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334 : ANGOR CHRONIQUE STABLE

Angor chronique = angine de poitrine : inadéquation entre les besoins en O2 du myocarde et les apports par la circulation
coronarienne, conséquence d’une ischémie myocardique
- Prévalence : 1% des femmes et 3% des hommes à 50 ans, 10% des femmes et 15% des hommes à 70 ans, mortalité = 1%/an
Besoins en O2 = MVO2 : dépend de la fréquence cardiaque, de l’inotropisme (contractilité) et de la tension pariétale
myocardique du ventricule gauche (selon la précharge, le diamètre de la cavité ventriculaire et la post-charge)
= Par la circulation coronaire : perfusion coronaire quasi-exclusivement en diastole
- Mécanisme d’adaptation du débit coronaire : vasodilatation des sphincters pré-capillaires, via le NO
endothélial, l’effet β2-adrénergique, les prostacyclines et l’adénosine
Physiopathologie

Apports - Altéré par l’athérome : - Sténose coronaire : - Amputation de la réserve de dilatation dès 50 à 70%
sanguins - Altération du débit de repos au-delà de 90%
- Altération des capacités de synthèse endothéliale de NO
- Autre mécanisme de diminution des apports : spasme coronaire, ( débit (choc, hypovolémie), ( PAD
(IA, choc), raccourcissement de la diastole (tachycardie), & pression ventriculaire (RA, CMH)
- Trouble de relaxation (dysfonction diastolique) puis de contraction (dysfonction systolique)
- Modifications de l’ECG avec risque de trouble du rythme et de mort subite
Conséquence
- Douleur angineuse : quelques dizaines de secondes à quelques minutes après le début de l’ischémie,
myocardique
parfois totalement absente (20% des cas, jusqu’à 40% chez le diabétique)
de l’ischémie
- Hibernation myocardique (ischémie chronique) : récupération de la contraction si revascularisation
- Sidération myocardique (ischémie aiguë) : récupération de la contraction normale en quelques jours
- Athérome (95% des cas) : sténose des vaisseaux épicardiques et/ou de la microcirculation
Réduction du
- Spasme coronaire : isolé (angor de Prinzmetal) ou surajouté à de l’athérome (angor de repos)
calibre des a.
- Autres : coronarite ostiale (syphilis), anomalie congénitale des coronaires, artérite non
coronaires
athéromateuse, chimiothérapie (5FU), radiothérapie thoracique
Etiologie

Angor = Insuffisance coronarienne fonctionnelle : toujours rechercher une sténose coronaire associée
- Tachycardie : trouble du rythme, fièvre, hyperthyroïdie… - Bradycardie
fonctionnel
- Insuffisance aortique, rétrécissement aortique - Cardiomyopathie hypertrophique
= mismatch - Etat de choc - Crise aiguë hypertensive
= type 2 - Hypoxémie - Anémie sévère
- Survenant à l’effort, début brutal, doit céder en < 10 minutes après arrêt de l’effort
- Constrictive, en étau, angoissante, d’intensité variable (de la gêne à la douleur syncopale)
Douleur
- Siège rétro-sternale, médio-thoracique, en barre horizontale, irradiant aux 2 épaules, aux
angineuse
avants bras, poignets, mandibule et possiblement au dos ou unilatérales
typique - Cédant à la prise de trinitrine sublinguale en quelques secondes (< 1 minute)
’ Si douleur thoracique de novo, prolongée, au repos ou d’aggravation récente = SCA
= Surtout chez la femme, le sujet âgé ou le diabétique
- Douleur atypique : épigastrique, limitée aux irradiations, post-prandiale, au primo-décubitus
Signes - Blockpnée d’effort : impossibilité de vider l’air lors de l’expiration
SF
atypiques - Palpitations d’effort : possible trouble du rythme d’origine ischémique
- Dyspnée d’effort en cas d’ischémie étendue
’ La survenue de symptômes à l’effort, disparaissant à l’arrêt, a une grande valeur diagnostique
Diagnostic

