Partie 1

Théo PEZEL
} Partie la plus sélective de toute la cardiologie
… souvent crainte par les étudiants…
} Questions techniques sur la banque du SIDES…

} Beaucoup d’ECG à analyser le jour J +++

} Quelques pathologies rares transversales

sortables très discriminantes…

Reco ESC
2013
} Toute les questions tombables en rythmo !
} Technique d’analyse efficace en ECG
– Devenir « un as » en ECG…
– Fiche flash ECG en pdf envoyée après la conf !!
} Dernières recommandations flashées Reco

} Comprendre le principe des PM et DAI

} Pharmacologie des anti-arythmiques
} « Alerte rythmo »…
} 7 Causes cardiaques
– Cardiopathie ischémique
– Cardiopathie hypertrophique/hypertensive
– Cardiopathie valvulaire (dont EI)
– Cardiomyopathie dilatée ou restrictive
– Cardiopathie rythmique
– Cardiopathie congénitale
– Péricardite / Myocardite

} Causes extra-cardiaques
– Pathologies pulmonaires
– Troubles hydroélectrolytiques (K+ ; Ca2+ ; Mg+)
– Dysthyroïdie
Introduction
fondatrice…
 Bradycardie Tachycardie

Troubles de la Troubles du
conduction rythme

Traitement ? Traitement ?

Isoprénaline
Atropine
SEES
 Traitement d’un Trouble de conduction

1ère INTENTION = TT MEDICAMENTEUX TACHYCARDISANT

ère
• 1 intention
• ISOPRENALINE (ISUPREL®) IVSE ou IVL avec débit adapté pour FC ≥ 50 /min
• soit si 3 cas particuliers
→ BAV sur IDM inférieur ou Intoxication aux Digitaliques ou TdC vagal
• ATROPINE IVL

2ème INTENTION si échec

• SONDE D’ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE (SEES)
!
TT DEFINITIF
• PACE-MAKER (PM)

!
Reco
 Bradycardie Tachycardie

Troubles de la Troubles du
conduction rythme

Traitement ? Traitement ?

Isoprénaline Anti-arythmiques
Atropine
SEES

Chronotrope + Chronotrope –
 Physiologie Normes

< 120 ms
onde P dépolarisation auriculaire < 0,25 mV

intervalle PR conduction auriculo-ventriculaire 120 – 200 ms

complexe QRS dépolarisation ventriculaire < 80 ms

segment ST repolarisation ventriculaire isoélectrique

positive
onde T repolarisation ventriculaire
(sauf en aVR/V1)

intervalle QT activité ventriculaire totale 300 – 450 ms

!
VOIES DE CONDUCTION séparées en 3 ETAGES
▪ ETAGE ATRIAL
1. NŒUD SINUSAL (NS) = dans l’OD et proche de la VCS

▪ JONCTION ATRIO-VENTRICULAIRE
2. NŒUD ATRIO-VENTRICULAIRE (NAV) = en bas de l’OD

3. FAISCEAU DE HIS = chemine en haut du septum inter-ventriculaire (SIV)

▪ ETAGE VENTRICULAIRE
4. BRANCHES DU FAISCEAU DE HIS
branche droite + branches gauches (1 antérieure – 1 postérieure)

5. RESEAU DE PURKINJE = dans l’endocarde

« Loi de l’unipolaire »
si l’onde de dépolarisation se dirige VERS L'ÉLECTRODE
à onde POSITIVE

si l’onde de dépolarisation S'ÉLOIGNE DE L'ÉLECTRODE

à onde NÉGATIVE

si l’onde de dépolarisation est PERPENDICULAIRE L'ÉLECTRODE

à onde ISO-ÉLECTRIQUE
Check-list
à QRM !
10 points clés selon l’ordre du cycle cardiaque
• Fréquence = normale / tachycardie / bradycardie
• Rythme = sinusal ou non / régulier ou non
• Axe
• Onde P = durée / amplitude
• Espace PR = allongé ou raccourci
• Complexe QRS = durée / amplitude / morphologie
• Segment ST = sus-décalage / sous-décalage / isoélectrique
• Onde T = positive / négative / aplatie
• Espace QT = normal / allongé / raccourci
• Onde U
 si BRADYCARDIE (FC < 60/min)

• Bradycardie sinusale
• Dysfonction sinusale
• Troubles de conduction (BAV-II ou III / BSA 2 ou 3)

3 types d’ECHAPPEMENT
• Echappement auriculaire = 50 – 80/min
• Echappement jonctionnel (hissien) = 35 – 50/min
• Echappement ventriculaire (infra-hissien) = 20 – 35/min

