UNIVERSITE PARIS 7- DENIS DIDEROT

FACULTE DE MEDECINE XAVIER BICHAT

Anne 2003

THESE
Pour le

DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplme dEtat)

par

Romain CARRILLON
Ne le 19.07.1975 Saint Denis (93)

Prsente et soutenue publiquement le

MANIFESTATIONS CARDIO-PULMONAIRES A LA PHASE AIGUE DES HEMORRAGIES MENINGEES PAR RUPTURE ANEVRYSMALE

Prsident de thse : Monsieur le Professeur J. MARTY Directeur de thse : Madame le Docteur E. MELON DES dAnesthsie et de Ranimation Chirurgicale

PLAN
I- INTRODUCTION ..................................................................................................... 4 II- SUJETS ET METHODE ......................................................................................... 5

II-2 Evaluation et principe de prise en charge. ........................................................ 5 II-2 Exclusions du protocole.......................................................................................... 11 II-3 Statistiques. ................................................................................................................. 12
III- RESULTATS. ...................................................................................................... 13

III-1 Donnes de la population gnrale. .................................................................. 13

III-1-1 Caractristiques de la population.............................................................................. 13 III-1-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 14 III-1-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 15

III-2 Caractristiques du sous groupe avec manifestations cardiopulmonaires. ........................................................................................................... 16

III-2-1 Les manifestations cardiaques et pulmonaires. ........................................................ 16 III-2-2 Cas cliniques............................................................................................................. 18 III-2-2-1 Cas clinique n1 (voir page 19, n4)..................................................................... 18 III-2-2-2 Cas clinique n2 (voir page 19, n15)................................................................... 20 III-2-3 Caractristiques de la population.............................................................................. 25 III-2-4 Traitements entrepris. ............................................................................................... 26 III-2-5 Evolution et devenir.................................................................................................. 27

III-3 Caractristiques du sous-groupe sans atteintes cardiopulmonaires. ... 28

III-3-1 Caractristiques de la population.............................................................................. 28 III-3-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 28 III-3-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 29

III-4 Comparaison des caractristiques. ................................................................... 29

III-4-1 Les caractristiques des deux populations................................................................ 29 III-4-2 Traitements entrepris. ............................................................................................... 34 III-4-3 Evolution et devenir.................................................................................................. 34 IV- LES CARACTERISTIQUES DES COMPLICATIONS CARDIO-PULMONAIRES DANS NOTRE ETUDE ET LA LITTERATURE........................................................ 36

IV-1 Troubles du rythme................................................................................................ 36 IV-2 Troubles de la repolarisation. ............................................................................. 37 IV-3 Elvation des enzymes cardiaques : la troponine Ic. .................................. 38

IV-4 Dyskinsies chocardiographiques. .................................................................. 40 IV-5 dme pulmonaire aigu. ..................................................................................... 41 IV-6 Aspects anatomopathologiques des lsions myocardiques. ...................... 42
V- MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVOQUES ENTRE CERVEAU ET BLOC CUR-POUMON.......................................................................................... 44

V-1 Activation centrale : lhypothalamus. ............................................................... 44 V-2 Activation priphrique : la mdullosurrnale et les catcholamines. .. 49 V-3 Innervation cardiaque sympathique noradrnergique. .............................. 51 V-4 Mcanismes spcifiques de ldme pulmonaire. ......................................... 53
V-4-1 Arguments pour une origine hydrostatique. .............................................................. 54 V-4-2 Arguments pour une origine lsionnelle.................................................................... 55 VI- EVOLUTION ET PRISE EN CHARGE. .............................................................. 58

VI-1 Evolution naturelle des manifestations cardiopulmonaires. ................... 58 VI-2 Diagnostic cardiologique initial. ........................................................................ 59
VI-2-1 Surveillance et bilan cardiologique. ......................................................................... 59 VI-2-2 Le danger du diagnostic en neurocardiologie : cas clinique. ............................. 61

VI-3 La prise en charge en phase aigu. ................................................................... 62

VI-3-1 Prise en charge gnrale non spcifique................................................................... 62 VI-3-2 Traitements spcifiques en prsence dune instabilit hmodynamique.................. 63 VI-3-3 Traitements spcifiques en prsence dun oedme pulmonaire aigu. ...................... 64 VI-3-4 Traitement tiologique : lhypertension intracrnienne. .......................................... 65

VI-4 La prise en charge en phase secondaire : le vasospasme. ......................... 66

VII- CONCLUSION. .................................................................................................. 68 VIII- BIBLIOGRAPHIE.............................................................................................. 70

I- INTRODUCTION
Lexistence de troubles cardiaques chez les patients souffrant de pathologie crbrale est un phnomne bien connu qui a fait lobjet de nombreuses publications depuis la premire par Harvey Cushing en 1903. La physiopathologie de ces anomalies a t longuement tudie , exprimentalement chez lanimal et chez lhomme, mais elle nest pas encore totalement lucide ce jour. Les troubles cardiaques la phase aigu des hmorragies sous-arachnodiennes (HSA) posent des problmes particuliers : ces manifestations sont extrmement polymorphes et peu spcifiques (troubles du rythme, anomalies lectrocardiographiques, dfaillance cardiaque, isoles ou associes). Leur incidence est trs leve , de 50 100 % selon les tudes, et leurs consquences peuvent tre dramatiques puisque les troubles prcoces, sous la forme de dysrythmies, seraient responsables de 15% des dcs, en pr-hospitaliers notamment. Toutes ces modifications aigus des fonctions cardiaques et pulmonaires, pourtant frquemment rapportes dans la littrature, impliquent une prise en charge spcifique qui nest que rarement dbattue. Nous avons tudi des patients admis en neurochirurgie pour une hmorragie mninge par rupture anvrysmale, lors de la phase aigu, afin de prciser lincidence et les caractristiques des manifestations cardiorespiratoires. Le retentissement de ces complications sur la prise en charge thrapeutique et le devenir des patients ont galement t observs, afin de dgager et discuter les diffrents aspects spcifiques de leur prise en charge.

II- SUJETS ET METHODE

Notre tude, prospective, sest droule de janvier 1999 septembre 2001 au sein du service de neurochirurgie de lhpital Henri Mondor (94000 Crteil). Ce centre universitaire participe raison dun jour sur six au service de grande garde qui concentre durant 24 heures et pour lIle-de-France toutes les urgences de neurochirurgie. Initialement, les patients suspects dHSA non traumatique ont tous t inclus. Cette inclusion devenait dfinitive lissue de lartriographie diagnostique ralise dans les premires 24 heures, lorsque celle-ci confirmait lorigine anvrysmale de lhmorragie mninge. Le recueil des donnes tait standardis selon un cahier prtabli qui tait rempli par un anesthsiste-ranimateur au fur et mesure de lvolution.

II-2 Evaluation et principe de prise en charge.

Ds ladmission, lissue de lexamen neurologique, taient relevs le score de Glasgow (GCS, ou Glasgow Outcome Scale (97), voir tableau 1), le grade clinique selon le score de la Word Federation of Neurological Surgeons (WFNS (22), prsent par le tableau 2), et la prsence de signes de localisation ou de crise comitiale. Le reste de lvaluation clinique systmique permettait au ranimateur de signaler lexistence de troubles cardiopulmonaires. Seules les complications cardiaques ou pulmonaires ncessitant une adaptation de la prise en charge ont t retenues. Il sagit en particulier de la prsence dun dme aigu pulmonaire clinique, dune instabilit hmodynamique ou de troubles du rythme cardiaque. En accord avec le protocole, taient raliss un lectrocardiogramme (ECG) lentre, ainsi quun bilan biologique de type pr-opratoire (ionogramme sanguin, Temps de Prothrombine, Temps de Cphaline Active, Numration Formule Sanguine, Groupe sanguin et Recherche dAgglutinines Irrgulires). Les hypokalimies taient recherches en

6 particulier et notes si les rsultats taient infrieurs 3,2 mmol/l. Le dosage de troponine Ic (TIc) tait demand selon l ECG et les antcdents du patient. Une radiographie pulmonaire tait systmatiquement realise (ventilation invasive, antcdents ou suspicion clinique datteinte pulmonaire, contrle de voie veineuse centrale).

Rponse motrice

Aux ordres Oriente la stimulation Evitement de la stimulation Dcortication (flexion MS) Dcrbration (extension MS) Aucune Oriente et adapte Confuse Inapproprie Incomprhensible Aucune Spontane A lappel A la douleur Aucune

6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 4 3 2 1

Rponse verbale

Ouverture des yeux

Tableau 1 : Dfinition du score de Glasgow (GCS). Additionner pour chacun des trois items la meilleure rponse obtenue. Les valeurs possibles sont comprises entre 3 et 15. MS = Membre suprieur.

A lissue de cette premire valuation , le neuroranimateur individualisait deux groupes. Dune part les patients prsentant une dysfonction aigu cardiaque (lectrique, biologique, et/ou chographique) ou pulmonaire (clinique ou radiologique). Lensemble de la prise en charge thrapeutique neurologique tait identique dans les deux groupes, et standardise selon les recommandations de lAmerican Heart Association (AHA) de 1994 (60).

7 GCS 15 14-13 14-13 12-7 6-3 Dficit neurologique Absent Absent Prsent Prsent ou Absent Prsent ou Absent

WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V

Tableau 2 : Dfinition des grades selon la WFNS . GCS= Glasgow Coma Scale ; WFNS= World Federation of Neurological Surgeons.

Le scanner crbral, sans injection de produit de contraste, tait alors ralis. Outre la confirmation de lhmorragie sous arachnodienne , il en prcisait la topographie, le grade de Fisher (27) (voir tableau 3), et rvlait ventuellement la prsence dun hmatome intraparenchymateux ou dune hydrocphalie aigu (100).

Aspect scannographique Fisher 1 Fisher 2 Fisher 3 Fisher 4 Fisher 5 Fisher 6 Pas de sang visible Hmorragie mninge diffuse (epaisseur <1mm) Hmorragie mninge diffuse avec caillot dans les citernes ou les scissures (>1mm) Hmorragie intraventriculaire ou intracrbrale sans caillot dans les citernes ou les scissures Hmorragie intraventriculaire ou intracrbrale avec caillot dans les citernes ou les scissures Hmorragie limite la citerne interpdonculaire

Tableau 3 : Classification selon Fisher des hmorragies mninge au scanner.

Un doppler trans-crnien (DTC) tait ralis dans les cas dinterprtation difficile du scanner en association avec un tat comateux. Le DTC nous permettait dvaluer la perfusion crbrale, et le retentissement ventuel dune hypertension intracrnienne (HIC). Nous recherchions systmatiquement les vlocits dans les artres crbrales moyennes, la carotide interne, et lindex de rsistivit de Pourcelot ((systolique diastolique) / systolique ) et

8 lindex dAaslid (vlocits moyennes dans lartre sylvienne / vlocits moyennes dans lartre carotide interne (42). A lissue de la tomodensitomtrie une prise en charge chirurgicale immdiate simposait parfois pour pose dune drivation ventriculaire externe (DVE). Dans tous les cas, les patients ont bnfici dune artriographie diagnostique. Elle tait ralise sous anesthsie gnrale, dans les plus brefs dlais ds que ltat clinique le permettait. Celle-ci affirmait lorigine anvrysmale de lhmorragie. Elle prcise en outre la localisation exacte, la morphologie (taille du collet, taille du sac et rapport collet/sac) ainsi que ltat vasculaire sous-jacent du patient. La dcision thrapeutique tait collgiale et faisait intervenir les neuroradiologues, les neurochirurgiens et les neuroranimateurs. Le traitement tait a priori endovasculaire pour tous les anvrysmes. En cas dimpossibilit technique emboliser, ou si un hmatome chirurgical tait prsent, le clipage de lanvrysme tait propos. Lembolisation tait ralise dans le mme temps que lartriographie initiale, ou au premier jour en fonction de la disponibilit du plateau technique et des diffrents intervenants. Elle utilisait des coils de Guglielmi lectrodtachables. Une hparinothrapie de 48 heures tait dbute en salle de catthrisme, et adapte selon le droulement de la procdure. Cette dernire tait arrte en cas de rupture du sac ou de perforation vasculaire lors de lembolisation, et au contraire prolonge si le contrle radiologique montrait une effraction du coil dans la lumire vasculaire. La chirurgie tait propose comme alternative. Elle concernait les localisations sylviennes (avec ou sans hmatome associ), et les morphologies anvrysmales incompatibles avec lembolisation ou lorsque cette chirurgie permettait un geste parallle (vacuation dun hmatome intracrnien ou exclusion de plusieurs anvrysmes). La technique chirurgicale comportait un abord de craniotomie conventionnelle, une phase de dissection et dabord de

9 lanvrysme, un temps facultatif de clipage temporaire, puis la pose du (des) clip(s) proprement parler. Quelque soit la mthode dexclusion de lanvrysme, le rveil des patients tait ralis dans les plus brefs dlais, afin dapprcier ltat neurologique et les consquences de lintervention. Une indication de DVE pouvait tre pose tout moment, selon des critres prdfinis et recommands dans la littrature (60). Il sagissait : dune altration secondaire de conscience (baisse du GCS de plus de deux points). dun GCS 8, avec ou sans signes de dilatation ventriculaire scannographique (2). dune lvation de lindex de rsistivit au DTC suprieure 0,7, ou des vlocits basses avec une diastolique effondre (<30 cm/s), chez les mmes patients. On peut ainsi considrer que les DVE poses dans les 72 premires heures correspondent des hypertensions intracrniennes aigus (80).