= Plus fréquente chez le diabétique : dépistage par ECG d’effort, test d’ischémie ou holter-ECG
- Diabétique de type 1 si :- Patient > 45 ans avec DT1 évoluant depuis > 15 ans et ≥ 2 FdRCV
Ischémie
ou désir de reprendre une activité sportive
myocardique
- Diabète de type 2 si : - Patient > 60 ans ou DT2 évoluant depuis > 10 ans et ≥ 2 FdR CV
silencieuse - Diabète type 1 ou 2 si : - Existence d’une atteinte vasculaire extracardiaque (AOMI, carotidien)
- Protéinurie isolée ou microalbuminurie associée à ≥ 2 FdR CV
- Examen clinique généralement normal : bilan des FdRCV, recherche de valvulopathie (RA), éliminer des causes
SC
aggravantes (HTA, anémie, hyperthyroïdie), rechercher des signes d’IVG et d’autre localisation de l’athérome
- I : Activité non limité : angor pour une activité physique prolongée, soutenue ou abrupts
- II : Limitation discrète : angor pour une activité physique modérée (marche rapide ou en côte,
Sévérité

Classification montée rapide d’escaliers), après le repas, par temps froid, lors d’émotions, au réveil
CCS - III : Limitation marquée de la vie quotidienne : angor pour une activité physique minime
(marche à plat sur 100-200 m, ascension à pas lent de quelques escaliers)
- IV : Angor au moindre effort
 ECG inter-critique : souvent normal, ou séquelles d’IDM, troubles de repolarisation, HVG, possibles
signes d’ischémies (ondes T négatives)
ECG per-critique : exceptionnellement normal, anomalies localisatrices de l’ischémie
ECG de
- Sous-décalage ST > 1 mm (ischémie non transmurale)
repos - Négativation de l’onde T ou grande onde T ample, pointue et symétrique
- Plus rarement : sus-décalage ST de l’angor de Prinzmetal
’ Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d’angine de poitrine
= Enregistrement ECG 12 dérivations lors d’un effort sur tapis roulant ou bicyclette
- Sensibilité et spécificité imparfaite : n’élimine pas ou n’affirme pas un angor chronique
ère
Indication - Test diagnostique et pronostique de 1 intention de l’angor chronique stable
- Sujet très âgé, invalide, problème orthopédique, AOMI sévère
Contre-
- RA serré symptomatique, CMH, SCA/IDM < 5 jours, trouble du rythme grave, IC
indication
congestive sévère, EP, thrombus intra-VG, FA rapide, HTA sévère
= Aucun signe clinique (angor) ni modification électrique pour un effort ≥ 85% de
Négative
la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge)
- Apparition d’une douleur thoracique
- Sous-décalage ST avec sous-décalage du point J (jonction) : descendant ou
ECG
horizontal, > 1 mm, > 0,08 sec, sans valeur localisatrice (le plus souvent en V5-V6)
d’effort Positive
- Variation de l’axe ou apparition d’un BBG à l’effort
- Autre (rare) : sus-décalage ST (localisateur), modification d’onde T, & onde R
’ Si anomalie préexistante de repolarisation : positif si ( ≥ 2 mm du segment ST
Non - Fréquence maximale théorique non atteinte
interprétable - ECG de base gênant l’interprétation (BBG, WPW, pacemaker) sans signe clinique
- Examen positif pour une faible puissance < 60 Watts
- Sous-décalage > 3 mm du segment ST ou sous-décalage diffus
Critères de - Signes cliniques et électriques prolongés > 6 minutes après arrêt de l’effort
Diagnostic

gravité - Faible & de la PA et de la FC à l’effort

PC - Signes d’hyperexcitabilité ventriculaire
- Sus-décalage du segment ST (spasme, lésions coronaires sévères)
- Sensibilité/spécificité, valeur localisatrice et valeur pronostique meilleure que l’ECG d’effort
nd
- Indication : en 2 ECG d’effort impossible, ininterprétable ou de valeur prédictive insuffisante (positif
chez un patient de faible probabilité clinique ou négatif chez un patient de forte probabilité clinique)
Test d’ischémie avec imagerie fonctionnelle