!
TACHYCARDIE (FC > 100/min)
!
3 questions à toujours se poser
devant une tachycardie :
- QRS fins ou QRS larges ?
- Régulier ou Irrégulier ?
- Activité atriale ?
TACHYCARDIE (FC > 100/min)
• si QRS fins
• 4 si régulière
• Tachycardie sinusale
• Tachycardie atriale focale
• Flutter auriculaire à conduction fixe
• Tachycardie jonctionnelle

• 2 si irrégulière
• FA
• Flutter auriculaire à conduction variable

!
FLUTTER ATRIAL ECN
- TACHYCARDIE à 150/min (si flutter en 2/1) REGULIERE à QRS FINS 2015
- ACTIVITE ATRIALE
! monomorphe (même aspect sur une dérivation donnée)
! SANS RETOUR A LA LIGNE DE BASE ++++
! Aspect typique d’onde F en « TOITS D’USINE » ou en « DENTS DE SCIE »
soit FLUTTER ANTI-HORAIRE = flutter commun typique +++
(mnémo = « Anti-horaire = positive en Antérieur (V1 – V2) »)
• négative = en DII – DIII – aVF (territoire inférieur)
• positive (bosselée) = en V1 – V2

soit FLUTTER HORAIRE = forme atypique

• positive = en DII – DIII – aVF (territoire inférieur)
• négative = en V1 – V2

!
FIBRILLATION AURICULAIRE (FA)
Forme typique de FA = TACHYCARDIE IRREGULIERE A QRS FINS +++
- ondes P sinusales absentes
+/- « trémulation polymorphe » de la ligne de base d’amplitude variable à « petites / grandes mailles »

3 exceptions de FA LENTE (collège)

• TT BRADYCARDISANT
• FA + BAV-III +++ (PCZ)
• FA CHRONIQUES ANCIENNES même sans TT bradycardisant +++

2 exceptions de FA REGULIERE (collège)

• FA très rapide (pseudo-régulier)
• FA + BAV-III

3 exceptions de FA à QRS LARGES (collège)

• FA + BBG/BBD organique ! QRS larges en permanence
• FA + BBG/BBD fonctionnel (bloc fréquence dépendant) ! QRS larges par intermittence
• FA + WPW avec pré-excitation ventriculaire
Massage sino-carotidien +++
(ou Striadyne ou ATP ou Krénosin)
à par Blocage du nœud AV

sur Tachycardie à QRS fins

- réduction de tachycardie jonctionnelle (TJ)
- ralentit FA, Flutter ou tachycardie atriale

sur Tachycardie à QRS larges

- sans effet sur tachycardie ventriculaire (TV)
- démasqueront un TdR-SV ++++ si tachycardie supra-ventriculaire + BBG/BBD

!
En pratique = Massage sino-carotidien
Réponse
Massage sino-carotidien +++
(ou Striadyne ou ATP ou Krénosin)

Flutter atrial commun

à conduction variable
TACHYCARDIE (FC > 100/min)
• si QRS larges
• 3 si régulière
• TV JPDC +++
• RIVA (TV lente avec FC < 120/min)
• TSV régulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel
ou faisceau de pré-excitation (WPW)

• 3 si irrégulière
• FV JPDC +++
• Torsade de pointe
• TSV irrégulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel
ou faisceau de pré-excitation (WPW)

!
TACHYCARDIE (FC > 100/min)
• QRS fins
• 4 si régulière
• Tachycardie sinusale
• Tachycardie atriale focale
• Flutter auriculaire à conduction fixe
• Tachycardie jonctionnelle

• 2 si irrégulière
• FA
• Flutter auriculaire à conduction variable

• QRS larges
• 3 si régulière
• TV JPDC +++
• RIVA (TV lente avec FC < 120/min)
• TSV régulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou faisceau de pré-excitation (WPW)

• 3 si irrégulière
• FV JPDC +++
• Torsade de pointe
• TSV irrégulière + bloc de branche préexistant ou fonctionnel ou faisceau de pré-excitation (WPW)

!
Quelle est votre 1ère hypothèse devant un
ECG avec BBD mais un axe dévié gauche ?
à BBD et HBAG +++
 HYPERTROPHIE ATRIALE GAUCHE (HAG)
définition
- onde P TROP LARGE > 120 ms en DII
+/- BI-PHASIQUE à prédominance de négativité en V1 (composante négative > 40 ms)
- BIFIDE (double bosse) en DII