La prise en charge mdicale associe comportait deux volets : avant et aprs lexclusion anvrysmale (quelque soit la technique dexclusion utilise). Schmatiquement, le rle du ranimateur en phase initiale est de prserver un tat physiologique satisfaisant : rtablir une volmie, quilibrer les bilans entre/sortie au mieux guids par une pression veineuse centrale (but recherch : PVC 8), conserver une hmatose et assurer une oxygnation crbrale satisfaisante (intubation, sdation et ventilation assiste si le score de Glasgow tait infrieur 8). Si une drivation ventriculaire externe tait dj en place, elle tait rgle +15 cmH2O afin dviter une rcidive hmorragique.. Aprs celui de lanvrysme, le traitement soriente vers un double impratif : assurer une pression de perfusion crbrale, et prvenir le vasospasme. Le traitement tait plus agressif et suivait les recommandations de lAHA (60). Il comportait une hypervolmie

10 permissive par macromolcules, guide au mieux par PVC, un rglage de DVE ramen 8-10 cmH2O lorsquelle existait, et une instauration de traitement antipileptique (clonazpam en continu) et de nimodipine intraveineux (sauf contre-indication : hypertension intracrnienne svre, hmodynamique instable avec hypotension artrielle rfractaire aux traitements conventionnels). Lorsque lhypervolmie induite ne permettait pas dobtenir une pression artrielle moyenne (PAM) suprieure 80 mmHg ou une amlioration neurologique clinique, une perfusion de catcholamine (noradrnaline de premire intention) tait introduite. Le suivi de lvolution du patient comportait plusieurs volets, tous consigns dans le cahier de recueil de donnes . Le suivi neurologique tait clinique pluriquotidien (GCS, dficit focal, pupilles) et paraclinique (TDM 48 heures aprs ladmission, doppler transcrnien). Lors des dgradations neurologiques (apparition dun dficit, baisse du GCS de plus de deux points) un scanner et un DTC taient raliss, la recherche dune cause daggravation. Il sagit des rcidives hmorragiques, des hydrocphalies aigus, des signes de vasospasme, et des hypodensits qui tmoignent daccidents thromboemboliques ou dischmie systmatise. Lvaluation de lefficacit et de la tolrance des traitements engags tait juge sur ltat neurologique bien sr, mais galement sur la fonction cardiaque et pulmonaire. Les troubles cardiorespiratoires dpists lentre ont fait lobjet dun suivi spcifique comportant : ECG, radiographies pulmonaires, dosages de Troponine Ic, et valuation de la fonction cardiaque par chocardiographie et/ou par une sonde de Swann-Ganz.

Le devenir des patients a t valu dans cette tude la sortie de lunit de soins intensifs. Nous avons, comme le reste de la littrature, utilis la Glasgow outcome score (GOS (41), voir le tableau 4).

11 Etat clinique Bonne rcupration : pas de squelles ou squelles mineures Incapacit modre : squelle sans dpendance Incapacit svre : conscient avec squelle et dpendance Etat vgtatif Dcs

GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5

Tableau 4 : Dfinition du GOS, Glasgow Outcome Score.

Les dcs et leurs causes (rcidive hmorragique, hydrocphalie, vasospasme, ou accident thromboembolique) ont t nots. La sous-population comportant des dsordres cardiopulmonaires a bnfici chaque fois que cela tait possible dune valuation de la fonction cardiaque distance, par chocardiographie ou scintigraphie myocardique.

II-2 Exclusions du protocole.

Les patients prsentant une hmorragie mninge ont t inclus de faon conscutive. Les exclusions ont concern : les dcs durant les premires 24 heures. les hmorragies sous-arachnodiennes dorigine non anvrysmale (malformation artrio-veineuse, traumatisme, ou tumeur). les hmorragies sans tiologie retrouve (artriographie normale). les hmorragies vues plus de trois jours aprs la date de rupture suppose par lhistoire clinique. Au sein du sous-groupe avec manifestations cardiaques et/ou pulmonaires, seuls les antcdents pouvant mimer une atteinte secondaire lHSA ont t des critres dexclusion (insuffisance cardiaque dcompense, arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire, bloc auriculo-ventriculaire, squelles et antcdents dinfarctus du myocarde, angor instable, QT long connu). En revanche, lhypertension artrielle, traite ou non, ntait pas un critre dexclusion tant que celle-ci ntait pas maligne (retentissement viscral, pression artrielle

12 diastolique suprieure 120 mmHg ou pression systolique suprieure 200 mmHg), ni responsable dune insuffisance cardiaque secondaire.

II-3 Statistiques.
Les inclusions ont t conscutives, durant cette tude prospective. Une analyse en sous-groupe tait prvue ds linclusion, afin dindividualiser les caractristiques des patients avec manifestations cardiopulmonaires en phase aigu. Lensemble des donnes ont t recueillies sur Filemaker 5.0, puis les statistiques descriptives ralises sous Excel 2000. Les comparaisons entre nos deux sous groupes ont t ralises avec un test du Chi2, qui prsente lintrt dtre non paramtrique, adapt aux variables discrtes et utilisable pour de petits effectifs ( n au minimum gal dix, voire cinq). Nous avons ainsi recherch lexistence de facteurs qui soient associs significativement la survenue des complications

cardiopulmonaires.

13

III- RESULTATS.
III-1 Donnes de la population gnrale.
III-1-1 Caractristiques de la population. Cent dix sept patients ont t inclus de manire conscutive de Janvier 1999 Septembre 2001. Lge moyen est de 48 13 ans (extrmes 19 79 ans), avec 46 hommes et 71 femmes. Quatre-vingt-quatre pour cent des sujets ont t admis avant la 48me heure. La rpartition exacte est donne par la figure 1.

90 80

83

Nombre de patients

70 60 50 40 30 20 10 0 15 7 5 3 4

J0

J1

J2

J3

J4

J5 et plus

Figure 1 : Rpartition du nombre dadmissions, dans la population gnrale, selon la date de rupture suppose de lanvrysme.

Les caractristiques cliniques neurologiques larrive, rsumes par le grade WFNS, sont donnes par le tableau 5. Le tableau 6 sapplique aux rsultats du scanner crbral initial, rpartis selon les grades de Fisher. Langiographie qui prcise la localisation de lanvrysme responsable de lhmorragie mninge, a permis de constituer le tableau 7.

14 Population gnrale n (%) 56 (47,9) 23 (19,7) 5 (4,3) 17 (14,5) 16 (13,7) 117

WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V

Tableau 5 : Grade WFNS ladmission de la population gnrale. WFNS=World Federation of Neurological Surgeons.

Fisher 1 Fisher 2 Fisher 3 Fisher 4 Fisher 5 Fisher 6

Population gnrale n (%) 6 (5,1) 30 (25,6) 19 (16,2) 21 (17,9) 38 (32,5) 3 (2,6) 117

Tableau 6 : Grade de Fisher au TDM initial dans la population gnrale. TDM= TomoDensitoMtrie.

III-1-2 Traitements entrepris. Au total, les traitements ont t endovasculaires dans 64% des cas (75 patients) et chirurgicaux dans 34% (soit 40 patients). Quarante-sept patients ont ncessit une DVE, cest-dire 39% de la population gnrale. Les drivations ont t poses avant le quatrime jour dans 77% des cas (les extrmes allant du premier au 26me jour). Deux patients (2%) nont bnfici daucun traitement.

15 Population gnrale n (%) 18 (15,4) 2 (1,7) 43 (36,8) 6 (5,1) 24 (20,5) 8 (6,8) 8 (6,8) 3 (2,6) 5 (4,3) 117

CoP PICA CoA Caro CM Pric TB Chor Car Oph

Tableau 7 : Localisation anvrysmale lissue de lartriographie diagnostique, de la population gnrale. Caro= Carotidien ; Car Oph= Carotidoophtalmique ; Chor= Chorodienne ; CM= Crbrale moyenne ; CoA= Communicante Antrieure ; Co P= Communicante Postrieure ; Pric= Pricalleuse ; PICA= Artre crbrale postro-Infrieure ; TB= Tronc basilaire.

III-1-3 Evolution et devenir. La dure moyenne de sjour (DMS) a t de 26 jours, avec 95% des DMS comprises entre 21 et 31 jours. Le rsultat de la prise en charge a t valu la sortie de lunit de soins intensifs (USI) neurochirurgicale par le GOS et est prsent dans le tableau 7. Le taux de mortalit de notre population gnrale slve 12,8%.

GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5

Population gnrale n =117 % 71 60,7 17 14,5 12 10,3 2 1,7 15 12,8

Tableau 7 : GOS en sortie de soins intensifs, dans la population gnrale. GOS= Glasgow Outcome Score.

16 Les raisons principales des dcs ont t analyses, et sont prsentes dans le tableau 8. Elles sont principalement dues des causes neurologiques (ischmie, dme et rcidive) dont le diagnostic t confirm par tomodensitomtrie. Une faible part, 3 cas sur 15 (20%) sont imputables des origines non neurologiques (tare sous-jacente, dfaillance cardiaque, infection).

Causes neurologiques :

Causes extra-neurologiques :

total - Ischmie - Rcidive - dme total

Population gnrale (n=15) n % 12 80 7 46 4 27 1 7 3 20

Tableau 8 : Causes des dcs dans la population gnrale.

III-2 Caractristiques cardiopulmonaires.

du

sous

groupe

avec

manifestations

III-2-1 Les manifestations cardiaques et pulmonaires. A ladmission, 20 patients sur 117 prsentaient une manifestation

cardiopulmonaire, soit 17% de la population totale, repartis en onze oedmes pulmonaires, sept troubles du rythme et 14 modifications de la repolarisation lectrocardiographique, comme le montre de manire exhaustive le tableau 9. Au sein des patients prsentant un OAP, une association une dfaillance cardiaque a pu tre objective par chographie dans six cas sur onze. Pour les cinq cas restants, la fonction cardiaque semblait conserve. Nous avons rsum ces donnes par le tableau 10.

17

N cas WFNS Fisher 2 1 1 2 2 1 3 3 1 5 4 2 5 5 2 5 6 2 6 7 2 4 8 3 4 9 3 1 10 4 4 11 4 5 12 4 5 13 4 5 14 4 3 15 4 3 16 5 5 17 5 5 18 5 5 19 5 5 20 5

Loc. A. CoA CoA CoP CoP CoA CM PICA CoP CoP CoA Caro CoA CM CM Caro TB CoP TB CM CoA

Age 25 76 56 55 79 45 65 34 53 48 34 56 49 43 47 59 58 62 41 45

Sexe F F M F M F F F F F F M F F F M M F F F

Ttt I E E E I I E E E E E I I I E E E E I E

DVE

+ + +

+ + + + + + + +

OAP Clin. OAP Rad. Segt ST OndeT TIc HypoK+ ETT GOS + 1 + + 1 + + + 1 + + + 2 + + 4 + 3 + + + + + 1 1 + + 1 + + 3 + + + + 2 + + + + 2 + + + + + + + 5 + + + + 5 + + + + 1 + + + + 3 + + + + + 5 + + + + + 1 + + + 5 + + + + 5

Tableau 9 : Caractristiques cliniques et paracliniques du sous-groupe prsentant des atteintes cardiopulmonaires, classes par gravit clinique croissante. Les signes + correspondent la prsence ou une pathologie de litem cit en tte de colonne. Caro= Carotidien ; CM= Crbrale moyenne ; CoA= Communicante Antrieure ; CoP= Communicante Postrieure ; DVE= Drivation Ventriculaire Externe ; E= Embolisation ; ETT= Echocardiographie TransThoracique ; GOS= Glasgow Outcome Score ; HypoK+= Hypokalimie ; I= Intervention chirurgicale ; Loc. A.= Localisation Anvrysmale ; OAP Clin.= dme pulmonaire clinique ; OAP Rad.= dme pulmonaire radiologique ; PICA= Artre crbrale postro-Infrieure ; Segt ST= Segment ST ; TB= Tronc basilaire ; TIc= Troponine Ic ; Ttt= Traitement ; WFNS= World Federation of Neurological Surgeons.

