Formation médicale continue

Méthode interprétation d'ECG

Dr A.SELMANE EPH EL AFFRROUN

 Quand réaliser un ECG
● Symptômes : Douleur thoracique – Dyspnée ­ Palpitations
Syncope ­ Insuffisance cardiaque
● Dépistage systématique : Cardiopathie à caractère héréditaire,
visite médicale d'embauche ,pratique de sport,FDR CV
● Affection susceptible d’entraîner une anomalie cardiaque :
Diabète,Dysthyroidie,Trouble ionique...etc
● Affection pouvant résulter d'une cardiopahtie : AVC.
● Cardiopathie avérée : ECG périodique « surveillance »
Dérivations périphériques
Plan frontal
 Dérivations périphériques
Plan frontal

Einthoven Wilson
Einthoven
Les vecteurs
Plan frontal
Plan frontal
Dérivations précordiales
Plan horizontal
Dérivations précordiales
Plan horizontal
Les 2 plans
Les territoires

DI VL latéral haut

V1­V6 antérolatéral

DII DIII VF inférieur

 Autres dérivation
Postérieure :
● V7 : ligne axillaire postérieure
● V8 : Pointe omoplate
● V9 : Para­vertébrale
Ventricule droit :
● V3R : symétrique de V3
● V4R : symétrique de V4
L'activation électrique cardiaque
Enregistrement en surface de l'activité
cardiaque
 Les déflexions
● P: dépolarisation des oreillette OD>OG
Négative en VR. Diphasique en V1
● QRS : dépolarisation des ventricules
● T : repolarisation des ventricules
Peut être négative en DIII V1.V2 .Toujours négative en VR

● NB : la replolarisation auriculaire Ta est invisible car coïncide avec la

dépolarisation ventriculaire
 Les intervalles
PR : conduction entre le nœud sinusal et le myocarde
ventriculaire
Comprend la dépolarisation auriculaire ,la conduction à
travers le nœud AV ,le faisceau de HIS et ses branches
 Les intervalles
ST : du point J a la fin de l'onde T
● Repolarisation ventriculaire.
● Comprend la période réfractaire absolue,la période
supra­normale et la période réfractaire relative
 Les intervalles
QT : début de l'onde q à la fin de l'onde T (en dehors
d'une onde U)
Comprend la séquence de dépolarisation et de
repolarisation : la systole électrique
L'enregistrement
 Interprétation
● Aspect général :
Identité et date
Étalonnage 10 mm :1 mV vitesse : 25 mm/sec
Microvoltage : amplitude QRS< 5 mm en frontal et/ou <15
mm en précordial
● Étude analytique : 9 étapes
● Conclusion : Diagnostic
 Analyse en 9 étapes
1. Analyse du rythme
2. Déterminer la fréquence
3. Conduction auriculo­ventriculaire
4. Déterminer l'axe ventriculaire
5. Recherche de trouble conductif ventriculaire
6. Recherche d'onde q pathologique
7. Recherche d'hypertrophie électrique (auriculaire et ventriculaire)
8. Analyse de la repolarisation (segment ST et onde T)
9. Apprécier le QT
 1) Analyse du rythme

Rythme sinusal = 4 conditions

 Rythme sinusal

a) Chaque QRS est précédé d'une onde P

 Rythme sinusal

a)Chaque QRS est précédé d'une onde p

b) Morphologie de P constante sur une même dérivation
Morphologie P non constante
 Rythme sinusal

a)Chaque QRS est précédé d'une onde p

b)Morphologie de P constante
c) Onde P positive en DI DII VF,négative en VR
Rythme du sinus coronaire
DII DIII VF ­
VR +
 Rythme sinusal

a)Chaque QRS est précédé d'une onde p

b)Morphologie de P constante
c) Onde P positive en DI DII VF,négative en VR
d) PR constant
PR inconstant !!!
 PR inconstant !!!

Bloc auriculo­ventriculaire complet

Dissociation auriculo­ventriculaire
Quel est ce rythme ?
Quel est ce rythme ?

Rythme électo­entrainé
Quel est ce rythme ?