= Etude de la perfusion myocardique par un traceur isotopique (thallium ou

technétium) injecté par voie IV au maximum de l’effort et 4h après récupération
Dipyridamole : vasodilatateur agissant sur les coronaires saines
Equivalent
Scintigraphie - Remplace l’effort si impossible ou associé si effort sous-maximal
d’effort
myocardique - CI : asthme, BPCO, BAV
de perfusion - Segment normal : fixation normale à l’effort et en récupération
- Ischémie : ( fixation à l’effort, normalisation en récupération
Résultat
- Nécrose : absence de fixation à l’effort et en récupération
’ L’existence d’un BBG rend l’interprétation douteuse
Echo- = ETT à l’effort (sur table ergonomique adaptée) ou après injection de dobutamine
cardiographie - Recherche d’une anomalie de contraction (épaississement et mouvement) au repos,
de stress lors de l’effort sous-maximal, à l’effort maximal et en récupération

= Peu disponible : recherche de trouble de cinétique segmentaire après injection de

IRM de stress
dobutamine ou d’apparition d’anomalie de perfusion après injection d’adénoside
- Hypotension artérielle ou HTA sévère > 220 mmHg
Critères
- Critères de positivité atteints
d’arrêt
Précautions et - Fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge) atteinte
contre-
- Angor instable
indications des Contre-
- Troubles du rythme ventriculaire graves ou FA rapide
épreuves de indication
- HTA sévère au repos > 220/120
stress
Risques = Réalisé en présence d’un médecin, matériel de réanimation disponible
généraux - Trouble du rythme, IDM, voire décès (exceptionnel)
 = Non injecté = calcifications coronariennes et après injection = sténose coronarienne
Coroscanner - Mauvaise VPP, limité si artères calcifiées ou rythme cardiaque rapide ou irrégulier
- Bonne VPN : exclut une maladie coronarienne chez un sujet de faible probabilité clinique
PC
- Echographie trans-thoracique systématique : mesure du FEVG, anomalie de contraction
Diagnostic

Autres - Bio : bilan lipidique, glycémie à jeun, HbA1c, NFS, bilan rénal, créatininémie, BNP/CRP
- Holter-ECG (non systématique) : recherche de trouble du rythme, suspicion de vasospasme
- Angor de classe CCS 3 ou 4
Facteurs de mauvais - Critère de gravité à l’ECG d’effort
pronostic - Imagerie fonctionnelle : plusieurs segments ischémiques, altération de la FEVG < 40%
- Coronarographique : lésion pluri-tronculaire, du tronc coronaire gauche ou de l’IVA proximale
Selon : - Type de douleur : douleur typique (rétrosternale constrictive, à l’effort, cédant < 10 minutes
après arrêt de l’effort), douleur atypique (2 critères/3) ou douleur non angineuse
- Age et sexe
Probabilité - Probabilité faible < 15% : envisager d’autres causes ou un angor fonctionnel
pré-test - Probabilité intermédiaire basse = 15 à 50% : coroscanner
- Probabilité intermédiaire haute = 50 à 85% : ECG d’effort ou test d’ischémie fonctionnelle
’ Privilégier un test d’ischémie fonctionnel si : probabilité > 65%, CI à l’épreuve d’effort, FEVG altéré
Stratégie diagnostique

