Céphalée et migraine de l’enfant:

quoi faire?
Luigi Titomanlio
Praticien Hospitalier
SAU Pédiatriques & Clinique de la Migraine
Hôpital Robert Debré, Paris
luigi.titomanlio@rdb.aphp.fr
Objectifs

• Distinguer céphalée primaire et céphalée secondaire

• Identifier le degré de gravité pour décider de la prise en

charge
Le diagnostic de céphalée

„ Quatorze variétés de céphalées répertoriées par la

l’International Headache Society (IHS)
„ Quatre types sont dites primaires, de loin les plus
fréquentes et parmi celles ci, la migraine et la
céphalée de tension.
„ Suivent les céphalées trigémino-autonomiques et
ensuite les autres céphalées primaires plus rares.
Céphalées primaires dans la pratique courante
Cluster Headache
15 minutes – 1 heure, 5 crises par jour

Hémicrânie paroxystique chronique

1 - 2 minutes - 15 fois par jour

SUNCT syndrome
(short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing)
1 minute - 100 fois par jour
Les migraines de l’enfant
„ Première cause de céphalées récurrentes en pédiatrie.
La prévalence se situe entre 5 et 10 % chez l'enfant et
entre 15 et 20 % chez l’adolescent et l’adulte.
„ Environ 80% des enfants avec migraine ne sont pas
diagnostiqués.
„ Le diagnostic est clinique et parfois difficile en
considération des possibles diagnostics différentiels
neurologiques.
„ Deux types: MSA et MA
Crise épileptique focale: survenue de signes et/ou symptômes dus à une
activité neuronale anormale excessive ou synchrone, dans le cerveau.
Migraine avec aura
La cortical spreading depression
(CSD) est à l’origine de l’activation
du système trigémino-vasculaire
dans la migraine.
Le dysfonctionnement des noyaux
du tronc cérébral impliqués dans le
contrôle de la douleur peuvent
favoriser l’hyperexcitabilité
trigéminale et conduire à une CSD si
d’autres facteurs déclenchants
s’associent.
 Symptomatologie des crises
« focales »

Formes neurologiques spectaculaires existent (ataxiques, hémiplégiques,

confusionnelles, apraxiques): elles constituent parfois des manifestations
inaugurales et nécessitent alors des explorations approfondies.
Migraine Pédiatrique Sans Aura Migraine Pédiatrique Avec Aura
A. Au moins 5 crises répondant A. Au moins 2 crises répondant au
aux critères B, C et D critère B
B. Crise d’une durée de 1 à 48 B. Au moins 3 des caractéristiques
heures suivantes :
•Un ou plusieurs symptômes de
C. La céphalée présente au moins l’aura totalement réversibles
2 des caractéristiques suivantes : •Le symptôme de l’aura se développe
•Localisation bilatérale progressivement sur plus de 4
(frontale/temporale) ou minutes, et si plusieurs symptômes
unilatérale sont associés, ils surviennent
•Pulsatile successivement
•intensité modérée ou sévère •La durée de chaque symptôme
•Aggravation par l’activité n’excède pas 60 minutes
physique de routine •La céphalée fait suite à l’aura après
un intervalle libre maximum de 60
minutes, mais parfois commence
D. Durant la céphalée, au moins
avant ou pendant l’aura.
une des caractéristiques
suivantes :
•Nausée et/ou vomissements
•Photophobie et/ou phono
phobie
MIGRAINES SYMPTÔMES ARGUMENTS DIAGNOSTIC
ATYPIQUES POUR UNE DIFFERENTIEL
PATHOLOGIE
MIGRAINEUSE
Torticolis Accès de torticolis Histoire familiale de Dystonie
Paroxystique isolés ou associé à un migraine Idiopathique
vertige et/ou Epilepsie
vomissements ; Pathologie de la
durant plusieurs fosse postérieure
heures à plusieurs
jours

Vertige Accès brusques de Histoire familiale de Epilepsie

Paroxystique vertige sévère, de qq migraine, Néoplasie du SNC
minutes à qq heures, développement
de résolution ultérieur d’une
spontanée ; parfois migraine
nystagmus/
vomissements ; suivis
d’une phase de
sommeil
MIGRAINES SYMPTÔMES ARGUMENTS POUR DIAGNOSTIC
ATYPIQUES UNE PATHOLOGIE DIFFERENTIEL
MIGRAINEUSE
Vomissements •Accès épisodiques et •Histoire familiale de • Pathologie cycle
Cycliques stéréotypés de nausées migraine de l’urée
et vomissements •réponse aux ttt • Épilepsie
intenses antimigraineux • Pathologie
•4 vomissements par •développement digestive
heure pendant 1 heure ultérieur d’une
au moins migraine
•durée des accès de 1
à 5 jours