18 n =20 11 7 10 7 14 5 13 10 7 % 35 50 35 70 25 65 50 35

dme aigu du poumon :

Total - Clinique - Radiologique - Segment ST/T/U - Espace QT

Troubles du rythme Troubles de la repolarisation : Troponine Ic positive Hypokalimie Anomalie de la cintique lchocardiographie

Tableau 10 : Caractristiques des troubles cardiopulmonaires larrive des patients avec complication.

III-2-2 Cas cliniques. III-2-2-1 Cas clinique n1 (voir page 19, n4). Il sagit dun homme de 47 ans, sans antcdents, se prsentant aux urgences avec des troubles du comportement et un GCS 11. Lexamen clinique est normal, en dehors dune tachycardie sinusale. Les prlvements biologiques raliss lentre rvlent une hypokalimie 2,8mmol/l, ainsi quune TIc qui atteint un pic (3,8ng/ml) quatre heures aprs ladmission. Le scanner crbral retrouve une hmorragie sous-arachnodienne importante, prdominant dans les citernes optochiasmatiques, classe Fisher 3 avec demble une hydrocphalie. Celleci est traite en urgence par drainage externe du liquide cphalo-rachidien. Les investigations cardiopulmonaires initiales permettent dobjectiver un OAP radiologique avec cardiomgalie et surcharge bilatrale prihilaire, ainsi que des troubles non spcifiques de la repolarisation llectrocardiogramme (illustration 1). Une chocardiographie ralise ds le premier jour objective une fonction systolique globale normale, labsence danomalie vidente de la cintique segmentaire, et un systme valvulaire normal ainsi que des cavits droites non dilates.

19

Illutration 1 : Electrocardiogramme initial.

Il est dcid de complter le bilan tiologique de ldme pulmonaire par un cathtrisme droit. Les premiers rsultats, quelques heures aprs ladmission, ne permettent pas dattribuer une origine hydrostatique (et fortiori cardiognique) linfiltrat interstitiel prsent. La PAP est 20-12mmHg, la POD 6mmHg, la PAPO 6mmHg galement, pour une PAM 114-62mmHg et une frquence cardiaque 120, le tout sous 1mg/h de nimodipine. Lartriographie, ralise le lendemain, rvle un anvrysme de la bifurcation carotidienne droite, qui sera embolis dans le mme temps interventionnel. Lamlioration cardiaque et pulmonaire est rapide, avec une TIc <1 ng/ml ds J+2. Les ECG conservent au mme moment des anomalies peu spcifiques avec un sous-dcalage du segment ST ascendant et des ondes T amples et positives en antrieur. Lextubation a t retarde par un dbut de vasospasme ncessitant une adjonction de noradrnaline, et na eu lieu qu J+4. Un ECG ralis le dixime jour est normal, avec un segment ST isolectrique. La DVE est finalement retire quinze jours aprs ladmission. En sortie dunit de soin intensif, lexamen neurologique retrouve, aprs 17 jours dhospitalisation, un patient sans dficit focal (GOS=1).

20 Chez ce patient, ldme pulmonaire aigu constat ladmission est associ une hypertension intracrnienne. La fonction cardiaque, qui semble conserve, fait voquer le diagnostic ddme pulmonaire neurognique. La prsence danomalies

lectrocardiographiques et llvation de la troponine Ic sont probablement les tmoins dune souffrance myocardique antrieure lexamen chocardiographique. Il est intressant de remarquer que lvolution cardiaque et pulmonaire est rapidement favorable.

III-2-2-2 Cas clinique n2 (voir page 19, n15). Une femme de 55 ans, aprs un pisode brutal de cphales, est admise aux urgences. Elle ne prsente pas dantcdents particuliers, et lexamen neurologique initial ne retrouve quune discrte dsorientation temporo-spatiale (patiente GCS=14 et WFNS II). Le scanner crbral ralis rvle une hmorragie sous-arachnodienne diffuse, avec minime inondation ventriculaire et la prsence de sang dans les citernes optochiasmatiques (scanner Fisher 5). Le doppler transcrnien est normal ladmission. Une artriographie diagnostique est pratique et rvle lexistence dun anvrysme de lartre communicante postrieure droite. Le lendemain, ltat neurologique se dgrade, paralllement lapparition dun dme pulmonaire aigu hypoxmiant ncessitant une mise sous ventilation assiste. Les explorations cardiaques compltent ce tableau et rvlent lECG un axe lectrique gauche, et des ondes T ngatives en apico-septo-latral (illustration 2).

21

Illustration 2 : Electrocardiogramme la phase initiale.

Lchocardiographie objective une akinsie tendue responsable dune baisse de la fraction djection du ventricule gauche (FEVG) 35%, concernant la moiti apicale du septum interventriculaire, lapex, la moiti apicale de la paroi latrale, la moiti apicale de la paroi antrieure, et le tiers apical de la paroi infrieure. Cet aspect est vocateur des atteintes en mosaque dcritent dans le cadre des HSA. Il nexiste par ailleurs pas danomalies associes (absence de valvulopathies, cavits non dilates). La troponine Ic, qui ladmission tait 2,8ng/ml, slve 4,5ng/ml. Le scanner de contrle crbral permet de poser le diagnostic dhydrocphalie aigu, et une DVE est pose en urgence. Lembolisation de lanvrysme a lieu durant le mme temps anesthsique. Afin de suivre ltat hmodynamique de faon prcise, on pose une sonde de Swann-Ganz, dont les rsultats, en fonction des traitements lors des premires heures, est reprsent dans la figure 9. Des objectifs neuroranimatoires sont fixs, comprenant le maintien dune PAM > 80mmHg, et dune PAPO < 15mmHg.

22
Noradrnaline 0,5mg/h Dobutamine 2/kg/min

20 18

Plasmagel 500ml

Plasmagel 500ml

75 18

76 74 72 72 PAM, en mmHg 70 68 66

16 l/min ou mmHg 14 12 10 8 6 4 2 0 1h DC 2h30 POD 3h PAPO 4,95 4,4 10 64 65 6,06 15

14

10,3

64 62 60 58 3h30 PAM

Figure 9 : Modifications des principales donnes hmodynamiques avec les diffrentes thrapeutiques engages squentiellement. DC= dbit cardiaque en l/min, POD= pression de loreillette droite, PAM=pression artrielle moyenne, PAPO= pression artrielle pulmonaire docclusion, ces trois dernires sont exprimes en mmHg.

Les donnes hmodynamiques recueillies permettent dindividualiser trois priodes successives. Initialement, la patiente prsente une hypotension (PAM=64mmHg, PAPO=10mmHg). Un test de remplissage est effectu, mais celui-ci savre ngatif et la PAM reste inchange. Finalement il est dcid dintroduire la noradrnaline, ce qui permet dlever la PAM 75mmHg.

23 En contre partie, le dbit cardiaque na pas du tout chang avec le remplissage et la PAPO sest leve 18mmHg. Une part de dfaillance cardiaque gauche est supecte (la POD reste stable durant cette priode) et la dobutamine est introduite. Le rsultat est visible surtout sur le dbit cardiaque (+60%), mais cest ici le rsultat sur la baisse de la PAPO (infrieure notre seuil, 14mmHg) qui nous intresse, tout en ayant pu conserv une PAM proche de notre objectif de 80mmHg.

A J+4 du saignement inaugural , la fonction pulmonaire samliore et la radiographie thoracique se normalise. La troponine est 0,33 ng/ml. Une chocardiographie de contrle confirme laspect initial dinsuffisance cardiaque, avec une akinsie septo-apicale persistante. Trois jours plus tard, le cardiologue qui rpte lexamen observe un VG non dilat, de fonction systolique globale conserve, malgr une hypokinsie du tiers basal postroinfrieur, des 2/3 postro-infro-latraux et du tiers basal de la paroi latrale. La rcupration rapide myocardique saccompagne dune TIc devenue rapidement indtectable (<0,05 ng/ml). Lvolution neurologique ultrieure est maille de complications infectieuses et dun vasospasme qui prolongent la dure du sjour. Finalement, la patiente sort de lunit de soins intensifs 45 jours aprs son admission, avec un dficit neurologique en rapport avec le vasospasme, mais sans dpendance (GOS=2).

Deux mois aprs lpisode initial, un ECG (illustration 3) et une nouvelle chocardiographie sont raliss dans le service de rducation. Cette dernire est qualifie par le cardiologue, dans un courrier, de strictement normale .

24 Ce cas clinique semble avoir prsent trois phases cliniques successives : un tat clinique initial peu svre, en rapport avec la rupture de lanvrysme. puis une aggravation cardiopulmonaire survenant 24 heures aprs ladmission, et apparaissant en mme temps que lHIC, indpendamment de tout resaignement anvrysmal. Le traitement initi est alors symptomatique (DVE) et tiologique (embolisation). une phase de rgression des symptmes (OAP et insuffisance cardiaque), ds J+4, correspondant aux traitements neurologiques entrepris ci-dessus. Cette amlioration est rapide et est objective par les chocardiographies et les dosages de Tic itratifs.

La rcupration cardiaque, quasi complte, a pu dans ce cas, tre confirme distance.

Illustration 3 : Electrocardiogramme ralis plus de deux mois aprs lpisode initial.

25 III-2-3 Caractristiques de la population. Lge moyen de cette population a t de 52 13 ans, pour des extrmes stendant de 25 et 79 ans. Il y a un homme pour trois femmes. Nous avons isol les caractristiques ladmission de ce sous groupe , en particulier le grade selon la WFNS (tableau 11).

WFNS I WFNS II WFNS III WFNS IV WFNS V

CCP + n (%) 3 (15) 4 (20) 2 (10) 6 (30) 5 (25) 20

CCP n (%) 53 (54,6) 19 (19,6) 3 (3,1) 11 (11,3) 11 (11,3) 97

Tableau 11 : Grade WFNS ladmission : rpartition selon la prsence de complication cardiopulmonaire. CCP= Complication CardioPulmonaire ; WFNS=World Federation of Neurological Surgeons.

Nous prsentons, dans le tableau 12, les rsultats des scanners crbraux raliss ladmission, et interprts selon les stades de Fisher.

Fisher 1 Fisher 2 Fisher 3 Fisher 4 Fisher 5 Fisher 6

CCP + n (%) 1 (5) 2 (10) 3 (15) 3 (15) 10 (50) 1 (5) 20

CCP n (%) 5 (5,2) 28 (28,9) 16 (16,5) 18 (18,6) 28 (28,9) 2 (2,1) 97

Tableau 12 : Grade de Fisher au TDM initial, rpartition dans les groupes avec et sans complication cardiopulmonaire. CCP= Complication CardioPulmonaire ; TDM= TomoDensitoMtrie.

26 Les localisations des anvrysmes sont reportes ci-dessous dans le tableau 13.

CoP PICA CoA Caro CM Pric TB Chor Car Oph

CCP + n (%) 5 (25) 1 (5) 6 (30) 2 (10) 4 (20) 0 (0) 2 (10) 0 (0) 0 (0) 20

CCP n (%) 13 (13,4) 1 (1) 37 (38,1) 4 (4,1) 20 (20,6) 8 (8,2) 6 (6,2) 3 (3,1) 5 (5,1) 97

Tableau 13 : Localisation anvrysmale dtermine par lartriographie diagnostique, selon lassociation ou non des manifestations cardiopulmonaires. Caro= Carotidien ; Car Oph= Carotido-ophtalmique ; CCP= Complication CardioPulmonaire ; Chor= Chorodienne ; CM= Crbrale moyenne ; CoA= Communicante Antrieure ; Co P= Communicante Postrieure ; Pric= Pricalleuse ; PICA= Artre crbrale postro-Infrieure ; TB= Tronc basilaire.

III-2-4 Traitements entrepris. Les traitements raliss ont comport 14 embolisations (70% des cas), six interventions pour clipage chirurgical et 11 DVE (soit 55% des cas). Les drivations ventriculaires ont t, dans ce groupe, poses en grande majorit le jour de ladmission, et toujours avant la 72me heure pour les autres (figure 2).