- Probabilité haute > 85% : exploration non invasive (but pronostique) ou coronarographie d’emblée
= Si le diagnostic d’angor stable est confirmé (probabilité haute, sténose au coroscanner ou ischémie
à l’ECG d’effort ou au test d’ischémie fonctionnel) ± après exploration non invasive si non réalisé
Stratification
- Risque bas (mortalité < 1% à 1 an) : essai de traitement médical optimal
du risque - Risque intermédiaire (mortalité = 1 à 3% à 1 an) : envisager une coronarographie
- Risque élevé (mortalité ≥ 3% à 1 an) : coronarographie + revascularisation si besoin
- D’emblée si angor sévère (≥ classe CCS 3 ou 4) avec probabilité pré-test élevée
- Test d’effort ou d’ischémie fonctionnel positif avec critère de gravité : critères de gravité de l’ECG
d’effort ou ischémie > 10% du myocarde
Coronaro-
- Patient coronarien connu (traité ou déjà revascularisé) avec récurrence/persistance des symptômes
graphie - Dysfonction VG : FEVG < 50%
- Troubles du rythme ventriculaire
- Doute persistante après un test d’ischémie non concluant
- Arrêt de l’effort
- Dérivés nitrés sublinguaux (Natispray®) : - Action en quelques secondes (< 1 minute)
TTT de
- Prise préventive possible (avant l’effort)
crise
- EI : céphalée, hypotension (si sujet debout lors de la prise)
’ Consultation en urgence en cas de douleur persistante malgré l’arrêt de l’effort et le Natispray®
- Correction des FdRCV : arrêt du tabac, correction d’une dyslipidémie (régime ± traitement), traitement
Mesures
de l’HTA, correction du surpoids, équilibre du diabète
associées
- RHD : activité physique, régime, consommation modérée d’alcool
ère
= Systématique: - β-bloquant en 1 intention ou anticalcique/ivabradine si intolérance/CI aux β-bloquant
- Association si angor persistant : ajout anticalcique non bradycardisant ou ivabradine
- Nitrés : en association si angor persistant
= De préférence cardio-sélectif : aténolol, bisoprolol
- CI absolue : asthme, bradycardie sévère (< 50 bpm), BAV 2 ou 3, angor de Prinzmetal
β-bloquants
TTT

- CI relative : phénomène de Raynaud, angor vasospastique

- Contrôle de l’efficacité : FC de repos < 60 bpm et FC d’effort < 130 bpm
- Non bradycardisant = dihydropyridine : amlodipine, nifédipine
TTT anti- - Bradycardisant (non associé aux β-bloquant): diltiazem, vérapamil
Anticalcique
angineux - Indication : - Seuls si CI aux β-bloquants ou en association si persistance de l’angor
- Angor à composante spastique
= Inhibiteur des canaux If : effet bradycardisant pur sur le nœud sinusal
Ivabradine
- Indication : alternative aux β-bloquants si contre-indiqué ou en association
Procoralan®
- EI : phosphène, bradycardie
= Dérivés nitrés LP : oral (Risordan®) ou en patch (Nitriderm®, Cordipatch®)
Nitrés
- Indication : en association avec les autres traitements en cas d’angor persistant
- Molsidomine : action identique aux dérivés nitrés, avec efficacité maintenue au long cours
Autres
- Nicorandil = activateur des canaux K+ ATP-dépendants : effet vasodilatateur
 - Aspirine : systématique, à vie, 75 mg/j
Antiagrégant - Clopidogrel : - Double agrégation : après mise en place d’un stent (4 semaines si nu,
Protection plaquettaire 1 an si actif) ou si atteinte pluri-vasculaire
nd
vasculaire - En 2 intention si intolérance/résistant à l’aspirine
- Statine systématique : cible de LDLc < 1 g/L (voire < 0,7)
- IEC systématique
- Patient symptomatique CCS II-III avec sténose significative
- Test d’ischémie positif avec sténose significative sur la coronaire correspondante
- Signes de gravité à l’ECG d’effort avec sténose significative
Indication
- Systématique si sténose du tronc commun > 50% ou significative de l’IVA proximale
- Patient mono- ou bi-tronculaire avec dysfonction VG systolique
- Persistance de l’angor sous traitement avec sténose significative
= Pendant la coronarographie : dilatation de la coronaire par ballonnet et mise en
TTT

place d’une endoprothèse (stent) nu ou actif

Revascula- Angioplastie - Indication : sténose techniquement accessible et responsable d’une ischémie
risation
coronaire clinique et/ou prouvée par un test d’ischémie
myocardique
percutanée + - Complication : resténose (6 mois maximal après stent nu), dissection coronaire,
stent thrombose intra-stent, embolie, allergie à l’iode
- Suivi d’une double antiagrégation plaquettaire par aspirine + clopidogrel
systématique : pendant 1 mois si stent nu ou 6 à 12 mois si stent actif
- Sténose du tronc commun (distal) ou équivalent
Pontage
- Patient tri-tronculaire avec dysfonction VG (surtout chez le diabétique)
aorto-
- Echec de l’angioplastie percutanée
coronarien - Nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)
- Suivi à 4-6 mois, puis annuel : - ECG de repos 1/an
- ECG d’effort ou imagerie fonctionnelle en cas de symptômes récurrents ou nouveau
- ECG d’effort dans un délai > 2 ans en l’absence de modification clinique



























