au cas par cas

 Prévention : plus que jamais +++

L’angor stable :
Le traitement : traitement médical (1)
 Traitement médical : classe médicamenteuses BASIC :
 B : bêta bloquant (anti ischémique).
 A : anti-aggrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel…)
 S : statines.
 I : inhibiteurs de l’axe rénine angiotensine : IEC, ARA II.
 C : contrôle des facteurs de risque.
 + spray de trinitrine

 Discuter une revascularisation ++

L’angor stable :
Le traitement de la crise
 Arrêt de l’effort
 Prise de trinitrine (comprimé ou bouffée sub-linguale) :
 Amorce de l’appareil.
 Position assise ou allongée (chute de la TA)
 1 à 2 bouffées sub linguales.
 Effet : RAPIDE+++ (<1 minute)
 Si pas d’effet dans les 5 minutes : douleur trinitro résistante
→ Appel du 15
 Alerte si situation instable:
 Crises plus fréquentes
 Crises pour des efforts moins intenses.
 L’angor stable :le contrôle des facteurs de
risque
 Facteurs de risques modifiables +++
facteur objectif moyens

tabagisme arrêt complet substitution nicotinique

± tt anti dépresseur
avis spécialisé ++

hypertension artérielle 140/90 - 130/80 mmHg tt médical

Dyslipidémie LDL< 1g/L Statines, régime +++

Diabète HbA1C < 6.5% ttt oral / insuline

avis spécialisé+ +
 L’angor stable :le contrôle des facteurs de
risque / les conseils
 Un régime : pas forcément
prioritaire
 Pas d’objectif de perte de poids si pas
d’obésité (BMI < 30)
 Peu salé

 Exercice physique : oui mais…

 Pratique de l’exercice d’endurance
> 30min, 5 fois / semaine
 Pas de sport « Intense » : squash, sports
de combat.
 Pas de compétition / milieu à risque
 ± Réadaptation cardiaque
(surveillance ++)
 Arrêt de l’exercice si angor+++
L’angor stable :
La revascularisation
 Indication : non systématique. Surtout si :
 Patient symptomatique
 Altération de la fonction cardiaque à l’echo
 Ischémie myocardique étendue (plusieurs territoires).

 Se fait en plus du traitement médical

 Moyens :
 Angioplastie Coronaire (radiologie interventionnelle)
 Pontage aorto coronarien (chirurgie cardiaque)
 CD normale CG normale

CD anormale CG anormale

coronarographie
L’angor stable :
La revascularisation : l’angioplastie coronaire
 Principe : reconstruction d’une lumière
coronaire sans obstacle
 Utilisation de :
 Guides : trajet et portage du matériel
 Ballons : dilate l’artère au niveau de la
sténose
 Stent (ou endoprothèse) : maintient l’artère
ouverte
 Risques :
 Aigue : blessure coronaire
 Thrombose coronaire
→ traitement anti agrégant renforcé
 Resténose coronaire
→ stent « actif »/nu ; traitement médical
l’angioplastie coronaire en pratique
 Abord artériel radial>fémoral
 Anesthésie locale
 Injection de produit de contraste iodé : allergies ++++++
 Surveillance post interventionnelle :
 Point de ponction : hématome +++
 Cardiaque : thrombose aigue du stent
=> récidive de douleurs +++

 Traitement antiagrégant renforcé pendant 1 – 9 mois

L’angor stable :
La revascularisation : le pontage
 Principe : contournement de la
sténose coronaire par un greffon
 Greffon : origine artérielle ou
veineuse
 Chirurgie cardiaque :
 Anesthésie générale
 Sternotomie
 Circulation extra corporelle
Le pontage en pratique
 Bilan pré opératoire
 Chirurgie
 Durée 2-4 heures
 Réanimation / Réveil : 2 – 5 jours
 Hospitalisation : 2 – 3 semaines
 Réadaptation / Convalescence : 1 – 3 mois
 Risques :
 Epanchement péricardique (tamponnade), pleural
 Infectieux : Médiastinite
 Complications de la réanimation
Angor stable
Des questions??
 LES SYNDROMES
CORONARIENS AIGUE
L’athérosclérose
Physiopathologie : syndrome coronarien aigu

Rupture de plaque

thrombus
lumière
Obstruction
paroi a. coronaire aigue

thrombus Souffrance
myocardique
ischémie
plaque
Nécrose,
infarctus
Physiopathologie
 Si rupture de de plaque
 Thrombus occlusif
 Syndrome coronarien aigu
(SCA)
Urgence diagnostique et thérapeutique
Rupture de plaque

thrombus

Obstruction
coronaire aigue

Souffrance
myocardique
ischémie
Revascularisation

Nécrose,
infarctus
 Scénario n°1
 Mr X, 65 ans, hospitalisé en orthopédie

 Douleur thoracique à 3h du matin

 Facteurs de risque : tabagisme actif, HTA

 Douleur : restrosternale, constrictive, irradiants dans l’épaule D,

EVA 4/10

 Constantes : FC 80/mn, TA 111/65, SpO2 98% en AA, FR 18/mn

 Infarctus du myocarde : SCA ST +

 L’ECG montre un sus-décalage du segment ST dans le

territoire inférieur
 Urgence vitale ++++
 Transfert en soins intensifs

 VVP, scope ECG continu, constantes, O2 si besoin

 Revascularisation :
 Préparation pour coronarographie en urgence +++ = idéalement dans les
6h du début de la douleur
 OU thrombolyse