27

8 7 Nombre de DVE poses 6 5 4 3 2 1 0

n=7

n=2 n=1 n=1 n=0 J0 J1 J2 J3 J4 et plus

Figure 2 : Rpartition du nombre de drivations ventriculaires externes (=DVE) poses, en fonction de la date suppose de rupture anvrysmale.

III-2-5 Evolution et devenir. Enfin, la dure moyenne de sjour pour lensemble de ces patients a t de 27 jours, regroups du 15me au 38me jour dans 95% des cas. Le devenir, apprci la sortie de lUSI, est prcis dans le tableau 14 et il retrouve cinq dcs parmi 20 patients (25%).

GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5

Sans manifestations cardiopulmonaires N =97 % 63 64,9 14 14,4 9 9,3 1 1 10 10,3

Avec manifestations cardiopulmonaires n =20 % 8 40 3 15 3 15 1 5 5 25

Tableau 14 : GOS lors de la sortie des soins intensifs, selon la prsence de manifestations cardiopulmonaires. GOS= Glasgow Outcome Score.

28 La cause des dcs a t neurologique dans la majorit des cas, sans que cela puisse tre significatif vue la trs faible taille des effectifs (ci-dessous, tableau 15).

Causes neurologiques :

Causes extra-neurologiques :

total - Ischmie - Rcidive - dme total

Avec CCP (n=5) 3 2 0 1 2

Sans CCP (n=10) 9 5 4 0 1

Tableau 15 : Causes des dcs dans les groupes avec et sans manifestations cardiopulmonaires (=CCP).

III-3 Caractristiques du sous-groupe sans atteintes cardiopulmonaires.

III-3-1 Caractristiques de la population. Il sagit des 97 patients restants, soit 83% de la population gnrale. Lge moyen tait de 47 ans +/- 13 ans, les extrmes tant 19 ans et 79 ans. Il y a eu 41 hommes pour 56 femmes. Les caractristiques cliniques et scannographiques sont prsentes par les tableaux 11 et 12. Enfin, les localisations anvrysmales de ce sous-groupe sont donnes par le tableau 13.

III-3-2 Traitements entrepris. Les traitements sont rpartis entre 62 embolisations percutanes, 33 interventions chirurgicales et deux abstentions thrapeutiques. Il y a eu par ailleurs 36 poses de DVE, places prcocement (avant la 72me heure) dans 69% des cas. La figure 3 prcise ces donnes.

29

16

n=14
14 12

n=11

Nombre de DVE poses

10 8

n=6
6 4

n=3 n=2

2 0

J0

J1

J2

J3

J4 et plus

Figure 3 : Nombre de DVE poses selon le jour suppos de la rupture danvrysme. DVE = Drivation Ventriculaire Externe.

III-3-3 Evolution et devenir. La DMS, au sein du groupe sans manifestations cardiopulmonaires, a t de 25 jours, +/- 28. La rcupration physique la sortie de lUSI, apprcie par le GOS, est dtaille dans le tableau 14. Le taux de mortalit est de 10,3%, et il est ici encore principalement de cause neurologique (9 cas sur 10, voir tableau 15).

III-4 Comparaison des caractristiques.

III-4-1 Les caractristiques des deux populations. Les comparaisons statistiques entre les deux sous-groupes ne retrouvent pas de diffrence significative sur lge moyen, ni sur le sexe ratio. Toutefois, les femmes

30 apparaissent plus souvent concernes par les complications cardiopulmonaires (non significatif, voir figure 4) (62).

80 70 60 50 40 30 20 10 0 ccp+

n=15 n=56 n=41 n=5

hommes femmes

ccp-

Figure 4 : Rpartition des sexes selon la prsence de complications cardiopulmonaires (=CCP).

Les grades de la WFNS lentre sont rassembls en haut grade (WFNS I, II et III) et mauvais grade (WFNS IV et V). La figure 5 expose ces rsultats, et il existe une relation significative entre la gravit neurologique clinique initiale et lexistence dune complication cardiopulmonaire (p<0,01). Les patients en mauvais grade ont plus de complications extra-crniennes, comme cela dj t publi (91, 62).

31

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

n=75 n=11 n=9 n=22 ccp+ ccp-

WFNS I II III

WFNS IV V

Figure 5 : Prsentation, en pourcent, de la rpartition entre groupe avec et sans CCP, selon les hauts et mauvais grades de la WFNS. CCP = Complication CardioPulmonaire ; WFNS = World Federation of Neurological Surgeons.

Selon le mme principe, nous avons compar les grades de Fisher en dfinissant deux groupes : HSA sans prsence de sang dans les citernes de la base (Fisher 1, 2 et 4), et HSA avec prsence de sang dans les citernes ou autour du tronc crbral (Fisher 3, 5 et 6). Les rsultats illustrs par la figure 6 ne permettent pas de retrouver de diffrence significative entre la prsence de sang dans les citernes ou le tronc (Fisher 3, 5 et 6) et la survenue des dsordres cardiaques et pulmonaires constats, ce qui est en accord avec la littrature (91, 1, 19).

Enfin, les localisations anvrysmales ne sont pas associes la gravit clinique. Leur comparaison au sein des groupes avec et sans manifestations cardiopulmonaires, montr par la figure 7, ne met pas en vidence de rsultat significatif.

32

80 n=14 70 60 50 40 n=6 30 20 10 0 Fisher 1, 2 et 4 Fisher 3, 5 et 6 n=51 n=46 ccp+ ccp-

Figure 6 : Rpartition des grades de Fisher en fonction du groupe avec ou sans CCP. CCP = Complication CardioPulmonaire.

Notre srie, par lge moyen, le sexe ratio, les grades de la WFNS et de Fisher correspond aux populations dj dcrites antrieurement dans la littrature et semble pouvoir tre compare celles-ci.

33

45 40 35
n=6 n=37

30
n=5

25
n=4n=20

20 15 10
n=1 n=13 n=2 n=8 n=4 n=1 n=5 n=6 n=3 n=2

ccp+ ccp-

5 0 CoP PICA CoA

Caro

CM

Peric

TB

Chor

Car Oph

Figure 7 : Les localisations anvrysmales des groupes avec et sans complications cardiopulmonaires, lissue de lartriographie.Caro= Carotidien ; Car Oph= Carotidoophtalmique ; CCP= Complication CardioPulmonaire ; Chor= Chorodienne ; CM= Crbrale moyenne ; CoA= Communicante Antrieure ; Co P= Communicante Postrieure ; Pric= Pricalleuse ; PICA= Artre crbrale postro-Infrieure ; TB= Tronc basilaire.

34 III-4-2 Traitements entrepris. Nous avons considr, selon nos critres dtaills dans le protocole, que les DVE poses avant la 72me heure correspondaient des hypertensions intracrniennes aigus (obstructives) (80, 100). Les DVE places plus tardivement sont souvent dues une cause mdicale et sont dites communicantes : trouble de rsorption du liquide cphalo-rachidien par altration des granules de Pacchioni, mningite post-opratoire La comparaison du nombre de DVE poses avant la 72me heure est significativement diffrente (p<0,01). Elle retrouve une incidence de poses prcoces plus leve dans le groupe avec manifestations cardiopulmonaires (55%) que dans lautre groupe (26%). Cette incidence est assez leve en comparaison des populations gnrales de la littrature (9 27%) (80), et renforce limpression que les DVE (donc les HIC) sont associes dans notre tude la prsence de complications cardiopulmonaires. Les hypertensions intracrniennes, en elles-mmes, semblent pouvoir tre aussi bien la cause et/ou la consquence de la gravit neurologique associe aux dysfonctionnements cardiaques. Les donnes graphiques sont reprsentes dans les figures 2 et 3 prcdentes.

III-4-3 Evolution et devenir. Le devenir lissue du sjour en unit de soins intensifs, valu par le GOS a t qualifi de bonne volution (sans dpendance, GOS 1 et 2), et de mauvaise volution (dpendance, dficit et dcs, GOS 3, 4 et 5). La figure 8 reprsente ces donnes, et les tests statistiques raliss entre les groupes CCP+ et CCP- retrouvent une diffrence significative (p<0,04). Nous concluons, pour les HSA avec versus sans complications cardiopulmonaires, un taux de mortalit plus lev. Ces rsultats sont concordants avec ceux de la littrature.

35

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 GOS 1 et 2 GOS 3, 4 et 5 n=20 n=11 n=9 CCP+ CCPn=77

Figure 8 : Le devenir des patients des groupes avec et sans CCP, rpartis en bonne et mauvaise volution. CCP = Complication CardioPulmonaire ; GOS = Glasgow Outcome Score.

Toutefois, il est intressant de remarquer que les dcs, au sein de nos deux sousgroupes sont majoritairement de causes neurologiques, mme lorsque des anomalies cardiopulmonaires graves sont prsentes (voir tableau 15). Il avait dj t constat dans une publication que les hmorragies mninges associes un OAP dcdaient principalement de causes neurologiques (vasospasme surtout) (61). Enfin, sur la population gnrale, notre tude prsente un taux de mortalit relativement faible (11,8%) en comparaison avec la littrature, qui retrouve sur une trs grande srie (455 patients) 19% de dcs trois mois (92).

36

IV- LES CARACTERISTIQUES DES COMPLICATIONS CARDIO-PULMONAIRES DANS NOTRE ETUDE ET LA LITTERATURE.
IV-1 Troubles du rythme.
Les arythmies sont, dans le cas des ruptures aigus danvrysme artriel intracrnien, graves et prcoces. Les dcs prhospitaliers de ce type reprsenteraient au minimum 1/6 me de la mortalit des HSA en phase initiale (77). Selon les publications, la prvalence des troubles du rythme grave stend de 41% plus de 91% des cas en fonction de la mthode de dtection utilise (1, 19, 20, 35, 36, 39, 44, 79, 82, 83, 106) . Notre tude retrouve une frquence plus faible de ces troubles, 35% , ceci sexplique bien par notre mthode de diagnostic qui nutilise quun ECG isol ladmission, alors que certaines des quipes cidessus ont plac durant 24 heures des holters leurs patients. La nature des troubles du rythme est extrmement variable et a t dcrite dans de multiples pathologies du systme nerveux central (26). Les patients bnficiant dun lectrocardiogramme prcoce rvlent des arythmies avec risque vital (torsades de pointe, tachycardie voire fibrillation ventriculaire), dans 41% des cas constates dans la littrature, auxquelles sajoutent les arythmies supraventriculaires, les bradycardies et tachycardies sinusales, ainsi que les blocs auriculoventriculaires (BAV) de tous degrs (7, 75, 76, 77, 92). Il a dj t trouv une forte association entre troubles du rythme et prsence dune hypokalimie ladmission (1, 14, 19). Dans notre srie, au sein des 20 patients prsentant un problme cardiaque, dix ont eu une hypokalimie la prise en charge. Cette hypokalimie joue certainement un rle arythmogne cette phase. Celle-ci sexplique la plupart du temps par une activit cortisolique leve suite la dcharge catcholaminergique contemporaine de la rupture anvrysmale (14). Des dosages de noradrnaline et dadrnaline ont rvls que leurs taux taient proportionnels la gravit des troubles du rythme (des simples arythmies

37 supraventriculaires type BAV aux arythmies ventriculaires svres du type extrasystoles, tachycardies et fibrillations ventriculaires) (14, 87). La littrature, tout comme notre tude, ne retrouve pas de relation entre lexistence de troubles du rythme et la localisation de lanvrysme rompu ou le grade de Fisher (1, 7, 14, 19, , 92).

IV-2 Troubles de la repolarisation.

Ils sont frquents et polymorphes. Laspect typique que peut prendre cette repolarisation a t dcrit pour la premire fois par Burch en 1954 (8). Il sagit dune onde T large, ample et positive qui, selon ses propres mots, est comparable une ischmie sousendocardique (3, 25). Mieux dcrits par la suite, ces troubles de repolarisation peuvent se manifester par des anomalies de londe T ( ngative dans 12 71% des cas), du segment ST (ngatif lui aussi dans 7 45% des ECG raliss), associs lapparition dune onde U dans 14 41% des cas, et alors, souvent responsable dun allongement significatif de lespace QT (15 68 % des mesures effectues) (1, 19, 25, 35, 47, 58, 75, 82, 83, 94). La prsence dune onde Q semble tre un point discriminant pour diffrencier un aspect dinfarctus de celui dun vritable infarctus myocardique (40). Notre tude rvle que 14 patients sur 20 souffraient de troubles de la repolarisation divers, et que tous les aspects sus-dcrits taient reprsents, correspondant aux tudes qui rapportent entre 44 et 71% de troubles de la repolarisation. Les modifications de londe T ne se prsentent pas toujours comme des atteintes ischmique systmatises, et londe T a dj montr son grand polymorphisme interindividuelle, indpendamment de toute pathologie cardiovasculaire (26, 37). Lexistence dun complexe lectrocardiographique IDM-like comme le dcrit Burch semble rare et ne reprsente que 1 10% des ECG anormaux, selon la population tudie (accidents vasculaires crbraux hmorragiques et/ou ischmiques (3, 19., 25).