2 étiologies = Rétrécissement mitral / Cardiopathie dilatée

HAG à « allongée »
 HYPERTROPHIE ATRIALE DROITE (HAD)
définition
- onde P TROP AMPLE > 0,25 mV en DII +/- pointue ou > 0,2 mV en V1-V2
+/- BI-PHASIQUE à prédominance de positivité en V1
1 étiologie = Cœur pulmonaire chronique (BPCO / Coeur pulmonaire post-embolique…)

!
 SOUS-DECALAGE du ST = « TICK »
• Trouble de la repolarisation sur BBG (en V5 – V6)/
HVG systolique (en V3 à V6)
• ISCHEMIE MYOCARDIQUE +++ = SCA ST – ou Miroir d'un SCA ST +
• Cupule = IMPREGNATION DIGITALIQUE
• Kaliémie = Hypo-K+

!
 SUS-DECALAGE ST = « PARISS »
Morphologie du sus-décalage ST
CONCAVE EN HAUT / diffus dans les dérivations / sans miroir +/-
PERICARDITE microvoltage
+/- sous-décalage du PQ
ANEVRISME VG
(persistance post-IDM en V3 – V4 / avec onde Q
> 15 J) non évolutif / sans miroir / segment très souple

REPOLARISATION en V3 – V4 isolés / sans miroir

PRECOCE sujet = noir / jeune / sportif
« onde de Pardee » = englobe l’onde T – CONVEXE EN HAUT
IDM = SCA ST (+) avec MIROIR (Se = 60 %) – évolutif
localisé à un territoire coronaire
SPASME CONVEXE EN HAUT / ondes T géantes / localisé dans un ou plusieurs
CORONAIRE territoires coronaires
SYNDROME DE Pseudo-BBD avec ascension du point de J
BRUGADA + SUS-DECALAGE DU ST en V1 – V2

!
Enoncé

Un patient de 31 ans se présente

au SAU pour syncope….
Son ECG vous est communiqué…
Que devez vous évoquer ?
Réponse
Syndrome de BRUGADA de type 1
HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE
• DEVIATION AXIALE GAUCHE
• INDICE DE SOKOLOW = S en V1 + R en V5 ou V6 > 35 mm
(« Est-ce une R5 à 35 cylindres ? » = « S1 / R5 / > 35 mm »)
• Troubles de la repolarisation
« HVG SYSTOLIQUE »
! - « CiNé » = ondes T NEGATIVES en V5/V6 = RAo / HTA / CMH
« HVG DIASTOLIQUE »
- « DiaPo » = ondes T POSITIVES en V5/V6 = IM / IAo…
 HAS 2011
ESC 2014
ECG
- HVG plutôt systolique
- HAG
- Onde q de « pseudo-nécrose » de V1 à V4
- Ondes T inversées de V1 à V4

!
!
!
 HAS 2011
ESC 2014

HVG systolique avec Sokolov > 35 mm

Ondes T négatives de V2-V4

 ECG ECN 2011
▪ peut être normal +++
▪ TACHYCARDIE SINUSALE +++ (PMZ) (signe le plus fréquent)

▪ 5 Signes de surcharge du VD (retentissement droit)

• Axe droit > 90°
• BBD
• HAD
• HVD
• aspect S1Q3 ou S1Q3T3 (onde S en DI et onde Q en DIII voire onde T négative en DIII)

▪ 2 Signes de gravité signant une souffrance du VD

• Ondes T négatives en V1-V3 (ischémie du VD)
• Sus-décalage ST en V1-V3 (mime un SCA du VD) (collège)

!
 ▪ Définition
• Amplitude QRS < 10 mm dans les précordiales (V1 à V6)
• Amplitude QRS < 5 mm dans les périphériques (DI à DIII, aVR, aVF, aVL)

▪ Etiologies
• EPANCHEMENT PERICARDIQUE abondant +++ (PMZ)
• Obésité
• Emphysème (BPCO)
• Epanchement Pleural / Pneumothorax
• Myxœdème
• Maladie de surcharge : Amylose cardiaque – Hémochromatose...
• Erreur d’étalonnage

!
 ECN 2013
ECG
▪ MICROVOLTAGE +++ (PCZ)

▪ Troubles de conduction (infiltration du tissu de conduction)

• BSA
• BAV
• Bloc de branche

▪ Onde Q de « pseudo-nécrose » (infiltration du myocarde)

!
 si QT long > 450 ms
• Hypokaliémie
• Hypomagnésémie
• Hypocalcémie
• Médicaments = AA Ia/ III – Sotalol – Macrolides – Fluoroquinolones – ADTC…
• Hypothermie
• Syndrome du QT long congénital = Sd Romano-Ward
Sd Jervell-Lange-Nielsen (+ surdité congénitale)

!
Enoncé
Un ECG vient de nous être faxé de l’hôpital voisin…
…problème aucun contexte n’est précisé…
Quel 1er diagnostic évoquez vous de principe en urgence ?
Enoncé
Un ECG vient de nous être faxé de l’hôpital voisin…
…problème aucun contexte n’est précisé…
Quel 1er diagnostic évoquez vous ?
Réponse

HYPERKALIEMIE menaçante !!!