 Traitement en urgence
 Contrôler la douleur ++++
 Double AAP : Aspirine + Clopidogrel ou Ticagrelor ou Prasugrel
 Anticoagulant : HNF ou HBPM
Maladie coronaire : revascularisation
Suite de prise en charge
 Surveillance en USIC quelques jours

 Règles Hygiéno-Diététiques +++

 TTT médical idem que l’angor stable (BASIC)

 Réadaptation cardiaque

 Suivi +++
Importance de la surveillance ECG +++
 Scénario n°1 : SCA ST +
 LE ST + = Infarctus du myocarde => occlusion coronaire

 Urgence vitale ++++

 Revascularisation en priorité : idéalement dans les 6h

 Coronarographie + angioplastie (ou thrombolyse)

Scénario n°2 : Mr Z, 58 ans, DT
 Facteurs de risque : dyslipidémie, sédentarité, surpoids

 Douleur typique, au repos, durant 1h

 Constantes OK, EVA = 0

ECG de Mr Z
Biologie

 Hémogramme, TP, TCa

 Ionogramme sanguin, urée, créatininémie

 Cycle de troponine : deux dosages séparés par quelques

heures (selon type de tropo)
 Cycle de troponine

La troponinémie devient positive

4 à 6h après le début d’une
douleur prolongée
=> Intérêt de réaliser un cycle
Mr Z présente donc …

 UN terrain à risque

 Une douleur typique

 Des modifications ECG

 Une troponinémie positive

=> SCA ST- Tropo + : correspond à une sub-occlusion

de la coronaire
 Prise en charge
 USIC : VVP, scope, surveillance

 Traitement médical optimal

 Coronarographie en semi-urgence : 24 à 72h

 Post coro : idem

 CONCLUSION / SCA

 Maladie coronaire : grave et fréquente +++

 Douleur thoracique => ECG 18 dérivations +++

 Revascularisation :
 Urgente si ST +
 Semi urgente si ST –
 Au cas par cas si angor d’effort

 Importance du traitement médical et des RHD dans la prévention

des récidives ++++
Cardiopathie Ischémique
Cardiopathie Ischémique
 Définition : conséquences cardiaques d’une coronaropathie

 Problématiques :
 Maladie athéromateuse = maladie générale
 Insuffisance cardiaque
 Troubles du rythme et mort subite

 Prise en charge
 Traitement médical
 Revascularisation
 Mort subite
 Education / réadaptation
 Problématiques :
Maladie athéromateuse = maladie générale

AVC ischémique Accident ischémique

transitoire

Infarctus du
myocarde Angor :
• Stable
• Instable

Artériopathie Oblitérante des Artériopathie Oblitérante des

Membres Inférieurs : Membres Inférieurs :
•Gangrène • Claudication intermittente
• Nécrose • Douleur au repos

D’après Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002 ; 13(suppl 1) : 1–6

 L’athérothrombose atteint généralement plus
d’un territoire artériel chez un même patient*1

Maladie
cérébrovasculaire

7,4 % Maladie
24,7 % 29,9 % coronaire
26 %
3,3 %

3,8 % 11,8 %
Environ 26 % des patients ont eu
19,2 % des manifestations
d’athérothrombose dans plus d’un
territoire artériel

Artériopathie Oblitérante des

Membres Inférieurs
1. Coccheri S. Eur Heart J 1998 ; 19(suppl) : P1268

*Données issues de l’étude CAPRIE

(n=19,185)
Problématiques :
Insuffisance cardiaque
 État pathologique défini par l’incapacité pour la pompe cardiaque
d’assurer dans des conditions normales un débit sanguin suffisant
aux besoins métaboliques et fonctionnels de l’organisme

 Plus d’un million de personnes en France sont atteintes d’une

insuffisance cardiaque. 300000 ont du mal à mener une « vie
normale »
 150 000 hospitalisations par an en France

 Cardiopathie ischémique : 1ere cause d’IC

Diagnostic
Clinique

Dr Eric DRAI
Insuffisance cardiaque : Classification de
sévérité : La classification de la NYHA
(New York Heart Association)
 Classe I symptômes pour des efforts exceptionnels
(sprint derrière un bus…)

 Classe II : symptômes pour des efforts de la vie courantes

que le patient peut facilement éviter sans être très handicapé
(après plus d’un étage, marche rapide, marche en côte…)

 Classe III : symptômes pour des efforts de la vie courante

que le patient ne peut pas éviter sans être massivement
handicapé (marche lente sur le plat, quelques marches…)

 Classe IV : symptômes au repos

Insuffisance cardiaque : principes du
traitement
IC et cardiopathie ischémique
principes de traitement
 Tt médical
 BASIC
 Corrections des FDRCV

 Revascularisation des zones viables

 Réadaptation CV

 Si IC terminale : greffe / Assistance

Problématiques
Troubles du rythme et mort subite
 50 000 à 60 000 / an

 Etiologie :
 rythmique : 80 %
 occlusion coronaire aigue : 48%
 Taux de survie : 2 à 4% en
France
Troubles du rythme et mort subite
principes de prise en charge
 Prise en charge des patients à
haut risque identifiés
 Scope des SCA
 Défibrillateurs
 Traitement des TDR (ablation)

 Réactivité devant une mort

subite
 À l’hôpital et en dehors
 Education des professionnels de santé
 Education de la population générale
Conclusion
 Maladie fréquente potentiellement grave +++

Mais

 Moyens thérapeutiques nombreux et puissants

 Amélioration de la survie / des durée de séjour / de la vie
quotidienne des patients ayant une CI

 Maladie aigue (SCA) mais aussi chronique (CI)

 Bon courage…
Merci