38 Ces diffrents aspects lectriques semblent tre associs un pronostic plus grave. Dans notre srie, le taux de mortalit associ aux troubles de la repolarisation tait de 25%, ce qui reste relativement faible, mais reprsente deux fois plus de dcs que notre population avec ECG normaux. Toutefois, il est important de remarquer que la cause de ces dcs reste neurologique, et non directement cardiaque.

IV-3 Elvation des enzymes cardiaques : la troponine Ic.

Les dosages systmatiques de troponine Ic (TIc) ladmission de toutes les HSA se rvlent tre positifs selon les publications dans 17 20% des cas (39, 75). Ces rsultats sont probablement sous-estims par des admissions tardives de patients, admis au-del de la phase aigu et du pic srique. A titre de comparaison , nous avons retrouv treize cas de troponine positive parmi les patients de notre sous groupe avec complications cardiopulmonaires (CCP+),mais elle na pas t recherche systmatiquement. Nous avons depuis cette tude tendu ce dosage biologique toutes les HSA admises dans notre service. Un dosage positif de troponine est reconnu comme tant un marqueur sensible des troubles de la contractilit cardiaque, lors des hmorragies mninges (39). Pour Parekh (75), une troponine indosable permettait quasiment dexclure une atteinte cliniquement significative de la fonction cardiaque. Inversement, la mise en circulation de TIc tait associe une prvalence de 50% de dfaillances cardiaques cliniques dintensit variable. Ces mmes auteurs ont retrouv lchographie une fraction djection du ventricule gauche moyenne de 72% lorsque la troponine circulante nest pas dtecte, qui passe seulement 53% ds positivation de cette dernire. Notre tude prsente sept patients avec anomalies chocardiographiques de la cintique et cinq dentre eux saccompagnent dune troponine

39 circulante. Huit OAP sur onze (OAP radiologique et clinique) prsentent une TIc positive ladmission. Dans les publications, jusqu 87% des patients ayant un dosage de TIc positif peuvent prsenter un ECG pathologique, mais contrario des ECG normaux peuvent tre accompagns dune TIc dtectable (un tiers des cas de la mme tude) (40). Une autre quipe, sur un collectif de patients lgrement plus important, conclue quune troponine positive ne saccompagne que de 62% de troubles lectrocardiographiques. A titre de comparaison, neuf patients de notre srie, sur un total de treize ayant eu une TIc leve, ont effectivement montr un ECG pathologique.

Dans deux grandes sries publies, une troponine ngative tait toujours garante dune absence de troubles de la contractilit, et se rvlait ainsi tre un trs bon indicateur de gravit lors de la prise en charge. En tant mme plus sensible (100%) et plus spcifique (91%) que llectrocardiogramme seul, dont la ralisation pratique et linterprtation peuvent tre difficilement reproductibles. En revanche, lassociation entre une TIc et la gravit neurologique (grade de Fisher) nest pas confirme (39, 75). Enfin, la valeur prdictive positive des CPK-mb face aux chocardiographies anormales a elle aussi t documente [hunt69]. Elle possde une moindre significativit que la troponine, mais peu dtudes semblent disponibles (62, 79). Depuis, les nouveaux articles originaux ne portent que sur la TIc, dont la plus grande spcificit cardiaque t largement dmontre.

40

IV-4 Dyskinsies chocardiographiques.

Des chocardiographies ralises en phase aigu dHSA retrouvent des incomptences myocardiques, principalement ventriculaires gauches, en dehors de tout antcdent cardiovasculaire (62, 44). Une importante tude, sur un collectif de 715 patients, retrouve 9,4% de dfaillances cardiaques chographiques ladmission (87). Les auteurs affirment que presque toutes les dyskinsies cardiaques apparaissent lors dHSA cliniquement graves, classes WFNS IV et V. Dautres retrouvent une corrlation entre score neurologique de Hunt et Hess et survenue danomalies chocardiographiques (62, 79). Les troubles de la cintique sont dans presque tous les cas de la littrature, circonfrentiels et en mosaque sur le ventricule gauche (98, 44). Dans 72% des chographies ralises, les atteintes concernent les segments antrieurs et postro-infrieurs. Ceci va dans le sens dune non concordance des territoires myocardiques concerns dans les HSA avec la distribution coronaire systmatise (87). Dans le cadre du phochromocytome, la littrature retrouve une frquence accrue des atteintes de lapex du ventricule gauche (4). Il a alors t avanc que lapex tait la zone myocardique qui perdait son lasticit mcanique le plus facilement aprs une dilatation excessive, ce qui contre-balanait lexplication ischmique classique de la circulation terminale cet endroit. Plusieurs tudes dans le cadre des ruptures anvrysmales sont en faveur dune atteinte frquente de lapex et ont pour certaines dentre elles retrouves une association topographique avec les modifications du segment ST lECG (44, 61, 79).

Nous avions prvu dans notre protocole initial, de raliser des chocardiographies aux patients prsentant une instabilit hmodynamique ladmission. Mais laspect multifactoriel de la prise en charge ne nous a pas permis disoler de faon fiable cette donne.

41 Les traitements dbuts en pr-hospitalier, un passage au bloc opratoire direct , les catcholamines ou ladministration de nimodipine gnratrice dhypotension, nous ont souvent gns pour identifier clairement les constantes hmodynamiques des patients en phase aigu. Ceci explique notre faible nombre dvaluations chocardiographiques. Notre tude ne comporte que sept chocardiographies prcoces avec dyskinsies. Les territoires concerns sont trs variables, et sont multiples dans tous les cas (septoapical, apicolatral, infrolatral, antroseptal, infrolatral et basal, en citant les comptes rendus cardiologiques).

IV-5 dme pulmonaire aigu.

En phase aigu de rupture anvrysmale, la littrature rapporte la survenue ddmes pulmonaires aigus souvent svres, prcoces (avant la quatrime heure) et fugaces en expression clinique. Ces OAP peuvent rcidiver et ils voquent alors un resaignement mning. Leur frquence de survenue semble rare, de 2,1 6% pour les formes graves, plus de 23% lorsque des expressions cliniques mineures sont retenues par la littrature (61, 92). Nous avons nous-mme constat, au sein de notre recrutement global, une incidence de 6% (sept cas sur 117) ddme pulmonaire grave ladmission. La prsentation clinique est systmatiquement bilatrale, et indpendante des antcdents. Trs souvent cet dme sajoute un tableau de gravit cardiocirculatoire sous-jacent (lectrique, biologique ou chocardiographique (61, 87). Ceci a t retrouv dans notre tude, o sur sept OAP cliniques, quatre sont associs une dyskinsie prcoce chographique. Inversement, toutes nos chographies cardiaques pathologiques saccompagnaient dune symptomatologie pulmonaire dmateuse radiologique ou clinique. Enfin, une tude retrouv une association entre lincidence des OAP et le GCS initial (92).

42

IV-6 Aspects anatomopathologiques des lsions myocardiques.

La premire tude exhaustive ayant fait date sur ce sujet fut celle de Doshi en 77 (20, 70). Sur une petite srie de 12 patients, tous dcds dune hmorragie sous-arachnodienne, dont cinq avaient prsent des anomalies lECG, il a ralis une observation anatomopathologique systmatique des hypothalamus et des myocardes. Les myocardes prsentaient tous (sauf un) des ncroses focales des fibres musculaires, avec infiltrat interstitiel de polynuclaires et macrophages. Ces lsions variaient en intensit selon les cas, et taient parfaitement en rapport avec des atteintes anatomiques plus ou moins svres des hypothalamus, mais taient indpendantes de la localisation de lanvrysme (21). Ces ncroses myocardiques en bande de contraction, localises quasi exclusivement en sousendocardique, sont relativement pathognomoniques de lorigine catcholaminergique de latteinte cardiaque (noradrnaline postsynaptique et/ou circulante) et expliquent laspect ischmique que revt lECG et llvation de TIc en phase aigu des HSA (84). Dans la littrature, les mmes lsions sont la plupart du temps nommes contraction band necrosis , ou CBN, mais parfois aussi myofibrillar degeneration . Elles ne sont pas confondre avec laspect classique de linfarctus du myocarde, gnralement appel ncrose de coagulation . Les aspects des CBN induites par les catcholamines, ont t observs par Todd sous microscope lectronique de faon trs dtaills (98). Celui-ci rapporte, outre une description des bandes de contraction comme contenant une dizaine de sarcomres rtracts sur eux en bande sombre, que les mitochondries sont rassembles (ou sont seulement visibles) loin des alternances des bandes sombres et claires de la CBN (ci-dessous, illustration 4 et 5) (33, 98).

43

1-Ligne Z 2-Ligne M 3-Bande A (sombres) 4-Bande I (claires) 5-CBN 6-Jonction intercellulaire 7-Mitochondries

Illustration 4 : Aspect microscopique htrogne de lsions typique de Contraction Band Necrosis (=CBN) gauche et de sarcomres intacts droite (grossissement x4800).

CBN

Sarcomre sain

Illustration 5 : Prsentation des lsions de contraction en bande (grossissement x480).

44

V- MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES EVOQUES ENTRE CERVEAU ET BLOC CUR-POUMON.

Diffrentes hypothses ont successivement t formules, ds les annes cinquante. Certaines ont disparues, dautres ont subsistes pour tre confirmes et finalement parfois cohabiter. Actuellement, les manifestations cardiopulmonaires sont communment

considres comme dues un orage catcholaminergique . Celui-ci aurait une double expression : systmique circulante, et nerveuse locale. Certains auteurs ont propos des associations au systme nerveux autonome parasympathique, mais cela na pas t confirm par la suite (55).

V-1 Activation centrale : lhypothalamus.

Lactivation se fait pas le biais de lhypertension intracrnienne intense et fugace qui suit la rupture de lanvrysme. Il a t propos exprimentalement que le primum movens exact soit la baisse de la pression de perfusion crbrale et non llvation primitive de la PIC, qui soit responsable de la dcharge sympathique (66, 101). La relation entre lvation rapide de la PIC et survenue des lsions typiques de CBN a t prouve exprimentalement (23, 88, 89). Mais par quelle entit anatomique passe cette activation sympathique ? La premire structure identifie a t lhypothalamus, dont la stimulation chez lanimal gnre des troubles cardiaques divers (55, 56, 64) correspondant aux constatations cliniques chez lhomme lors des ruptures anvrysmales. Quinze ans plus tard, une preuve chez lhomme lors des ruptures danvrysme, confirmera cette hypothse. Une remarquable tude anatomopathologique a en effet trouv de faon quasi constante chez des sujets dcds

45 dHSA avec trouble cardiopulmonaire lentre, la prsence dischmies focales hypothalamiques (20, 21, 70). Les hypothalamus rvlaient des hmorragies privasculaires avec oedmes localiss autour des vaisseaux perforants, eux-mmes distendus voire rompus. Au pire, Doshi a constat un cas dhypothalamus compltement infarci, comme consquence de lhmorragie mninge initiale. Il en tira les premires conclusions : la rupture des anvrysmes intracrniens serait responsable dune altration, voire dun arrt transitoire de la microvascularisation de lhypothalamus, provoquant une dcharge sympathique anormale de celui-ci (21, 66). La vascularisation de lhypothalamus fait appel plusieurs artres, souvent issues du polygone de Willis (illustration 6), et donc en rapport direct avec les localisations typiques des anvrysmes rompus.

Illustration 6 : Le polygone de Willis. Artriographie post-mortem, en vue oblique postro-suprieure. CA= Crbrale Antrieure ; CoA= Communicante Antrieure ; CoP= Communicante Postrieure ; CM= Crbrale Moyenne ; TB= Tronc Basilaire ; V= Vertbrale.