Rythme électo­entrainé
 2) Déterminer la fréquence
Méthode 1

1 2 3 4 5

Méthode 2
Fréquence = 300 / Nombre de grands carreaux
Fréquence = 300/5 = 60 c/min
 Déterminer la fréquence
Rythme irrégulier
Nombre de QRS sur une période de 6 sec = 30 carreaux X 10

Fréquence = 7 X 10 = 70 c/min

Fréquence = 10 X 10 = 70 c/min
 Déterminer la fréquence
Fréquence normale entre 60 et 100 cycles/min

Tachycardie sinusale à 150 c/min

Bradycardie sinusale à 40 c/min

3) Conduction auriculo­ventriculaire PR

PR normal entre 0.12 ­ 0.20 sec

3 – 5 petits carreaux
Isoélectrique
PR long 0.20 sec
BAV du 1er degrés

PR court 0.11 sec

Hyperdromisme
 4) Déterminer axe ventriculaire
Méthode1 : Précise mais pas évidente

● DI et VF correspondent respectivement a l’abscisse et

l'ordonnée du plan frontal
● Mesure du vecteur somme du complexe en DI et VF
● Rapporter les les valeurs en abscisse et en ordonnée
● L'axe correspond l'angle du vecteur résultant
Déterminer axe ventriculaire
 Déterminer axe ventriculaire
1.Rechercher sur le plan frontal le QRS nul ou iso­diphasique
2.L'axe du cœur est perpendiculaire à cette dérivation

Exemple :

DIII est le complexe le plus diphasique

DIII correspond à +120°
L'axe est perpendiculaire à 120°
Donc 120­90 = 30
L'axe du QRS est approximativement 30°
Interêt de la détermination de l'axe qRS
1. Recherche de blocs fasciculaires
Hémibloc antérieur gauche : Axe hypergauche > ­30°
Hémibloc postérieur gauche : Axe droit > +120°
V6 : onde S. Disparition de l'onde q

2. Recherche d'HVD :
Axe droit et onde R exclusive ou prédominante en V1
5) Recherche de trouble conductif
ventriculaire

Mesurer la durée QRS Normale <0.10 sec

Recherche de trouble conductif ventriculaire

Durée QRS >ou= 0.12 sec

Oui Non Normal

Morphologie en V1V2 et en V5V6

V1V2 : RR' V6 : S profonde V1V2 : QS ou rS V6 : R ou RR' Non spécifique

BBD BBG Bloc intraventriculaire

 Recherche de trouble conductif ventriculaire
Troubles de repolarisation
secondaires :

● Sens inverse que le QRS

● Pas de signification
pathologique particulière
● Peuvent masquer les signes
d'ischémie myocardique
antérieure (BBG)
 6) Recherche d'onde Q pathologique

Onde q pathologique :
● Large >= 0.04 sec
● Profonde >1/3 de l'onde R
● Territoire concordant
 Recherche d'onde Q pathologique
Onde q physiologique :
Fine < 0.04 sec et non profonde

● DIII : onde q positionnelle disparaît lors de l'inspiration

profonde .absente en DII VF
● V5­V6 : qR aspect habituel
● VR parfois qS
 7) Recherche d'hypertrophie électrique
*Auriculaire
Séquence de dépolarisation auriculaire :
● OD puis OG *onde P diphasique en V1
● L'amplitude dépend de l'OD

● La durée dépend de l'OG

● Les mesures sont réalisées en DII et V1

1.HAD : onde P pulmonaire

Augmentation de l'amplitude P> 2.5 mm
Morphologie : DII onde P pointue
V1 positivité ample
2.HAG : onde P mitrale
Augmentation de la durée de P>0.11 sec
Morphologie : DII double bosse
V1 négativité traînante
3.Hypertrophie biauriculaire : 1+2
 Recherche d'hypertrophie électrique
*Auriculaire
DII V1

HAG : onde P mitrale

HAD : onde P pulmonaire

 7) Recherche d'hypertrophie électrique
*Ventriculaire gauche

Sokolow : S en V1 + R en V5 ou V6 > 35 mm spécificité 90 % sensibilité 40 %

Patient 20­30 ans Sokolow > 40 mm
Cornell : R en VL + S en V3 > 20 mm (Femme) 28 mm (Homme) plus sensible

Sensibilité passe à 90 % en présence d'une HAG

 Recherche d'hypertrophie électrique
*Ventriculaire gauche

Strain Pattern :

V5 V6
● Dépression du segment ST

concave
● Inversion possible de l'onde T

non profonde asymétrique

 7) Recherche d'hypertrophie électrique
*Ventriculaire droite

Morphologie : NB : la présence d'une HAD et

Inversion des rapports
V1 : R/s > 1ou R exclusive R>=7mm
V6 : r/S < 1 S>=7mm*
Déviation axiale droite :
Axe droit >110°
d'ondes inversées en V1V2V3
augmente la sensibilité et la
spécificité
 8) Analyse de la repolarisation
segment ST

Repolaristation normale :
ST iso­électrique
Durée variable selon la fréquence
cardiaque

Sus ST :
Décalage ST vers le haut de 1mm

Sous ST :
Décalage ST vers le bas de 1mm
 Analyse de la repolarisation
segment ST