Migraine •Crises de douleur •Histoire familiale de • Pathologie

Abdominale abdominale durant de migraine digestive
1 à 72 heures (sans tt •réponse aux ttt
ou échec de ttt). antimigraineux
•Douleur médiane ou •développement
mal localisée, sourde ultérieur d’une
ou irritative, modérée migraine
ou sévère.
•Possède 2 des
caractéristiques
suivantes:anorexie,
nausée,
vomissements, pâleur
JAMA. 2013 Apr 17;309(15):1607-12.
 Traitement de la crise migraineuse
• L’ibuprofène est efficace et
doit être proposé en première
intention (niveau A)

• Le sumatriptan en spray nasal

est efficace et peut être
proposé en première intention
chez les adolescents
migraineux (niveau A)

• On manque de données sur

l’utilisation des triptans oraux
chez les enfants (niveau U)
Un traitement de fond doit être envisagé en cas de
migraine fréquentes (au moins 1 crise par semaine) ou
retentissant de manière importante sur la qualité de
vie.
• La flunarizine est probablement efficace en traitement de
fond et peut être prescrite (niveau B)
• Il n’y a pas d’arguments suffisants pour recommander
amitriptyline, valproate de sodium, topiramate (niveau U)
• Les résultats concernant le propanolol sont contradictoires
(niveau U).
• Le pizotifène, la nimodipine et la clonidine ne sont pas
recommandéss (niveau B)
Les traitements non médicamenteux sont fondamentaux dans
les céphalées chroniques:
• - Éviction des facteurs déclenchants
• - Apprentissage et pratique de la relaxation
• - Gestion des problèmes personnels, familiaux, sommeil
Céphalée de tension
Elle est beaucoup moins invalidante.
Les critères sont les suivants :
„ A Au moins 10 épisodes répondant aux critères B - D
„ B Céphalée d’une durée variant entre 30 minutes et 7
jours
„ C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques
suivantes:
„ localisation bilatérale
„ sensation de pression (non pulsatile)
„ Intensité légère ou modérée
„ aucune aggravation par l'activité physique
„ D Absence des 2 caractéristiques suivantes
„ Nausée ou vomissement
„ Photophobie et phonophobie.
„ E Exclusion par l’anamnèse ; l’examen clinique et
neurologique éventuellement par des examens
complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la
cause de céphalées.
Un enfant se plaint de céphalées intermittentes et fatigue….
HTIC

•Céphalées matinales, vomissements, œdème papillaire

Les nourrissons peuvent présenter irritabilité, anorexie, retard

psychomoteur
Quand suspecter une pathologie neurologique sévère?
Céphalée brutale
„ Hémorragie sous-arachnoïdienne, saignement tumoral ou dans une
malformation artero-veineuse, tumeur

Céphalée s’aggravant
„ Tumeur, Hématome sous dural, abus médicamenteux

Céphalée liée à une maladie systémique

„ Méningite, encéphalite, m. de Lyme, infection systémique, collagénoses,
artérites

Signes neurologiques focaux (en dehors des auras classiques)

„ Tumeur, malformation artero-veineuse, collagénoses, artérites

Oedème papillaire
„ Tumeur, hypertension intracrânienne, encéphalite, méningite

Céphalée déclenchée par la toux, la manœuvre de Valsalva, les

efforts
„ Hémorragie sous-arachnoïdienne, tumeur
Herniation
• La compression du tronc de l’encéphale s’accompagne de
dysfonctions des centres de la respiration et cardiaque.
• Triade de Cushing (hypertension, bradycardie, et
hypoventilation)
• Latéralisation de la tête
Herniation de l’uncus
„ L’uncus peut comprimer le 3ème NC, ce qui comporte une
mydriase ipsilatérale et précède la position «en bas et en dehors»
„ Kernohan's notch: la compression de la pyramide controlatérale
cause une hémiparésie ipsilaterale.
„ La compression de l’artère cérébrale postérieure provoque une
ischémie du cortex visuel primaire et donc une hemianopia
homonyme controlatérale.
 En urgence si
Signes d’HTIC
Douleur insomniante (occipitale) résistante aux antalgiques
Signes visuels ou FO+
Post-traumatique
Signe neurologique transitoire en dehors des auras typiques ou >60minutes ou persistants (angio-IRM)

