ECG pathologiques

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 Objectifs

1. Calculer 2 indices de l’hypertrophie ventriculaire gauche

2. Citez 2 critères ECG de la fibrillation atriale et 3 critères
de la tachycardie ventriculaire
3. Citer 3 critères ECG d’un bloc atrio-ventriculaire complet
4. Décrire les 4 types de troubles de la repolarisation d’une
ischémie myocardique

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 Plan

1. Hypertrophies cavitaires

2. Troubles du rythme

3. Troubles de la conduction

4. Ischémies myocardiques

conclusion

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1. Hypertrophies cavitaires

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 1.1. Hypertrophies atriales
1.1.1. Hypertrophie atriale gauche:
• Durée P > 120ms
• Morphologie:
- DII: bifide avec encoche à sa partie moyenne
- V1: biphasique à négativité trainante(> 40ms)
1.1.2. Hypertrophie atriale droite:
• Durée P ≤ 120ms
• Morphologie:
- DII: amplitude > 2,5mm
- V1: biphasique à négativité raide (< 40ms)
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Hypertrophie atriale
gauche

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Hypertrophie atriale
droite

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 1.2. Hypertrophies ventriculaires

1.2.1. Hypertrophie ventriculaire gauche:

Indice de Sokolow-Lyon: RV5 ou V6 + SV1 ≥ 35mm/âge > 35ans
≥ 45mm/ âge ≤ 35ans
Indice de Cornell: RaVL + SV3 ≥ 20mm/ femme
≥ 28mm/ homme
Indice de Lewis: (RDI – SDI) + (SDIII – RDIII) ≥ 17mm
Onde T:
Positive = type diastolique
négative = type systolique

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Hypertrophie
ventriculaire gauche 5mm/mv

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 1.2. Hypertrophies ventriculaires

1.2.2. Hypertrophie ventriculaire droite:

• Axiale droite ≥ +110°

• V1: R unique ou dominante, R/S >1

• V5, V6: S dominante, R/S < 1

• Durée QRS ≤ 80ms

• Onde T négative

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Hypertrophie
ventriculaire droite

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2. Troubles du rythme

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 2.1. Troubles du rythme atrial
2.1.1. Tachycardie sinusale
• Séquence atrioventriculaire normale
• Intervalle PR voisin de 120ms
• FC ≥ 120cpm

2.1.2. Bradycardie sinusale

• Séquence atrioventriculaire normale
• Intervalle PR voisin de 120ms
• FC <50cpm

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 2.1. Troubles du rythme atrial
2.1.3. Fibrillation atriale
• Absence onde P
• Oscillations variables et rapide ligne de base (≥ 600cpm)
• QRS irréguliers

2.1.4. Flutter atrial

• Absence onde P
• Ondulations régulières (morphologie, fréquence) successives
sans intervalle isoélectrique: aspect en dents de scie
• QRS réguliers
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Fibrillation atriale
Flutter atrial
 2.1. Troubles du rythme atrial
2.1.5. Tachycardie atriale (TA)
• Onde P bien individualisée, retour à la ligne isoélectrique,
positive en DII, DIII, aVF (fréquence 180 – 240cpm)
• Onde P > QRS: 2/1, 3/1…
• QRS réguliers le souvent

2.1.6. Tachycardie jonctionnel (nodale)

• Nodal supérieur: onde P (-) en DII, DIII, aVF, PR < 100ms
• Nodal moyen: Onde P non visible sur l’ECG de surface
• Nodal inférieur: onde P (-) en DII, DIII, aVF, succède au
QRS de 10 – 100ms ou plus
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 2.1. Troubles du rythme atrial

2.1.7. Extrasystoles atriales (ESA)

• Activités électriques atriale ectopique et prématurées
• Onde P’: morphologie et/ou sens différents de P
• Isolées, fréquentes ou incessantes (salve)
• Bloquées ou conduite (suivies de QRS)
• Bigéminées, trigéminées…

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ESA
 2.2. Troubles du rythme ventriculaire
2.2.1. Extrasystoles ventriculaires(ESV)
• Onde P absente
• Onde QRS prématuré et déformée
• Onde T ample, inverse du QRS
• Repos compensateur: RR’ +R’R = 2RR

Classification:
Origine: ESV droite (aspect BBG), ESV gauche (aspect BBD)
Nombre: isolées, nombreuses, doublet ou paire, salve ou triplet
Morphologie: monomorphe, polymorphe
Regroupement: bigéminée, trigéminée, quadrigéminée
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ESV
 2.2. Troubles du rythme ventriculaire
2.2.2. Tachycardie ventriculaire (TV)
• Durée QRS ≥ 120ms
• Dissociation atrioventriculaire
• QRS > P
• Phénomène de capture: présence de rythme sinusal (QRS fin)
au sein de la TV
• Phénomène de fusion: QRS de durée intermédiaire entre celles
de TV et du rythme sinusal
• Fréquence: 150 – 250cpm

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TV
Tachycardie ventriculaire : complexes de fusion et de capture
3. Troubles de la conduction