 ANGOR VASOSPASTIQUE
Angor vasospastique : réduction brutale de calibre d’une ou plusieurs artères coronaires consécutive à une vasoconstriction
importante, entraînant une ischémie myocardique transitoire particulièrement sévère (souvent trans-murale)
- Surajouté à une sténose athéromateuse de sévérité intermédiaire (30 à 60%) : sur un terrain athéromateux
- Sur coronaire saine = angor de Prinzmetal : concerne volontiers des sujets jeunes, avec d’autres symptômes vasospastiques
(syndrome de Raynaud…), aggravé massivement par le tabac
- Sur un processus athéro-thrombotique plaquettaire lors d’un SCA
= Intense, volontiers prolongée (> 10 minutes), généralement sensible à la trinitrine
nd
- Au repos : à prédominance nocturne en 2 partie de nuit
Douleur
- A la récupération d’un effort physique important : angor de Prinzmetal
thoracique - Lors d’efforts particuliers (statique, froid, acte sexuel, stress…) : angor surajouté à une sténose
C
- Autre facteur déclenchant : tabac, cocaïne, dyskaliémie, hyperventilation
- TV, FV
Diagnostic

Autre
- Risque de mort subite
- Sus-décalage transitoire du segment ST
ECG per- - Hyperexcitabilité ventriculaire : extrasystoles, salves de TV
critique - BAV
PC ’ Disparition sans traitement spécifique (avec la régression de l’ischémie)
= Indispensable pour déterminer du terrain (coronaire saine ou athéromateuse)
Coronaro-
- En cas de coronaire saine, sans signe ECG objectivé : test de provocation au Méthergin®,
graphie reproduisant la douleur, les signes ECG et le spasme coronaire visible
- Inhibiteurs calciques : généralement à forte dose, en associant 2 molécules (nifédipine + vérapamil)
- Nicorandil : alternative au vérapamil, en association avec le nifédipine
TTT

- Contre-indication des β-bloquant (surtout non cardiosélectifs) : favorise le spasme

’ Contre-indication absolue en cas d’angor de Prinzmetal





CORONAROGRAPHIE
- Voie d’abord : artère radiale (la plus utilisée : ( la fréquence des hématomes) ou fémorale
- Passage d’une sonde par voie artérielle rétrograde jusqu’à l’ostia des artères coronaires
Réalisation - Injection sélective dans chaque ostium d’un produit de contraste iodé, avant et après dérivés nitrés
- Acquisition multiple avec différentes incidences
- Possible ventriculographie, précédée de la mesure de la pression du VG
- Angor chronique stable (indications restreintes)
- SCA avec sus-décalage ST persistant
- SCA sans sus-décalage ST, angor instable
- Bilan pré-opératoire de valvulopathie : si angor clinique, suspicion de cardiopathie ischémique, homme
Indication > 40 ans ou femme > 50 ans, ≥ 1 FdRCV ou dysfonction VG systolique
Pratique