46 La dcharge sympathique mdie par la noradrnaline serait double : directe via le systme nerveux sympathique (libration de catcholamine) et indirecte via laxe hypothalamo-hypophysaire voisin (avec relargage de cortisol, qui potentialise les catcholamines) (20, 21, 28). La relation fonctionnelle qui existe entre lhypothalamus et le cur avait dj t dmontre chez lanimal. La stimulation postrolatrale de lhypothalamus provoque des variations tensionnelles, une tachycardie, une augmentation du dbit cardiaque, une vasoconstriction et des anomalies lectrocardiographiques (33, 55, 56, 64). Plus tard, la stimulation hypothalamique lectrique postrieure dun modle canin gnrera prcisment les lsions anatomopathologiques caractristiques de la myopathie catcholaminergique induite, reprsente par les ncroses de bande de contraction (33). Les diffrentes sous-entits anatomiques de lhypothalamus sont nombreuses (illustration 7) et admettent des rles varis, intriqus et encore imparfaitement connus (81). Les stimulations slectives des aires antrieures, latrales et postrieures sont toutes gnratrices de troubles du rythme ou de la repolarisation (64).

Illustration 7 : Structure anatomique lhypothalamus, en coupe sagitale [rouvire].

interne

de

47 La neuroanatomie sest dveloppe, et a permis didentifier de nouvelles structures contrlant la fonction cardiaque : linsula gauche (74), la substance grise centrale [yamour80], ou encore le noyau du tractus solitaire (94, 96). Une latralisation a mme t retrouve entre les atteintes du cortex fronto-orbitaire qui participe au contrle neurovgtatif et les lsions ventriculaires cardiaques (106). Une latralisation existe aussi lors des stimulations directes des ganglions stellaires : le ganglion droit provoque des sus-dcalages ST et des inversions de T alors que le ganglion gauche gnre lui des sous-dcalages ST et des ondes T gantes associes un QT long (55, 107). Enfin, la stimulation des nerfs cardiaques sympathiques terminaux (dont le mdiateur final intracardiaque est la noradrnaline) est en accord puisque les excitations provoques crent droite des inversions de londe T et gauche des ondes T amples et positives (46). Au fil des exprimentations, des schmas des relations cur-cerveau ont t proposs (illustrations 8 et 9), devenant de plus en plus complexes au fil des dcouvertes de structures fonctionnelles crbrales nouvelles (5, 31, 69, 94, 95). Lexprimentation animale confirme quune structure tudie isolment gnre des troubles cardiaques plus ou moins spcifiques. Mais en revanche, chez lhomme o ltude prospective nest pas envisageable, lanalyse rtrospective de sujets ayant prsent des dsordres cardiopulmonaires au cours dune HSA nest pas univoque Il nexiste en effet pas de relation prouve entre la localisation de lanvrysme sur le polygone de Willis, pourtant proche de lhypothalamus, et lexistence de troubles du rythme, dune lvation de noradrnaline ou des lsions anatomopathologiques typiques, lorsquon les compare aux autres localisations anvrysmales (21, 68, 87). Notre tude ne retrouve pas non plus de relation entre une localisation anvrysmale distincte (Polygone de Willis, circulation antrieure ou postrieure) et la survenue des manifestations cardiopulmonaires (confre page 25, figure 7).

48 Lgende : 1- Nocortex et thalamus. 2- Noyau moteur dorsal du X. 9 3- Affrences : barorcepteurs. 4- Effrences vagales. 5- Voies descendantes. 6- Rgion intermdiolatrale mdullaire. 7- Nerf cardiaque sympathique. 8- Cur. 9- Tronc crbral

Illustration 8 :Voies effrentes et affrentes du systme sympathique et parasympathique cardiaque.

Illustration 9 : Organisation schmatique des voies hypothalamiques dans le contrle cardiaque.

49

V-2 Activation catcholamines.

priphrique :

la

mdullosurrnale

et

les

La similitude des lsions myocardiques observes au dcours des ruptures danvrysmes intracrniens avec les cardiomyopathies acquises des phochromocytomes ont fait rapidement voquer une origine commune : les catcholamines sriques (86). Elles sont issues, aprs stimulation sympathique, de la mdullosurrnale qui contient environ 80% dadrnaline, contre seulement 20% de noradrnaline en moyenne. Pour rappel, les cibles des catcholamines sont les rcepteurs 1 (vasoconstricteurs), 1 (bronchodilatateurs) et 2 (chronotropes, dromotropes, bathmotropes et inotropes positifs). Rcemment, des rcepteurs de type 3 ont t individualiss dans le myocarde. Ils auraient une action inotrope ngative et joueraient un rle de rgulateur lors des stimulations intenses 1 et 2, comme lors des stress et peut-tre des HSA. Ceci nest quune hypothse, mais ils pourraient tre responsables en partie des insuffisances cardiaques constates en phase aigu (30). Dans le mme esprit de rtrocontrle cardiaque , une prcdente tude avait mis en vidence des dcouplages acquis des rcepteurs myocardiques chez des sujets prsentant une HSA avec atteinte cardiaque de type catcholaminergique. Ce dcouplage des rcepteurs trouverait son origine aprs un excs de stimulation (par une downregulation faisant suite lorage catcholaminergique) , ou aprs un excs de Calcium (Ca++) intracellulaire (lui aussi en rapport avec lorage sympathique, voir ci-aprs) (86, 104). Le mcanisme lsionnel des catcholamines, reconnu lchelle du myocyte, passe par une ouverture des canaux Ca2+, secondaire lactivation des rcepteurs + par les catcholamines (71, 72). La surcharge calcique intracellulaire gnre une hypercontraction des sarcomres, qui saccompagne dun puisement de la chane respiratoire et volue vers la ncrose myocardique focale (84).

50 Les bloquants et les inhibiteurs calciques, en prvention, ont montr un rle protecteur myocardique imparfait face lagression sympathique (71). La perfusion exprimentale dadrnaline cre un raccourcissement de lespace PR avec une onde P ample, associe un sous-dcalage du segment ST, des aplatissements voire des ngativations de londe T, et enfin, lapparition dune onde U (49, 73). La noradrnaline, elle, est responsable dans le mme modle dtude, dun allongement du PR par diminution de lamplitude de P, dune lvation positive de T et dun allongement du QT (49). Le caractre arythmogne propre de ces amines joue certainement un rle en phase aigu dans la gense des troubles du rythme graves auquel sajoute celui dune hypokalimie souvent associe (14, 49, 73). Ladministration de catcholamines haute dose a reproduit aussi prcisment les lsions anatomopathologiques typiques de la dgnrescence myofibrillaire (13, 98). La rupture danvrysme saccompagne dune lvation extrmement brutale des catcholamines circulantes, comparable au passage en mort encphalique (88, 89). Une association significative a t retrouve entre les taux levs dadrnaline et de noradrnaline ladmission, et la survenue des troubles cardiaques (87). Les taux semblent proportionnels la gravit neurologique, et une tude retrouve une lvation significative chez les patients en WFNS V versus les autres grades (45). Enfin, les dosages urinaires de mtabolites tels la normtanphrine et la mtanphrine se sont rvls tre extrmement levs au dcours des HSA graves admises prcocement (14, 68). Toutefois, les exprimentations menes chez lanimal retrouvent une autre origine aux lsions myocardiques constates. Une surrnalectomie uni ou bilatrale, avant ralisation dun modle dHSA exprimentale, nvite quen partie la gravit des atteintes cardiaques (67, 71, 72). Inversement, en ne prsumant pas des voies centrales concernes, une transsection sympathique et parasympathique des fibres destination cardiaque ne suffit pas, non plus,

51 viter entirement les atteintes myocardiques (76). Quelques tudes avec sympathectomie avaient pourtant montr que les lsions anatomopathologiques et les troubles du rythme taient trs fortement rduits (59, 67, 72). Il existe donc vraisemblablement une association pathognique entre les taux circulants de l orage catcholaminergique et lhyperexcitation nerveuse destination cardiaque.

V-3 Innervation cardiaque sympathique noradrnergique.

Une innervation parasympathique cardiaque issue du Xme nerf crnien (le nerf Vague) est connue et est responsable darythmies lors de sa stimulation lectrique (55, 59). Une innervation sympathique postganglionnaire est galement prsente, avec une distribution htrogne des terminaisons noradrnergiques (15, 46, 51, 107) (illustration 8, 9 et 10). En particulier, celles-ci sont nombreuses autour des veinules et artrioles myocardiques, ce qui ajoute la confusion anatomopathologique sur lorigine nerveuse ou sanguine du mdiateur toxique. Dans le cadre des HSA on observe que les atteintes myocardiques lchelle cellulaire se repartissent prfrentiellement dans lespace sous-endocardique autour des terminaisons nerveuses intracardiaques et suivent rgulirement les prinvres.

Initialement considre comme un signe de toxicit, la ncrose myocytaire caractristique des ruptures anvrysmales semble lie des taux de catcholamines hors de la normale.

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Illustration 10 : Reprsentation simplifie de linnervation cardiaque sympathique et parasympathique.

Les lvations de catcholamines et de leurs mtabolites rvlent une augmentation de la noradrnaline plus importante (suprieure deux fois les tmoins sans complication pulmonaire) que celle de ladrnaline(45). Vu les origines respectives de ces deux amines, ces seuls rsultats plaident en faveur dune activit sympathique noradrnergique plus importante que la scrtion surrnalienne dadrnaline, ce qui a dj t propos par certains auteurs (73, 101). Lhypothse de lorigine prfrentielle centrale et sympathique a t renforce par des expriences de transsection (physiques ou chimiques) de moelle pinire cervicale, qui empchent les lsions cardiaques microscopiques typiques de lHSA (67, 72). La prcocit de survenue des lsions anatomopathologiques, mais surtout les troubles du rythme responsables des morts subites ds la rupture anvrysmale (23, 76, 77) plaident vers une tiologie de mcanisme extrmement rapide, donc non exclusivement sanguine. La systmatisation anatomique des dyskinsies chographiques et scintigraphiques retrouves ne

53 semble pas correspondre avec celle dune perfusion coronaire, faisant douter dune relation directe de cause effet dans les ncroses myocytaires (16, 79, 93, 98). Une srie de onze coronarographies ralises en urgence ds ladmission suivant une rupture danvrysme avec manifestations cardiopulmonaires, sont toutes ngatives (87). Sur modle exprimental, les hypokinsies et akinsies chographiques ne sont pas accompagnes dune altration de la microcirculation sous-endocardique, tout en prsentant les caractristiques anatomopathologiques de la CBN (109). Cela exclut priori lexistence dun vasospasme coronaire associ, ce qui avait auparavant t propos par dautres auteurs (24, 90, 108). Et mme si les dysfonctions ventriculaires gauches sont souvent apicales, celles-ci sont innerves selon le mme mode terminal que les coronaires cet endroit (98). Exprimentalement, llasticit (au sens mcanique du terme) de lapex est atteinte la plus prcocement aprs une dilatation excessive, et ce mcanisme est indpendant de la perfusion coronaire environnante. Face des atteintes cardiaques complexes et varies, on oppose soit une systmatisation vasculaire stricte (la perfusion coronaire), soit une innervation discontinue et inhomogne (le systme cardio-sympathique) (51). Lassociation de ces deux mcanismes est toujours possible, expliquant lexistence de lsions sur plusieurs territoires non contigus (84).

V-4 Mcanismes spcifiques de ldme pulmonaire.

Lorigine physiopathologique exacte de ces OAP est encore dbattue. Leur frquente association avec des lsions cardiaques a fait voquer demble un mcanisme cardiognique. Le rle du cur dans la constitution des OAP lors des HSA a t confirm par des chographies retrouvant des profils dinsuffisance cardiaque congestive (44), et par des tudes

54 avec cathtrisme droit. Les mesures de pression artrielle pulmonaire (PAP) et pression artrielle pulmonaire docclusion (PAPO) sont en effet souvent leves en phase aigu de rupture anvrysmale (9). La physiopathologie des OAP est vraisemblablement double, ldme tant hydrostatique et lsionnel.

