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Médecine 4e année
RANDRIAMIHANGY Narindrarimanana
OBJECTIFS
• Expliquer la physiopathologie
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PRE-REQUIS
• FDR CV
• Athérome
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PLAN
• Généralités
• Signes
– Type de description
– Formes cliniques
• Diagnostic
– Positif
– Différentiel
– De gravité
– Etiologique
• Principes du traitement
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GENERALITES
Définitions
• SCA ST+ :
– Douleur angineuse trinitro-résistante continue,
prolongée > 30 mn et récente (moins de 6h)
– Avec sus décalage persistant de ST dans 2
dérivations adjacentes
• 1mm dans les standards
• ou 2mm dans les précordiales
• avec souvent des images en miroir
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Intérêt-épidémiologie
• Affection grave
• Urgence médicale
– Pronostic vital par les complications précoces
– 50 à 60% des décès par IDM surviennent dans la 1ère
heure (mort subite par troubles du rythme
ventriculaires)
• principale cause de décès dans les pays industrialisés
• Incidence élevée dans pays développés et sous-développés
• Homme >> femme
• Homme entre 40 et 60 ans
• Rarement femme avant la ménopause
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Physiopathologie
• MECANISME DE L’OCCLUSION CORONAIRE :
Cf. cours sur l’athérome et l’introduction sur SCA
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• CONSEQUENCES DE L’OCCLUSION CORONAIRE :
– Thrombus occlusif nécrose myocardique : du
sous-endocarde vers l’épicarde
– Temps d’occlusion sans lésions irréversibles < 20 à
30 minutes
– Au bout de 20 minutes => atteinte est transmurale
– Au bout de 6 heures : nécrose complète et
irréversible
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• Etendue de la nécrose dépend de
– Artère responsable
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• CONSEQUENCES MYOCARDIQUES DE L’ISCHEMIE AIGUË (1) :
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Plaque rupture/érosion
Adhésion plaquettaire
Activation plaquettaire
Thrombose partiellement
Occlusive & angor instable
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SIGNES FONCTIONNELS
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• Douleur moins typique parfois :
– Par son siège : épigastrique, mammaire gauche,
brachial, maxillaire, dans le dos,
– Par son type : brûlure, pesanteur,
– Par son intensité : la douleur est absente chez le
diabétique et le vieillard
– Complications (syncope, OAP, état de choc,
hémiplégie, ...)
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• Autres signes fonctionnels d'accompagnement :
– Syndrome vagal : éructations, nausées, vomissements,
sueurs (dans les nécroses inférieures)
– Angoisse +++
• Précise aussi :
– Antécédents coronariens (angor d’effort ancien ;
angor instable récent ; pontage coronaire ; dans
environ la moitié des cas l’IDM inaugure la maladie
coronarienne)
– Facteurs de risque d’athérothrombose
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Examen général
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Signes paracliniques
ECG
• Rôle triple :
– Diagnostic d'IDM
– Topographie
– Surveillance de l'évolution
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Diagnostic électrique positif d'IDM
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• Rapidement, au cours des 24 premières heures :
– LESION SOUS-EPICARDIQUE réalisant l’ONDE DE PARDEE
(sus-décalage du segment ST englobant l’onde T, convexe
vers le haut en dôme)
– Signe majeur
– Sont également évocateurs de l’IDM :
– Sus-décalage de ST 2 mm dans les dérivations
précordiales ou 1 mm dans dérivations standards
– Image en miroir : sous-décalage de ST 1 mm dans les
dérivations opposées
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• L’onde Q peut
– être encore absente, ou
– apparaître, encore peu profonde, entre la 6e h et la 12e h,
parfois plus précocement dès la 2e heure (30% des cas)
• Durée 0,04 seconde
• Amplitude > 1/3 de l’onde R qui la suit
• Q = définitive et séquellaire
– être remplacée par un rabotage de l’onde R
• Un Bloc de branche gauche masque le diagnostic d’IDM
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• Ces anomalies électriques sont pathognomoniques :
VENTRICULE DROIT V3R, V4R, V5R (ST > 1 mm) CD (en amont marginale28droite)
• Surveillance :
– Monitoring pour le dépistage de complications
(trouble du rythme et de la conduction)
– ECG quotidien pour suivre l'évolution électrique
(segment ST, onde T, onde Q)
• Critères électriques de mauvais
pronostique :
– Localisation antérieure
– Plus de 3 dérivations présentent un sous-décalage
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Marqueurs biologiques de nécrose
myocardique
• Elévation des taux de marqueurs biologiques
– Myoglobines (1er marqueur à augmenter dans la
nécrose myocardique)
– Troponine Ic ou Tc
– ASAT, LDH
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Marqueurs biochimiques à la phase aiguë d'un IDM