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 3.1. Blocs de branche droite
• Complet (BBDC):
- durée totale QRS ≥ 120ms

- Morphologie: V1, V2: rsR’, rSR’, RSr’, RSR’ ou en M

DI, aVL, V5, V6: RS (R fine, S large ≥ 40ms)

- Retard de la déflexion intrinsécoïde ≥ 50ms

- Troubles secondaires de la repolarisation en V1 et V2

• Incomplet (BBDI) : durée QRS < 120ms (100 – 110ms)

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Bloc de branche
droit complet

27
Bloc de branche
droite complet

28
Bloc de branche
droite complet

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 3.1. Blocs de branche gauche
• Complet (BBGC):
- durée totale QRS ≥ 120ms

- Morphologie: onde R large et souvent crochetée ou en

plateau en DI, aVL, V5, V6
- Onde S large et profonde, aspect rS ou QS en V1 et V2
- Retard déflexion intrinsécoïde ≥ 55ms en V5 –V6
- Troubles secondaires de la repolarisation en DI, aVL, V5, V6
• Incomplet (BBGI): durée QRS: < 120ms (100 – 110ms)

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Bloc de branche
gauche complet

31
 3.1. Blocs de branche gauche
• Bloc fasciculaire antérieur gauche (BFAG)
- Axe QRS: -30° à -90°
- Morphologie: qR en aVL, qR ou R en DI
rS en DII, III, aVF ou RS en DII et rS en DIII et aVF
- Durée QRS: normale ou 90 – 110ms

• Bloc fasciculaire postérieur gauche (BFPG)

- Axe QRS: +90° et +180°
- Morphologie: rS en DI et aVL
qR ou R en DIII, aVF, ± DII
- Durée QRS: normale ou 90 – 110ms
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Hémi bloc antérieur
gauche

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Hémi bloc
postérieur gauche

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 3.2. Blocs atrio-ventriculaires (BAV)
• BAV 1er degré:
- Onde P suivie de QRS et QRS précède onde P
- PR > 200ms et constant

• BAV 2ème degré: de ondes P bloquée (non suivie de QRS)

- Type I (Mobitz I)/ Période Luciani- Wenckebach: allongement
progressive de PR jusqu’à onde P et le cycle reprend
- Type II (Mobitz II): PR normal ou allongé mais constant, onde P
bloquée. Selon la conduction: 2/1, 3/1…
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BAV I
36
BAV II Mobitz I 37
BAV II Mobitz II 38
 3.2. Blocs atrio-ventriculaires (BAV)

• BAV 3ème degré:

- Dissociation atrioventriculaire
 Intervalles PP équidistants entre eux
 Intervalles RR équidistants entre eux
- PR variable
- Nombre P > nombre QRS (fréquence P > fréquence QRS)
- Onde P sinusale ou non
- QRS fins (échappement jonctionnel) ou larges (échappement
ventriculaire)

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BAV III (complet)

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4. Ischémies myocardiques

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 4. Ischémies myocardiques

• Ischémie sous endocardique: Onde T positive, symétrique

• Ischémie sous épicardique: Onde T négative symétrique

• Courant de lésion sous épicardique: Sus décalage ST

• Courant de lésion sous endocardique: Sous décalage ST

• Onde Q de nécrose myocardique: amplitude > 1/3 de R suivante

durée > 40ms

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 4. Ischémies myocardiques
Territoires Dérivations Miroir Artères
Antérieur étendu I, VL, V1- V6 II, III, VF IVA
Antéroseptal V1 – V3 II, III, VF IVA

Apical V3 – V4 Microvoltage IVA distale

standars
Antéroseptoapical V1 – V4 IVA

Latéral I, VL, V5 -V7 III, VF, V1 – V3 Circ, marginale

Inférieur II, III, VF V1 – V3 - VL CD, marginale,

Postérieur V7 – V9 V1 – V4 Circ, marginale
VD V3R, V4R II, III, VF CD
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Sous décalage ST: V1 – V4= lésion sous endocardique
Sus décalage ST: V7 – V9 = lésion sous épicardique

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Sous décalage ST: DI, aVL, V1,V2 lésion sous endocardique (image en miroir)
Sus décalage ST: DII, DIII, aVF, V3 – V9 = lésion sous épicardique
Ondes Q pathologiques en DII, DIII, aVF, V7- V9

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Ondes T négatives symétriques DII, DIII, VF = ischémie sous épicardique
Ondes T positives symétriques V1 – V4= ischémie sous endocardique 46
Ondes T positives symétriques DII, DIII, VF= ischémie sous endocardique
Ondes T négatives symétriques V1 – V5 = ischémie sous épicardique 47
 Conclusion
• L’ECG est un examen complémentaire clé en
médecine en général et en cardiologie en particulier.

• Il permet d’orienter voire faire le diagnostique de

diverses pathologies (cardiaques et extracardiaques).

• Il n’a de valeur que dans un contexte clinique

• Sa lecture doit être rigoureuse afin d’éviter des

interprétations erronées.
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