Signes ECG d’hyperkaliémie :

« LA TÊTE POINTUE DU GRAND-PÈRE ÉLARGIT LE CURÉ »

- La tête pointue = ONDES T AMPLES ET POINTUES

- Du grand-père = ALLONGEMENT DU PR (BAV)
- Elargit le curé = ELARGISSEMENT DES QRS DYSMORPHIQUES
Quel traitement préconisez vous en urgence ?
Reco ESC
2013
 Généralités fondamentales

Troubles de conduction de BAS DEGRE

 Généralités fondamentales

Troubles de conduction de HAUT DEGRE

Seuls les troubles de conduction de HAUT DEGRE

sont symptomatiques +++++ (à l’ECNi)
 Généralités fondamentales

Triple asynchronisme sur BBG

• Asynchronisme INTER-VENTRICULAIRE
• Asynchronisme INTRA-VENTRICULAIRE
• Asynchronisme AURICULO-VENTRICULAIRE

Reco
PACE-MAKER
(PM)
Technique de pose d’un PM
 Comprendre le fonctionnement d’un PM

o Intérêt d’une sonde dans le VD :

• Stimule un rythme de base qui traite les troubles de conduction

o Intérêt d’une sonde dans l’OD :

• Conserve la SYNCHRONISATION ATRIO-VENTRICULAIRE +++
• Améliore la qualité de vie et la capacité d’effort
• Diminue le risque de FA et donc d’AVC

o Intérêt d’une 3e sonde dans la VG (upgrade) : Reco

• Permet la SYNCHRONISATION INTER-VENTRICULAIRE
• si FEVG basse ≤ 35 % et QRS larges > 120 ms
 Choix du nombre de sondes
de stimulation du PM

o 1 sonde ventriculaire droite

• si BAV complet permanent + FA permanente

o 1 sonde ventriculaire droite + 1 sonde atriale droite

• si Dysfonction sinusale
• si BAV intermittent en rythme sinusal
• si BAV permanent en rythme sinusal

Reco
Enoncé
Patient de 38 ans SDF retrouvé dans un immeuble
désaffecté en ce 24 décembre où vous êtes de garde…
Enoncé
Patient de 38 ans SDF retrouvé dans un immeuble
désaffecté en ce 24 décembre où vous êtes de garde…
Réponse

HYPOTHERMIE !

- Bradycardie sinusale
- Onde J d’Osborn (pathognomonique)
- Allongement du QT
- Troubles de conduction
- Troubles du rythme graves
 Reco ESC
2010 + 2012
Reco
« FA symptôme »
• Diagnostic récent de FA
• dans un autre contexte pathologique en dossier
(pneumopathie, infection urinaire, chute…)
à Dossier où la FA n’est pas au 1er plan !

« FA maladie »
•FA paroxystique (répétée) / FA persistante (installée)
à Dossier où la FA est au 1er plan !
1

Piège ECNi majeur :

• Pas de calcul du CHADS-Vasc en aigu +++++
 « FA
symptôme »
Reco
si Insuffisance cardiaque :
• BB : Bisoprolol
• Digitaliques

si Absence de cardiopathie sous-jacente :

• BB : Aténolol
• Inhibiteurs calciques bradycardisantes

Reco
- RM
- PROTHESE
mécanique ou bio

Reco
Reco
Reco
 NAV
avec 1 seule voie lente

2 anomalies possibles sur TJ

à soit NAV pathologique avec 2 voies
(dualité nodale)
à soit NAV normal mais 1 voie accessoire
 Tachycardie jonctionnelle

Tachycardie par Tachycardie sur

réentrée intra-nodale faisceau accessoire
(TRIN) de Kent (WPW)
Dualité nodale
(1 voie lente et 1 voie rapide)
ESA