„ Scanner cérébral

Dans les 48-72 heures si

Céphalées chroniques quotidiennes
Retentissement général
Aggravation progressive
MAIS AVEC EXAMEN NEURO NORMAL – CONSIGNES DE SURVEILLANCE AUX PARENTS
Céphalée aiguë sans signe neurologique
non
1er épisode oui
similaire Céphalée primaire
non
oui
oui Signes +
TC HED, HSD Scanner cérébral

non

fièvre oui oui

Syndrome méningé méningite PL

non non Virose, Sinusite,

infection systémique
Encéphalite, TVC

oui
Syndrome méningé Hémorragie méningée Scanner, PL

HTA

Toxiques (CO, caféine, antalgiques, marijuana, Pb…)

Métabolique (hypoglycémie, urémie, hyponatrémie…)

Post critique

Post PL
Céphalée aiguë avec signe neurologique
Migraine+aura IRM différée si bon EG
Transitoires Malformation AV +/- EEG en 2nde
Post critique intention
Hypoglycémie
Signes neurologiques 1) Scanner
Méningite
+ 2) PL
Abcès cérébral
Syndrome méningé
Scanner
Persistants: HTIC+/- FO+ - Abcès cérébral
+ et/ou IRM
Signes focaux>60 min TVC
Fièvre
torticolis positionnel

- HED, HSD, HM,

Oedème cérébral,
Hématome intraparench, Scanner
+
HC aigue
TC
-
Processus expansif
Hydrocéphalie 1)Scanner
Hémorragie méningée et/ou IRM urgent
AVC ischémique, TVC 2)IRM et/ou PL
HTIC bénigne
HTIC Aigue
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Quel traitement pour les migraines pédiatriques?
L’onde électrique (CSD) stimule la production de peptides inflammatoires
qui provoquent une vasodilatation et rendent les fibres nerveuses plus
sensibles à la douleur

PNAS. 2001;98(8):4687-4692. Ann Neurol. 2006;59(4):652-61.

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La migraine en pratique
• CGRP Receptor Antagonists
• iNOS Inhibitors
 Quels examens complémentaires pour les
céphalées pédiatriques?
Les examens complémentaires doivent être adaptés au cas
par cas.

• Pas d’arguments suffisants pour réaliser des examens

biologiques de manière systématique (niveau de
recommandation : U)
• Il n’est pas recommandé de pratiquer un EEG de manière
systématique (niveau C)
• Si l’examen neurologique est normal, il n’y a pas d’indication à
une imagerie cérébrale en routine (niveau B).
• Si l’examen neurologique présente des anomalies ou si des
convulsions co-existent, une imagerie cérébrale doit être
envisagée (niveau B).
• En cas de céphalées sévères d’apparition récente, ou de
difi i d l d é h lé i i é éb l
 L’aura migraineuse

La crise est accompagnée d’une aura dans un tiers des cas

(migraine avec aura).

L'aura est définie comme un trouble neurologique focal

réversible:
• troubles visuels (phosphènes, scotome scintillant, zone
floue, images déformés…)
• troubles auditifs : sifflement, bourdonnement,
hallucinations auditives
• trouble sensitif (paresthésie, le plus souvent sur les
mains, les pieds, les membres)
• trouble moteur (engourdissement, diminution de la
force musculaire)
 HTIC - Prise en charge
Urgence médicochirurgicale+++

Objectif:
•
maintien de la PPC+++ et lutte contre les ACSOS
1) ABC et lutte contre HTIC:
• Maintien de normoxie
• Normocapnie
• Normotension (remplissage par sérum physiologique pour
maintien de PAM normale)
• Monitoring cardiorespiratoire continu
• Surélévation de la tête (15 à 30°), tête dans l’axe
• Maintien de normothermie et normoglycémie
• Lutte contre douleur, sédation adéquate
• Tt prophylactique anti épileptique si risque élevé de crise
convulsive
• 2) Si HTIC réfractaire:

• Thérapie osmotique: mannitol (20%: 0.25 à 1g/kg IV en bolus, à

répéter si besoin toutes les 6 à 8heures sous surveillance de FR
et iono sg) ou serum salé hypertonique (3%: bolus initial=2 à
6mL/kg)
• Corticostéroïdes si oedème vasogénique (tumeur et abcès):
DXM=en bolus de 0.25 à 0.5mg/kg, si besoin toutes les 6heures
• Voire intervention neurochirurgicale (drainage du LCR)
• Voire coma barbiturique

• 3) Scanner cérébral sans injection dès que stabilisé

• 4) Dès que possible: tt étiologique