Tachycardie sinusale onde Ta visible

 Sous décalage ST
● Ischémie myocardique NSTEMI

● Hypertrophie ventriculaire gauche : Strain Pattern

● Bloc de branche : trouble de repolarisation secondaires

● Imprégnation digitalique : cupule digitalique concave

 Sus décalage ST
● Ischémie myocardique STEMI : onde de Pardee

● Anévrysme VG

● Repolarisation précoce : notch ,concave

● Hémorragies intra­cranienne

● Péricardite : concave stade 1 Holzman

Analyse de la repolarisation
ischémie myocardique
Systématisé : Territoire concordant
Au moins 2 dérivations contiguës

Image en miroir pour ST+

 Analyse de la repolarisation
OndeT

Positive ,asymétrique et peu ample.

L'onde T peut être négative en DIII V1V2
Toujours négative en VR
 9) Apprécier le QT
L'intervalle QT est très variable en fonction de la fréquence :
● Raccourcit avec l'augmentation de la fréquence cardiaque
● S'allonge avec le ralentissement de la fréquence cardiaque
● Intérêt de calculer le QT corrigé : Qtc = Qtm/√RR(sec)

QTc normal < 390 ms Homme

< 410 ms Femme
 9) Apprécier le QT

Allongement du QT : Les principales causes d'un QT long :

● Médicaments:Antiarythmiques Ia et III.
Le QT représente la systole électrique ,un Médicaments:
allongement du QT traduit un retard de Antiémétiques. Antidépresseurs.
repolarisation et expose au risque Antipsychotiques. Erythromycine.
● Ischémie myocardique.
d'arythmie par réentrée (période
● QT long congénital
vulnérable supra­normale)
● Maladies du SNC/SNA
QT long : Qtc >450 ms Homme
● Hypocalcémie
>480 ms Femme
● Hypomaliémie

● Hypothermie

● Bradycardie sévère

QTm 0.52 sec

QTc 0.61 sec
 Valeurs normales
PR 0.12­0.20 sec
P Durée < 0.12 sec
Amplitude <2.5 mm
+ DIDIIVF ­VR
QRS Durée < 0.10 sec
Sokolow SV1+RV5 < 35mm
Cornell< 20F 28H
Q Normale VR V1 VL
Parfois DIII
<0.04 sec <1/3 R
ST Isoélectrique ou décalage
<1mm
T ­ VR
Variable DIII V1 V2
Axe QRS ­30° +100°
QTc < 0.39 H 0.41 F
 Rapport
● Rythme
● Fréquence
● PR
● Axe QRS
● Troubles conductifs ventriculaires
● Hypertrophies électriques
● Repolarisation
ECG1
 ECG1

½ voltage !!! Ischémie

apicolatérale
ECG2
 ECG2

50 mm/sec !!! Rabotage R en ant

ECG3
 ECG3

Électrodes inversées
 ECG4

Situs Inversus
ECG5
 ECG5

PR 0.115 sec onde delta

Wolf Parkinson White
Kent Latéral gauche
ECG6
 ECG6

Onde q avec T – en inférieur

Séquelles de nécrose en inférieur
ECG7
 ECG7

Dissociation auriculo­ventriculaire
BAV complet
Échappement ventriculaire QRS larges
Fréquence ventriculaire 45c/min
 ECG7

STEMI antérieur
ECG8
 ECG8

Fibrillation auriculaire ralentie 65 c/min

Onde U proéminente en V2
Sous ST concave vers le haut en apicolatéral
(cupule digitalique)
Imprégnation digitalique
ECG9
 ECG9

Rythme sinusal
Onde P ample
Déviation axiale droite
Onde R dominante en V1.Onde S
profonde en V6
Onde T inversées en DIIDIII V1­V3
HVD
ECG10
 ECG10

Bradycardie sinusale
HVG systolique Strain Pattern
ECG10
 ECG10

BBD
ECG10
 ECG10

Hyperkaliémie
PR limite .Onde T ample pointue
ECG11
 ECG11

Flutter auriculaire 2/1

Freq 150c/min
ECG11
 ECG11

Repolarisation précoce
ECG11
 ECG11

Sous décalage Pq
Péricardite
ECG12
 ECG12

QT long
Merci
 Références
● ECG interpretation Third edition Gabriel Khan
● ECG Interpretation The Self­Assessment Approach Zainul Abedin
● Analysis of 12­lead electrocardiograms C. Chapelon­Abric
● Practical ECG Interpretation: Clues to Heart Disease in Young
Adults G. A. Stouffer © 2009 George A. Stouffer.
● 150 ECG problems John R.Hampton
● ECG notes Shirly A;Jones