V-4-1 Arguments pour une origine hydrostatique. Les pressions capillaires peuvent slever au cours des dcharges sympathiques en prsence ou non dune insuffisance cardiaque (9, 32). Llvation de la PAP et de la PAPO serait conscutive une vasoconstriction postcapillaire pulmonaire (illustration 11, 2), ou due une vasoconstriction artrielle priphrique du systme vasculaire haute pression (illustration 11, 4). Cette dernire augmenterai de plus la prcharge du ventricule droit, par transfert sanguin du pool artriel vers veineux (illustration 11, 1). Ces diffrents effets sont mdis par les catcholamines et le systme sympathique (17, 91). Laugmentation de la postcharge du ventricule gauche (VG) lors des vasoconstrictions systmiques gnre des chutes transitoires de ljection ventriculaire et revt un aspect dinsuffisance ventriculaire gauche aigu . Cest cette incomptence cardiaque transitoire qui pourrait crer elle seule les lvations des pressions pulmonaires (PAPO) constates en amont (10, 17). Dans ces deux cas dlvation de pression hydrostatique (veinoconstriction pulmonaire postcapillaire ou vasoconstriction priphrique), la fonction cardiaque, lchelle du myocyte, est conserve, et la gnse des OAP hydrostatiques sans insuffisance cardiaque devient possible (11, 12, 29, 65).

55 Dautres mcanismes hydrostatiques ont t voqus : une obstruction lymphatique (par activation sympathique) ou des microemboles vasculaires dans la circulation pulmonaire (54). Et, bien sr, linsuffisance cardiaque aigu vraie, avec destruction de myocytes et dysfonctionnement chographique reste possible dans tous les cas(illustration 11, 3).

2 1

3
Illustration 11 : Reprsentation schmatique des mcanismes pouvant lever la pression hydrostatique intrapulmonaire. Daprs Colice [colice _84 et 85]. 1 : Prcharge augmente. 2 : Veinoconstriction pulmonaire. 3 : Insuffisance cardiaque (baisse du tonus ). 4 : Postcharge augmente (vasoconstriction artrielle). LA = Oreillette gauche ; LV = Ventricule gauche ; RA = Oreillette droite ; RV = Ventricule droit.

V-4-2 Arguments pour une origine lsionnelle. Il a t dcrit des dmes pulmonaires avec une fonction cardiaque normale, et des pressions capillaires basses, impliquant ncessairement une atteinte de la permabilit capillaire [9, 29, 38, 63, 66, 91, 105). Des tudes exprimentales ont pu caractriser le caractre lsionnel des oedmes pulmonaires lors des HSA, et il existe des modifications du lit capillaire pulmonaire (32, 52, 99). Une lvation de la permabilit des vaisseaux pulmonaires sexpliquerait par louverture de pores capillaires, commands directement par des innervations sympathiques pulmonaires o le neuropeptide Y semble avoir un rle (11, 36, 99). La stimulation exprimentale isole

56 des nerfs pulmonaires sympathiques, ou des modles dhypertension intracrnienne reproduisent cette fuite protique (32, 99). Laltration du lit capillaire pulmonaire ne semble pas mdie par les catcholamines circulantes, car leur perfusion doses croissantes ne reproduit pas ddme (11). Lorigine neurologique centrale des OAP impliquerait une fois de plus la vascularisation de lhypothalamus (66). Sur des modles exprimentaux, une sympathectomie cervicale, ou une injection intrathcale de xylocane, protge de la survenue ddmes pulmonaires, renforant lhypothse dune innervation sympathique pulmonaire directe, dont le support anatomique noradrnergique est prouv (34, 38, 65).

Ldme pulmonaire des HSA admet donc initialement un caractre lsionnel, exsudatif, auquel sajoute un facteur hydrostatique (52, 63, 65, 99, 103, 105). Lexplication de lassociation retrouve entre OAP et dysfonction cardiaque a probablement pour origine la stimulation sympathique centrale commune, plutt quune relation hydrostatique directe entre VG et PAPO. Le neurogenic pulmonary edema ou NPE de la littrature, est donc un oedme pulmonaire lsionnel dorigine centrale, fugace et souvent impressionnant dans son expression clinique (54). Ces caractristiques lui ont valu lappellation, auparavant, de shock lung syndrome (66). La rcupration de la fonction pulmonaire est trs rapide (deux trois jours) et les dysfonctions cardiaques souvent associes rgressent dans le mme temps que les autres manifestations cardiaques (moins de quinze jours) (61, 103, 105).

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La figure suivante (n12) rsume les diffrents mcanismes physiopathologiques, pouvant tre prsents lors dune rupture danvrysme en phase aigu (53) :

Illustration 12 : Schmatisation des diffrents mcanismes physiopathologiques impliqus dans le dveloppement des complications cardiopulmonaires lors des ruptures aigus danvrysmes intracrniens. Seule la voie ncrose myocardique mdie par les rcepteurs peut tre discute en ltat actuel des publications. LVF= Insuffisance cardiaque gauche aigu ; NPO= dme pulmonaire neurognique.

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VI- EVOLUTION ET PRISE EN CHARGE.

La diversit et la gravit des atteintes cardiopulmonaires susceptibles de se dvelopper lors des HSA en phase aigu, soulvent quelques remarques dans les traitements entreprendre. Dans tous les cas, limpratif thrapeutique recommand par lAHA, reste le maintien dune PPC et la prvention du vasospasme (60).

VI-1 Evolution naturelle des manifestations cardiopulmonaires.

Tous les auteurs sont en accord pour dire que la priode de gravit, o le risque est vital par mort subite, fait immdiatement suite la rupture de lanvrysme ; il est mdi par le systme nerveux autonome sympathique, et potentialis par les taux circulants de catcholamines. Lorsque les examens sont rpts, ils renseignent sur lvolutivit de la clinique : les chographies et lECG sont surtout pathologiques lentre puis rgressent progressivement vers une rcupration complte, le plus souvent en moins de quinze jours (8, 25, 68, 79, 82). Dans de rares cas, seuls semblent persister plus longtemps les ondes U et les allongements de lespace QT (95). Nous avons nous mme observ dans notre srie une amlioration rapide des ECG effectus (cas clinique n 1 et 2). Le caractre transitoire et spontanment rsolutif des lsions cardiaques a permis la littrature de les comparer au stunned myocardum de Braunwald. Toutefois, la pathognie ischmique de ces dernires nest pas en accord avec le mcanisme lsionnel secondaire de lHSA : lorage catcholaminergique . Cette diffrence dans la physiopathologie des lsions cardiaques a amen rcemment Sato (87) proposer le terme de panic myocardium . Il dsigne ainsi les dysfonctionnements cardiaques non ischmiques quil a constat en phase aigu des ruptures anvrysmales. Il fait rfrence la sidration

59 transitoire des myocytes, et la persistance dune intgrit fonctionnelle sous-jacente permettant une rcupration sans squelles. Ces dfinitions nexcluent pas la prsence de vraies ncroses anatomiques. Mais leurs localisations, leurs rgnrations partielles, ou lutilisation de moyens diagnostics mal adapts pourraient expliquer leur frquente absence de significativit lors des explorations fonctionnelles.

VI-2 Diagnostic cardiologique initial.

VI-2-1 Surveillance et bilan cardiologique. Les anomalies llectrocardiogramme sont trs frquentes (jusqu 90% des cas) et responsables, dans leurs formes graves, dune augmentation de la mortalit des HSA. Les dysrythmies graves (torsades de pointe, tachycardie et fibrillation ventriculaire) sont lorigine des dcs et imposent par leur caractre fugace et rapidement fatal, un monitorage cardiaque continu des patients (18, 48, 53, 76, 77). Celui-ci doit tre ralis en unit de soins intensifs neurochirurgicale. La justification dun telle surveillance est dautant plus forte que le patient est hospitalis prcocement aprs le dbut des symptmes mnings, cest--dire avant la quarante-huitime heure. Lanalyse continue par cardioscope doit tre poursuivie pour augmenter sa sensibilit, et trouve pleinement sa place lors des complications neurochirurgicales (resaignement, hydrocphalie) qui majorent le risque de rcidive arythmique. LECG 12 drivations standard tel quil est fait ladmission, puis quotidiennement pour les patients risque, ne saurait se substituer cette surveillance continue. Ce dernier recherche en effet les troubles de la repolarisation que nous avons vu nombreux, potentiellement dltres court terme (allongement du QT par exemple) ou sources

60 derrance diagnostique (ondes T et ST profil ischmique) (40). De par leur relative frquence et leur manque de spcificit, les ECG pathologiques interprts seuls renseignent mal sur les caractristiques cardiaques fonctionnelles (37). Dans ces cas, un dosage de troponine Ic permet une dichotomie relativement fiable et rapide, entre une anomalie lectrique isole sans retentissement et une vraie dyskinsie myocardique symptomatique (39, 75). Cette suspicion de retentissement cardiaque clinique, sera complte par une chocardiographie en urgence, ds larrive et le premier bilan neurologique fait ; cette chographie estimera la cintique segmentaire globale et la fraction djection du ventricule gauche. Tous les examens cardiologiques fonctionnels ne semblent pas adapts au diagnostic du panic myocardium . Les scintigraphies au Thallium constituent une source potentielle de faux ngatifs [szabo93]. La myocardite adrnergique du phochromocytome, dont la physiopathologie est extrmement proche de celle de lHSA, rvle souvent une scintigraphie au Thallium normale (4). En effet, le Thallium marque la qualit de la vascularisation coronaire et non la viabilit myocardique (78). Dans le cas des HSA, la valeur diagnostique des scintigraphies est problmatique car celles-ci ne sont pas en accord avec les autres explorations cardiaques (ECG, TIc, chocardiographie voire coronarographie) (93). Une nouvelle technique de scintigraphie, utilisant des anticorps anti-myosine B monoclonaux marqus lIndium111, permettrait dindividualiser spcifiquement les ruptures de membranes des myocytes, et ceci indpendamment de leur vascularisation (85). Cette mthode pourrait tre utilise dans le cas des HSA avec manifestations cardiaques, et savrerait probablement plus sensible et plus spcifique.

61 VI-2-2 Le danger du diagnostic en neurocardiologie : cas clinique. Un lectrocardiogramme anormal et une TIc leve ne doivent pas , dans le contexte dune rupture aigu danvrysme, faire croire un processus ischmique myocardique volutif (3, 25). La prsence dune onde Q serait un argument pour sorienter vers un infarctus myocardique aigu (40). La recommandation par certains auteurs , face aux mmes signes pathologiques, de raliser une coronarographie nest pas justifie (108). Cette fausse ischmie coronarienne pourrait conduire la prescription dhparine voire daspirine ou dune thrombolyse, dont lassociation avec un anvrysme intracrnien rompu peut tre fatale, ou tout du moins retarder la prise en charge (25).

Le cas clinique n3 de la page 19 est intressant cet gard. Il sagit dun homme de 56 ans qui consulte dans une clinique pour cphales persistantes depuis plusieurs jours et prcordialgies. Les antcdents comprenant une hypercholestrolmie et une prise tabagique minime (1,5 PA), un ECG est ralis. Celui-ci met en vidence un aspect dinfarctus myocardique infro-latral, sans onde Q. Le patient est hospitalis et une coronarographie est prvue le lendemain. Elle rvle une lsion de la deuxime marginale, avec FEVG conserve. Un stent est mis en place, et le traitement mdical associe de laspirine, de la ticlopidine et une hparine de bas poids molculaire. Mais deux jours plus tard, la persistance des cphales font raliser chez ce patient un scanner crbral. Ce dernier met en vidence une hmorragie mninge collecte dans la citerne optochiasmatiqe, droite, et dans la scissure inter-hmisphrique (Fisher=3). Le patient est transfr en neurochirurgie et larrive il ne prsente pas de dficit (WFNS=1). Lartriographie crbrale ralise montre un anvrysme de lartre communicante postrieure droite, celui-ci est embolis.

62 Les suites seront simples et le patient quittera lhpital sans squelles (GOS=1) 12 jours aprs son admission. Le traitement de sortie comporte de laspirine dose antiagrgante pour trois mois. Une preuve deffort est ralise neuf mois plus tard. Elle sera conduite jusqu 100% de la frquence thorique maximale en restant ngative autant sur le plan clinique que lectrique. Dans cette observation qui sest avre sans consquence notable pour le patient, lassociation entre lanvrysme et la lsion coronaire est difficile interprter. Lhypothse la plus vraisemblable, vu labsence donde Q et le dosage de troponine ngative, est celle dune dcouverte fortuite dune coronaropathie latente, au dcours dune rupture danvrysme intracrnien.

VI-3 La prise en charge en phase aigu.