Marqueurs Délai d'apparition Pic spontané Normalisation
(h) (h) (j)
Troponine Ic Après 3e h 10 - 24 5 - 15
(4-8)
• Bilan d’hémostase
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ETT au lit du malade
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Radiographie du thorax (face, profil)
• Sans intérêt diagnostique direct pour IDM
• Peut être normale
• Recherche
– Cardiomégalie
– Signes d'insuffisance cardiaque
– Autres causes non coronariennes de douleurs
thoraciques
– Diagnostic différentiel devant une DT
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Angiocardiographie
• Ventriculographie :
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Angiocoronarographie +++++
occlusion
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Autres examens
• Scintigraphie myocardique au thallium 201 :
Hypofixation persistante
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Evolution
Evolution non compliquée (1)
• Clinique
– Tachycardie sinusale ; B4 ; IM fonctionnelle
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Evolution non compliquée (2)
• ECG
– Disparition du sus-décalage de ST < 15 j
– Persistance de l'ischémie sous-endocardique
pendant quelques semaines voire définitivement
– Onde Q de nécrose définitive
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Complications précoces
• Hémodynamiques
• Troubles du rythme cardiaque et de conduction
• Mécaniques
• Thromboemboliques
• Mort subite
• Péricardite précoce
• Menace de récidive précoce ou d’extension de la
nécrose
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Complications tardives
• Inflammatoires
• Dyskinésies
• Autres complications tardives
– Angor résiduel ou menace de récidive ou
d’extension
– IVG ou insuffisance cardiaque
– Troubles du rythme cardiaque, surtout
ventriculaire, mort subite
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Pronostic (1)
– étendue de l’IDM
– fonction du VG
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Pronostic (2)
• Pronostic à distance, lié à :
– âge
– fonction ventriculaire gauche résiduelle (fraction
d’éjection)
– état des coronaires
– existence d’une ischémie résiduelle et les
possibilités de revascularisation coronaire
– hyperexcitabilité ventriculaire
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Pronostic (3)
• Eléments de mauvais pronostic :
– Age > 75 ans
– Diabète
– Tares viscérales
– Antécédent d’IDM
– Signes électriques (onde Q) étendus, surtout d’IDM
antérieur étendu
– Signes d’insuffisance cardiaque
– Fraction d’éjection du VG < 35%
– Cardiomégalie radiologique
– Augmentation importante des marqueurs cardiaques
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FORMES CLINIQUES
FORMES AVEC DES SYMPTOMES
ATYPIQUES
• Forme hyperalgique
• Forme hyperfébrile
• Forme muette : indolore, chez les patients diabétiques,
psychiatriques, âgés
• Formes abdominales : douleurs abdominales aiguës,
troubles du transit digestif, parfois défense abdominale
• Forme pulmonaire : dyspnée, OAP
• Forme neurologique : hémiplégie, troubles psychiques,
trouble de la conscience, vertiges (sujets âgés +++)
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FORMES TOPOGRAPHIQUES (1)
• Infarctus auriculaire :
– Rare
– Dominé par un sus-décalage de PQ et des
troubles du rythme auriculaire
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Infarctus du ventricule droit (1)
• Atteinte du VD par :
– Soit nécrose ischémique massive de la paroi du
VD, secondaire à une lésion de la coronaire
droite
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Infarctus du ventricule droit (2)
• Cliniquement :
– tableau grave, mauvaise hémodynamique voire choc
cardiogénique
– signes d’IVD aiguë avec pouls paradoxal (adiastolie
aiguë)
• ECG : sus- décalage de ST de V3R à V6R, plus ample en
V4R qu’en V1, décroissante de V1 à V3 (surtout si
nécrose de la paroi libre du ventricule droit)
• Echographie : anomalie exclusive de la cinétique
segmentaire ou globale du ventricule droit, dilatation
du VD
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FORMES SELON L’ANCIENNETE DE
L’IDM
• Onde Q :
– apparaît le plus souvent après la 6ème heure (6e à 12e)
– augmente de durée (> 0,04 sec) et de profondeur ( > ¼
ou 1/3 de l’onde R qui la suit)
– signe définitivement la nécrose
– coïncide avec le rabotage ou la disparition de l’onde R
• Onde T
– devient négative, pointue et symétrique (ischémie
sous-épicardique) vers la 24e –48e heure
– négativation nette vers le 10e –20e jour
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• IDM semi-récent : 2e – 5e semaines :
– onde Q de nécrose et onde T négative : ont atteint
leur maximum d’intensité
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• IDM ancien : 3e mois voire au 6e mois, persistance des signes
d’IDM ancien :
– Onde Q :
• persiste toute la vie : 1/3 des cas (cicatrice électrique)
• diminue en profondeur et en durée dans certaines
dérivations : 2/3 des cas
• peut disparaître spontanément ou sous l’effet
d’altérations électriques nouvelles (survenue de