- Après arrêt cardio-respiratoire ressuscité sur FV/TV

- Troubles du rythme ventriculaire
- Bilan étiologique d’une insuffisance cardiaque par dysfonction VG systolique
- Suspicion d’angor de Prinzmetal (test au Méthergin®)
- Après contrôle du bilan de coagulation si besoin et arrêt du traitement AVK (INR < 2)
Précautions - Arrêt d’un traitement par metformine 48h avant, reprise 48h après
- Sous hydratation IV si diabète ou insuffisance rénale
- Complication locale au point de ponction : hématome, fistule artério-veineuse…
- Artérielle : AVC, IDM, ischémie périphérique, syndrome des emboles de cholestérol
Risque
- Troubles du rythme
- Complication liée au produit de contraste iodé : insuffisance rénale, réaction allergique
 - Anastomoses entre les différentes artères : fonctionnelles seulement en cas de sténose coronaire
- Gros vaisseaux : épicardiques, à faible résistance, sous contrôle sympathique et endothélial (NO)
- Petits vaisseaux : intra-pariétaux, à résistance élevée (soumis au régime de pression intra-cavitaire)
- Perfusion myocardique : diastolique au niveau du VG et systolo-diastolique au niveau du VD
- Tronc coronaire gauche : se divise en artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et circonflexe (Cx)
- Parcourt le sillon inter-ventriculaire antérieur et contourne l’apex
Inter-
- Territoire vascularisé : antéro-septal, apical
Anatomie coronaire

ventriculaire
- Branches septales : perforent le septum inter-ventriculaire
antérieure - Branches diagonales : parcourent la face antéro-latérale du VG
Coronaire
gauche - Parcourt le sillon auriculo-ventriculaire gauche
- Territoire vascularisé : latéral (haut et bas) ± postérieur
- Artères marginales : parcourent la partie latérale du VG
Circonflexe
- Si dominante : se termine par l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)
- Si hypoplasique : donne une seule artère marginale
- Si équilibrée : se termine par une marginale en position rétro-ventriculaire gauche
- Contourne le sillon inter-auriculo-ventriculaire droit
Coronaire - Territoire vascularisé : inférieur, ventricule droit ± postérieur
droite - Si équilibré ou dominante : se termine dans le sillon inter-ventriculaire postérieur par l’IVP
- Si dominante : donne une branche rétro-ventriculaire (de distribution postéro-latérale)
Sténose : nombre, localisation, longueur, sévérité, caractère excentré, calcifiée
Lésion - Sténose significative si > 70% de la lumière (ou > 50% au niveau du tronc commun)
coronaire - Sévérité d’autant plus importante que la sténose est proximale et située sur une coronaire principale
- Classification TIMI : flux coronaire, de 0 (occlusion complète) à 3 (normal)
Résultat

- Incidence oblique antérieure droite (grand axe du cœur) : 3 segments antérieurs (antéro-basal, antéro-
latéral, apical supérieur) et 3 segments inférieurs (postéro-basal, diaphragmatique, apical inférieur)
Ventriculo - Incidence oblique gauche (petit axe du cœur) : segments septaux et latéraux
-graphie - Contractilité : normokinétique, hypokinétique (diffus ou segmentaire), akinétique (absence de
contraction) ou dyskinétique (extension paradoxale en systole)
- Calcul du FEVG : valeur normale > 55%
Test au = Injection IV de méthylergométrine : vasoconstriction anormale (spasme) : en cas d’angor à
Méthergin® composante spastique (douleur angineuse de repos) si coronarographie normale
Tests complémentaires

= Injection locale d’adénosine (vasodilatateur) et mesure du flux de l’artère coronaire à l’aide

Fractional flow d’une sonde munie d’un Doppler : en cas de doute sur le caractère fonctionnel d’une sténose
reserve - Absence d’augmentation du flux coronaire (FFR < 0,75) : sténose avec un retentissement
fonctionnel (ischémie myocardique) ’ dilatation possible
= Analyse de la paroi coronaire (pariétographie) par sonde échographique :
- Caractérisation des lésions : - Inflammatoires ou lipidiques = hypoéchogènes
Echographie
- Fibreuses ou calcifiées = hyperéchogènes
endo-coronaire - Mesure de la surface artérielle au niveau des zones pathologiques
’ Non utilisé en pratique courante
Stent nu - Risque de resténose : principalement à 6 mois
= Recouvert d’un produit antiprolifératif (sirolimus, paclitaxel)
Stent

- ( le risque de resténose
Stent actif - & le risque de thrombose intra-stent précoce et tardive
- Indication dans l’angor chronique stable : seulement en cas de lésion à fort risque de re-sténose
(diamètre < 3 mm et/ou lésion longue > 15 mm, diabète)