Voie Voie
lente rapide

Onde P absente
PR court < 0,12s QRS fins QRS larges
Onde delta
ou rétrograde

Etat de base Crises paroxystiques

 Collège
si en V1-V2 delta positive = Kent plutôt GAUCHE Cardio !
si en V1-V2 delta négative = Kent plutôt DROIT

si en D2, D3, VF delta négative = Kent INFÉRIEUR ou POSTÉRIEUR

si en DI, aVL delta négative = Kent LATÉRAL GAUCHE +++ (60 %)

Antéro-septal

Postéro-septal Latéral droit

Latéral gauche
Défibrillateur
automatique
implantable
(DAI)
 3 fonctions disponibles d’un DAI

} Stimulation anti-bradycardique (PM)

– Traitement de troubles de conduction

} Stimulation anti-tachycardique (ATP)

– Réduction des TV monomorphes par une
stimulation rapide pour « shunter » le foyer de TV
– Méthode indolore et peu consommatrice d’énergie

} Choc électrique interne

– Cardioversion d’une FV / TV
– Méthode ressentie et consommatrice d’énergie
 En pratique !

} si bradycardie
à Stimulation anti-bradycardique (PM)

} si TV
à Stimulation anti-tachycardique (ATP)

} si TV avec échec de l’ATP ou FV

à Choc électrique interne
} 5 types d’effets pharmacodynamiques
– CHRONOTROPE
– DROMOTROPE
– BATHMOTROPE
– INOTROPE
– LUSITROPE
} 2 couples d’effets associés
– CHRONOTROPE et DROMOTROPE
– INOTROPE et BATHMOTROPE

} Conséquences en pharmacologie
– si CHRONOTROPE (–) alors DROMOTROPE (–)
– si INOTROPE (+) alors BATHMOTROPE (+)

Prix à payer !
 Bradycardie Tachycardie

Troubles de la Troubles du
conduction rythme

Traitement ? Traitement ?

Isoprénaline Anti-arythmiques
Atropine

Chronotrope + Chronotrope –
Amiodarone
(Cordarone®)
} Réflexe ECNi
– SEUL ANTI-ARYTHMIQUE UTILISABLE sur IC avec
dysfonction VG +++
car effets secondaires extra-cardiaques >> cardiaques
} Effets secondaires (EXTRA-CARDIAQUES)
– Hyperthyroïdie +++ (PCZ)
– Hypothyroïdie
– PID médicamenteuse fibrosante
– Hépatite médicamenteuse
– Photosensibilisation (quasi-constante)
– Dépôts cornéens /Thésaurismose cornéenne
– Neuropathie périphérique
– Orchite
} 1 risque de la forme IV ?
– Hypotension brutale = CHOC +++
(à cause de l’excipient de la forme IV)
Enoncé
Patient de 18 ans amené en USIC par le SAMU pour ACR
récupéré… voilà son ECG actuel :
Enoncé
Patient de 18 ans amené en USIC par le SAMU pour ACR
récupéré… voilà son ECG actuel :
Enoncé
Puis le patient présente une nouvelle syncope… avec cet ECG :

Super Wolff Fibrillation ventriculaire

Réponse
ECN blanches
Paris V
FA sur Wolff-Parkinson-White !
(« super wolf ») puis FV

- Onde Delta
- QRS larges (pré-excitation)
- Irrégularité
Devant cette FA sur WPW,
quel(s) traitement(s) est (sont) possible(s)
en urgence ?
A) Inhibiteurs calciques
B) Digoxine
C) Béta-bloquants
D) Striadyne
E) Cordarone
F) Choc électrique externe
Quel(s) traitement(s) est (sont)
possible(s) en urgence ?

A) Inhibiteurs calciques (CZ)

B) Digoxine (CZ)
C) Béta-bloquants (CZ)
D) Striadyne (CZ) 4 médicaments interdits
sur FA de WPW :
E) Cordarone
« BIDS »
F) Choc électrique externe - BB
- Inhibiteurs calciques
- Digitalique
- Striadyne
Béta-bloquants
} 1 diagnostic à évoquer devant l’aggravation
brutale d’une HTA à l’introduction de BB ?
– PHÉOCHROMOCYTOME !!
(sécrétion paroxystique de catécholamines qui stimulent les
récepteurs α et β avec HTA sur stimulation α exclusive du
fait du blocage des récepteurs β par les BB)

ECN 2013
sur maladie
de Von-Hippel-Lindau !
Patiente coronarienne connue
sous Bisoprolol 10 mg/j
est amené au SAU pour
choc anaphylactique
aux fruits de mer…

} Quel(s) traitement(s) médicamenteux

SFAR
prescrivez vous en urgence ? 2010
– Adrénaline IVD
– GLUCAGON IVD (1 à 2 mg) +++ (PCZ)
FIN