troubles de la conduction, en particulier d’un bloc de
branche, ou de récidive d’IDM dans un territoire
opposé à l’IDM initial)
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• Onde T :
– se normalise progressivement, perdant ses
caractères ischémiques
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DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC POSITIF
• Se pose devant 3 arguments du diagnostic
précoce (< 6ème h) d'IDM :
– Clinique : angor intense prolongée > 20 –30 mn
– ECG : sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations
dans un même territoire ou bloc de branche gauche
récent
– Résistance à la trinitrine (clinique et électrique)
• Confirmé par
– Biologie : élévation marqueurs cardiaques
– Imagerie : ETT, Scintigraphie myocardique,
Coronarographie
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS
PRECORDIALES :
• A éliminer formellement (incompatibles avec la
thrombolyse) :
– Péricardite aiguë
– Dissection aortique
– Pancréatite aiguë
– Lithiase de la voie biliaire compliquée
• Autres : angor instable, embolie pulmonaire…
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• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES ONDES Q DE
NECROSE :
– BBDC, HVG et CPC : onde Q large en V1,V2,V3
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DIAGNOSTIC DE GRAVITE
• Facteurs de mauvais pronostic
– Complications rythmiques
– Age
– ATCD personnels : diabète, IDM
– Etendue de la nécrose +++
– Importance de l’insuffisance cardiaque
– Localisation de la nécrose (IDM antérieur plus grave
que l’IDM inférieur)
– PA à distance (+ grave si basse)
– Stade de KILLIP
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Classification internationale de KILLIP
STADE CLINIQUE MORTALITE A LA
PHASE AIGUË
I IDM non compliqué et sans râles 8%
crépitants pulmonaires
II Râles crépitants < ½ inférieure 30%
des 2 champs pulmonaires
III Râles crépitants > ½ inférieure 44%
des 2 champs pulmonaires, OAP
IV Choc cardiogénique 80 – 100%
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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
• Athérosclerose : 95% des cas
• Autres maladies coronariennes :
– Vascularites coronaires : périartérite noueuse, LED,
granulomatose de Wegener, maladie de Takayasu,
Syphilis, infection...
– Prolifération intimale ou fibrose: transplantation
cardiaque, radiothérapie médiastinale
– Accumulation de substances métaboliques: anomalies
du métabolisme, amylose
– Compression coronaire extrinsèque ou HVG (CMHO)
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• Embolies coronaires (rares) :
– Endocardite infectieuse; endocardite non
thrombotique marastique
– Rétrécissement aortique calcifié, prolapsus valvulaire
mitral, tumeurs valvulaires
– Thrombose murale, embolie à partir d'une prothèse
valvulaire, chirurgie cardiaque
– Myxome auriculaire ou ventriculaire gauche (plus
rare)
– Embolie paradoxale à travers un foramen ovale
perméable
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• Atteintes mécaniques de la circulation coronaire
(rares) :
– Dissection aortique, chirurgie cardiaque, cathétérisme
coronaire
– Traumatisme thoracique (contusion myocardique)
• Anomalies congénitales des coronaires (rares) :
– Naissance anormale dans l'artère pulmonaire, anévrisme
coronaire
– Naissance de l'artère coronaire gauche dans le sinus de
Valsalva antérieur
– Artère coronaire unique, atrésie de l'ostium coronaire,
pont musculaire, fistule coronaire
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• Déséquilibre entre les apports et la
consommation en O2 du myocarde :
– Valvulopathies aortiques : RAo ou IAo sévère
– Thyrotoxicose, hypotension artérielle prolongée,
intoxication au CO
• Thrombose in situ lors de maladies
hématologiques :
– Thrombocytose, CIVD, Hypercoagulabilité,
polycytémie essentielle, purpura
thrombocytopénique
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• Causes diverses :
– Cocaïne, hypercholestérolémie familiale sévère,
syndromes des anticorps anti-phospholipides,
– Protection myocardique insuffisante lors de la
circulation extracorporelle (CEC)
• IDM à coronaires angiographiquement
normales ou avec encoche minime (sujet
jeune +++)
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FACTEURS FAVORISANTS
• Baisse de la teneur en O2 du sang coronarien :
– Hypoxie
– Intoxication à l'oxyde de carbone
– Anémie aiguë
– Tachycardies importantes, bradycardies sévères
• Baisse de la perfusion coronaire : choc hypovolémique
• Augmentation des besoins :
– Effort violent
– Hypertrophie ventriculaire gauche systolique ou
diastolique
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Conclusion
• Fréquent et grave
• Urgence diagnostique et thérapeutique :
revascularisation
• Thrombose coronaire complètement occlusive des
« grosses » artères épicardiques
• Diagnostic positif : angor intense prolongé, ST(+),
marqueurs biologiques de nécrose myocardique, ETT,
angiocoronarographie
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