VI-3-1 Prise en charge gnrale non spcifique. Les objectifs de la prise en charge des hmorragies mninges ds la phase aigu, peuvent tre raliss chez tous les patients. Il sagit de la recherche, sur le scanner crbral initial, dune hypertension intracrnienne conscutive une hydrocphalie (9 27% des HSA selon la littrature) ou un hmatome compressif (80, 100). La prise en charge de ces HIC sera ralise en urgence, par pose de DVE ou vacuation chirurgicale de lhmatome. Ce premier traitement sera men paralllement, et de faon indissociable, lexclusion de lanvrysme. Cette exclusion sera ralise, au choix, par voie chirurgicale (clipage) ou endovasculaire (embolisation), en fonction des impratifs techniques et habitudes locales. Aprs le traitement tiologique, la suite de la prise en charge reprend les grandes lignes de toute neuroranimation : viter les agressions crbrales secondaires dorigine

63 systmiques (53). Cest en effet la rcupration crbrale qui conditionne le pronostic de ces patients. Par ailleurs, les dsordres hydrolectolytiques frquents (hypokalimie surtout, mais aussi hypomagnsmie et hypophosphormie) seront traits (14).

VI-3-2 Traitements spcifiques en prsence dune instabilit hmodynamique. La conduite tenir face une insuffisance cardiaque et une HSA, sefforcera dtre compatible avec les impratifs neurologiques. Les caractristiques hmodynamiques du patient seront prcises exactement, au mieux par un catthrisme droit. En fonction des rsultats, les diffrentes thrapeutiques possibles seront engages. Le cas le plus frquent est celui dune hypotension artrielle. Son traitement dbute par un test de remplissage (selon les pressions des cavits droites). Le cas chant, le traitement de choix pour restaurer la pression de perfusion crbrale reste la noradrnaline. Mais lorsque lon fait rfrence la physiopathologie des atteintes cardiaques (toxicit directe, dstabilisation des rcepteurs , augmentation de la postcharge du VG), traiter un patient par une nouvelle administration de noradrnaline ne parait plus tre le meilleur choix. A ce titre, dans les cas dinsuffisance cardiaque aigu, la dobutamine, par ses effets inotropes positifs, pourrait tre introduite (17, 43, 53). Les traitements seront surveills troitement par chocardiographie itrative, ou par des points hmodynamiques la Swann-Ganz (17, 53, 63, 105). Enfin, diffrentes molcules ont t proposes lors des HSA pour viter les consquences cardiopulmonaires de lorage catcholaminergique . Ces tudes nont port que sur des modles animaux ou des patients atteints de phochromocytome afin dvaluer des traitements prventifs (4, 86). Or ncessairement, de par leur survenue brutale, les HSA requirent des traitements curatifs.

64 Les bloquants, comme les inhibiteurs calciques, ont dmontr leur efficacit lors des HSA, mais ces tudes ne permettent pas de conclure formellement (13, 57, 58, 70, 71, 102). Les traitements sont, lors des ruptures anvrysmales, toujours dbuts aprs la priode de stress qui accompagne le saignement mning. Leur bnfice est dans ce cas moins prouv, et les diffrentes thrapeutiques proposes dans la littrature sont souvent responsables dune hypotension qui majore significativement le risque de squelles neurologiques dfinitives (17, 53, 57).

VI-3-3 Traitements spcifiques en prsence dun oedme pulmonaire aigu. Le traitement dun dme pulmonaire aigu sarticule habituellement autour de plusieurs objectifs : assurer la fonction pulmonaire (hmatose) et diminuer au maximum la fuite pulmonaire interstitielle (12, 17). Le maintien de lhmatose, par oxygnothrapie et/ou ventilation assiste ne pose pas de problmes lors de la prise en charge des hmorragies mninges. La ventilation mcanique permet en particulier dappliquer une pression positive continue dans les voies ariennes du patient, qui soppose la fuite hydrostatique intraalvolaire. Cette PEEP (Positive End Expiratory Pressure) nest pas contre-indique en soi dans lHSA, mais ncessite une surveillance attentive. La mise en place dune sonde de cathtrisme droit est fortement recommande, afin de prciser la valeur de la POD et de prevenir ses lvations lors du traitement (12, 17, 54, 63, 105). Des majorations excessives des pressions droites gnent en effet le retour veineux et pourraient retentir sur le niveau de pression intracrbrale.

Lautre objectif habituel des OAP est de rduire la pression hydrostatique intracapillaire. Gnralement, les diurtiques de lanse sont utiliss en premire intention afin dentraner une dpltion hydrique. Ceux-ci sont responsables dhypovolmies et favorisent

65 les ischmies et le vasospasme. De plus, ils majorent les troubles hydrolectrolytiques souvent dj prsents (surtout lhypokalimie). Lorsque lOAP est associ une dysfonction cardiaque, lintrt de la dobutamine est probable et quelques tudes vont dans ce sens (17, 43). La dobutamine prsentant un mcanisme inotrope positif et un effet vasodilatateur (qui rduit la post-charge du VG), elle pourrait contribuer abaisser les pressions droites (PAP et PAPO) (17).

VI-3-4 Traitement tiologique : lhypertension intracrnienne. Lors des ruptures des anvrysmes, mme associes des insuffisances cardiaques ou des dmes pulmonaires, la premire cause de dcs reste neurologique et centrale. Notre tude est en accord avec la littrature sur ce point (16, 79, 91, 93). Le traitement de lhypertension intracrnienne (HIC) reste donc une priorit car les manifestations cardiopulmonaires, elles, ont tendance se rsoudre lorsque ltat neurologique samliore (93).

Les HIC peuvent, en elles-mmes, activer le systme nerveux sympathique et provoquer des lsions myocardiques anatomopathologiques (89). Des hydrocphalies isoles sans HSA sont aussi capables de provoquer des troubles de la repolarisation divers (26, 67). Exprimentalement, des hypertensions intracrniennes peuvent provoquer des NPE (10). Nous avons vu que lagression myocardique initiale tait due lactivation sympathique intense de la rupture anvrysmale. Cette dernire ne dure que quelques minutes (89). Paralllement, Braunwald, sur un modle canin dischmie myocardique, a observ que des interruptions vasculaires de moins de 20 minutes ne provoquaient que des lsions transitoires. Il semble ncessaire de dpasser ces 20 minutes dischmie, en une ou plusieurs fois, pour provoquer des ncroses myocardiques irrversibles (6). Des incomptences

66 cardiaques peuvent donc apparatre si lon dpasse les capacits de rsistance du cur face aux agressions sympathiques. La rupture anvrysmale inaugurale, par sa trop courte dure, ne suffit gnralement pas lser dfinitivement le cur mais des resaignements, par effet additif, peuvent y parvenir. Ceci plaide galement en faveur dune ncessit, pour conserver une viabilit cardiopulmonaire long terme, dviter toutes les pousses dHIC au cours de la prise en charge thrapeutique initiale. Le Roux a montr quune prise en charge agressive des HSA comportant des drivations du liquide cphalo-rachidien prcoces, mme chez des patients en bas grade neurologique, amliorait leur pronostic (50, 80). Les HIC, frquentes en phase aigu des hmorragies mninges, doivent tre recherches par lexamen clinique, le doppler trans-crnien et la TDM. On notera que la TDM peut-tre faussement rassurante, en prsentant des ventricules normaux ou fins [bailes 90]. En effet, cet aspect peut tre compatible avec des HIC aigus, que le DTC, par le calcul dindex de rsistivit, permet de mettre en vidence. Le traitement de ces HIC sera prcoce, mme si le drainage ventriculaire externe comporte un risque de rcidive hmorragique. Ce risque, relativement faible dans la littrature, peut tre efficacement vit par lexclusion prcoce de lanvrysme (50, 80). Le bnfice attendu sur les complications cardiopulmonaires, lorsquelles existent, justifie de raliser des traitements agressifs demble.

VI-4 La prise en charge en phase secondaire : le vasospasme.

Le traitement prventif et curatif du vasospasme tel quil est recommand par lAHA est difficile appliquer lors dune association des dsordres cardiopulmonaires. Les volets de cette seconde priode de la prise en charge, comportent ladministration dune triple-H thrapie et lintroduction dun inhibiteur calcique, la nimodipine (60).

67 Lors de lvolution dune HSA, le risque typique de vasospasme intervient partir du quatrime jour. A cette date, si lexclusion de lanvrysme a eu lieu et si les ventuelles HIC sont contrles, les complications cardiaques et pulmonaires sont dj en cours de rgression. La triple-H thrapie constitue une surcharge vasculaire souvent incompatible avec des dyskinsies cardiaques parfois marques, et fortiori la prsence dun OAP. Elle sera en pratique introduite progressivement, au fur et mesure de lamlioration cardiopulmonaire des premiers jours et adapte prcisment aux donnes hmodynamiques individuelles. Les inhibiteurs calciques sont eux aussi contre-indiqus en prsence dune insuffisance cardiaque aigu. Leur effet vasodilatateur abaisse la pression artrielle et ne permet gnralement plus de maintenir la PPC. Les impratifs thrapeutiques neurologiques et cardiovasculaires gnrent souvent une prescription antagoniste de nimodipine et de noradrnaline. En pratique, on constate que cette solution permet datteindre les objectifs sus-cits : une normotension et une prvention du vasospasme. Plus tardivement, face un vasospasme symptomatique, la ralisation dune triple-H thrapie agressive et llvation mdicamenteuse de la pression artrielle deviennent envisageables. Ces thrapeutiques seront dbutes progressivement. Elles seront adaptes quotidiennement aux donnes hmodynamiques dune part, et neurologiques dautre part. Le cathtrisme droit et le doppler transcrnien constituent ici les outils de choix pour conduire les traitements paralllement la rcupration des fonctions cardiopulmonaires.

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VII- CONCLUSION.
Les caractristiques pidmiologiques de notre population, ainsi que lincidence et la grande diversit des atteintes cardiaques et pulmonaires que nous avons objectives correspondent aux donnes de la littrature. Les complications cardiopulmonaires sont plus frquentes chez les malades admis en bas grade (WFNS IV et V). Par contre, nous navons pas pu mettre en vidence de corrlation significative entre la prsence dune hypertension intracrnienne la phase aigu et lexistence de complications cardiaques ou pulmonaires. La mortalit value la sortie de ranimation dans le groupe avec manifestations cardiopulmonaires est suprieure celle du groupe sans complication extra-neurologique. Les causes des dcs sont attribuables dans limmense majorit des cas latteinte du systme nerveux central (atteinte directe de lhmorragie, vasospasme, dme, resaignement) et ne peuvent pas tre imputes lexistence des troubles cardiaques. Le traitement de la souffrance crbrale, qui est lie au pronostic, reste donc une priorit. La prise en charge initiale des patients prsentant une hmorragie sous-arachnodienne avec complications cardiopulmonaires est la mme que celle des autres patients. Elle comporte un objectif prioritaire : le traitement neurologique. Celui-ci sarticule, en phase aigu, autour du contrle dune HIC et du maintien dune pression de perfusion crbrale (PPC). Le traitement des hypertensions intracrniennes (HIC), quand elles existent, se justifie dautant plus que celles-ci sont lorigine des troubles cardiaques. Leur prise en charge (par drivation ventriculaire externe ou vacuation chirurgicale dun hmatome) est ralise en parallle de lexclusion anvrysmale qui doit rester imprative, afin de rduire le risque de resaignement.

69 La prise en charge des patients souffrant dHSA et de manifestations cardiopulmonaires est plus complexe, et se heurte des objectifs thrapeutiques contradictoires, surtout dans les cas avec OAP et/ou instabilit hmodynamique. On vitera dutiliser les diurtiques et tout autre source dhypovolmie, qui pourraient favoriser la survenue ultrieure dun vasospasme. Le traitement symptomatique des instabilits tensionnelles reste non spcifique, et utilisera les moyens habituels (remplissage, amines) en restant troitement surveill par les donnes hmodynamiques recueillies en

chocardiographie ou au cathtrisme droit.

Passe la phase initiale de gravit, le traitement du vasospasme (prventif ou curatif) avec ses deux ples triple-H thrapie et inhibiteurs calciques, pose un problme chez les patients avec complications cardiopulmonaires. La plupart du temps, ce traitement sera diffr jusqu rsolution de lincomptence myocardique, qui survient habituellement avant lapparition du vasospasme. La prise en charge dun vasospasme symptomatique sera ralise de faon agressive, en accord avec les recommandations en vigueur, sous rserve davoir auparavant exclu lanvrysme. Les patients avec rupture anvrysmale et complication cardiopulmonaire taient, il y a encore quelques annes, considrs comme au-del de toute ressource thrapeutique. Actuellement, une prise en charge prcoce et adapte permet, mme chez des patients en bas grade neurologique, une rcupration clinique de bonne qualit pour bon nombre dentre eux.

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